聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展專家講座

聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展

Thediagnosisandtreatmentprogress

AcousticNeuromaWHY聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第1頁聽神經(jīng)瘤概念聽神經(jīng)瘤（Neuroma，Acoustic）；組織起源于神經(jīng)外胚層Schwann細(xì)胞，初發(fā)于中樞性和周圍性髓磷脂會合前庭神經(jīng)Obersteiher-Redlich區(qū)。聽神經(jīng)瘤是一個遲緩生長良性腫瘤。它常會影響到第七對和第八對顱神經(jīng)，生長位置常出現(xiàn)在腦部中小腦與橋腦所形成夾角(CPA)。第八對顱神經(jīng)有兩個不一樣部分，包含耳蝸神經(jīng)與平衡神經(jīng)。耳蝸神經(jīng)負(fù)責(zé)將聲音產(chǎn)生神經(jīng)衝動由內(nèi)耳傳到腦干，而平衡神經(jīng)則傳遞與平衡相關(guān)神經(jīng)衝動。 另首先，第七對顱神經(jīng)又叫做面神經(jīng)，負(fù)責(zé)將同側(cè)臉部運動神經(jīng)訊息由腦部傳遞到面部，第七與第八對顱神經(jīng)會經(jīng)過顱底一個由骨頭形成隧道，稱為內(nèi)聽道。聽神經(jīng)瘤由雪旺細(xì)胞所生成，雪旺細(xì)胞是生長在平衡神經(jīng)表面結(jié)構(gòu)。所以，聽神經(jīng)瘤正確來說應(yīng)該稱為平衡神經(jīng)許旺細(xì)胞瘤。聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第2頁

聽神經(jīng)瘤（Neuroma，Acoustic）；組織起源于神經(jīng)外胚層Schwann細(xì)胞，初發(fā)于中樞性和周圍性髓磷脂會合前庭神經(jīng)Obersteiher-Redlich區(qū)，此區(qū)位于內(nèi)耳道內(nèi)，腫瘤組織常充填部分或全部內(nèi)耳道，然后突入到橋小腦角。聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第3頁神經(jīng)鞘瘤

腦膜瘤

上皮樣囊腫小腦橋腦角腫瘤聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第4頁聽神經(jīng),面神經(jīng)損害

后組顱神經(jīng)損害

對側(cè)錐體束癥陽性

同側(cè)感覺障礙

小腦共濟失調(diào)聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第5頁聽神經(jīng)瘤可分成兩型第一型偶然發(fā)生型聽神經(jīng)瘤占了大多數(shù)百分比(大約95%)，第二型神經(jīng)纖維增生型(NeurofibromatosisTypeII，NF-II)。占百分比較少。第二型通常又被稱為兩側(cè)聽神經(jīng)瘤疾病，因為此病患者常于兩側(cè)長出聽神經(jīng)瘤，因為雙側(cè)都有病變，所以在治療上有一定難度。

聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第6頁第二型是一個少見遺傳顯性基因疾病，發(fā)病率大約為十萬分之一。幾乎全部第二型病人最終都會在雙側(cè)長出聽神經(jīng)瘤，與第一型偶然發(fā)生聽神經(jīng)瘤患者比起來，第二型患者腫瘤通常會長得比較快，在年輕時(約十幾歲)就會被發(fā)覺，而且腫瘤輕易復(fù)發(fā)，對顱神經(jīng)傷害率也會增加，所以最終兩側(cè)完全耳聾情況在第二型患者身上發(fā)生機率很高；而第一型偶然發(fā)生型聽神經(jīng)瘤，常在中年被發(fā)覺，病人對於手術(shù)后結(jié)果通常也比很好。聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第7頁在一個世紀(jì)以前1894年CharlesBallance最先成功地切除一聽神經(jīng)瘤，在當(dāng)初診療及手術(shù)照明極為困難條件下，他手術(shù)記載：“……不得不用手指插入橋腦與腫瘤間以去除腫瘤……。病人存活了，但遺留有面癱與角膜麻木。charles所進(jìn)行囊內(nèi)次全切除術(shù)，有60％病人取得長久有效存活。為預(yù)防復(fù)發(fā)及防止術(shù)后水腫與腦干梗塞，Dandy倡議全切腫瘤。60年代手術(shù)顯微鏡技術(shù)引入．對聽神經(jīng)稽瘤手術(shù)是一重大發(fā)展，伴隨手術(shù)方法改進(jìn)．死廣率已顯著減低，個別匯報6％、4％、2％、0％，保留而神經(jīng)功效亦有顯著改進(jìn)，個別還有保留聽神經(jīng)。因為神經(jīng)放射學(xué)進(jìn)展，如CT及MRI可作到早期或腫瘤定性診療；腦干聽覺誘發(fā)電位作出術(shù)前早期診療；術(shù)中監(jiān)測、激光及超聲吸引應(yīng)用．使腫瘤得以安全切除，這是聽神經(jīng)硝瘤治療史上一個飛躍。聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第8頁Glomusjugulare“saltandpepperappearance”From:WeissmanJL,HirschBE.Imagingoftinnitus:areview.Radiology;216:344.聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第9頁AcousticNeuromaFrom:WeissmanJL,HirschBE.Imagingoftinnitus:areview.Radiology;216:348.聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第10頁聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第11頁聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第12頁聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第13頁聽神經(jīng)瘤癥狀

