內(nèi)科疑難病討論總結(jié)-羅溶溶

內(nèi)科疑難病討論總結(jié)-羅溶溶第一頁，共20頁。實(shí)驗(yàn)室：①入院后急測(cè)結(jié)果回報(bào)：1）、Blood-R：WBC17.30×109N13.30×10976.9%余基本正常。2）、血?dú)夥治觯篜H7.370,PaCO26.67kpa,PaO28.46kpa,HCO327.6mmol/lBE3.93)、D-2聚體：陽性。4）、E4A:k+3.1mmol/l,、Na+108mmol/l,，CL-71mmol/l,TCa2+1.9mmol/lAB27.25)、BS：7.1mmol/l,.第二頁，共20頁。6)、心肌酶學(xué)：乳酸脫氫酶257u/l肌酸激酶589u/l谷草轉(zhuǎn)氨酶75u/l肌鈣蛋白：陰性，HsCRP1.17mg/lLDH1103.55u/lCKMB18.07u/l7)、血培養(yǎng)結(jié)果：頭部葡萄球菌（7天后結(jié)果），β-內(nèi)酰胺類抗生素敏感。第三頁，共20頁。二、初步診斷：（1）急性腦膜腦炎，診斷依據(jù)，中年男性，有反復(fù)2月肺部污染病史。發(fā)病當(dāng)日肺部感染加重，伴高熱，意識(shí)障礙。體檢：T：41℃，淺昏迷狀，頸抗（+）、克氏征（+）、布氏征（+），左側(cè)巴氏針可疑。血象：17.30×10N13.3增高，病史體征實(shí)驗(yàn)室檢查均有明顯的感染，合并病人有意識(shí)障礙，腦膜刺激征，首先考慮本病。需進(jìn)一步作腦CT或腦核磁共振檢查，腦脊液常規(guī)，生化培養(yǎng)，涂片檢查進(jìn)一步明確。第四頁，共20頁。（2）低滲性腦病診斷依據(jù)：患者有慢性肺部病史，近期進(jìn)食差，入院時(shí)電解質(zhì)檢查，低鉀、低鈉、低氯，病后意識(shí)障礙，昏迷。要考慮本病。低滲性腦病是以血鈉降低，血漿晶體滲透壓下降為特點(diǎn)的出現(xiàn)腦功紊亂的一種疾病。由于滲透壓作用引起水進(jìn)入腦細(xì)胞，引起腦缺血缺氧，導(dǎo)致出現(xiàn)一系列的神經(jīng)精神癥狀。第五頁，共20頁。（3）慢性支氣管炎急性發(fā)作并呼吸衰竭：診斷依據(jù)；患者有長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽，咳痰，氣促病史，有脊柱后凸畸形史。本次起病咳嗽、咳痰加重伴高熱。體檢：T：41℃，R30次/分，發(fā)紺，張口呼吸，呼吸音低，雙肺聞及濕羅音，兩月前，胸片示：雙肺紋理增多增粗，模糊。雙下肺見斑片狀模糊影，似有網(wǎng)狀改變，雙側(cè)肋膈角模糊。該診斷成立，目前為急性加重期。第六頁，共20頁。本病案合并全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。由于感染病因作用于機(jī)體，引起機(jī)體失控的自我放大或自我破壞全身炎癥反應(yīng)，可促發(fā)機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)原性免疫因子形成“瀑布”效應(yīng)，嚴(yán)重則可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征，該患者體溫＞38℃，心率＞94次/分，呼吸＞20次/分paco＜32kpa，wbc＞17.30×109，NI13.30×109（正常值）有肺損害，心肌損害，腦損害，故全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）成立。第七頁，共20頁。（4）慢性肺源性心臟病，心功能失代償期診斷依據(jù)：患者長(zhǎng)期活動(dòng)后氣促，有慢性肺部疾病病史，體檢有脊柱左側(cè)彎畸形導(dǎo)致胸肺運(yùn)動(dòng)障礙，導(dǎo)致肺組織或肺血病變，均是導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓因素。體檢有肺動(dòng)脈高壓體征，，胸片提示右室增大，要考慮該診斷，雙下肢浮腫考慮心功能不全所致。進(jìn)一步拍胸片，或胸部CT，心電圖，超聲心電圖明確。第八頁，共20頁。（5）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??？患者入院時(shí)心肌酶學(xué)異常，病案中提到有冠心病病史。