臨床營(yíng)養(yǎng)支持在胃腸外科中的應(yīng)用

PAGEPAGE10 臨床營(yíng)養(yǎng)支持在胃腸外科中的應(yīng)用近年來(lái)，臨床營(yíng)養(yǎng)及代謝支持在外科，尤其是在胃腸外科中的應(yīng)用，對(duì)病人的治療及康復(fù)起著良好的促進(jìn)作用，是一種重要的臨床治療手段。普外科住院病人中，營(yíng)養(yǎng)不良患者約占20％～40人術(shù)后易有感染、肺功能障礙、胃腸吻合口易破裂成瘺、傷口愈合不良等并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)支持可改善這些情況，直接或間接地降低術(shù)后并發(fā)癥和病死率，提高手術(shù)成功率，降低死亡率[1]。對(duì)于短腸綜合征、放射性腸損傷、乳糜腹水、炎性腸病等胃腸疾病，營(yíng)養(yǎng)支持甚至是其主要的治療措施之一。一、胃腸外科營(yíng)養(yǎng)及代謝支持的適應(yīng)證各種原因?qū)е碌哪c梗阻在沒(méi)有解除梗阻前均需如處于急性期或圍手術(shù)期的潰瘍性結(jié)腸炎和Crohn前需要營(yíng)養(yǎng)及代謝支持。二、胃腸外科營(yíng)養(yǎng)及代謝支持途徑的選擇胃腸外科營(yíng)養(yǎng)及代謝支持的途徑可以分為腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition，PN)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteralnutrition，ENPN外科大手術(shù)后5～7d手術(shù)前后及ICU隨著PN應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的積累和研究的深人，人們逐漸認(rèn)識(shí)到PN20EN更符合生理，其主要是：①EN刺激消化液和胃腸激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮和胃腸蠕動(dòng)，減少肝膽并發(fā)癥的發(fā)生。②營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收、輸送至肝臟符合正常生理，有助于內(nèi)臟蛋白質(zhì)的合成及代謝調(diào)節(jié)。③在同樣熱量和氮水平的治療下，應(yīng)用EN的病人體重的增長(zhǎng)和氮潴留均優(yōu)于經(jīng)中心靜脈輸注的全腸外營(yíng)養(yǎng)(totalparenteralnutrition，TPN)。④EN更有利于改善胃腸道腫瘤病人的免疫功能和降低其感染并發(fā)癥的發(fā)生率。⑤術(shù)后EN道血流，進(jìn)而增加肝臟血流，保護(hù)肝臟的網(wǎng)狀內(nèi)皮系價(jià)格相對(duì)較低，容易護(hù)理，使用方便，病人可在家中進(jìn)行較長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)支持。⑦營(yíng)養(yǎng)管在胃腔或小腸腔內(nèi)可以起到一定的支撐作用，對(duì)術(shù)后腸動(dòng)能的恢復(fù)及減少胃排空障礙的發(fā)生都有好處。所以，對(duì)于途徑的選擇原則是：PN與EN兩者之間應(yīng)優(yōu)先用EN周圍靜脈與中心靜脈PN兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用周圍靜脈PN；EN不足時(shí)可用PN加強(qiáng)；營(yíng)養(yǎng)需要較高或期望短期改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用PN；需較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持者應(yīng)盡量應(yīng)用EN。胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可分為胃內(nèi)和幽門后(主要是空腸)途徑。胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合生理過(guò)程，操作也更方便。胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以緩沖胃酸，連續(xù)胃內(nèi)測(cè)酸顯示，接受胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥患者pH大于的時(shí)間顯著多于接受十二指腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者[2]，同時(shí)，胃酸的殺菌作用也有助于減少受污染食物到達(dá)小腸上段的機(jī)會(huì)。胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)保存了消化周期的胃相，胃蛋白酶作用于蛋白質(zhì)形成寡肽和少量的游離氨基酸，有利于胰酶和小腸粘膜調(diào)節(jié)肽的激活。胃主細(xì)胞分泌的脂肪酶可以在pH3至5的環(huán)[3]胃胰反射和胃泌素的釋放均可在食物到達(dá)小腸上段擇也更多。