腰椎滑脫術后護理查房演示文稿

腰椎滑脫術后護理查房演示文稿目前一頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點2016-01康復科黃圓媛腰椎滑脫癥術后護理查房目前二頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點疾病簡介病史匯報護理查體護理程序目錄健康教育PART1PART4PART3PART2PART5目前三頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點1782年比利時醫(yī)師Herbinlaux最先描述了腰5椎體在骶骨上向前滑移的病例。1854年Kilian提出脊柱滑脫癥的概念，將其定義為“一個椎體與其相鄰的下一椎體相對向前滑移”。1855年Robert指出神經(jīng)弓缺陷是本癥的基本病變。國內(nèi)在20世紀50年代開始報道椎弓崩裂與脊柱滑脫。1957年Taillard將脊柱滑脫癥定義為“由于關節(jié)突間連續(xù)斷裂或延長而引起椎體與其椎弓根、橫突和上關節(jié)突一同向前滑移?！睔v史回顧疾病簡介|

概述PART1

●

●●●●●目前四頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點腰椎椎體解剖椎骨中較大者椎孔大近似三角形棘突呈矢狀位的長方形板狀，水平向后，尖端圓鈍椎弓與椎體連接處縮窄的部分稱椎弓根椎弓板位于椎弓根和棘突之間。峽部：上下關節(jié)突間部目前五頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點目前六頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點腰椎滑脫：是指因椎體間連接異常發(fā)生的上位椎體于下位椎體表面部分或全部的滑移。簡單地說腰椎滑脫是指一個椎體在另一椎體上向前或向后移位腰椎滑脫癥：當腰椎滑脫同時伴慢性下腰痛、腰骶神經(jīng)卡壓癥和馬尾綜合征等表現(xiàn)。疾病簡介|

概述PART1

●

●●●●●目前七頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點腰椎滑脫的病因至今尚不十分明確，大量研究表明先天性發(fā)育缺陷和慢性勞損或應力性損傷是兩個可能的重要原因，一般認為以后者為主。1.遺傳學說：白種人發(fā)病2~6％，愛斯基摩人發(fā)病50％，28％兒童患者父母有峽部缺損；2.創(chuàng)傷學說：交通事故、應力骨折、疲勞骨折等外傷可導致椎體滑脫，運動員和重體力者多見；常合并椎體的骨折。3.峽部發(fā)育障礙與外傷混合學說：先天發(fā)育不良為基礎，后天應力損傷為誘因。4.退變學說：椎間盤退變、間隙變窄，節(jié)段性不穩(wěn)，關節(jié)突增生，椎體旋轉(zhuǎn)。疾病簡介|病因與病理PART1

●

●●●

●

●目前八頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點Ⅰ型先天性滑脫：先天峽部發(fā)育不良；Ⅱ型峽部性滑脫：峽部部分缺損，椎體前滑，后部結構基本正常Ⅱa峽部分離：峽部疲勞骨折，Ⅱb峽部拉長，沒有斷裂，保持連續(xù)性；Ⅲ型退行性滑脫：椎間盤退變，中老年多見；Ⅳ型創(chuàng)傷后滑脫：嚴重急性損傷骨性鉤部區(qū)，伴椎弓根骨折；Ⅴ型病理性滑脫：繼發(fā)于全身性疾病，導致小關節(jié)面骨折或拉長；Ⅵ型外科治療后：多見廣泛椎板及小關節(jié)切除減壓術后。疾病簡介|臨床分型PART1

●

●●●

●

●目前九頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點1.下腰痛：長期反復發(fā)作，站立行走、負重及彎腰加重，臥床休息減輕；2.坐骨神經(jīng)痛：下肢相應神經(jīng)支配區(qū)疼痛、麻木，膝腱、跟腱反射異常，直腿抬高試驗(+)；3.椎管狹窄表現(xiàn)：間歇性跛行；4.馬尾綜合征：鞍區(qū)麻木，大小便異常，下肢肌力下降，肌肉萎縮，不全性癱瘓。疾病簡介|臨床表現(xiàn)PART1

●

●●●

●

●目前十頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點X線片：X線表現(xiàn)對于腰椎滑脫的診斷及治療方案的制定十分重要。凡疑診本病者均應常規(guī)拍攝站立位的前后位、左右斜位、側位及動力性X線片。

CT：對峽部病變的診斷率較高。三維重建可以明確椎間孔變化及滑脫程度。

核磁共振檢查（MRI）：可觀察腰椎神經(jīng)根受壓情況及各椎間盤退變程度。

椎管造影：是一種有創(chuàng)檢查，對檢出椎管內(nèi)突出物價值較大。只在神經(jīng)體征明顯、不排除腫瘤或計劃在術中行復位者時應用。疾病簡介|診斷性檢查PART1

