精準肝臟外科治療的探索

2015年1月30日宣布一項名為“精準醫(yī)學”的計劃目前一頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點目前二頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點目前三頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點中國精準醫(yī)療計劃將在2015下半年或明年啟動?！比涨埃袊渲袑W會副會長、北京天壇醫(yī)院副院長王擁軍教授在中國卒中學會第一屆學術(shù)年會暨天壇國際腦血管病會議2015年學術(shù)啟動會上透露，3月11日，科技部召開國家首次精準醫(yī)學戰(zhàn)略專家會議。會議敲定，在2030年前，中國精準醫(yī)療將投入600億元，其中中央財政支付200億元，企業(yè)和地方財政配套400億元。目前四頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點GeorgeHerbertWalkerBush發(fā)動海灣戰(zhàn)爭—地毯式轟炸（1991年1月17日~2月28日）目前五頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點GeorgeWalkerBush的伊拉克戰(zhàn)爭—定點斬首（2003年3月20日）目前六頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點精準性肝臟外科不是一種單純的手術(shù)技巧，而是一種外科理念治療前對肝臟生理、病理、生化、解剖以及病人全身情況充分評估精細準確的手術(shù)操作，追求徹底去除目標病灶，最大限度地有效保留結(jié)構(gòu)、功能正常的肝組織，對全身干擾影響小，減少并發(fā)癥治療后合理的液體治療，營養(yǎng)支持，早期腸內(nèi)營養(yǎng)，功能恢復目前七頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點肝臟外科的歷史19世紀以前:

解剖學家對肝臟解剖的早期探索

19世紀末期至第二次世界大戰(zhàn)后:

探索性嘗試肝切除二戰(zhàn)后至二十世紀八十年代:

規(guī)則性肝葉切除二十世紀八十年代至二十世紀末期:

解剖性肝段切除二十一世紀：精準肝臟外科

目前八頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點Herophilus(334–280BC)Galen(130–200AD)Glisson（1597－1677AD）

對肝臟解剖的早期探索古代~19世紀末肝臟外科的發(fā)展史由解剖學家和外科醫(yī)生共同譜寫肝切除術(shù)的歷史演進目前九頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點ⅠⅨ解剖性肝段切除時期

1980s~1990s解剖學基礎(chǔ)：肝段為相對獨立的功能單位病理學基礎(chǔ)：肝癌和結(jié)石等沿肝段分布技術(shù)平臺：解剖影像;術(shù)中超聲；手術(shù)器械ClaudeCouinaud肝切除術(shù)的歷史演進目前十頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點解剖性肝段切除時期

1980s~1990s依據(jù)病灶的位置和大小而進行不規(guī)則肝切除的時代已經(jīng)過去，依據(jù)肝臟內(nèi)的解剖學分界來進行解剖性肝臟（段）切除的時代已經(jīng)來臨

BismuthH，1982

肝切除術(shù)的歷史演進目前十一頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點解剖性肝段切除時期

1980s~1990s

肝切除術(shù)的技術(shù)進步MakuuchiMandSanoK.LiverTranspl2004;10:S46日本的肝切除術(shù)死亡率肝切除術(shù)的歷史演進目前十二頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點解剖性肝段切除的評價

符合腫瘤根治的原則殘留肝臟功能完整減少術(shù)中出血減少術(shù)后并發(fā)癥肝實質(zhì)病變嚴重時應用受限目前十三頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點21世紀的肝切除術(shù)更加安全.更快恢復.更好預后時代發(fā)展呼喚更加有效的肝臟切除術(shù):

精準肝切除應運而生現(xiàn)代科技發(fā)展引發(fā)肝臟外科的技術(shù)革命

如何實現(xiàn)肝切除術(shù)的再跨越?目前十四頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點精準肝切除的理念

徹底切除目標病灶最大限度控制創(chuàng)傷和出血確保剩余肝臟結(jié)構(gòu)完整和功能代償目前十五頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點精準肝切除的理論基礎(chǔ)解剖學：肝臟功能分段理論（Couinaud，1953；Healey，1954）病理學：病變累及范圍和侵襲行為生理學：肝臟代償和再生理論分子生物學:病變的生物學特性和肝臟功能保護目前十六頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點肝臟功能分段與肝內(nèi)管道系統(tǒng)分布肝臟功能解剖Cauinaud’sSegment精準肝切除的理論基礎(chǔ)目前十七頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點代償極限：正常肝臟：≥30%

