上消化道出血護理查房icuc

上消化道出血護理查房icuc第一頁，共33頁?；举Y料床號：Icu1姓名:唐書芳性別：女年齡：83歲民族：漢婚姻：已婚入科時間：2014年12月15日入科診斷：1.消化道出血原因待查？2.重度貧血3.肺部感染4.宮腔積液待查5.低蛋白血癥6.阿茲海默綜合征7.老年性瓣膜性心臟病8.2型糖尿病9.電解質紊亂第二頁，共33頁。主訴絕經33年，陰道分泌物增多6天既往史1982重鋼醫(yī)院膽道切除術2008重醫(yī)附一院骨折保守治療血制品400否認慢性病史和傳染病史無過敏史第三頁，共33頁?，F病史2014.12.5門診以“宮腔積液待查”收入四病區(qū)2014.12.13因“消化道出血原因待查”轉入三病區(qū)2014.12.15因“血氧飽和下降”轉入中心ICU第四頁，共33頁。治療1）12.15有創(chuàng)呼吸機輔助，12.18脫機改鼻導管吸氧3L/min。2）靜脈補液抗感染，抑酸，止血，輸血，保護消化道粘膜，補液糾正水電解質紊亂，營養(yǎng)支持治療。3）持續(xù)胃腸減壓，禁食禁飲。4)留置尿管5）CVC靜脈補液治療

第五頁，共33頁?？陀^資料

血常規(guī)白細胞（10^9/L）（4-10）紅細胞（10^12/L）（3.5-5.0）女血紅蛋白（g/L）（110-150）女血小板（10^9/L）（100-300）中性粒細胞（%）（50-70）12.1521.392.28661749012.217.233.32947481.2第六頁，共33頁。護理查體生命體征：T：36.3℃R：19次/分P：70次/分BP：120/60mmHgSPO298%(吸氧下）一般情況：神志清，精神差，貧血貌皮膚黏膜：口唇、甲床及結膜蒼白，皮膚、鞏膜無黃染第七頁，共33頁。護理查體腹部視診：腹部膨隆腹部觸診：腹軟，腹部無壓痛，無反跳痛，肝、脾、腎未觸及腹部叩診：移動性濁音（+）腹部聽診：腸鳴音正常全身皮膚：雙下肢凹陷性水腫，左下肢為甚。第八頁，共33頁。護理診斷以及相應問題P1體液不足：與消化道出血，液體攝入量少P2活動無耐力：與血容量減少有關P3清理呼吸道低效：與無力咳嗽有關P4排便異常：與消化道出血有關P5有管道脫落的危險：有各種管道安置有關P6營養(yǎng)失調：低于機體需要量P7有皮膚完整性受損的危險：與低蛋白血癥P8潛在并發(fā)癥：感染，窒息，休克P9焦慮P10自理能力受限：安置監(jiān)護有關第九頁，共33頁。護理措施緊急護理措施一般護理措施加強基礎護理病情觀察用藥護理心理護理第十頁，共33頁。緊急護理措施1.迅速取平臥位頭偏向一側，防窒息2.保持呼吸道通暢，維持有效呼吸3.建立靜脈通路，補充血容量4.配血、備血5.密切監(jiān)測生命體征6.休克者注意保暖7.準醫(yī)囑應用止血藥，協助止血處理第十一頁，共33頁。一般護理措施1、環(huán)境：安靜2、體位：絕對臥床可適當抬高下肢嘔血時要頭偏一側第十二頁，共33頁。飲食護理1.急性大出血：禁食禁飲2.出血停止24h后：如不繼續(xù)出血，第1-2天可給少量溫熱易消化流食，第3-4天給予易消化半流食，第5-6天軟食。一周以后普食。3.原則少量、多餐4.病情穩(wěn)定后，指導患者要定時定量，少食多餐，避免進食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物第十三頁，共33頁?；A護理

1、口腔護理減少口腔中的血腥味，以免再次引起惡心、嘔吐避免口臭增加患者舒適感2、皮膚護理皮膚清潔保持床鋪清潔、干燥嘔血、便血后及時清理用物第十四頁，共33頁。病情觀察1、生命體征2、皮膚顏色及肢端溫度變化3、每日出入量4、嘔血、黑便的量、次數及性狀5、失血性循環(huán)衰竭的表現6、實驗室檢查：血色素、紅細胞、尿素氮7、判斷出血是否停止---（后）第十五頁，共33頁。出血是否停止的判斷1、反復嘔血，或大便次數增多，或黑便轉為暗紅色血便；2、外周循環(huán)衰竭經補液及輸血后未見改善；3、紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降；網織紅計數持續(xù)升高；4、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高；提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止第十六頁，共33頁。失血量估計

第十七頁，共33頁。失血量估計

第十八頁，共33頁。疾病介紹消化道出血是臨床常見病，常因發(fā)病較急而又診斷不清危及患者生命。消化道出血通常分為上消化道出血與下消化道出血。上消化道出血指出血點位于屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃及十二指腸等部位的出血。下消化道出血是指發(fā)生在屈氏韌帶以下的消化道出血，包括小腸、結腸和直腸。引起上消化道出血的原因通常有食管、胃及十二指腸的潰瘍和黏膜糜爛導致的出血,占55%～74%;食管胃底靜脈曲張破裂出血,占5%～14%;賁門黏膜撕裂(Mallory2Weiss)綜合征,占2%～7%;血管病變,占2%～3%;腫瘤,占2%～5%。導致下消化道出血的常見原因有:下消化道腸道的憩室炎占20%～55%;血管發(fā)育異常占3%～40%;腫瘤占8%～26%;炎癥占6%～22%;良性的肛門直腸疾病占9%～10%。第十九頁，共33頁。上消化道出血概念：指Treitz韌帶（屈式韌帶）以上的消化道，包括食管，胃，十二指腸，胰，膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變出血第二十頁，共33頁。第二十一頁，共33頁。原因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌膽道出血胰腺疾病全身性疾?。貉翰?、尿毒癥、血管性疾病、風濕性疾病、應激相關胃粘膜損傷第二十二頁，共33頁。臨床表現一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道出血的特征性表現2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別第二十三頁，共33頁。臨床表現一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現2、程度隨出血量多少而異3、表現：脈搏細速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高第二十四頁，共33頁。臨床表現一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質血癥四、發(fā)熱五、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質血癥2、出血后數小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復正常。3、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。第二十五頁，共33頁。臨床表現一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質血癥四、發(fā)熱五、血象1、大量出血后，24小時內常出現低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應考慮有并發(fā)癥存在。第二十六頁，共33頁。臨床表現一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質血癥四、發(fā)熱五、血象1、失血性貧血、正細胞正色素性2、出血3～4小時以上才出現貧血；3、出血24小時內網織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時，白細胞可達10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復正常；第二十七頁，共33頁。

治療

(一）一般急救措施（二）補充血容量放在一切治療措施之首（三）止血（四）治療并發(fā)癥（五）治療原發(fā)病

第二十八頁，共33頁。

三腔二囊管壓迫止血

1.優(yōu)點:止血效果佳2.缺點:痛苦并發(fā)癥多，吸入性肺炎窒息食管粘膜壞死