糖皮質(zhì)激素在風濕性疾病中的應用詳解演示文稿

糖皮質(zhì)激素在風濕性疾病中的應用詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點（優(yōu)選）糖皮質(zhì)激素在風濕性疾病中的應用目前二頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點什么是風濕性疾病骨內(nèi)科:是一組以內(nèi)科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括彌漫性結(jié)締組織病及各種病因引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織（肌、肌腱、韌帶等）的疾病。目前三頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點RA和其它滑膜病變?yōu)橹鞯募膊娭毙约怪准案腥鞠嚓P(guān)的風濕病結(jié)締組織病代謝異常和退行性病變局部疼痛目前四頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點風濕性疾病的共同病理特點炎癥反應免疫相關(guān)血管病變目前五頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點炎癥反應發(fā)熱,疲乏,消瘦，關(guān)節(jié)肌肉痛等非特異征白細胞、血小板升高、貧血血沉快，C反應蛋白高、鐵蛋白高、補體高等局部組織病理關(guān)節(jié)炎、腎炎肺炎等，炎癥細胞、炎癥因子侵潤尿是腎臟病的一面鏡子，血沉是風濕病的一面鏡子目前六頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點風濕病和免疫風濕科免疫科風濕免疫科臨床免疫科臨床免疫風濕科目前七頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點免疫不穩(wěn)是常態(tài)

免疫穩(wěn)定是趨勢機體有自我平衡自我恢復的能力醫(yī)生的作用是幫助這個過程而不是相反目前八頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點自身免疫的臨床線索高球蛋白血癥?球蛋白升高免疫復合物病循環(huán)免疫復合物小血管炎各種自身抗體目前九頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點風濕免疫性疾病相關(guān)自身抗體#抗核抗體譜ANA-IIF、抗dsDNA抗體、抗ENA抗體#抗磷脂抗體譜抗心磷脂抗體、抗β2―GP1抗體#抗中性粒細胞胞漿抗體譜ANCA-IIF、PR3MPO#RA早期診斷相關(guān)抗體RF、AKA、抗CCP抗體、RA33目前十頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點動脈炎血管病變目前十一頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點血管炎大血管:充血淤血缺血性改變間歇性跛行,不對稱血壓,無脈,雜音中等血管:皮膚丘疹,潰瘍,網(wǎng)狀青班,指端壞疽,神經(jīng)炎,動脈瘤小血管:紅斑,風團,紫癜,水泡,牙齦出血,肉芽腫,甲下出血,眼炎腎炎等臟器損害小靜脈:可觸及的紫癜,蕁麻疹,毛細血管:淤點,淤斑,充血目前十二頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點何時考慮病人得了風濕病骨內(nèi)科肌肉關(guān)節(jié)疼痛炎癥性疾病炎癥反應系統(tǒng)性表現(xiàn)單系統(tǒng)疾病無法解釋自身免疫病自身抗體產(chǎn)生目前十三頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點狹義風濕病就是系統(tǒng)性自身免疫性炎癥性疾病目前十四頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點Spondyloarthritis

sacroiliitis,enthesitisRheumatoidarthritis

errosivesynovitisSystemicsclerosisSmallvesselvasculopathyandfibrosisSj?gren’ssyndrome

lymphocyticdestructionofexocrineglandsHallmark-----

SpecialTarget目前十五頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點目前十六頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點目前十七頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點目前十八頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點目前十九頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點目前二十頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點目前二十一頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點目前二十二頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點目前二十三頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點目前二十四頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點目前二十五頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點目前二十六頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點目前二十七頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點目前二十八頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點炎癥和免疫-------

治療的主題解除原因---平衡免疫紊亂可逆性病變(炎癥)---逆轉(zhuǎn)不可逆性病變(硬化纖維化骨化)---維持功能目前二十九頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點風濕性疾病治療藥物控制炎癥抑制免疫非甾體抗炎藥糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑目前三十頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點糖皮質(zhì)激素是所有藥物里面最家喻戶曉的藥物，所有有關(guān)用藥的評價都發(fā)生過風濕醫(yī)生的“法寶”，風濕病人的“鴉片”萬金油、藥物之鹽、之調(diào)味酒、之雙刃劍、之雙面人

