臨床藥理學(xué)-癲癇

臨床藥理學(xué)-癲癇第一頁(yè)，共41頁(yè)。癲癇發(fā)作分型全面性發(fā)作(Generalized-onsetseizures) 均有意識(shí)障礙及雙例大腦半球同時(shí)受累，腦電固呈雙側(cè)同步對(duì)稱異常電活動(dòng)。(1)失神發(fā)作：①典型失神發(fā)作：②非典型失神發(fā)作；(2)肌陣攣發(fā)作(3)陣攣發(fā)作(4)強(qiáng)直發(fā)作(5)強(qiáng)直-陣攣發(fā)作(典型大發(fā)作)(6)失張力發(fā)作部分性發(fā)作(局灶性發(fā)作,Partial-onsetseizures)(1)單純部分性發(fā)作：無(wú)意識(shí)障礙(2)復(fù)雜部分性發(fā)作：有意識(shí)障礙(3)部分發(fā)作發(fā)展到全身強(qiáng)直一陣攣發(fā)作第二頁(yè)，共41頁(yè)。大發(fā)作(Tonic-ClonicSeizures)：突然意識(shí)喪失，倒地抽搐，面色青紫，口吐白沫，經(jīng)數(shù)分鐘后深睡1小時(shí)左右后蘇醒。如大發(fā)作頻繁，間隔甚短，持續(xù)昏迷，稱癲癇持續(xù)狀態(tài)(Statusepilepticus)。小發(fā)作(AbsenceSeizures)：突然意知消失，動(dòng)作中斷，目瞪直視，不倒地抽搐。小孩多見(jiàn)每天可發(fā)作數(shù)十—數(shù)百次。第三頁(yè)，共41頁(yè)。精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作(Complexpartialseizures的一種)：陣發(fā)性精神失常，伴有無(wú)意識(shí)動(dòng)作，持續(xù)時(shí)立數(shù)分鐘至數(shù)日不等。EEG為每秒4周的高幅方形波。局限性發(fā)作(Simplepartialseizures)：細(xì)胞放電局限于一側(cè)大腦半球，表現(xiàn)為一側(cè)面部，或肢體肌肉抽搐，或感覺(jué)異常。發(fā)作前常有幻聽(tīng)，幻嗅等。特點(diǎn)為保持意識(shí)。 如抽搐發(fā)展到期對(duì)側(cè)，則意識(shí)消失，發(fā)展為大發(fā)作。第四頁(yè)，共41頁(yè)。 2．癲癇發(fā)作機(jī)制： 仍不甚明了?？赡芘c膜離子通道不正常，Na-K-ATP酶功能下降，造成膜靜止電位降低，GABA的抑制功能降低。GABA和谷氨酸（GA）廣泛存在于CNS，GABA為抑制性遞質(zhì)，GA為興奮性遞質(zhì)。當(dāng)GABA操縱的離子通道減弱，GA操縱的通道增強(qiáng)，而使一群神經(jīng)元同步放電，而后向周圍傳播，造成癲癇發(fā)作。即興奮性力量超過(guò)了抑制性力量導(dǎo)致神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的突然興奮。第五頁(yè)，共41頁(yè)。Mechanisms(leadingtodecreasedinhibition)DefectiveGABA-Ainhibition:coupledtochloridechannelsinducinganIPSP.Theyareoneofthemaintargetsmodulatedbytheanticonvulsantsthatarecurrentlyavailable.DefectiveGABA-Binhibition:coupledtopotassiumchannels,inhibitingthereleaseofexcitatoryneurotransmitterinthepresynapticafferentprojection.DefectiveactivationofGABAneuronsDefectiveintracellularbufferingofcalcium:interneuronloss第六頁(yè)，共41頁(yè)。Mechanisms(leadingtoincreasedexcitation)IncreasedactivationofNMDAreceptorsIncreasedsynchronybetweenneuronsT-calciumchannels(absenceseizures)GABA-Breceptorantagonistssuppressabsenceseizures.valproicacidandethosuximidesuppresstheT-calciumcurrent,blockingitschannels.someanticonvulsantsthatincreaseGABAlevels,suchasgabapentin,tiagabine,andvigabatrin,areassociatedwithexacerbationofabsenceseizures.第七頁(yè)，共41頁(yè)。 3．藥物制止癲癇發(fā)作的方式和機(jī)制：作用方式作用于病灶神經(jīng)元，減少其過(guò)度放電。作用于病灶周圍正常組織，防止異常放電的擴(kuò)散。目前常用的藥物大多數(shù)通過(guò)這種方式發(fā)揮作用。作用機(jī)制抑制鈉通道，膜穩(wěn)定作用抑制鈣通道增強(qiáng)GABA功能，促進(jìn)釋放，減少降解第八頁(yè)，共41頁(yè)。第九頁(yè)，共41頁(yè)。特定病人第十頁(yè)，共41頁(yè)。特發(fā)性全身性發(fā)作 82%原因不明的局限性發(fā)作 45%癥狀性局限性發(fā)作 35%顳葉外局限性發(fā)作 36%頭部損傷 30%腦發(fā)育不良 24%顳葉癲癇 20%海馬硬化癥 11%海馬硬化癥加其它病變 3%2200例不同病因患者治療后癲癇發(fā)作控制達(dá)一年以上的百分率第十一頁(yè)，共41頁(yè)。常用抗癲癇藥苯妥英鈉藥理作用和應(yīng)用：A．抗癲癇：除小發(fā)作外，對(duì)各類型癲癇發(fā)作均有效，大發(fā)作療效最好。 不能消除發(fā)作前的先兆癥狀，EEG不能完全恢復(fù)，表明主要抑制異常放電擴(kuò)散，而不是抑制病灶放電。作用機(jī)制；阻斷電壓依賴性鈉通道。增強(qiáng)GABA的抑制功能，促進(jìn)Cl-通道開放。B．抗心律失常C．治療外周神經(jīng)痛（如三叉神經(jīng)痛）。第十二頁(yè)，共41頁(yè)。藥動(dòng)學(xué)： 口服吸收慢而不規(guī)則，需6-10天才達(dá)到穩(wěn)態(tài)血濃（10-20ug/ml）。血濃過(guò)高時(shí)轉(zhuǎn)達(dá)入零級(jí)動(dòng)力學(xué)。血濃個(gè)體差異大，應(yīng)測(cè)定血濃，調(diào)整劑量，使用權(quán)用藥個(gè)體化。不良反應(yīng)：A．局部刺激：胃腸反應(yīng)或靜脈炎等。刺激性大，不宜肌注。B．神經(jīng)中毒癥狀：眼球震顫，共濟(jì)失調(diào)，眩暈，復(fù)視，昏迷。長(zhǎng)期服用如血濃過(guò)高，可引起不易覺(jué)察的不良反應(yīng)，影劇院響兒童的智力發(fā)育。C．其它：過(guò)敏反應(yīng)，牙齦增生，白細(xì)胞下降，巨幼細(xì)胞性貧血，女性多毛，男性乳房發(fā)育。D．致畸第十三頁(yè)，共41頁(yè)。