聽神經(jīng)瘤患者最常因聽力喪失而發(fā)覺疾病。不過平衡感變差、耳鳴、面部無力、面部疼痛或麻木，都有可能是聽神經(jīng)瘤表現(xiàn)癥狀。第五對顱神經(jīng)(也就是三叉神經(jīng)，負(fù)責(zé)臉部感覺傳導(dǎo))常會與中型大小聽神經(jīng)瘤緊連在一起，所以，腫瘤逐步長大所形成壓力會造成臉部麻木或疼痛。聽神經(jīng)瘤癥狀能夠分成:聽力喪失耳鳴不平衡頭暈、暈眩臉部無力臉部麻木或疼痛耳朵附近不舒適(以為耳朵漲或是有壓力)。聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第14頁聽力喪失

大部分聽神經(jīng)瘤患者會因為腫瘤侵犯到耳蝸神經(jīng)(第八對顱神經(jīng)分支)造成一些程度聽力喪失，喪失原因可能是腫瘤直接侵害神經(jīng)纖維，或是造成神經(jīng)血液供給有障礙。聽力喪失一開始常是輕微，然后隨著時間改變逐步變差。聽力喪失特征是會讓病人失去分辨不一樣聲音能力，因而在普通音量談話時，病人無法分辨清楚每個字發(fā)音。這種分辨聲音能力又叫做「講話接收閥值」(Speechreceptionthreshold，SRT)，這在聽力測驗當(dāng)中，是一個標(biāo)準(zhǔn)化測量數(shù)值。 喪失聽力經(jīng)常非常遲緩而且不會感到疼痛，以至於許多聽神經(jīng)瘤病人不但沒有注意到自己癥狀，反而自然適應(yīng)了病癥，譬如他會自然不使用受到影響耳朵去接聽電話等，直到癥狀惡化速度變快才發(fā)覺罹患疾病(通常跟腫瘤生長速度相關(guān))。突然聽力喪失是這種腫瘤被發(fā)覺一個癥狀表現(xiàn)之一，而耳鳴現(xiàn)象經(jīng)常伴隨著聽力喪失產(chǎn)生(極少能夠在沒有聽力喪失情形下發(fā)生)。假如耳鳴只發(fā)生在單側(cè)耳朵，這時病人就有足夠理由應(yīng)該接收是否有聽神經(jīng)瘤評定。聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第15頁

不平衡與眩暈

因為聽神經(jīng)瘤大多由平衡神經(jīng)所長出，所以患者常會有一些不平衡癥狀。但由於視覺與其它感覺系統(tǒng)還是正常，病人通常能夠把被影響不平衡訊息給代償回來，除非當(dāng)這類病人在走路時或是碰到腫瘤生長快速時，才會很輕易失去平衡。眩暈跟不平衡癥狀相對而言比較少在聽神經(jīng)瘤病人身上產(chǎn)生，然而萬一癥狀產(chǎn)生，就會使病人非常困擾。病人會感到嚴(yán)重頭暈，甚至在休息時候也不例外，頭暈感覺嚴(yán)重到好像在暈船普通。值得一提是，眩暈這種癥狀常發(fā)生在比較小聽神經(jīng)瘤患者身上。聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第16頁面部無力

