肝臟、胰腺疾病影像診斷

肝臟腫瘤惡性腫瘤：肝細(xì)胞癌、肝轉(zhuǎn)移癌良性腫瘤：肝血管瘤、肝細(xì)胞腺瘤、FNH（結(jié)節(jié)狀增生）肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌目前一頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)原發(fā)性肝癌

（primaryhepaticcarcinoma）概述

原發(fā)性肝Ca是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病比率逐年上升，目前居第三位。性別差異顯著，高發(fā)地區(qū)男女比例為8：1，主要發(fā)現(xiàn)手段US、CT。目前二頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)病理原發(fā)性肝Ca分三種組織類型1.肝細(xì)胞性肝癌2.膽管細(xì)胞性肝癌3.混合型肝癌（肝cell，膽管cell）其中肝細(xì)胞性肝Ca最常見(jiàn)，占90%以上。目前三頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)肝細(xì)胞性肝癌

（hepatocellularcarcinomaHCC）是成人最常見(jiàn)的肝原發(fā)性惡性腫瘤與乙型肝炎關(guān)系密切，50-90%合并肝硬化，39-50%的肝硬化并發(fā)肝Ca。肝cell癌：主要由肝動(dòng)脈供血，為不同程度的多血管腫瘤，易發(fā)生出血、壞死、膽汁淤積和癌細(xì)胞的脂肪變性。易侵犯下腔V、肝V、門V，形成瘤栓，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。肝門附近侵犯，如侵犯膽管可出現(xiàn)黃疸。肝外轉(zhuǎn)移—腎、骨、肺。目前四頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)HCC大體類型①巨塊型：直徑大于5cm②結(jié)節(jié)型：直徑小于5cm③彌漫型：細(xì)小癌灶，廣泛分布

HCC的生物學(xué)特性和腫瘤大小關(guān)系密切，腫瘤浸潤(rùn)、癌栓形成，衛(wèi)星灶形成，轉(zhuǎn)移，與腫瘤大小呈正相關(guān)。目前五頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)小肝癌

（SmallHepatocellularCarcinoma，SHCC）目前為研究重點(diǎn)。我國(guó)SHCC手術(shù)切除率為70-80%，10年生存率為53%。對(duì)于SHCC，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷、早期治療是關(guān)鍵。SHCC病理診斷尚未統(tǒng)一，中國(guó)肝Ca病理協(xié)作組標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹€(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑不超過(guò)3cm，多個(gè)癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過(guò)2個(gè)，最大直徑之和應(yīng)小于3cm。目前六頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)臨床表現(xiàn)及治療

多樣化，與大小、部位、生長(zhǎng)速度、有無(wú)轉(zhuǎn)移有關(guān)。病灶小時(shí)，可無(wú)癥狀。進(jìn)展后，常見(jiàn)癥狀：肝區(qū)疼痛，消瘦乏力，上腹部包塊。80%以上病人AFP升高。治療手段單發(fā)病灶，外科切除。多發(fā)結(jié)節(jié)或彌漫型可采用介入栓塞治療或放化療。目前七頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)放射學(xué)表現(xiàn)平片、胃腸造影平片幫助不大胃腸造影觀察肝硬化并發(fā)食道V曲張情況。血管造影表現(xiàn)

腫瘤供血血管擴(kuò)張?jiān)龆嘣龆啵厍?，不?guī)則腫瘤新生血管不均勻的腫瘤染色動(dòng)靜脈短路：動(dòng)脈相靜脈顯影血管有不規(guī)則侵犯和狹窄造影劑潴留，腫瘤內(nèi)有斑點(diǎn)影門靜脈或肝V內(nèi)瘤栓，靜脈內(nèi)平行的索條影，充盈后可見(jiàn)缺損目前八頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)DSA目前九頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)目前十頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)CT