目前三十一頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點一個醫(yī)生感覺他用激素還可以的時候，他就成了真正的風濕科醫(yī)生或腎科醫(yī)生或*?？漆t(yī)生目前三十二頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點當同行也認為他用糖皮質(zhì)激素

還可以的時候，他就成了專家好醫(yī)生不會輕易更改別人的方案

好醫(yī)生的方案不會輕易被人更改當你覺得你很會用激素的時候，你已傷人無數(shù)，用過的病人總是多于不足的病人，避免過猶不及目前三十三頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點中國醫(yī)生必然是大家和大師營養(yǎng)師，康復師，律師，護師，會計師，心理師，氣功師——————教育家，科學家，武術(shù)家，辯論家，談判家，社會活動家——————唯有醫(yī)學家難于擔當，所以總是跟在歐美國家醫(yī)生的后面目前三十四頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點非靶向藥糖皮質(zhì)激素是生命不可或缺的重要物質(zhì)，其最大問題就是它的作用太多、太廣泛，而我們往往只需要其中1-2個作用，其他作用則成了副作用目前三十五頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點3個W，Whywhatwhen，如果不明白，只有一個選擇“不用”用藥如用刑沒有明確指證，不盲目應用糖皮質(zhì)激素，醫(yī)生開藥之前應明白為什么要用，用后如何觀察療效，何時減藥和停藥，目前三十六頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點激素用于風濕病治療觀念的演變與更新

在SLE、PM/DM、系統(tǒng)性血管炎－首選藥物在RA治療中，經(jīng)歷了戲劇性的變化在DMARDs確立前，GC與NSAIDs一起，被認為是王牌藥物隨著DMARDs作用的肯定，GC被認為是一種“橋接”（bridge）治療方法新近研究認為：同樣具有改善病情的作用目前三十七頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點如何應用“激素”病情較輕，大多不必用纖維肌痛綜合征、骨關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等療效確切，力爭早期用狼瘡腎炎、狼瘡腦病、血管炎等模棱兩可，用還是不用？類風濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、硬皮病合并肺動脈高壓、肺間質(zhì)纖維化等

目前三十八頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點一位前輩醫(yī)生的苦惱原河南醫(yī)科大學一附院某護士，我院多名職工家屬，50余歲，類風濕關(guān)節(jié)炎合并肺間質(zhì)纖維化10年，長期堅持小劑量激素治療我院知名教授隨診某年（至少十年前），北京協(xié)和醫(yī)院某更知名呼吸科教授會診，大談激素無效論，遂減量并停藥三月后呼吸衰竭死亡目前三十九頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點

高素質(zhì)臨床醫(yī)生最佳證據(jù)病人的參與求新尋證就醫(yī)科學決策最佳診療效果循證醫(yī)學

給每一個病人目前最好最適合的治療用藥的決策是基于患者的利益,需要誠心誠意地(conscientiously)、明確地(explicitly)和明哲地(judiciously)運用現(xiàn)有的最佳證據(jù)。目前四十頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點究竟怎樣治療肺間質(zhì)纖維化原發(fā)/繼發(fā)穩(wěn)定/靜止免疫炎癥纖維化用了激素怎么辦不用激素用什么目前四十一頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化治療指南

中華結(jié)核和呼吸雜志2002年7月第25卷第7期推薦治療方案為:糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤糖皮質(zhì)激素用法:潑尼松或其它等效劑量的糖皮質(zhì)激素,每天0.5mg/kg(理想體重,以下同)口服4周;然后每天0.25mg/kg,口服8周;繼之減量至每天0.125mg/kg或0.25mg/kg隔天1次口服。目前四十二頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點有效沒效，用了才知道