雖然大多數(shù)患者都可以先試行連續(xù)性少量胃內(nèi)患者應(yīng)選擇空腸營(yíng)養(yǎng)。空腸營(yíng)養(yǎng)：減少胃食管反流和誤吸發(fā)生是空腸營(yíng)養(yǎng)的主要患者的呼吸功能[4]。術(shù)中行空腸造口需要或?yàn)榱吮ｋU(xiǎn)起見，有目的讓病人的禁食時(shí)間延用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比之胃腸外營(yíng)養(yǎng)可減少代謝應(yīng)激和全身重，早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)獲得好處越多[5]。我們知道營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)刺激腸黏膜，可以增加腸黏膜絨毛的數(shù)量和高有利于疾病的預(yù)后。而且還能刺激促進(jìn)胃腸激素的釋放和腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，明顯改善腹部手術(shù)后的內(nèi)臟功力，術(shù)后恢復(fù)都有重要意義。方法：下20cm處戳孔，向遠(yuǎn)端插入直徑5mm的導(dǎo)尿管20cm，雙荷包包埋，且行隧道包埋6cm左右，從左側(cè)腹壁引出，腸管與腹膜縫合固定，注意不要成角。三、胃腸外科營(yíng)養(yǎng)及代謝支持的臨床應(yīng)用胃腸道手術(shù)后1～3機(jī)體處于應(yīng)激早期，體內(nèi)是以分解代謝為主的負(fù)氮平衡狀態(tài)，主張以PN支持為PN支持提倡“全合一”(allinone)概念，保證7種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)同時(shí)均衡地輸注，并注意根據(jù)病人的臨床狀態(tài)選擇合適的熱氮比。盡量減少葡萄糖的用量，保證脂肪乳劑的能量供應(yīng)比例在30～50%。對(duì)于肝功能不良的病人在減少總熱量的同時(shí)(大約需減少1／3要將常用的長(zhǎng)鏈甘油三酸酯(LCT)改為中鏈甘油三酸酯(MCT)制劑，并加用支鏈氨基酸。由于術(shù)后早期機(jī)體糖耐量下降，所以，需監(jiān)測(cè)血糖或尿糖。必要時(shí)，補(bǔ)充胰島素。術(shù)后早期適當(dāng)輸入果糖制劑替代葡萄糖供能對(duì)血糖水平的均衡及臟器功能的保護(hù)也有一定意義。鑒于EN的諸多優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)提倡早期EN支持。對(duì)于胃手術(shù)病人，一般于術(shù)后48h開始經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管緩慢滴注平衡液，以刺激腸蠕動(dòng)，提早通氣時(shí)間，使腸管適應(yīng)液體的輸注，為后續(xù)的EN做準(zhǔn)備。病人通氣當(dāng)天可以輸注無(wú)渣的預(yù)消化型易吸收的短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，無(wú)不適后，便可過(guò)渡到含6種膳食纖維的整蛋白制劑。EN的輸注要求濃度、溫度與速度的控制。可以將500或1000ml的EN制劑與500平衡液串聯(lián)輸注，以降低EN制劑的濃度，便于暢通輸注；可以使用輸液增溫器使EN制劑預(yù)熱輸注；輸液速度可以由50ml／h起逐漸增加。EN的輸入量也不要過(guò)大，一般不超過(guò)1000ml／d。以患者耐受程度為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而過(guò)渡到牛奶，菜湯，米湯等流質(zhì)。如果患者同時(shí)引流有質(zhì)量較好的膽汁和胰液，可以經(jīng)過(guò)紗布濾過(guò)后，加慶大霉素8萬(wàn)U接三通管與營(yíng)養(yǎng)液同時(shí)滴入。對(duì)于多數(shù)病人，每日1000ml的EN制劑配合適量經(jīng)口進(jìn)食，基本可以滿足能量需求?？傊?，EN制劑的每日使用量和總的EN支持時(shí)間需要根據(jù)病人的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況、手術(shù)創(chuàng)傷大小和術(shù)后飲食恢復(fù)情況合理控制。目前，EN制劑的品種四、營(yíng)養(yǎng)及代謝支持治療中相關(guān)并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)與處理(一)PN相關(guān)并發(fā)癥及處理：TPN停止后，血糖驟降，而體內(nèi)胰島素水平仍較高，此時(shí)，可誘發(fā)低血糖反應(yīng)。此外，還可導(dǎo)致血漿氨基酸不平衡、高氨血癥、必需脂肪酸缺乏、高脂血癥、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等代謝相關(guān)并發(fā)癥。所以，在臨床使用時(shí)要將各種營(yíng)養(yǎng)素按比例串聯(lián)輸注；對(duì)于長(zhǎng)期TPN的病人一定要注意維生素和微量元素的補(bǔ)充；主張個(gè)體化的配置營(yíng)養(yǎng)液，并定期監(jiān)測(cè)各種代謝指標(biāo)，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素的用量與配比。