丙戌酸鈉（SodiumValproate）

對(duì)各類癲癇發(fā)作均有效。小對(duì)作效好，精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作療效近于卡馬西平，大發(fā)作不如苯妥英和苯巴比妥?，F(xiàn)為大發(fā)作和不明類型首選藥。機(jī)制：不很清楚抑制GABA的降解酶（轉(zhuǎn)氨酶），使GABA上升。抑制GABA的再攝取，增高突觸間隙中GABA濃度。降低興奮性氨基酸（天冬氨酸、谷氨酸）的濃度。直接增強(qiáng)GABA受體而使神經(jīng)元的抑制加強(qiáng)。直接作用于神經(jīng)元膜，影響鉀的流動(dòng)。不良反應(yīng)：消化道癥狀，嗜睡，共濟(jì)失調(diào)，肝損害，可致畸。最近發(fā)現(xiàn)可能影響幼兒智力發(fā)育，不宜用于妊娠和嬰兒。第十四頁(yè)，共41頁(yè)?？R西平（酰胺咪嗪，Carbamazine）除小發(fā)作外的所有類型，作用機(jī)制與苯妥英相似，主要通過(guò)阻斷Na+通道起作用。對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作好，大發(fā)作也較有效。小發(fā)作療效差甚至加重第十五頁(yè)，共41頁(yè)。苯巴比妥明顯改善EEG，消除發(fā)作前兆，有時(shí)可恢復(fù)正常。同時(shí)降低病灶和其周圍腦組織的興奮閾值。苯巴比妥與GABAA受體復(fù)合物結(jié)合，增強(qiáng)GABA介導(dǎo)的抑制作用；延長(zhǎng)氯離子通道開放時(shí)間，易化GABA的抑制作用；尚有鈉離子通道的阻滯作用。可以抑制癲癇灶的發(fā)放。除小發(fā)作外都有效，主要用于5歲以下的小兒大發(fā)作，新生兒發(fā)作及高熱驚厥。第十六頁(yè)，共41頁(yè)。 苯巴比妥可以導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，影響兒童學(xué)習(xí)，所以在兒童應(yīng)慎用。因其具有明顯的鎮(zhèn)靜作用及多種不良反應(yīng)，在臨床上正逐漸為其它抗癲癇藥所代替。長(zhǎng)期應(yīng)用突然停用可出現(xiàn)戒斷癥狀出現(xiàn)焦慮，失眠，震顫，甚至意識(shí)模糊及驚厥發(fā)作。第十七頁(yè)，共41頁(yè)。安定、氯硝安定 靜脈注射治療癲癇狀態(tài)，肌陣攣性發(fā)作，精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作。乙琥胺： 只用于小發(fā)作，不良反應(yīng)發(fā)生較少。第十八頁(yè)，共41頁(yè)。近年新藥拉莫三嗪lamotrigine奧卡西平oxcarbazepine加巴噴丁gabapentin托吡酯topiramate噻加賓tiagabine左乙拉西坦levetiracetam唑尼沙胺zonisamide非氨酯felbamate(可致肝損害，再障，不作為第一線藥。)第十九頁(yè)，共41頁(yè)。與老一代的主要抗癲癇藥物（丙戊酸，卡馬西平，苯妥因）相比，這些新一代藥物的抗癲癇作用并沒(méi)有更強(qiáng)，但不良反應(yīng)和藥動(dòng)學(xué)相互作用等發(fā)生較少。第二十頁(yè)，共41頁(yè)。Table2Commondrug-druginteractionsassociatedwiththenewAEDs4OralEnzymeEnzymeAEDcontraceptivesWarfarininducer?inhibitor?Gabapentin----Lamotrigine*+-+/--Levetiracetam----Topiramate+-+/-+Tiagabine----Oxcarbazepine+-+/-+Zonisamide----*Decreaseinlamotrigineserumconcentrationsbyoralcontraceptives第二十一頁(yè)，共41頁(yè)。Table3ComparativepharmacokineticparametersfornewAEDs4AEDProteinbinding,%EliminationT1?2,hSiteofeliminationGabapentin04–6Renal,100%Lamotrigine5515–30Hepatic,90%Topiramate9–1715–23Renal,40–70%Levetiracetam06–8Renal,66%;hydrolysisofacetamidegroup,34%Oxcarbazepine404–9Hepatic,70%Tiagabine964–7Hepatic,98%Zonisamide40–6024–60Hepatic,70%第二十二頁(yè)，共41頁(yè)。Question1:HowdoestheefficacyandtolerabilityofthenewAEDscomparewiththatofolderAEDsinpatientswithnewlydiagnosedepilepsy?