平掃一般可發(fā)現(xiàn)1.5cm以上病灶。表現(xiàn)為大小不等，數(shù)目不定的低密度灶。低于正常肝臟20Hu。邊緣模糊或不整齊，表現(xiàn)為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)特征。帶包膜者有清楚的界限。有的呈等密度灶。伴發(fā)脂肪肝，極少數(shù)可能表現(xiàn)為高密度灶。伴有出血或鈣化，中心可出現(xiàn)高密度影。目前十一頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)CT增強(qiáng)（動(dòng)脈期）1.90%肝癌由肝動(dòng)脈供血，多血供，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化。由于病灶中的多伴有液化壞死，強(qiáng)化不均勻，往往表現(xiàn)為周邊強(qiáng)化。2.動(dòng)靜脈短路是肝癌的特征性表現(xiàn)，門脈強(qiáng)化程度與主動(dòng)脈一致（此時(shí)門脈、下腔V未強(qiáng)化）3.HCC伴有脂肪變性或透明細(xì)胞變性，其增強(qiáng)密度不一致。4.少血供病灶，動(dòng)脈期不強(qiáng)化或僅有輕度強(qiáng)化，成為低或等密度。5.小肝癌（80%上）呈均勻強(qiáng)化。目前十二頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)CT增強(qiáng)（門脈期）

此時(shí)門靜脈與肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，此時(shí)病灶CT值下降，正常肝實(shí)質(zhì)上升。1.大部分病灶呈低密度2.有時(shí)有些腫瘤細(xì)胞外間隙較大，造影劑分布多，滯血時(shí)間長(zhǎng)，不僅動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，而且在門脈期或其后4—5分鐘仍可持續(xù)強(qiáng)化，呈均勻或不均勻高密度。此種情況在MRI中常見(jiàn)，在螺旋CT中相對(duì)少見(jiàn)。3.此期可顯示血管受侵情況：門脈癌栓時(shí)，門脈主干或分支不顯示，表現(xiàn)為血管不規(guī)則變細(xì)、中斷。目前十三頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)CT增強(qiáng)（平衡期）

此期造影劑在腫瘤組織及肝實(shí)質(zhì)的細(xì)胞外間隙達(dá)到平衡。1.腫瘤和肝實(shí)質(zhì)的密度均勻下降，兩者之間對(duì)比減小，病灶呈低密度或等密度2.此期對(duì)病灶檢出意義不大，對(duì)血管顯示不佳。結(jié)合增強(qiáng)早期（動(dòng)脈期）、中期（門脈期）的強(qiáng)化表現(xiàn)，有助于定性診斷。特別是不典型HCC和肝血管瘤作鑒別，此時(shí)大多數(shù)HCC為低密度，極少為等密度；而血管瘤絕大多數(shù)為高密度，極少為等密度。目前十四頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)目前十五頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)肝細(xì)胞癌目前十六頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)肝細(xì)胞癌目前十七頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)肝細(xì)胞癌目前十八頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)目前十九頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)巨塊肝癌目前二十頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)肝癌平掃等密度目前二十一頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)肝癌(CT增強(qiáng)掃描)目前二十二頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)肝癌、肝硬化（平掃及增強(qiáng)）目前二十三頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)門脈受累改變目前二十四頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)MRI平掃