●

●●●

●

●目前十一頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點臨床上一般分為四度：①I度----指椎體向前滑動不超過椎體中部矢狀徑的1/4者?；?lt;25%②II度---超過1/4，但不超過2/4者?；?5%-50%③III度--超過2/4，但不超過3/4者?；?0%-75%④IV度--超過椎體矢狀徑的3/4者?；?5%-100%疾病簡介|分度PART1

●

●●●

●

●目前十二頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點疾病簡介|分度PART1

●

●●●

●

●目前十三頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點1.保守治療：適用于滑脫程度較輕，Ⅱ度以下的腰椎滑脫。癥狀、體征不明顯者。年齡大、體質(zhì)差、不能耐受手術的患者。2.手術治療：矯正畸形、解除神經(jīng)根壓迫、加強腰椎穩(wěn)定、提供骨融合、解除疼痛。疾病簡介|治療PART1

●

●●●

●

●目前十四頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點保守治療：1、臥床休息，減輕腰部負荷2、制動：腰圍、外固定支具3、牽引：緩解肌肉緊張、調(diào)整小關節(jié)位置4、手法治療5、腰背肌鍛煉疾病簡介|治療PART1

●

●●●

●

●目前十五頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點手術治療手術指征有：①Ⅱ度以下滑脫、頑固性下腰部疼痛或下腰部疼痛癥狀加劇，經(jīng)過保守治療無效。②伴有腰椎間盤突出或椎管狹窄出現(xiàn)下肢神經(jīng)根性疼痛，間歇性跛行或馬尾神經(jīng)受壓癥狀。③病程長并有逐漸加重趨勢，癥狀輕重與滑脫加重程度和椎間盤退行變程度相符，影像學檢查證實滑脫進度。④Ⅲ度以上嚴重滑脫。疾病簡介|治療PART1

●

●●●

●

●目前十六頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點手術方式、步驟：椎管減壓：是否減壓決定于有無神經(jīng)根壓迫癥狀，CT片有無椎管、神經(jīng)根管狹窄；滑脫復位：目前，對復位意見仍不統(tǒng)一，同意者認為重建脊柱序列，減輕椎管狹窄，不同意者認為復位易牽拉神經(jīng)根；內(nèi)固定術：椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)在臨床上運用較為普及：植骨融合：內(nèi)固定物是暫時的，植骨自身骨性融合才能保持持久穩(wěn)定；疾病簡介|治療PART1

●

●●●

●

●目前十七頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點姓名：朱寧生出生地：安徽性別：男民族：漢年齡：56歲住址：安徽省合肥市潛山路職業(yè)：行政人員入院時間：2015-12-8婚姻狀況：已婚入院診斷：腰椎滑脫癥術后入院方式：平車推入

腰椎退行性骨關節(jié)病住院號：201533371腦內(nèi)出血后遺癥

病史匯報|基本資料PART2

●●

●●

●

●目前十八頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點病史匯報|入院病情PART2

●●

●●

●

●3年前患者勞累后出現(xiàn)腰背部疼痛，臥床休息后稍可緩解，行腰椎鍵盤CT檢查示“腰4椎體滑脫，致椎管狹窄”，未引起重視也未行特殊處理。期間腰背部疼痛反復出現(xiàn)，并逐漸出現(xiàn)右下肢麻痛，麻木感以小腿外側明顯，遠距離行走后即出現(xiàn)麻痛。1年前右下肢麻痛癥狀加重，行走400米即出現(xiàn)麻痛不適，并出現(xiàn)雙下肢無力右側明顯，不能繼續(xù)行走，兩周前上述癥狀加重后于2015年12月3日在北醫(yī)三院骨科行腰4－5椎體手術（腰椎后路椎管減壓椎體內(nèi)固定術）治療，手術順利但患者仍需臥床，腰背部疼痛，右下肢仍有酸痛麻木，日常生活不能自理。今患者及其家屬為求后續(xù)康復治療，來我院康復科門診以“腰椎滑脫術后”收住入院。近1周患者無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無心慌胸悶，飲食一般，夜間睡眠一般。目前十九頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點1234主訴：反復腰痛伴右下肢麻痛3年加重兩周高血壓病史10余年；糖尿病病史1年余；2014年10月份診斷為腦出血，未遺留明顯后遺癥，但仍時有頭昏；右腎結石7年余。出生生長于合肥市，否認吸煙飲酒史；否認藥物嗜好。家族中否類相關類似疾病患者，否認家族遺傳病史。已婚，結婚年齡：28歲，配偶健康狀況良好，育有1女，健康狀況良好。既往史家族史個人史婚育史病史匯報|入院病情PART2