當(dāng)聽神經(jīng)瘤變大，最終會傷害到第七對顱神經(jīng)，也就是負(fù)責(zé)控制同側(cè)臉部運動面神經(jīng)。面神經(jīng)麻痺程度能夠從幾乎看不出來到顯著影響外型，面神經(jīng)麻痺最大問題是單側(cè)眼睛無法閉上，吃東西時無法控制液體從嘴角流下。面神經(jīng)通?？蛇m應(yīng)腫瘤生長，即使腫瘤很大了，面部麻痺情形還是不大顯著。假如在CPA腫瘤很小，病人卻出現(xiàn)臉部麻痺癥狀時，就表示腫瘤可能是由面神經(jīng)長出來---就是面神經(jīng)許旺細(xì)胞瘤，而不是常見平衡神經(jīng)許旺細(xì)胞瘤。聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第17頁面部麻木最大聽瘤在一些病人會造成臉部麻木或是疼痛。疼痛或麻木可能只影響一部分臉或是在嘴巴內(nèi)一直沿伸到頭皮。最經(jīng)典疼痛就是像被電到一樣疼痛，與三叉神經(jīng)痛感覺相同。假如病人臉部痲痺且在眼睛附近位置，則病人會因無法閉眼而失去保護(hù)眼角膜不被挫傷能力，因而造成視力也出現(xiàn)問題。聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第18頁聽神經(jīng)瘤診療影像檢驗:腦部核磁共振 電腦斷層掃描檢驗也能顯影出大多數(shù)腫瘤。不過因為核磁共振檢驗幾乎能夠顯示出最小腫瘤，當(dāng)做最初檢驗診療方式。 在核磁共振檢驗顯示下，聽神經(jīng)瘤是有顯影劑加強訊號腫瘤，位于顱骨底聽神經(jīng)與面神經(jīng)鉆出去地方。聽神經(jīng)瘤在核磁共振檢驗影像上是很明確，通?？刹恍枰僮髌渌鼨z驗來確定診療。聽力檢驗是有其必要性，其目標(biāo)是要用來評定腫瘤對耳蝸神經(jīng)影響。聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第19頁池型聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第20頁管型聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第21頁積水聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第22頁腦干擠壓聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第23頁聽力測試

大約70%聽神經(jīng)瘤病人在接收純音聽力測驗時能夠測出聽力喪失。這個測驗方法是設(shè)計成每一個固定頻率聲音在多小音量時能夠被病人識別出來。最常見發(fā)覺是病人患側(cè)耳朵對於高頻聲音識別能力變差。聽神經(jīng)瘤能夠改變聲音傳到腦部聲音特質(zhì)。為了測量出這種現(xiàn)象，能夠用聽力測驗系統(tǒng)再加上「說話接收閥值」(Speechreceptionthreshold，SRT)方式檢測。所以假如聽力測驗結(jié)果近似因罹患聽神經(jīng)瘤而造成異常，則病人應(yīng)該接收有顯影劑核磁共振檢驗來確立診療。聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第24頁聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第25頁聽神經(jīng)瘤有那些治療選擇？

聽神經(jīng)瘤治療選擇在過去20年裡有很大轉(zhuǎn)變。而那一個處理方法是最好，到當(dāng)前為止還沒有定論。每一個方法都有好處也有其風(fēng)險。簡單分述以下：手術(shù)切除: 超出50年來，標(biāo)準(zhǔn)治療聽神經(jīng)瘤方法是手術(shù)切除。隨著許多改良手術(shù)方法出現(xiàn)，尤其是開始使用手術(shù)顯微鏡之后，大幅地改進(jìn)手術(shù)結(jié)果。然而，手術(shù)后最見併發(fā)癥就是臉部痲痺，除此之外，即使是最有經(jīng)驗外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)切除，也只可能讓50%小型聽神經(jīng)瘤病人保留一部分聽力。 即使醫(yī)療界一直有不一樣手術(shù)方式被提出來，希望降低特定併發(fā)癥機率。但不論何種方式，依然會有併發(fā)癥風(fēng)險，譬如腦脊液漏、感染、出血、中風(fēng)，甚至是手術(shù)中死亡等。

聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第26頁立體定位放射手術(shù)