T1WI：稍低信號(hào)T2WI：稍高信號(hào)大于5cm，形態(tài)可不規(guī)則80%信號(hào)不均勻，邊界清楚或不清楚目前二十五頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)T1WIHCC因細(xì)胞中水分含量增加，在T1WI表現(xiàn)為低信號(hào)大多數(shù)腫瘤因中心出血壞死----表現(xiàn)為混雜信號(hào)低信號(hào)中加雜點(diǎn)或片狀高信號(hào)或更低信號(hào)。脂肪變性是肝癌的病理特征之一，在1.5T高場(chǎng)強(qiáng)MRI,脂肪為高信號(hào)小肝癌、單結(jié)節(jié)HCC中脂肪變性最常見(jiàn)。雖然在T1WI病灶信號(hào)的改變和腫瘤大小無(wú)直接關(guān)系，但小肝癌在T1WI呈高信號(hào)更常見(jiàn)（高信號(hào)51%，低信號(hào)31%，等信號(hào)18%）。高信號(hào)除了脂肪變性，病灶內(nèi)出血外，還與腫瘤分化程度有關(guān)。目前二十六頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)包膜乙肝肝硬化發(fā)生的HCC，包膜出現(xiàn)70~80%，與生長(zhǎng)方式和腫瘤大小有關(guān)。包膜有兩層結(jié)構(gòu)內(nèi)層為纖維組織成分外層為受壓的血管和新生膽管T1WI為表現(xiàn)為腫塊邊界清楚，可見(jiàn)腫塊周圍完整或不完整的低信號(hào)帶，厚度不一，0.5—12mm之間。包膜的出現(xiàn)高度提示HCC。T2WI對(duì)包膜顯示率較低。肝內(nèi)占位除了肝腺瘤、HCC可見(jiàn)包膜外。血管瘤、轉(zhuǎn)移癌，F(xiàn)NH一般無(wú)包膜形成。目前二十七頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)T2WI病灶為稍高信號(hào)，均勻或不均勻，清楚或不清楚，其中可見(jiàn)更高信號(hào)或低信號(hào)。病灶內(nèi)更高信號(hào)可以是壞死，液化、出血、病灶內(nèi)擴(kuò)張的血竇。低信號(hào)可以是凝固性壞死，纖維組織或鈣化。研究表明：T2WI低信號(hào)或等信號(hào)的腫瘤分化程度高。低信號(hào)往往顯示少血供，高信號(hào)往往提示多血供。目前二十八頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)HCC目前二十九頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)小肝癌目前三十頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)小肝癌目前三十一頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)肝癌門脈癌栓目前三十二頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)肝海綿狀血管瘤

（CavernousHemangiomaofliver）

起源于中胚葉，為中心靜脈和門靜脈的發(fā)育異常所致，腫瘤由大小不等的血竇組成，血竇內(nèi)襯有單層內(nèi)皮cell?？梢?jiàn)于任何年齡，50歲以上人多見(jiàn)，男女之比1：4.5，女性多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)：腫瘤小者無(wú)癥狀，大者可有壓迫癥狀，腫瘤破裂可引起肝內(nèi)或腹腔出血。目前三十三頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)放射學(xué)表現(xiàn)平片：無(wú)任何幫助，偶見(jiàn)肝形增大，偶有鈣化。血管造影早期可見(jiàn)棉花團(tuán)狀，腫瘤染色明顯，時(shí)間長(zhǎng)（有時(shí)隨著時(shí)間延長(zhǎng)，染色雖然變淡，但仍可見(jiàn)染色存在），主要是由于造影劑在血竇內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)。腫瘤中心有血栓、纖維化或出血，可在染色中心見(jiàn)到相對(duì)的透亮相（染色不均勻現(xiàn)象）。一般不見(jiàn)動(dòng)靜脈短路現(xiàn)象。目前三十四頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)目前三十五頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)目前三十六頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)目前三十七頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)CT掃描90%以上可通過(guò)CT確診。平掃圓形或類圓形低密度灶，邊界清楚，密度均勻。大于4cm病灶，中央可出現(xiàn)更低密度區(qū)，呈裂隙狀，星型或不規(guī)則狀。增強(qiáng)“早出晚歸”征象，為血管瘤的特征。目前三十八頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)“早出晚歸”早期病灶邊緣呈高密度強(qiáng)化，環(huán)狀增強(qiáng)帶，密度高于正常肝實(shí)質(zhì)，與主動(dòng)脈相同。增強(qiáng)區(qū)進(jìn)行性向中心擴(kuò)展，可見(jiàn)病灶大部分或完全強(qiáng)化。延遲掃描病灶呈等密度填充，填充時(shí)間與病灶大小有關(guān)，但不是線性關(guān)系，通常3min，有的7~15min，甚至20~60min，較大的血管瘤，中心由于出血、壞死或纖維化，有時(shí)不能強(qiáng)化，始終保持低密度。病灶增強(qiáng)的密度逐步減退。目前三十九頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)目前四十頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)目前四十一頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)MRI平掃可發(fā)現(xiàn)1.0cm以上的血管瘤