●●

●●

●

●目前二十頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點病史匯報|陽性指標PART2

●●

●●

●

●生理指標12-0912-14標準值鉀（mmol/L）3.1↓3.83.5－5.3白蛋白（g/L）37↓/40－55總蛋白（g/L）57.4↓/65－85葡萄糖（mmol/L）6.67↑/3.9－6.1紅細胞（10^12/L）3.57↓/4.3－5.8血紅蛋白(g/L)116↓/130－175D－二聚體（ug/mL）0.37↑/<0.23目前二十一頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點2015-12-2北醫(yī)三院腰椎CT平掃＋重建：L4雙側峽部不連，L4椎體前滑脫（1度），L4－5椎間盤膨出，繼發(fā)椎管狹窄，右腎結石。L4L4L5L5目前二十二頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點腰4－5椎體手術（腰椎后路椎管減壓椎體內(nèi)固定術）目前二十三頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點

治療原則以臥床休息為主，輔以床邊康復功能訓練。長春西汀，燈盞花素，舒血寧，阿卡波糖，硝苯地平控釋片康復治療藥物治療被動關節(jié)運動、雙下肢手法推拿及雙下肢肌力運動訓練等腰椎手術遠端肢體功能恢復為主，理療予以微波、中頻電療法、氣壓波治療。病史匯報|診療計劃PART2

●●

●●

●

●近期目標：緩解麻痛癥狀，增加右下肢肌力；遠期目標：恢復正常步行能力，回歸家庭。目前二十四頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點查體T:37.3oCP:89次/分R20次/分BP160/110mmHg腰背部有一約10cm長手術切口，外敷干凈輔料。腿圍髕骨上緣10cm：左－39cm，右－39cm髕骨下緣10cm：左－34cm，右－34.2cm護理查體PART3

●●

●●

●

●評分ADL－35分Morse－40分Braden－16分目前二十五頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點專科檢查PART3

●●

●●

●

●?？茩z查1肌力：四肢活動自如，左下肢肌力4＋級，右下肢肌力4級2感覺：雙下肢針刺覺減弱4雙上肢肱二、三反射對稱引出3有明顯疼痛并干擾注意力5雙下肢膝反射及跟腱反射未引出目前二十六頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點一、疼痛：主訴腰部及右下肢明顯疼痛、麻木，干擾注意力，疼痛評分3分二、有受傷的危險：Morse評分40分三、自理能力缺陷：ADL35分四、有皮膚受損的危險：Braden16分五、有下肢靜脈血栓形成的危險：DVT評分3分，患者長期臥床。六、低血鉀：12-9生化免疫示血鉀－3.1mmol/L。七、營養(yǎng)不良：12-9查白蛋白37g/L↓，總蛋白57.4↓g/L八、貧血：12-9查紅細胞3.57(10^12/L)↓血紅蛋白116g/L↓九：高血壓：入院時監(jiān)測血壓160/110mmHg，高血壓病史10余年十、高血糖：糖尿病病史1年余，空腹葡萄糖6.67mmol/L。十一、活動無耐力：術后5天，臥床期，左下肢肌力4＋級，右下肢肌力4級護理程序|護理問題PART4

●●

●●

●

●目前二十七頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點P1疼痛：主訴腰部及右下肢明顯疼痛、麻木，干擾注意力，疼痛評分3分。I11.觀察并記錄疼痛程度、性質(zhì)，分析疼痛原因，以便作相應處理；2．遵醫(yī)囑予中頻電刺激療法，提高患者疼痛閾值；3.遵醫(yī)囑予甲鈷胺藥物營養(yǎng)神經(jīng)使用，觀察藥物不良反應4.解釋引起疼痛的原因，減少患者心理疑慮5.指導患者進行床上主動功能鍛煉，提高肌肉力量。O12015-12-28主訴腰部不適及右下肢麻疼痛感基本消失，疼痛評分0分。目前二十八頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點3分0分2分目前二十九頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點P2有受傷的危險：患者偶有頭暈，12-9Morse評分40分I21.床頭警示告知；2．臥床時兩側床欄應用；3．保持地面干燥，房間無障礙物；4．留陪客1人，如廁、洗澡、外出檢查時專人陪護；5．病區(qū)光線適宜O22015-12-28患者住院期間未發(fā)生跌倒等意外，評分20分。目前三十頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點目前三十一頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點P3自理能力缺陷：12-8ADL35分I31.鼓勵病人從事部分生活自理活動；2.給予全補償式生活護理,協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴等；3.呼叫器放在手邊，常用物品放在病人容易拿到的地方；4.及時提供便器，協(xié)助做好便后清潔；5.提供合適的就餐體位與床上餐桌板；