Summary：Efficacyinnewlydiagnosedpatients.Gabapentiniseffectiveinthetreatmentofnewlydiagnosedpartialepilepsy.Lamotrigine,topiramate,andoxcarbazepineareeffectiveinamixedpopulationofnewlydiagnosedpartialandgeneralizedtonic-clonicseizures.Thereareinsufficientdatatomakearecommendationforthesyndromesindividually.Atpresent,thereisinsufficientevidencetodetermineeffectivenessinnewlydiagnosedpatientsfortiagabine,zonisamide,orlevetiracetam.第二十三頁(yè)，共41頁(yè)。ComparisontostandardAED.Oxcarbazepineisequivalenttocarbamazepineandphenytoininefficacy,butsuperiorindose-relatedtolerability,atindividuallydetermineddoses.Oxcarbazepineisequivalentinefficacyandtolerabilitytovalproicacid.Topiramateatdosesof100and200mg/daywasequivalentinefficacyandsafetyto600mgfixeddosecarbamazepineand1,250mg/dayvalproicacid,bothinchildrenaged6yearsandolderandadults.第二十四頁(yè)，共41頁(yè)。Lamotrigineisequivalentinefficacytocarbamazepineandphenytoinandsuperiorintolerabilitytocarbamazepine,bothinadultsandelderlyindividuals.Topiramateat100mgand200mgisequivalentinefficacyandsafetyto600mgoffixed-dose,immediate-releasecarbamazepineadministeredinaBIDregimenforpartialseizuresandto1,250mgoffixed-dosevalproicacidforidiopathicgeneralizedseizures.第二十五頁(yè)，共41頁(yè)。Gabapentiniseffectiveinmonotherapyat900and1,800mgandisequivalentinefficacytoa600mgfixeddoseofcarbamazepine.Ninehundredmilligramsofgabapentinisbettertoleratedthan600mgfixed-dose,short-actingcarbamazepineadministeredinaBIDschedule.第二十六頁(yè)，共41頁(yè)。Recommendation.1.PatientswithnewlydiagnosedepilepsywhorequiretreatmentcanbeinitiatedonstandardAEDssuchascarbamazepine,phenytoin,valproicacid,phenobarbital,oronthenewAEDslamotrigine,gabapentin,oxcarbazepine,ortopiramate.ChoiceofAEDwilldependonindividualpatientcharacteristics(LevelA).第二十七頁(yè)，共41頁(yè)。Question2:WhatistheevidencethatthenewAEDsareeffectiveinadultsorchildrenwithprimaryorsecondarygeneralizedepilepsy?Conclusions.Lamotrigineiseffectiveinchildrenwithnewlydiagnosedabsenceseizures.Summaryoffindings.Lamotrigineiseffectiveinthetreatmentofchildrenwithnewlydiagnosedabsenceseizures.Atpresent,thereisinsufficientevidencetodetermineeffectivenessinnewlydiagnosedprimaryorsecondarygeneralizedepilepsyfortopiramate,oxcarbazepine,tiagabine,zonisamide,orlevetiracetam.第二十八頁(yè)，共41頁(yè)。Recommendation.1.Lamotriginecanbeincludedintheoptionsforchildrenwithnewlydiagnosedabsenceseizures(LevelB).文獻(xiàn)來(lái)源：第二十九頁(yè)，共41頁(yè)。Table6SummaryofAANevidence-basedguidelineslevelAorBrecommendationforuse

