血液供應與安全演示文稿

血液供應與安全演示文稿目前一頁\總數六十頁\編于點優(yōu)選血液供應與安全目前二頁\總數六十頁\編于點前言1998年《中華人民共和國獻血法》實施以來，我國采供血事業(yè)得到了快速發(fā)展，無論是血液的供應，還是血液的安全，都取得了長足的進步。完善了采供血服務體系建立了血站質量管理體系建立了無償獻血制度，穩(wěn)定了血液供應提升了血液檢測能力和技術水平近來，“血荒”再次成為社會的焦點，安全再度成為行業(yè)內的熱點話題，血液安全與供應正面臨著新的考驗。目前三頁\總數六十頁\編于點《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》

（衛(wèi)生部令第85號）目前四頁\總數六十頁\編于點老版《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》（試行版）

從1999年1月5日實施，廢止于2012年8月1日。新版《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》（正式版）從2012年8月1日起正式實施。目前五頁\總數六十頁\編于點醫(yī)療機構臨床用血管理辦法目前六頁\總數六十頁\編于點《管理辦法》的關鍵體現目前七頁\總數六十頁\編于點第七條：醫(yī)療機構應當加強組織管理，明確崗位職責，健全管理制度。醫(yī)療機構法定代表人為臨床用血管理第一責任人。第八條:臨床用血管理委員會，負責本機構臨床合理用血管理工作。主任委員由院長或者分管醫(yī)療的副院長擔任，成員由醫(yī)務部門、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護理部門、手術室等部門負責人組成。醫(yī)務、輸血部門共同負責臨床合理用血日常管理工作目前八頁\總數六十頁\編于點第二十條醫(yī)療機構應當建立臨床用血申請管理制度同一患者一天申請備血量：申請血量申請醫(yī)師資格審核、批準人或部門少于800ml中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師上級醫(yī)師審核800-1600ml上級醫(yī)師審核，科主任核準超過1600ml科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準以上各款規(guī)定不適用于急救用血。目前九頁\總數六十頁\編于點第二十一條在輸血治療前，醫(yī)師應當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風險，并簽署臨床輸血治療知情同意書。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準后，可以立即實施輸血治療。目前十頁\總數六十頁\編于點第二十二條

醫(yī)療機構應當積極推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術。三級醫(yī)院、有條件的二級醫(yī)院和婦幼保健院應當開展自體輸血技術，建立并完善管理制度和技術規(guī)范，提高合理用血水平，保證醫(yī)療質量和安全。醫(yī)療機構應當動員符合條件的患者接受自體輸血技術，提高輸血治療效果和安全性（自體輸血技術包括回收式、貯存式和急性等容性血液稀釋三種方式目前十一頁\總數六十頁\編于點第二十八條醫(yī)療機構應當建立臨床用血醫(yī)學文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯。醫(yī)師應當將患者輸血適應證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。適應癥評估、輸血過程記錄和輸血后療效評價、臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單、交叉配血單等必要的輸血文書。目前十二頁\總數六十頁\編于點一、關于血液的供應

目前十三頁\總數六十頁\編于點全國無償獻血情況：1998年，全國無償獻血人次僅為5萬，2011年已達1232萬；1998年，全國無償獻血總量不足1000噸，2011年已達4164噸。目前十四頁\總數六十頁\編于點安徽省2004-2011年血液采集量（Ｕ）目前十五頁\總數六十頁\編于點安徽無償獻血及主要醫(yī)療指標增速對比目前十六頁\總數六十頁\編于點

血液采集增長這么快，為何還不夠用

醫(yī)療機構臨床用血剛性增長醫(yī)療用血偏緊與不合理用血共存獻血人群仍然存在進一步擴展的空間其他社會因素目前十七頁\總數六十頁\編于點1、需求增長城市醫(yī)療保障和新農合等醫(yī)療保健制度的完善醫(yī)療技術水平的提高和新技術的運用社會經濟水平的發(fā)展目前十八頁\總數六十頁\編于點2、臨床不合理使用傳統(tǒng)的用血觀念輸血技術能力和水平臨床用血管理社會及其他因素目前十九頁\總數六十頁\編于點

常見誤區(qū)