6.指導病人及家屬制定并實施切實可行的康復計劃，如直腿抬高訓練，踝泵練習，股四頭肌等長收縮。

O3：12-15ADL100分，基本自理。目前三十二頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點35分100分95分目前三十三頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點P4有皮膚受損的危險：Braden16分I41.保持床單位清潔、平整；2.及時指導軸線翻身；3.臥床期間每天給予床上擦??；4.預防抓傷及擦傷5.術后切口給予三天換藥一次，觀察傷口愈合情況。O4braden評分21分，皮膚完整，術后切口12-18拆線，愈合良好。目前三十四頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點目前三十五頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點P5有下肢靜脈血栓形成的危險：DVT評分3分，患者長期臥床。I51、定期監(jiān)測小腿周徑；2、指導床上主被動運動，如股四頭肌等長收縮及踝

泵練習；3、予以氣壓波治療；4、定期監(jiān)測凝血功能，必要時予以血管彩超檢查。O5住院期間未發(fā)生血栓。目前三十六頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點P6低血鉀：12-9生化免疫示血鉀3.1mmol/L。I61.指導富鉀食物的攝入，如香蕉、橙子等，注意保暖,適當休息,不暴飲暴食，限制鈉鹽攝入，如出現(xiàn)肢體酸痛等癥狀立即告知醫(yī)生；2.遵醫(yī)囑口服10%氯化鉀；3.注意觀察患者有無出現(xiàn)四肢疲乏、胃腸脹氣及心律失常等低鉀癥狀。O6：12-14血鉀3.8mmol/L。目前三十七頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點P7營養(yǎng)失調(diào)：12-9查白蛋白37g/L↓，總蛋白57.4↓g/LI71.指導病人進易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，如動物瘦肉、魚肉、蛋類、奶類，進食各種新鮮蔬菜、水果，以補充維生素類；2.提供可口的、不油膩的、高營養(yǎng)的、易于咀嚼的食物。3.提供良好的就餐緩解，避免引起患者不良就餐情緒;4.加強口腔護理，保持口腔濕潤、清潔，以增進食欲。5.定期稱體重、查血象，掌握數(shù)據(jù)的變化情況。O7：患者住院期間精神狀態(tài)良好。目前三十八頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點P8貧血：12-9查紅細胞3.57(10^12/L)↓血紅蛋白116g/L↓I81.適當休息，活動量以不感到疲勞為原則。

2.飲食：給高蛋白、高維生素、易消化類食物，如瘦肉、豬肝、豆類、新鮮蔬菜、海帶、紫菜、木耳等，注意色香味烹調(diào)，促進食欲。

3.病情觀察：觀察貧血癥狀如早期乏力、疲倦；面色、瞼結膜、口唇、甲床蒼白程度，注意有無頭暈眼花、耳鳴、困倦等中樞缺氧癥狀；注意有無食欲減退、腹脹、惡心等消化系統(tǒng)癥狀。