療程:(1)一般治療3個月后觀察療效,如果患者耐受好,未出現(xiàn)并發(fā)癥和副作用,可繼續(xù)治療至少6個月以上。(2)已治療6個月以上者,若病情惡化,應停止治療或改用、合用其它藥物;若病情穩(wěn)定或改善,應維持原有治療。一般多主張聯(lián)合用藥。(3)已治療12個月以上者若病情惡化,應停止治療或改用、合用其它藥物治療;若病情穩(wěn)定或改善,也應維持原有治療。(4)治療滿18個月以上的患者,繼續(xù)治療應個體化。目前四十三頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點用了以后怎么辦OncethediagnosisofCTDisestablished,theseverityAndactivityofthediseaseshouldbe

assessedregularly

效

果

副作用繼續(xù)治療還是改弦更張Donatoetc.Arthritis&Rhmatology,2002,219-222目前四十四頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點評價標準療效判定:①癥狀減輕,活動能力增強②X線胸片或HRCT異常影像減少③肺功能表現(xiàn)目前四十五頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點副作用熟知的副作用：肥胖、脂紋、乏力、感染、骨質(zhì)疏松和骨壞死、撤退綜合征、消化道潰瘍?nèi)菀缀雎缘母弊饔茫焊哐獕?、高血脂、高血糖、發(fā)育、動脈粥樣硬化判斷是否會用激素的標準是否監(jiān)測病人血糖和血壓目前四十六頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點從醫(yī)是一個人的修煉

心不近佛者不可為醫(yī)技不如仙者不可為醫(yī)一個真心為病人著想的醫(yī)生，很少會得不到理解，一個社會不理解醫(yī)生的程度，反映了這個社會變態(tài)的程度，罵人和作惡如果超過了欣賞和行善，這個社會就會被滅亡，因為我們沒有滅亡，所以要相信善、要積德目前四十七頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點選用哪一種激素？激素類藥物按其作用時間的長短分為：短效激素：可的松、氫化可的松中效激素：強的松、強的松龍、甲基強的松龍長效激素：地塞米松、倍他米松改變劑型的超長效激素：康寧克通A、得保松等復方制劑：泰必治目前四十八頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點藥物治療相關(guān)影響因素有效性安全性具有較短生物半衰期沒有鹽皮質(zhì)激素作用對HPA軸抑制作用小具有較強的抗炎活性治療指數(shù)高起效快藥效平穩(wěn)肝功能不全是否適用目前四十九頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點抗炎效力強，作用時間長，但對下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較嚴重，不適宜于長療程的用藥，只可作為臨時性用藥。例如抗過敏長效激素

——地塞米松目前五十頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點常用糖皮質(zhì)激素藥動學特性比較*G.Delespesse,Corticotherapy長效激素－地塞米松201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24Hourperiod24Hourperiod目前五十一頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點短效激素

可的松、氫化可的松等雖然對下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較輕，但其抗炎效力弱，作用時間短，也不適宜于治療慢性的自身免疫性疾病，臨床上主要用其作為腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。目前五十二頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點科學地運用中效激素，才能既達到較好的抗炎療效，又減少副作用中效激素

強的松、強的松龍、甲基強的松龍目前五十三頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點常用糖皮質(zhì)激素藥動學特性比較*G.Delespesse,Corticotherapy血漿17-羥類固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24HourDay"ON"period24HourDay"OFF"period中效激素目前五十四頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點用多少