失多少血，補多少血輸血作為重癥患者的支持療法全血成分全，療效好

輸血能促進傷口愈合擴充血容量，補充蛋白首選血漿目前二十頁\總數六十頁\編于點安徽省臨床用血合理性評價結果紅細胞產品不合理使用比例2010：19.23%2011：16.57%血漿產品不合理使用比例2011:74.52%目前二十一頁\總數六十頁\編于點3、獻血人群不足

世界衛(wèi)生組推薦的血液供應安全標準：人均4-8毫升世界不同發(fā)展指數國家人均采血量：低HDI國家：人均1.3毫升;中HDI國家:人均28.6毫升;高HDI國家：人均44.9毫升。中國：2011年全國人均3（6）毫升。安徽?。?011年人均2.5（6.5）毫升。注：2011HDI高發(fā)展指數國家平均為0.889，中等發(fā)展指數國家為平均0.63，中國為0.687。目前二十二頁\總數六十頁\編于點4、社會等其他因素的影響資源的有限性轉型期矛盾的影響政策、體制、機制的影響目前二十三頁\總數六十頁\編于點二、關于血液的安全

目前二十四頁\總數六十頁\編于點我們的血液更加安全了嗎？法規(guī)前提下可控的傳染性風險已有效控制窗口期等不可控風險比以往都嚴峻其他殘余風險目前二十五頁\總數六十頁\編于點輸血傳播相關疾病的幾率美國（NAT檢測后）：HIV1：676,000HCV1:103000HBV1:63,000輸血相關病毒感染機率1:34,000中國：？目前二十六頁\總數六十頁\編于點HBV\HCV\HIV不同檢測策略下平均窗口期病毒ELISANAT（核酸）

HBV56天25天HCV80天59天HIV22天11天注：我國目前僅有少數血站開展了NAT檢測，安徽省只有合肥、蕪湖兩市開展。目前二十七頁\總數六十頁\編于點我國血液檢測的窗口期風險獻血者中確認的HIV感染者數量持續(xù)上升窗口期感染HIV確證案例增加獻血已經成為高危人群的最佳“VCT”場所我國部分血站核酸檢測結果進一步佐證了HIV窗口期風險的存在及其嚴重性除HIV外，乙型肝炎等傳染病的窗口期風險同樣嚴峻目前二十八頁\總數六十頁\編于點窗口期及其他殘余風險的轉換與轉嫁按照現行的法規(guī)，窗口期風險屬于公共風險，采供血機構和醫(yī)療機構無須承擔風險責任窗口期風險是可以轉換和轉嫁的。也就是它可以從無過錯風險轉換成責任風險，從公共風險轉嫁成醫(yī)療機構的個體風險目前二十九頁\總數六十頁\編于點三、如何應對供應和安全挑戰(zhàn)目前三十頁\總數六十頁\編于點WHO血液安全戰(zhàn)略在所有地區(qū)建立組織良好、受國家調控的、具有質量體系的輸血服務機構；從低危的自愿無償獻血者中采集血液；對所有捐獻的血液進行經血液疾病的篩查；在血型、相溶性試驗和成分制備過程中有良好的實驗室規(guī)范；臨床合理用血，減少不必要的用血；確保血站的所有活動符合質量要求。目前三十一頁\總數六十頁\編于點我們應該如何應對新挑戰(zhàn)

供應挑戰(zhàn)提升采供血服務能力和水平堅定不移地推行無償獻血制度合理用血，減少資源浪費安全挑戰(zhàn)提升血站質量管理水平改進檢測技術和策略，縮短窗口期合理用血，避免風險的轉換與轉嫁目前三十二頁\總數六十頁\編于點無論是供應還是安全問題，都無法通過血站單方面的工作來解決。需要血站和醫(yī)療機構攜手努力，共同面對挑戰(zhàn)，才能共度難關。臨床合理用血不僅僅是為了減少血液資源的浪費，更是控制臨床輸血風險，體現臨床用血相關的醫(yī)療技術能力和水平的重要途徑。臨床合理用血目前三十三頁\總數六十頁\編于點意識：樹立安全意識、風險意識和資源節(jié)約意識。機制：建立和嚴格執(zhí)行臨床用血管理制度，強化臨床用血的過程管理，提高臨床輸血質量，減少不合理用血。技術：掌握和運用臨床合理用血、安全用血業(yè)務知識，提升臨床合理輸血能力和水平。管理：落實醫(yī)院合理用血、安全用血的管理責任。如何實現臨床合理用血目前三十四頁\總數六十頁\編于點人類輸血簡史