4.遵醫(yī)囑給予生血寧藥片口服；

5.感染預防：因組織缺血缺氧，患者抵抗力降低，保持皮膚、口腔、肛周清潔。

6.觀察檢查結果：血常規(guī)復查結果等。O8患者住院期間未出現(xiàn)貧血相關病癥即并發(fā)癥，精神狀態(tài)良好。目前三十九頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點P9高血壓：入院時監(jiān)測血壓160/110mmHg，高血壓病史10余年I91.適當休息，避免比較劇烈的活動。2.觀察血壓、心率的變化認真記錄。3.低鹽、清淡飲食，低膽固醇和低動物脂肪食物為主，每日食鹽不超過6g，多食含鉀食物，如蔬菜和水果。4.遵醫(yī)囑服用降壓藥，指導病人堅持服藥治療，建立長期治療的思想準備，不可根據(jù)自己的感覺隨意增減或停服降壓藥物，用藥期間應指導病人起床不宜太快，動作不宜過猛，防止頭暈加重。5.環(huán)境宜安靜怡適，光線柔和避免噪音刺激，室溫不宜太低。6.避免長期過度的緊張工作和勞累，保證充足的睡眠。7.提醒病人注意藥物的不良反應，學會自我觀察及護理。O912-28患者住院期間血壓波動于150～125/75～95mmHg之間。目前四十頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點P10高血糖：糖尿病病史1年余，空腹葡萄糖6.67mmol/L。I101.遵醫(yī)囑口服阿卡波糖，定時監(jiān)測血糖，異常值及時處理。2.指定糖尿病飲食，定時定量進餐，避免進食時間延遲或提早。3.避免吃濃縮的碳水化合物，避免飲用酒精飲料，避免食用高膽固醇、高脂肪食物。4.足部護理：定期檢查足部皮膚，以早期發(fā)現(xiàn)病變。，以溫水浸泡雙腳，促進足部血液循環(huán)，時間不可過長，5分鐘左右，冬季應注意保暖，避免長時間暴露于冷空氣中。以潤滑劑按摩足部，避免穿過緊的長褲、襪、鞋。避免穿拖鞋、涼鞋、赤腳走路，禁用暖水袋，以免因感覺遲鈍而造成踢傷、燙傷。5.眼部病變的護理：出現(xiàn)視物模糊，應減少活動，保持大便通暢，以免用力排便。視力下降時，加強日常生活的協(xié)助和安全護理。6.身體清潔：勤洗澡，不可用過熱的水，以免燙傷。7.運動可減少身體對胰島素的需要量，依病人喜好和能力，共同計劃規(guī)律運動.8.病人出現(xiàn)強烈饑餓感，伴軟弱無力、惡心、心悸甚至意識障礙時，或于睡眠中突然覺醒伴皮膚潮濕多汗時，均應警惕低血糖的發(fā)生。.O10患者住院期間空腹血糖值波動于5.2～7.9mmol/L。目前四十一頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點7.95.2目前四十二頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點目前四十三頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點P11活動無耐力：術后5天，臥床期，左下肢肌力4＋級，右下肢肌力4級I111.囑臥床期間行股四頭肌練習、踝泵練習；2.遵醫(yī)囑予床邊手法推拿治療，刺激提高下肢肌肉耐受力3.遵醫(yī)囑使用舒血寧、燈盞花素等活血通絡藥物，改善機體循環(huán)；4.指導患肢循序漸進得行康復功能鍛煉，持之以恒。O112015-12-25患者能在腰圍保護下獨立步行200米左右。2015-12-28左下肢肌力5級，右下肢5－級。目前四十四頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點一、臥床期指導患者做患肢股四頭肌等長收縮及踝泵訓練為主收縮時要求保持10－15秒，反復15次同時配合雙下肢屈伸活動，每日3次避免腰部過度受力健康教育PART5

●●

●●

●

●目前四十五頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點二、盡早進行直腿抬高訓練。手術對神經(jīng)根剝離造成創(chuàng)傷，傷口出血、血腫機化等因素致術后易發(fā)生神經(jīng)根粘連。因此，應盡早進行直腿抬高訓練，它可保持神經(jīng)根不間斷地上下移位、促進局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應、利于水腫消退、預防術后神經(jīng)根粘連。健康教育PART5

●●

●●

●

●目前四十六頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點二、盡早進行直腿抬高訓練。其訓練一般在術后2～3天進行，由負責護士指導協(xié)助患者練習。具體方法：Ⅰ抬高的幅度：從40°開始，逐漸增大，直到抬高90°為止；Ⅱ訓練的頻率：一般術后2～3天，練習2次／d，5～10min／次；術后4～8天，3次／d，10～15min／次，兩腿可交替進行；Ⅲ開始訓練時，抬腿次數(shù)不能太多，以免因神經(jīng)根水腫而加重疼痛；Ⅳ訓練時一定要伸直膝關節(jié)，對不正確的姿勢要及時糾正；Ⅴ有些患者不能堅持鍛煉，這時護士不能強行完成計劃，要耐心鼓勵，可適當減少鍛煉次數(shù)和強度。健康教育PART5

●●

●●

●

●目前四十七頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點三、根據(jù)病情和患者耐受情況進行腰背肌鍛煉。Ⅰ復位內(nèi)固定（RF）術后一般需臥床休息6~8周，才能進行系統(tǒng)的腰背肌鍛煉，要注意防止早期鍛煉不當引起螺釘斷裂。Ⅱ?qū)τ谏眢w狀況好、無其他合并癥、采用脊柱滑脫脊柱骨折撐開復位(DRFS)螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定的患者，術后4周即開始指導患者鍛煉。Ⅲ鍛煉時遵循“循序漸進，持之以恒”的原則，先從5點式開始，1周后再進行3點式、飛燕式的訓練，2～4次／d?；顒恿扛鶕?jù)患者耐受能力而定，以患者不感到疲勞為原則。健康教育PART5

●●

●●

●

●目前四十八頁\總數(shù)五十二頁\編于二十二點四、飲食指導腰椎滑脫患者平時多食含有鈣、蛋白質(zhì)