(catheter-related應(yīng)及時(shí)處理，其發(fā)生率在1～3%左右。在TPN支持期間，若病人無(wú)其它原因突然發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱，應(yīng)考慮CRC。如果導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)與血培養(yǎng)結(jié)果一致，則CRC的發(fā)生與置管、護(hù)理、病人的體質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)液有無(wú)污染等因素有關(guān)。置管并發(fā)癥：TPN支持中心靜脈置管時(shí)會(huì)發(fā)生空氣栓塞、導(dǎo)管栓子形成、導(dǎo)管頭端異位、大血管心臟穿縱隔血腫、穿刺部位的副損傷及心律失常等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥在TPN應(yīng)用的早期發(fā)生率較高。隨著TPN的大量應(yīng)用和臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，這類并發(fā)癥的發(fā)生率已降到了1%左右。周圍靜脈PN的最嚴(yán)重的并發(fā)癥也是限制其臨床應(yīng)用的主要障礙是血栓性靜脈炎，它不僅給病人帶來(lái)了痛苦和不適，而且損傷了靜脈，嚴(yán)重的血栓性靜脈炎甚至可導(dǎo)致膿毒癥。目前，對(duì)血栓性靜脈炎的診斷主要依靠臨床主觀判斷，包括輸液部位疼痛、組織紅腫、沿輸液靜脈觸及條索狀物等。其臨床預(yù)防措施包括在輸液中加入少量肝素(1000IU／L)、輸液局部應(yīng)用硝酸甘油貼片、改進(jìn)輸液器具等。這是一類主要以器官系統(tǒng)功能損害為特征的并發(fā)癥，包括淤膽和肝膽功能異常、腸黏膜萎縮和腸道屏障功能障礙、代謝性骨病、免疫系統(tǒng)功能抑制等。臨床以肝功能不良、腸黏膜萎縮、菌群移位最為常見。PN時(shí)，胃腸道無(wú)食物刺激，無(wú)胃腸激素和膽汁的分泌，無(wú)富含營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的門靜脈血供肝，肝臟產(chǎn)生嚴(yán)重的代謝障礙，同時(shí)，降低了肝臟對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的耐受能力。所以，不主張長(zhǎng)期TPN。當(dāng)確需長(zhǎng)期時(shí)，需注意谷氨酰胺、ω-3魚油脂肪乳劑等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充。(二)EN相關(guān)并發(fā)癥及處理：1．以惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉為主，以腹瀉最為常見。其發(fā)生原因主要是與EN支持的EN濃度、總量逐步增加。其次，與同時(shí)使用抗生素破壞了腸道內(nèi)的菌群平衡狀態(tài)有關(guān)。所以，對(duì)于腹瀉病人可以適當(dāng)使用調(diào)節(jié)腸道菌群的藥物。2．代謝并發(fā)癥：如水、電解質(zhì)紊亂及微量元素缺乏、高血糖等。其原因是沒(méi)有根據(jù)病人的基礎(chǔ)疾病選用合適的ENEN制劑對(duì)于大手術(shù)后的病人不能均衡的提供必需的各種營(yíng)養(yǎng)素，尤其是對(duì)于糖尿病病在使用EN的過(guò)程中不可馬虎大意，須定期監(jiān)測(cè)相關(guān)代謝指標(biāo)。對(duì)于較長(zhǎng)時(shí)間使用鼻胃／十二指糜爛或小潰瘍形成；此外，還可因刺激咽喉部，腹膜炎，甚至需要手術(shù)處理?？傊R床營(yíng)養(yǎng)及代謝支持對(duì)于大多數(shù)胃腸外科疾病的治療起著重要的作用。正確把握適應(yīng)證，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)制劑與營(yíng)養(yǎng)支持途徑，早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和治療營(yíng)養(yǎng)及代謝支持相關(guān)并發(fā)癥，牢固樹立全面、均衡、符合生理的EN與PN大大提高治療效果，使病人受益。參考文獻(xiàn)：徑[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，2．67．ValentineRJ，TurnerWWJr，BommaKR，eta1．Doesnasoenteralfeedingafordadequategastroduadenalstressprophylaxis?[J]CritMed，1986，14(7)：599-601MoreauJ，BouissonM，BalasD，eta1．Gastriclipaseinalcoholicpancreafitis．Comparisonofsecretiveprofilesfollowingpentagastrinstimulationinnormaladultsandpatientswit