1818年英國產科醫(yī)生Blundell在動物試驗的基礎上，將人類血液輸給嚴重大出血的產婦，8例中有5例獲得了成功，這是人類歷史上首次進行人類個體間輸血并得以成功的學者。但以后的輸血實踐發(fā)現，在隨機個體間輸血，患者可能發(fā)生較為嚴重的輸血反應，約有35％的受血者發(fā)生溶血性輸血反應，其中許多患者經治療無效而傷亡。直到1900年維也納大學病理解剖研究所的助教Landsteiner首先發(fā)現了人類血型，這一劃時代的發(fā)現，為以后的安全、有效輸血，做出了重大貢獻，為此他獲得了1930年的諾貝爾獎。目前三十五頁\總數六十頁\編于點成分輸血的簡史

輸血醫(yī)學發(fā)展的第二個里程碑是成分輸血，早期的輸血都是輸注全血，1950年Walter發(fā)明了塑料血袋，使血液分離較為便利，血液成分療法正式提出。隨著塑料多聯血袋的問世，二十世紀六十年代起輸血醫(yī)學進入了成分輸血時代。美國成分輸血發(fā)展為例，濃縮紅細胞輸血的比例1967～1978年間，由0.8%增加到88％。臨床輸血的主流是紅細胞，節(jié)省的大量血漿可用于制備Ⅷ因子，用來治療血友病。粒細胞輸注趨勢；血小板的輸注也具有明顯上升的趨勢。目前三十六頁\總數六十頁\編于點輸血目的一：改善組織的氧供。二：維護機體的凝血機制。三：維持有效的容量負荷。目前三十七頁\總數六十頁\編于點一改善組織的氧供提高血紅蛋白對血氧含量的改善作用最為明顯，故臨床上指導輸血的指標應為即時的血紅蛋白濃度或紅細胞比積。衛(wèi)生部的輸血指南：患者一般情況良好，Hb＞100g/L,不必輸血，Hb＜70g/L的急性貧血，應考慮輸濃縮紅細胞。Hb在70---100g/L,據患者的代償能力，手術情況考慮。目前三十八頁\總數六十頁\編于點二維護機體的凝血機制血友病；大量輸血而伴有出血傾向者，輸血量＞5000ml，kptt延長1.5倍以上；肝功能衰竭伴出血者；第ⅴ或第Ⅹ因子缺乏有出血者；DIC纖維蛋白原含量少于150mg/dl,且明顯出血者；目前三十九頁\總數六十頁\編于點三維護有效的容量負荷輸血非擴容首選，補充晶體和膠體液，特別是明膠，中分子羥乙基淀粉溶液可作為擴容的首選目前四十頁\總數六十頁\編于點

成分輸血的意義提高輸血療效減少和預防輸血不良反應和并發(fā)癥*有利于血液各種成分的保存節(jié)約血液資源目前四十一頁\總數六十頁\編于點減少和預防輸血不良反應和并發(fā)癥輸注添加液紅細胞，可減少或避免輸注血漿導致的過敏反應，這種反應占42.6%；輸注去白細胞紅細胞或血小板可避免或減少以后患者輸血由于產生白細胞抗體而發(fā)生的非溶血性發(fā)熱輸血反應，這種反應占52.6%。避免HLA同種免疫，避免今后器官或骨髓移植的超急性排斥反應；可避免血小板輸注無效等；減少輸血感染病毒的危險性；為血液成分的病毒滅活創(chuàng)造條件。

目前四十二頁\總數六十頁\編于點現代成分輸血的主要趨勢輸注添加液紅細胞為主流；血小板輸注的增加；去白細胞血液成分廣泛應用；病毒滅活血液成分臨床應用；特殊成分的輸注外周血干細胞移植DC抗腫瘤疫苗；白細胞輸注減少；促進血細胞生長的藥物的應用，減少了血液成分的使用量。rhEpo,G-CSF