單次放射線手術(shù): 大約20年前，第一位聽神經(jīng)瘤病人接收了「加馬刀」(GammaKnife)放射線手術(shù)治療。加馬刀是用一個金屬頭盔，頭盔上面有201個洞，同時瞄準(zhǔn)同一個點，然后將鈷60輻射源照射進(jìn)所要手術(shù)切除患部。因為有201個方向，每一個路徑上組織受到輻射傷害能夠降到最小，然后將能量集中在患部，到達(dá)治療目標(biāo)。然而，因為金屬頭盔定位關(guān)系，病人必須在頭部用四個螺絲固定一個框架在頭骨上，然后接收掃描，才能得到準(zhǔn)確定位病變處位置，接著才能設(shè)計治療計劃、進(jìn)行治療。 因為這種框架是相當(dāng)不舒適，所以一個病人實際上只能在一天內(nèi)執(zhí)行一次放射線手術(shù)。儘管有著這么限制，單次放射線手術(shù)治療已經(jīng)改變了對於聽神經(jīng)瘤治療選擇，在許多時候，加馬刀治療已經(jīng)成為放射線手術(shù)消除聽神經(jīng)瘤黃金標(biāo)準(zhǔn)。 這最早放射線手術(shù)方法不停在演進(jìn)，包含1.更加好影像檢驗以瞄準(zhǔn)治療標(biāo)2.更復(fù)雜且更靠近腫瘤形狀照射技巧3.增加對於最正確放射線照射劑量了解。因為這些進(jìn)步，當(dāng)前病人接收單次放射線手術(shù)治療能夠到達(dá)98%機會控制腫瘤，而且造成顏面神經(jīng)傷害機會只有1%，且有超出二分之一病人，聽力仍維持不錯，不過由於有些病人會在單次放射線手術(shù)多年后，感到延遲性聽力喪失，所以實際聽力保留率至今仍無法未明確統(tǒng)計出來。然而，即使是那些已經(jīng)有顯著聽力喪失聽神經(jīng)瘤病人，單次放射線手術(shù)仍是一個手術(shù)切除以外治療選擇。聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第27頁紅色箭頭為治療前聽神經(jīng)瘤核磁共振顯影

藍(lán)色箭頭為第一次治療後聽神經(jīng)瘤核磁共振顯影

聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第28頁分次放射線手術(shù)

stagedradiosurgery

即使單次放射線手術(shù)是治療聽神經(jīng)瘤一個非常強大工具，但分次放射線手術(shù)治療方式卻逐步增多。分次治療主要目標(biāo)是要深入降低對於聽力以及面神經(jīng)傷害，能夠讓正常組織，如耳蝸神經(jīng)或面神經(jīng)，在接收非致命輻射線傷害后有更多時間能夠恢復(fù)。使用經(jīng)典放射線劑量與分次放射線手術(shù)，對面神經(jīng)傷害機率很低，且大多數(shù)病人可到達(dá)2年內(nèi)仍有85%聽力。有些病人會感到聽力有些變差，但大部分病人中，這點改變并不嚴(yán)重。到當(dāng)前為止，分次放射線手術(shù)幾乎沒有造成完全耳聾病例產(chǎn)生。所以在臨床經(jīng)驗與理論都提議分次放射線手術(shù)治療是聽神經(jīng)瘤最安全治療。聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第29頁聽神經(jīng)瘤外科手術(shù)4種手術(shù)徑路1、迷路徑路2、乙狀竇后徑路3、顱中窩徑路4、耳囊徑路5即使它們有各自手術(shù)適應(yīng)癥，有報道說經(jīng)乙狀竇后徑路能夠切除任何大小腫瘤。聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第30頁聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第31頁1迷路徑路或擴大迷路徑路

20世紀(jì)初，Panse和Quix等提出了經(jīng)迷路處理橋小腦角腫瘤方法，Schmiegelow等采取這種方法切除聽神經(jīng)瘤，但未成功。到60年代末，得益于外科電鉆和手術(shù)顯微鏡應(yīng)用，House和Hitselberger對迷路徑路重新研究應(yīng)用，這在當(dāng)初被認(rèn)為是聽神經(jīng)瘤手術(shù)一場革命。70年代末，迷路徑路作為當(dāng)代顱底外科雛形在神經(jīng)耳科醫(yī)師中得到廣泛應(yīng)用和發(fā)展。至今，迷路徑路仍是聽神經(jīng)瘤手術(shù)經(jīng)典徑路之一。

聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第32頁迷路徑路是從顱外---橋小腦角最短徑路，有2個最顯著優(yōu)點：①直接開放橋小腦角區(qū)域而不牽拉小腦；②能夠清楚在內(nèi)耳道底定位面神經(jīng)，能夠減小面神經(jīng)損傷。此徑路前方為內(nèi)耳道和面神經(jīng)垂直段；上方為顱中窩底硬腦膜，其內(nèi)有巖上竇經(jīng)過；后方為乙狀竇，術(shù)中應(yīng)磨除乙狀竇前后骨質(zhì)，以利于推移乙狀竇取得更加好手術(shù)視野；下方為頸靜脈球，在高位頸靜脈球手術(shù)中須推壓頸靜脈球向下，經(jīng)過充分磨除顳骨骨質(zhì)抵達(dá)內(nèi)耳道及橋小腦角，暴露腫瘤，進(jìn)行腫瘤摘除。聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第33頁手術(shù)適應(yīng)證適合用于任何大小且不考慮保留聽力腫瘤，手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高、腫瘤完全切除、面神經(jīng)輕易保留，若術(shù)中發(fā)生面神經(jīng)中止則進(jìn)行面神經(jīng)吻合非常方便。本術(shù)式會使患側(cè)聽功效及前庭功效完全喪失。迷路徑路能安全全切除任何大小腫瘤，而且越是大腫瘤越應(yīng)經(jīng)過迷路徑路進(jìn)行手術(shù)，而小腫瘤同時又有實用聽力者應(yīng)考慮其它徑路。聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第34頁手術(shù)關(guān)鍵點①充分切除乳突氣房，前方以鼓竇入口和面神經(jīng)垂直段為界，向后暴露乙狀竇后方硬腦膜1cm以上，乙狀竇表面保留“島狀”骨片，以使乙狀竇能上下浮動、充分移位②定位面神經(jīng)垂直段，將面神經(jīng)骨管輪廓化直至透過面神經(jīng)管隱約可見面神經(jīng)，此為迷路徑路前界③充分暴露顱中窩硬腦膜、竇腦膜角和巖上竇。暴露頸靜脈球頂部后，用Surgicel（氧化纖維素止血紗布）與骨蠟混合將頸靜脈球向下輕壓，充分暴露內(nèi)耳道下方與頸靜脈球之間骨質(zhì)并將其磨除④依次切除外、后、上半規(guī)管，開放前庭池，在前庭池前方可顯露面神經(jīng)迷路段和內(nèi)耳道入口。將內(nèi)耳道口與乙狀竇之間骨質(zhì)全部去除，暴露橋小腦角硬腦膜，切開硬腦膜，顯露橋小腦角內(nèi)腫瘤⑤囊內(nèi)切除腫瘤：將腫瘤與周圍血管及蛛網(wǎng)膜略加分離后，將腫瘤先行囊內(nèi)切除，使其體積縮小后再將腫瘤分塊切除。整個切除過程中應(yīng)防止損傷腦干、小腦和神經(jīng)⑥定位面神經(jīng)：熟悉面神經(jīng)在內(nèi)耳道和橋小腦角中走行和各種變異，加強術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測，是保留面神經(jīng)解剖完整，進(jìn)而術(shù)后保留面神經(jīng)功效基本確保⑦徹底止血：關(guān)閉術(shù)腔前，需重復(fù)用溫生理鹽水沖洗，直至清澈，以確認(rèn)無出血。聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第35頁聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第36頁擴大迷路徑路需以下操作①充分切除乙狀竇周圍骨質(zhì)，使乙狀竇能夠被充分下壓；②充分切除顱中窩底（天蓋）硬腦膜；③常規(guī)暴露頸靜脈球頂部，然后將其下壓；④去除內(nèi)耳道后壁及上、下壁骨質(zhì)，270°開放內(nèi)耳道。

聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第37頁2顱中窩徑路

經(jīng)顱中窩進(jìn)入內(nèi)耳道方法最早由Parry于1904年描述。20世紀(jì)60年代，手術(shù)顯微鏡出現(xiàn)后House推廣了這一徑路。增強MRI使小內(nèi)耳道腫瘤得以早期發(fā)覺，所以80年代中期以后，顱中窩徑路應(yīng)用顯著增加。在顳骨鱗部開窗，暴露顱中窩底，在顳骨巖部上表面定位內(nèi)耳道，打開內(nèi)耳道上壁，暴露腫瘤，在面、聽神經(jīng)監(jiān)護(hù)下進(jìn)行腫瘤摘除，保留面神經(jīng)及蝸神經(jīng)。

聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第38頁聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第39頁聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第40頁手術(shù)關(guān)鍵點①切口。患側(cè)耳屏前1cm垂直切口向上、稍轉(zhuǎn)向后，長6～7cm，切開顳肌，直達(dá)顳骨鱗部骨面，盡可能向下分離達(dá)顳線。②骨窗。在顳骨鱗部開一長方形骨窗2.5cm×4cm，以骨性外耳道為底邊中點標(biāo)志，骨窗中點向前占1/3，中點向后占2/3，向下靠近顳線，靠近或平中顱窩底。③暴露顳骨巖部。用FISH硬腦膜牽引器將顳葉從前向后抬起，牽引器左右支撐腳置于骨窗上下游離緣與硬腦膜之間，注意勿損傷硬腦膜。④內(nèi)耳道定位。識別上半規(guī)管——Fisch方法：上半規(guī)管垂直于巖上竇，位于弓形隆起下，用磨鉆磨去弓形隆起直到膜性半規(guī)管藍(lán)線顯露，一旦上半規(guī)管軸線被確定，內(nèi)耳道軸線與之成60°角；從膝狀神經(jīng)節(jié)尋找面神經(jīng)——House方法：先識別巖淺大神經(jīng)，暴露膝狀神經(jīng)節(jié)，暴露迷路段面神經(jīng)（耳蝸與之相距1mm）至內(nèi)耳道，即能夠看到Bill嵴；用兩耳軸線——Sterkers方法：外耳道和內(nèi)耳道位于同一軸線上，在距顱骨切開骨窗表面28mm處磨骨，此處已經(jīng)超出了一些結(jié)構(gòu)（耳蝸、前庭和上半規(guī)管），打開內(nèi)耳道頂。⑤腫瘤切除。切開內(nèi)耳道硬腦膜，在內(nèi)耳道底先定位面神經(jīng)，將腫瘤從面神經(jīng)及內(nèi)耳道周圍游離，注意避開前下方蝸神經(jīng)及蝸神經(jīng)與面神經(jīng)之間血管，剪斷腫瘤近心端相連神經(jīng)，將腫瘤切除。保留蝸神經(jīng)完整。⑥關(guān)閉術(shù)腔，充分止血。用溫生理鹽水沖洗，確認(rèn)無出血。用顳肌筋膜覆蓋內(nèi)耳道表面。聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第41頁3乙狀竇后徑路進(jìn)入顱后窩經(jīng)典枕下徑路最早由Cushing推廣，以后簡化為乙狀竇后徑路，后于1941年由Dandy改良，使死亡率和致殘率顯著降低。在乙狀竇后方開骨窗，暴露小腦，進(jìn)入橋小腦角暴露腫瘤，磨除內(nèi)耳道后唇，防止損傷后半規(guī)管，在面、聽神經(jīng)監(jiān)護(hù)下進(jìn)行腫瘤摘除，保留面神經(jīng)及蝸神經(jīng)。

聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第42頁

手術(shù)適應(yīng)癥

適合用于術(shù)前有實用聽力、腫瘤直徑小于2cm，并未到達(dá)內(nèi)耳道內(nèi)1/3部分、在橋小腦角中伸展不超出2cm者。

聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展第43頁手術(shù)關(guān)鍵點

②切開硬腦膜，顯露橋小腦角。在切開硬腦膜前15～30分鐘，快速靜脈滴入20%甘露醇250ml，以降低顱壓。切開硬腦膜，放出腦脊液，使小腦組織緩緩塌陷。顯露橋小腦角，其前方為顳骨巖部后面，上方為小腦幕，下方為顱后窩底。在腫瘤前上方深面可見巖靜脈和三叉神經(jīng)，前下方深面可見扁平第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對腦神經(jīng)。③巖靜脈處理。在切除腫瘤之前應(yīng)先處理巖靜脈，若該靜脈影響腫瘤切除，則應(yīng)先行電凝和剪斷，以免切除腫瘤時因牽拉將其損傷造成血管收縮，從而找不到斷端而難以止血。④暴露內(nèi)耳道：用電鉆磨除內(nèi)耳道后壁直至顯露內(nèi)耳道硬腦膜。在磨除過程中，先要橋小腦角池和內(nèi)耳道下方墊一些明膠海綿，以免骨屑進(jìn)入并積淀在這些部位。⑤切除腫瘤：尤其注意面神經(jīng)常位于內(nèi)耳道前上方，被擠壓在瘤體與骨壁之間，呈扁平狀或絲狀，易損傷斷離，應(yīng)依據(jù)面神經(jīng)監(jiān)測儀準(zhǔn)確定位。若腫瘤較小，將其與蝸神經(jīng)和面神經(jīng)分開后分清遠(yuǎn)心端及近心端，切斷后分塊切除。若腫瘤較大，則應(yīng)先切開被膜，被膜表面血管電凝止血，