潑尼松DOSAGECLINICALAPPLICATIONGENOMICACTIONS(RECEPTORSATURATION)NONGENOMICADVERSEEFFECTSLowdose7.5Maintenancetherapy+(<50%)?RelativelyfewMediumdose7.5~30Initiallygiveninpimarychronicheumaticdiseases++(>50%to<100%)(+)Dose-dependentandonsiderableiftreatmentisivenforlongerperiodsHighdose30~100Initiallygiveninubacuterheumaticiseases++(+)(almost100%)+Cannotbeadministeredforong-termtherapybecauseofseveresideeffectsVeryhighdose>100acutend/orpotentiallylife-threatening+++([almost]100%)++Cannotbeadministeredforong-termtherapybecausefdramaticsideeffectsPulsetherapy>250Particularlysevereand/orpotentiallylife-threatening+++(100%)+++Highproportionofcaseswithrelativelylowincidenceofsideeffects目前五十五頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點胞漿中的激素受體（cGR）介導

GC-GR復合物調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄——經(jīng)典途徑GC-GR復合物介導的非基因作用細胞膜受體(mGR)介導的生化效應大劑量糖皮質(zhì)激素和低親和力受體糖皮質(zhì)激素的作用機制目前五十六頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點基因組效應

與胞漿受體結(jié)合30分鐘后出現(xiàn)在潑尼松≤30mg/日的范圍內(nèi)，基因組效應與潑尼松呈顯著的“劑量依賴性”潑尼松介于30mg～100mg/日時，“劑量依賴性”越來越小當≥100mg/日時，“劑量依賴性”接近于零目前五十七頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點非基因組效應

在糖皮質(zhì)激素濃度較高時產(chǎn)生由生物膜介導，其效應在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)基因組效應最顯著的“劑量依賴性”出現(xiàn)在潑尼松30～250mg/日，大于250mg/日后“劑量依賴性”越來越小當≥1000mg/日時，“劑量依賴性”接近于零目前五十八頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點總效應

基因組效應與非基因組效應的總和

在潑尼松≤7.5mg/日時，基因組效應幾乎等于總效應在≤100mg/日的范圍內(nèi)，總效應與潑尼松劑量呈顯著的“劑量依賴性”當潑尼松≥250mg/日時即使再增加激素劑量，而總效應的增長非常有限。當≥1000mg/日時，增加劑量不再增加療效目前五十九頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點

合適的劑量和治療方案

建立在充分了解病情的基礎(chǔ)上

CriticalElementsofaTreatmentPlan

活動性評價疾病嚴重程度的評價既往治療效果及副作用的評價目前六十頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點

病人主覺癥狀

活動性評價各種評分方法=炎癥=可逆性

查體和檢查治還是不治治療時機的把握目前六十一頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點受累器官及其嚴重性決定治療的力度用什么藥？多大劑量？

疾病的嚴重程度的評價

------------損傷指數(shù)評分同病異治，異病同治目前六十二頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點個體化治療的整體觀權(quán)衡效果/風險比以最小的副作用發(fā)揮最大療效遵循循證法則既往治療的效果及副作用

合并疾病的評價

目前六十三頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點

Tid-Qd-Qod：在疾病的急性期，可以每日3次，然后盡可能改為每日1次。隔日一次不主張在治療初期應用，而是在疾病控制后，作為維持治療階段采用。目前六十四頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點與腎上腺皮質(zhì)受抑制的關(guān)系(潑尼松)

用法和用量持續(xù)用藥時間長短1周1個月半年1年5年替代治療<7.5mg無無無無可有隔日療法（劑量不限）無無無無無10mg（每晨一次）無無可有有有15mg（每晨一次）無可有有有有20mg（每晨一次）可有有有有有>30mg（每晨一次）有有有有有注：表中“有”“無”表示對腎上腺皮質(zhì)有無抑制目前六十五頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點常見病例172歲女性，雙膝關(guān)節(jié)痛10余年，雙手指關(guān)節(jié)腫痛8個月。膝痛以上樓時為重，勞累可以誘發(fā)。近8個月來雙手近端指間關(guān)節(jié)、遠端指間關(guān)節(jié)疼痛明顯，天氣變化時加重。晨僵半小時。查血ESR24mm/h,RF（＋）。血常規(guī)正常。目前六十六頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點目前六十七頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點Arthritis≠Arthralgias

redness,swelling,warmth&painFunctionlossing目前六十八頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點不用，