但患者，中年男性，47歲，無高血壓病史，兩月前心電圖基本正常，不支持該診斷，可進(jìn)一步作心電圖、超聲心動(dòng)圖、冠脈造影進(jìn)一步明確。第九頁，共20頁。（6）脊柱后凸畸形診斷依據(jù)：體檢，脊柱左側(cè)彎畸形，進(jìn)一步拍胸部正側(cè)位或CT核磁共振進(jìn)一步明確。第十頁，共20頁。三、鑒別診斷（1）結(jié)核性腦膜炎，患者既往有反復(fù)肺部感染病史，2月前胸片提示：雙下肺斑片狀模糊影，發(fā)病后高熱，意識(shí)障礙。體檢；昏迷狀，頸抗、克氏征（+）布氏征（+）。血象高，要考慮本病，但患者近期無結(jié)核中毒癥狀，無頭痛、嘔吐，進(jìn)一步腰穿檢查腦脊液常規(guī)，生化，結(jié)核菌，結(jié)核抗體，結(jié)核PCR，血沉進(jìn)一步除外。第十一頁，共20頁。（2）新隱球菌腦炎診斷依據(jù)：患者有反復(fù)2月使用抗菌素、激素病史，病后7小時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙。體檢；昏迷狀，頸抗、克氏征（+）布氏征（+），血象增高，感染菌有可能為新隱球菌，待腦脊液培養(yǎng)，涂片，常規(guī)，生化結(jié)果回后明確診斷。第十二頁，共20頁。（3）腦膿腫診斷依據(jù)：患者有明確的肺部感染史,病后高熱，意識(shí)障礙，昏迷，血象高，昏迷，要考慮與腦膿腫鑒別，需進(jìn)一步行頭顱CT，頭顱核磁共振需明確。（4）乙型腦炎診斷依據(jù)：患者起病于8月份，為乙腦流行季節(jié)，病后高熱7小時(shí)進(jìn)入意識(shí)障礙。體檢頸抗、克氏征（+）布氏征（+）應(yīng)與本病鑒別，進(jìn)一步作腦脊液常規(guī)，生化，培養(yǎng)，涂片等明確診斷。第十三頁，共20頁。四、入院檢查病人入院根據(jù)病情：呼吸、脈搏、血壓穩(wěn)定情況下應(yīng)急作以下檢查：①急診；頭顱CT或頭顱核磁共振（病情允許拍肺部CT），②血常規(guī)；，③血生化，心肌酶血，血?dú)猓珼—2聚體④心電圖。⑤腰穿腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)菌涂片、培養(yǎng)（三次）。第十四頁，共20頁。五、治療（1）鼻飼：維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，注意補(bǔ)充營養(yǎng)。（2）物理降溫或注射退燒藥p.v（3）入院時(shí)張口呼吸，發(fā)紺，昏迷，血?dú)馓崾疽恍秃羲?，擬行機(jī)械通氣呼吸機(jī)治療。（根據(jù)血?dú)?，調(diào)整參數(shù)）（4）抽搐治療可用安定，苯巴比妥，水合氯醛。（5）抗生素治療，控制顱內(nèi)感染，肺部感染，選用易透過血腦屏障藥物，青霉素、磺胺、頭孢他定。培養(yǎng)結(jié)果回后，應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素。第十五頁，共20頁。（6）脫水；甘露醇或速尿。（7）如腰穿提示高顱壓或休克可加用激素。（8）醒腦藥物的運(yùn)用。（9）腦細(xì)胞活化劑。（10）糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。第十六頁，共20頁。六、檢查結(jié)果分析（患者入院當(dāng)日檢查）①血象高考慮顱內(nèi)、肺部?jī)?nèi)感染所致。②血?dú)夥治鯬aO28.46kpa（60mmhg）考慮慢性支氣管炎，肺部感染加重導(dǎo)致為低氧血癥，一型呼衰。③D-二聚體陽性；根據(jù)患者有肺部疾病病史，入院時(shí)檢查有低氧血癥，應(yīng)考慮肺栓塞，但患者呼吸＜40次/分，無重度低氧血癥，不支持肺梗栓塞，有待于進(jìn)一步作肺CT，肺血管造影除外。第十七頁，共20頁。④病人血糖7.1mmol/l。采標(biāo)本時(shí)間為1:20為隨機(jī)血糖，病情危重時(shí)可應(yīng)急性血糖升高，可復(fù)查空腹血糖進(jìn)一步明確。⑤心肌酶學(xué)，乳酸脫氫酶257u/l、肌酸激酶589u/l、谷草轉(zhuǎn)氨酶75u/l輕度增高考慮感染性心臟損害所致。第十八頁，共20頁。⑥入院7天后血培養(yǎng)結(jié)果：頭部葡萄球菌（頭狀葡萄球菌），病人肺部、腦膜內(nèi)感染菌要分析為葡萄球菌，萄球菌代表菌為金葡菌，