兒科住院病歷(新生兒)講課講稿

兒科住院病歷(新生兒)精品資料住院病歷姓名：邱月之子 家長姓名：劉同存性別：男 家長工作單位：務(wù)農(nóng)年齡：1天15小時 供史者：劉同存（患兒父親）出生地：江蘇省洪澤縣 家庭住址：洪澤縣老子山鎮(zhèn)青牛巷 222#民族：漢族 入院日期：2012年10月26日04:30聯(lián)系電話記錄日期：2012年10月26日05:32主訴：氣促，青紫 36小時現(xiàn)病史：患兒出生后 3小時即出現(xiàn)氣促、口唇及面色青紫，偶有呼氣性呻吟，伴口吐泡沫，無發(fā)熱、咳嗽，無尖叫、雙眼上翻，無眼球凝視。當(dāng)?shù)亟由t(yī)院診斷為“新生兒肺炎、新生兒缺氧缺血性腦病？”，給予雙鼻導(dǎo)管吸氧，“頭孢吡肟、新青霉素”聯(lián)合抗感染，“氨茶堿”興奮呼吸中樞，“多巴胺、多巴酚丁胺”改善微循環(huán)，“碳酸氫鈉”糾酸及能量合劑營養(yǎng)支持治療，患兒有仍氣促、呼吸困難，青紫無明顯改善，經(jīng)皮測血氧飽和度維持在 80%左右，今為進一步診療由急救轉(zhuǎn)運至我院。病程中，患兒已試喂少許糖水，無嘔吐，未開奶，夜眠欠安，解胎糞1次，小便已解，尿色稍黃。既往史：母孕期各次產(chǎn)前檢查均正常。無生后患病史，否認結(jié)核、麻疹、百日咳、水痘等傳染病接觸史，無血制品使用及輸血史，無挑馬牙史，無擦口腔史。個人史+4出生史：G2P2，胎齡38周，出生時間2012-10-2413:30，剖宮產(chǎn)于泗洪縣人民醫(yī)院，醫(yī)生接生。出生時體重 2.55kg。Apgar評分:1分鐘9分，5分鐘10僅供學(xué)習(xí)與交流，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除 謝謝2精品資料分，無窒息搶救史。羊水清，量正常，無羊水吸入，無胎糞吸入史，無羊水早破，臍帶正常，未出現(xiàn)黃疸。喂養(yǎng)史：未開奶，生后 1小時已試喂少許糖水，無嘔吐。生后 1小時排出胎糞。預(yù)防接種史：卡介苗、乙肝疫苗已接種。家族史：父親雍海正，年齡 28歲，常年在外打工,身體健康，血型不詳。母親邱月，年齡26歲，個體戶，血型 A型Rh陽性，身體健康，非近親結(jié)婚。母妊娠期體健，孕期無寵物接觸史，無感染發(fā)熱史，無藥物過敏及服藥史，無吸煙、吸毒及冶游史。母妊娠 2次，現(xiàn)存同胞1人，為2歲胞姐，體健。家族成員中無遺傳代謝性疾病史及傳染病史。體格檢查T36.5℃ P118 次/分 R66 次/分 BP58/28mmHg Wt2.4kg頭圍33cm 身長49cm 胸圍30cm SpO285%一般情況：神志清，彈足底有反應(yīng)，外貌足月兒，面色青紫，呼吸急促，哭聲較響亮，無呻吟。皮膚黏膜：口唇及面色青紫，無黃染、蒼白、色素沉著，皮膚彈性好，皮下脂肪正常，無水腫，無脫水征，無硬腫，無出血點，無皮疹。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無明顯腫大。頭部及其器官：無畸形，前囟大小 1cm*1cm，平軟，頭發(fā)稀疏，無血腫，無頭皮水腫，骨縫未閉 1mm。眼：瞳孔等大等圓，大小 2cm*2cm，眼球靈活，對光反射靈敏，結(jié)膜無充血，無分泌物。僅供學(xué)習(xí)與交流，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除 謝謝3精品資料耳：外耳道無分泌物，無畸形，耳廓發(fā)育正常。鼻：外鼻無畸形，有鼻翼煽動?？谇唬嚎诖角嘧?，無異味，黏膜光滑，無假膜及乳酪狀物附著，無唇腭裂。頸部：頸軟無抵抗，氣管居中，無胸鎖乳突肌包塊。胸部：胸廓外形對稱，無畸形。肺部：視診：腹式呼吸為主，淺促， 66次/分，吸氣三凹征（+）。觸診：雙側(cè)呼吸動度對稱，雙側(cè)語顫哭時無增強或減弱。叩診：呈清音，兩肺對稱。聽診：兩肺可聞及少許中粗濕羅音。心臟：視診：心前區(qū)無隆起，無異常搏動，心尖搏動點位于第 4肋間左乳線外1.2cm處。觸診：心尖部無震顫，無心包摩擦感，心尖搏動位置同上，搏動范圍約1cm。叩診：左濁音界位于第四肋間乳線外 1.2cm，右濁音界位于第四肋間胸骨右緣外約0.5cm處。聽診：心率118次/分，律齊，心音有力，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：視診：外形平坦，無胃腸型及蠕動波，臍部無分泌物，臍輪無紅腫，無臍疝。僅供學(xué)習(xí)與交流，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除 謝謝4精品資料觸診：腹部柔軟，無腹肌緊張，無壓痛、反跳痛，肝右肋下 2cm，劍突下1.5cm，質(zhì)軟，無觸痛，脾肋下未觸及。叩診：無移動性濁音，無波動感，肝脾區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音4次/分，腹部無血管雜音。肛門及外生殖器：正常男嬰式，無畸形，無肛裂、尿道下裂。脊柱及四肢：無畸形，肌張力正常，四肢溫暖，肢端無發(fā)紺 .神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力、肌張力正常。擁抱反射正常，握持反射正常，吸吮反射正常，覓食反射正常，無角弓反張位。實驗室及器械檢查1.血常規(guī)(泗洪縣人民醫(yī)院）：WBC14.62*109/L，N75%L14%Hb181g/LPLT362*109/LCRP<8mg/L2.X線胸片(2012-10-26本院急診）：雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影，右肺為著。心膈未見明顯異常。摘 要患兒邱月之子，男，1天15小時，因“氣促，青紫36小時”入院，患兒出生后3小時即出現(xiàn)氣促、口唇及面色青紫，偶有呼氣性呻吟，伴口吐泡沫，無發(fā)熱。體檢：T36.5℃P118次/分R66次/分BP58/28mmHgSpO285%神志清,足月兒貌，口唇及面色青紫，呼吸急促，氣管居中，有鼻翼煽動，吸氣三凹征（+），兩肺可聞及少許中粗濕羅音，心音有力，律齊，無雜音，腹平軟，肝右肋下2cm，質(zhì)軟，無觸痛，脾肋下未觸及，四肢肌力、肌張力正常，原始反射存在。血常規(guī) WBC14.62*109/L，N75%L14%,Hb181g/L，PLT362*109/L