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既有建筑安全排查表編號：區(qū)街道社區(qū)房屋名稱房屋地址房屋產(chǎn)權(quán)人聯(lián)系人電話房屋使用人聯(lián)系人電話管理單位聯(lián)系人電話建造時間產(chǎn)權(quán)登記□有□無建筑面積㎡建筑層數(shù)地上：地下：使用用途設(shè)計文件全□無□不全結(jié)構(gòu)類型磚混+底框混凝土框架□框架-剪力墻磚混磚木木結(jié)構(gòu)鋼結(jié)構(gòu)混合結(jié)構(gòu)其它樓面類型混凝土現(xiàn)澆板混凝土預(yù)制板混凝土現(xiàn)澆、預(yù)制板混合木樓板其它屋面類型現(xiàn)澆板平屋面預(yù)制板平屋面現(xiàn)澆板坡屋面有檁系坡屋面其它陽臺類型□無砼挑梁式□砼挑板式□鋼結(jié)構(gòu)□其它雨篷類型無□混凝土結(jié)構(gòu)□金屬結(jié)構(gòu)□其它外墻裝飾類型砂漿抹灰涂料砂漿抹灰外墻面磚外保溫涂料外保溫面磚石材幕墻鋁塑板幕墻玻璃幕墻其它檢查內(nèi)容部位及備注地基基礎(chǔ)室外散水基本完好與主體結(jié)構(gòu)及外墻交接處明顯脫開現(xiàn)象室內(nèi)地坪基本完好室內(nèi)地坪明顯沉降裂縫現(xiàn)象墻體基本完好明顯不均勻沉降裂縫上部承重結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)體系□布置合理，傳力路線清晰，形成完整的結(jié)構(gòu)體系布置不合理，傳力路線不清晰，存在薄弱環(huán)節(jié)，未形成完整的體系其它結(jié)構(gòu)構(gòu)件基本完好存在不適于承載的裂縫、變形、損傷結(jié)構(gòu)構(gòu)造圍護(hù)系統(tǒng)外墻飾面基本完好外墻粉刷層開裂、空鼓、剝落等飾面墻磚開裂、空鼓、松動、脫落等外墻保溫系統(tǒng)開裂、脫落等其它建筑幕墻其它防護(hù)設(shè)施□基本完好□有損壞，或防護(hù)功能顯著影響其使用功能其它使用情況使用用途□無改變□存在改變修繕改造無自然損耗原因災(zāi)害原因□使用功能原因其它增加荷載結(jié)構(gòu)改造無承重墻體拆改梁柱拆改樓板拆改加層增加插層□增設(shè)電梯消防樓梯□其它是否進(jìn)行過鑒定否鑒定時間及鑒定結(jié)論：已解危未解?，F(xiàn)場照片主要存在問題排查結(jié)論基本完好房一般損壞房嚴(yán)重?fù)p壞，疑似危房，建議鑒定排查人員年月日排查單位名稱：（蓋章）附頁：房屋名稱排查人員年月日排查單位

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