最多局部應用目前六十九頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點關(guān)節(jié)腔注入

劑量以關(guān)節(jié)腔大小而定膝、髖、肩和踝關(guān)節(jié)內(nèi)可用醋酸潑尼松龍25－50mg或丙酮縮去炎松己酸酯20－40mg腕、肘關(guān)節(jié)可減半手足小關(guān)節(jié)還要減量注入量以不引起關(guān)節(jié)部位張力增加為度丙酮縮去炎松己酸酯效果最好一次注入可保持療效3個月以上注射間隔一般為4周，負重關(guān)節(jié)可延至8－12周每年不超過4次為宜

注意：“氫化可的松注射液”的溶酶是50％的酒精，外觀雖清澈透明，但絕不可關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入目前七十頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點常見病例218歲男性，反復低熱、左膝、右踝關(guān)節(jié)腫、痛4個月。曾出現(xiàn)腰痛，以夜間為劇，出現(xiàn)夜間痛醒。2個月前出現(xiàn)交替性雙足跟痛。1個月前出現(xiàn)腹股溝區(qū)痛及雙臀區(qū)痛，服“布洛芬”治療后疼痛消失。當?shù)蒯t(yī)院查ASO>1:500，X線檢查膝、踝關(guān)節(jié)未見異常。體格檢查：脊柱活動度好。目前七十一頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點脊柱關(guān)節(jié)病少關(guān)節(jié)腫痛的附著點炎目前七十二頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點Dr.JRogers800B.C.目前七十三頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點目前七十四頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點AS

sacroiliitis目前七十五頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點AS

目前七十六頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點目前七十七頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點目前七十八頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點盡量不用，

可以局部應用目前七十九頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點常見病例340歲女性，多關(guān)節(jié)腫痛2年余。關(guān)節(jié)痛以雙手指關(guān)節(jié)為主，晨僵2小時。ESR，CRP升高。目前八十頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點目前八十一頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點目前八十二頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點類風濕關(guān)節(jié)炎以侵蝕性滑膜炎為特點的對稱性手關(guān)節(jié)的腫痛目前八十三頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點幾個誤解

RF陽性+關(guān)節(jié)痛=RARF陽性可見于5%的正常人RF陽性可見于其他疾病ASO陽性+關(guān)節(jié)痛=風濕病/熱ESRASORF“風濕三項”目前八十四頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點類風濕關(guān)節(jié)炎：“不死?的癌癥”From:JRheumatol1986;13:841-5Survival(%)Survival(%)Survival(%)Survival(%)目前八十五頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點類風濕關(guān)節(jié)炎能停藥嗎

無藥緩解——治療的最高境

LUMC,NetherlandstheBeststudy：AnnRheumDis.2008Jul28.分組關(guān)節(jié)破壞程度無藥緩解率單藥序貫治療51%14上臺階聯(lián)合法54%12最初聯(lián)合激素38%8聯(lián)合infliximab31%18%目前八十六頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點聯(lián)合小劑量激素或生物制劑預后最好、減藥后仍然很好并且較少需要調(diào)整方案目前八十七頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點正規(guī)治療的類風濕壽命延長類風濕本身的炎癥可以加重骨質(zhì)疏松、易于感染、易于損傷大小血管（動脈粥樣硬化、血管栓塞、骨壞死）糖皮質(zhì)激素的副作用：高血壓,高血糖,感染,骨質(zhì)疏松，消化性潰瘍，動脈粥樣硬化,其它心腦血管問題,……目前八十八頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點可以用，

早期小量應用美卓樂≯8mg/d，或強的松≯10mg/d目前八十九頁\總數(shù)一百零一頁\編于十九點脊柱關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎男女比例3-5：11：4家族史明顯不明顯發(fā)病年齡10-30歲30-50歲HLA-B27B27(+)DR4(-)B27(-)DR4(+)RF等抗體(-)(+)病理