硬化肝臟：≥40-50%再生潛能：

sPVE誘導預留肝臟增生肝臟生理學精準肝切除的理論基礎(chǔ)目前十八頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點肝臟生理學缺血再灌注損傷的耐受時限缺血再灌注損傷的機制缺血再灌注損傷的耐受誘導DongJHetal.DigestiveSurgery.2002;

缺血再灌注損傷大鼠耐受肝臟缺血模型的建立不同的動物耐受肝臟缺血術(shù)后生存率比較精準肝切除的理論基礎(chǔ)在靜脈轉(zhuǎn)流情況下，正常肝臟動物可耐受90分鐘缺血；硬化肝臟動物可耐受45分鐘缺血目前十九頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點病變的定位與生物學特性HCC沿門靜脈系統(tǒng)播撒肝膽管結(jié)石沿膽管樹播散病理學基礎(chǔ)精準肝切除的理論基礎(chǔ)目前二十頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點肝膽管結(jié)石沿膽管樹分布目前二十一頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點肝細胞癌目前二十二頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點微轉(zhuǎn)移(MMT)入組患者133例，54.9%(73/133)發(fā)現(xiàn)MMT。61.0%(83/136)為門脈癌栓，15.4%(21/136)為肝靜脈癌栓，還有10.3%(14/136)的癌栓分布在腫瘤周圍那些變形的靜脈中.目前二十三頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點精準肝臟外科的技術(shù)平臺術(shù)前評估與手術(shù)規(guī)劃解剖影像學評估和分期肝臟儲備功能評估預留肝臟體積及結(jié)構(gòu)分析基于3D重建的虛擬真實手術(shù)術(shù)中定位與導航肝臟病變的超聲評估目標肝段邊界的精確劃定精確的實時導航和適形切除肝切除手術(shù)技術(shù)控制出血的措施肝實質(zhì)離斷方法受累肝臟大血管的切除與重建術(shù)后妥善管理液體治療、鎮(zhèn)痛營養(yǎng)支持，早期進食早期拔除胃管、引流管，康復活動目前二十四頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點傳統(tǒng)肝功能評估

Child-Pugh評分

MELD(Modelofend-stageliverdisease)評分吲哚氰綠實驗（ICGR15）半乳糖化血清白蛋白锝閃爍成像法

LCSGJ肝損害分級（依據(jù)膽紅素，腹水和ICGR15）精準肝切除技術(shù)平臺目前二十五頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點結(jié)合影像學的數(shù)字化肝臟功能評估－區(qū)域性肝臟功能測定

預留肝臟體積的測定核素肝膽顯像結(jié)合SPECT精準肝切除技術(shù)平臺目前二十六頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點肝體積預測（2Dvs3D）PVanalysisPVterritories預測體積與術(shù)后實際稱重比較CT:平均偏差9%(±2%)MRI:平均偏差12%(±3%)3D:平均偏差9.3±6.0ml2D3D精準肝切除技術(shù)平臺目前二十七頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點肝段體積計算-3D精準肝切除技術(shù)平臺目前二十八頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點肝靜脈和門靜脈引流區(qū)域計算精準肝切除技術(shù)平臺目前二十九頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點

肝切除術(shù)的決策

正常肝實質(zhì)精準肝切除技術(shù)平臺目前三十頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點肝切除術(shù)的決策

硬化肝臟精準肝切除技術(shù)平臺目前三十一頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點肝切除術(shù)的決策