DrugNewlydiagnosedmonotherapypartial/mixedNewlydiagnosedabsenceGabapentinYes*NoLamotrigineYes*Yes*TopiramateYes*NoTiagabineNoNoOxcarbazepineYesNoLevetiracetamNoNoZonisamideNoNo*NotFoodandDrugAdministration-approvedforthisindication.第三十頁(yè)，共41頁(yè)。新診斷EP病人新型AEDS的選擇藥物部分/混合性發(fā)作失神發(fā)作GBP＋－LTC＋＋TPM＋－TGB—－OXC＋－levetiracetan——zonisamide——TGB為噻加賓；＋代表有I或II級(jí)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，－代表尚無(wú)I或II級(jí)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)第三十一頁(yè)，共41頁(yè)。Table2SummaryofAANevidence-basedguidelineslevelAorBrecommendationforuse*PartialSymptomaticPediatricDrugadjunctiveadultmonotherapyPrimarygeneralizedgeneralizedpartialGabapentinYesNoNoNoYesLamotrigineYesYesNoYesYesTopiramateYesYes?Yes(onlygeneralizedYesYestonic-clonic)TiagabineYesNoNoNoNoOxcarbazepineYesYesNoNoYesLevetiracetamYesNoNoNoNoZonisamideYesNoNoNoNo*NB:Inapreviousparameter,felbamatewasrecommendedforintractablepartialseizuresinpatientsoverage18andpatientsover4withtheLennox-Gastautsyndrome.Felbamateisassociatedwithsignificantandspecificrisks,andrisk-benefitratiomustbeconsidered.3?NotFoodandDrugAdministrationapprovedforthisindication.第三十二頁(yè)，共41頁(yè)。難治性EP病人新型AEDS的選擇藥物部分性/添加部分/單藥原發(fā)全面性癥狀性全面性兒童部分性GBP＋－－－＋LTC＋＋－＋＋TPM＋＋＋（GTC）＋＋TGB＋－－－－OXC＋＋－－－levetiracetan＋－－－－zonisamide＋－－－－TGB為噻加賓；＋代表有I或II級(jí)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，－代表尚無(wú)I或II級(jí)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)第三十三頁(yè)，共41頁(yè)。第三十四頁(yè)，共41頁(yè)。藥物相互作用抗癲癇藥，特別是傳統(tǒng)的抗癲癇藥大都具有藥酶誘導(dǎo)作用或高血漿蛋白結(jié)合率，加上藥物本身的不良反應(yīng)較多，易因藥物作用產(chǎn)生不良反應(yīng)。發(fā)生相互影響，有的有抵消作用，有的有增強(qiáng)作用。酶誘導(dǎo)：苯妥因鈉、苯巴比妥、卡馬西平高血漿蛋白結(jié)合：丙戊酸鈉(酶抑制劑)第三十五頁(yè)，共41頁(yè)。Carbamazepine

Increasedbyerythromycin,clarithromycin,propoxyphene,fluoxetine,andgrapefruitjuice

Decreasedbyphenytoin,andphenobarbitalPhenytoin

Increasedbycimetidine,andiflevelsarehigh,topiramateandoxcarbazepine