目前四十三頁\總數六十頁\編于點現代紅細胞輸注適應癥和輸注指征

一、慢性貧血貧血時機體的反應*慢性貧血的輸血目的提高血紅蛋白水平，以保證組織供氧。因此應當輸注紅細胞即可，不應輸注全血。慢性貧血的輸血原則臨床上輸注紅細胞主要是消除或減輕缺氧癥狀，只要將Hb水平提高到能保證足夠的組織供氧即可，不需要通過輸血將患者的Hb水平恢復到正常水平。..\紅細胞保存\輸血到HB正常水平不能改變患者的轉歸.PDF目前四十四頁\總數六十頁\編于點輸紅細胞指征一般認為Hb降低到正常值的50％以下，才需要輸注紅細胞；Hb降低不到上述水平但是患者伴有心、肺功能受損或心、腦等重要臟器的血管硬化，使組織得不到足夠的氧時，也需要輸注紅細胞。貧血病因的確定和治療

目前四十五頁\總數六十頁\編于點二、急性貧血

由于手術、創(chuàng)傷和其它疾病引起的急性貧血，臨床醫(yī)生在輸血指征掌握、血液成分品種的選擇、輸注劑量的確定時，應當根據患者的臨床具體情況，才能做出正確的決定，才能安全、有效、及時的進行輸血治療。值得注意的是臨床醫(yī)生應當嚴格掌握輸血指征，減少不必要的輸血。

目前四十六頁\總數六十頁\編于點急性貧血輸血和血液成分選擇的依據失血量臨床情況目前四十七頁\總數六十頁\編于點失血量與患者臨床癥狀和體征關系一般來說心血管功能正常的患者失血量在10％的血容量幾乎不會引起任何癥狀；丟失20％當患者臥床一般仍然不會出現特殊的癥狀和體征，一般僅出現運動時出現心動過速；丟失30％的血容量并不及時補液或輸血時，患者就會出現低血壓和心動過速；丟失30％以上的血容量，患者才出現嚴重的癥狀和體征，包括心動過速、脈搏微弱、低血壓、中心靜脈壓和心輸出量下降和面色蒼白等。

目前四十八頁\總數六十頁\編于點失血量與輸血指征關系患者丟失20％（新生兒10%）的血容量以下，或成人失血量在1000毫升以內，不必輸注紅細胞；失血量在20％～25％時，及時補液和輸注紅細胞2單位即可；失血量在>25％時，除了及時補液和輸注紅細胞外，可根據患者具體情況加輸全血、FFP或血小板。目前四十九頁\總數六十頁\編于點臨床情況心肺功能受損或伴有心腦血管病變的患者，由于心肺功能狀況可直接影響機體耐受和代償因急性失血引起的組織供氧不足，因此應當適當放寬輸血指征；患者失血前有無貧血及貧血程度：患者骨髓和肝臟功能狀況等也是在急性出血后是否輸血，選擇血液制品種類及輸血劑量的重要因素。目前五十頁\總數六十頁\編于點血小板輸注血小板輸注原則預防性血小板輸注治療性血小板輸注外科患者的血小板輸注血小板輸注后的療效評價目前五十一頁\總數六十頁\編于點血小板輸注原則

血小板輸血療法主要應用在防止患者出血或治療活動性出血。在臨床上決定是否需要輸注血小板以及輸注劑量主要取決于患者臨床情況、血小板減少的原因、血小板計數、患者血小板的功能。目前五十二頁\總數六十頁\編于點預防性血小板輸注的有關問題

血小板輸注劑量一般預防性血小板輸注劑量為每10Kg體重輸注2單位血小板/d或1個治療量的機采血小板。目前尚無證據表明此類患者需要輸注更大劑量的血小板。計算公式＝預計達到的Plt（mm3）－患者原有的Plt（mm3）×1.4×25000注：國外每單位血小板是由400ml全血中制備，國內是從200ml全血中制備；國外血小板每單位是70×109；國內24×109。目前五十三頁\總數六十頁\編于點預防性血小板輸注的有關問題

血小板輸注指征Plt<5~10×109/L；長期輸注血小板者難以達到療效時，應當應用CCI來判斷血小板的輸注效果；患者血小板功能異常例如服用阿司匹林和尿毒癥，臨床醫(yī)生應當根據臨床具體情況決定是否需要輸注血小板，不要機械的根據PLT；ITP患者血小板輸注問題