日本經(jīng)驗精準肝切除技術(shù)平臺目前三十二頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點選擇性門靜脈栓塞增加預留肝臟體積的方法sPVE術(shù)前sPVE術(shù)后肝切除術(shù)后精準肝切除技術(shù)平臺MakuuchiM，HasegawaH，YamazakiS，ela1．Theugeofoperativeultrasound∞allaidtoliverresectioninpatientswithhepatoeellalarcarcinoma．WorldJSurg．1987．1l：615-621．目前三十三頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點精確的影像學評估病灶的大小、數(shù)目與位置病灶相鄰的解剖結(jié)構(gòu)受累的血管和膽管及需要切除的肝段精準肝切除技術(shù)平臺目前三十四頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點2D影像評估RAPVRPPV精準肝切除技術(shù)平臺目前三十五頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點動脈早期HongZhao,etal.WorldJGastroenterol.2007;13(8):1252-1256可以檢出微小病灶的高分辨率影像技術(shù)LCTMDCTCTA/CTAP超聲造影術(shù)中超聲術(shù)中超聲增強超聲2D影像檢查動脈晚期精準肝切除技術(shù)平臺目前三十六頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點精確定位病變，充分了解解剖3D影像檢查HAanalysisBDanalysisPVanalysisHVanalysis精準肝切除技術(shù)平臺目前三十七頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點門靜脈系統(tǒng)分析及其供血肝段體積3D影像檢查精準肝切除技術(shù)平臺目前三十八頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點虛擬肝臟切除術(shù)3D影像檢查精準肝切除技術(shù)平臺目前三十九頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點肝段邊界的確定術(shù)中超聲引導肝實質(zhì)離斷,結(jié)扎相關(guān)肝段管道第一肝門解剖相應肝段蒂，結(jié)扎后切開肝實質(zhì)超聲定位,穿刺門靜脈并注入亞甲藍，顯示肝段界線，離斷肝實質(zhì)蔡守旺,楊世忠,孟翔飛等.三維重建技術(shù)聯(lián)合持久美籃染色法在精準解剖性肝切除術(shù)中的應用[J].中華消化外科雜志,2012,11(6):511-513.精準肝切除技術(shù)平臺目前四十頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點目前四十一頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點目前四十二頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點①入肝血流阻斷非選擇性：連續(xù)或者間斷的Pringle技法選擇性:半肝或者肝段蒂的阻斷控制CVP(<5cmH2O)②入肝和出肝血流阻斷全肝血流阻斷(THVE)（同時阻斷下腔靜脈）保持下腔靜脈通暢的全肝血流阻斷③區(qū)域性肝血流阻斷阻斷荷瘤側(cè)肝臟的入肝和出肝血流肝臟血流阻斷技術(shù)精準肝切除技術(shù)平臺目前四十三頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點肝實質(zhì)離斷粉碎技術(shù)

刀背手指鉗夾

CUSA

水刀

熱凝技術(shù)

電凝

Tinssuelink

激光刀射頻微波精準肝切除技術(shù)平臺目前四十四頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點Stapler肝切除精準肝切除技術(shù)平臺目前四十五頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點術(shù)中3D超聲導航手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，3D超聲導航下的肝切除術(shù)精準性顯著提高SiegfriedBeller,etal.AnnSurg2007;246:288切緣偏差：0.16cmVS0.42cm精準肝切除技術(shù)平臺目前四十六頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點精準肝切除手術(shù)規(guī)劃

生理學考量病理學分析解剖學評估技術(shù)方法選擇目前四十七頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點生理學考量

全身重要器官的功能狀態(tài)肝臟儲備功能的評價耐受血流阻斷的安全時限保留足量的功能性肝細胞群肝實質(zhì)重度病變者可選擇限量不規(guī)則肝切除精準肝切除手術(shù)計劃制訂目前四十八頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點病理學分析

肝臟的切除范圍由病變性質(zhì)和位置決定

良性肝臟腫瘤:腫瘤剜除惡性肝臟腫瘤:解剖性肝段切除精準肝切除手術(shù)計劃制訂目前四十九頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點解剖學評估病變的位置與侵襲范圍受累的肝內(nèi)大膽管和大血管預留肝臟體積及其解剖結(jié)構(gòu)術(shù)中實時的影像學再評估目標肝段的精確定位精準肝切除手術(shù)計劃制訂目前五十頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點肝臟血流阻斷和肝實質(zhì)離斷選擇的依據(jù)肝儲備功能預留肝臟體積病灶的位置與生物學特性是否存在肝臟血管或者膽管的切除與重建現(xiàn)有的設備個人的經(jīng)驗與喜好精準肝切除手術(shù)計劃制訂目前五十一頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點手術(shù)操作1一、切口選擇：手術(shù)取右肋緣下弧形切口，肝葉拉鉤牽拉右肋弓以利于顯露和操作。二、術(shù)野顯露：手術(shù)先切斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶，根據(jù)手術(shù)需要離斷其他肝周韌帶。提起肝圓韌帶。目前五十二頁\總數(shù)五十