T1WI：稍低信號(hào)，呈圓形或橢圓形

T2WI（特征性表現(xiàn)）：邊緣銳利的極高信號(hào)灶大于5cm，由于瘢痕收縮，常呈分葉狀或花瓣?duì)罡咝盘?hào)中亦可見(jiàn)低信號(hào)區(qū)（出血、纖維組織、瘢痕）極為罕見(jiàn)的纖維性血管瘤，由于內(nèi)部大量纖維組織增生，在T1WI、T2WI均勻低信號(hào)，與其他占位疾病鑒別有一定困難。目前四十二頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)MRI增強(qiáng)掃描

Gd-DTPA增強(qiáng)中與CT相同，但有特殊。整個(gè)病灶增強(qiáng)早期均勻強(qiáng)化，且信號(hào)與主動(dòng)脈信號(hào)相近。門脈期，延遲期始終為高信號(hào)，高于正常肝實(shí)質(zhì)。增強(qiáng)早期無(wú)強(qiáng)化，為低信號(hào)。門脈期或延遲期可見(jiàn)周邊強(qiáng)化，5~10min中后病灶大部分填充或全部填充。極少情況下，病灶始終無(wú)強(qiáng)化，見(jiàn)于纖維性血管瘤，診斷困難。目前四十三頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)血管瘤目前四十四頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)目前四十五頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)鑒別診斷(與HCC鑒別)血管瘤與HCC增強(qiáng)方式不同

HCC表現(xiàn)為整個(gè)病灶的均勻或不均勻強(qiáng)化，門脈期信號(hào)下降，為低信號(hào)或等信號(hào)，極少數(shù)為高信號(hào)（門脈參與部分供血造成）。血管瘤往征從周邊開始強(qiáng)化，呈點(diǎn)狀，結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀，強(qiáng)化信號(hào)（密度）高于HCC，與主動(dòng)脈信號(hào)一致，門脈期延遲期始終保持強(qiáng)化，且強(qiáng)化區(qū)域擴(kuò)大，大部分或全部填充。血管瘤無(wú)包膜，HCC有包膜.包膜的出現(xiàn)高度提示HCC。目前四十六頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)胰腺炎癥急性胰腺炎

急性胰腺炎為最常見(jiàn)胰腺疾病及常見(jiàn)急腹癥之一。大部分為單純型，少數(shù)（10-20%）為出血壞死型。多見(jiàn)于成年人，國(guó)內(nèi)女性病人多于男性，與女性膽道疾病發(fā)病率高有關(guān)。目前四十七頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)

臨床與病理臨床：1.持續(xù)性上腹疼痛。

2.發(fā)熱。

3.惡心、嘔吐。

4.重者有低血壓和休克。

5.上腹壓疼、反跳疼和肌緊張等腹膜炎體征。

6.黃疸等并發(fā)癥。

7.實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC升高，血和尿淀粉酶升高。目前四十八頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)病理所見(jiàn)1.早期胰腺輕度水腫，間質(zhì)充血水腫。2.隨病情進(jìn)展，出現(xiàn)胰腺局灶性或彌漫性出血、壞死。胰腺內(nèi)、腸系膜、網(wǎng)膜及后腹膜脂肪不同程度壞死及液體積聚。3.隨炎癥被控制，胰腺內(nèi)、外積液可被纖維包裹形成假性囊腫。多在4-6周形成。發(fā)生率為10%。胰腺內(nèi)假性囊腫多在體、尾部。胰腺外囊腫多分布在胰周、小網(wǎng)膜囊、左腎前間隙的后腹膜區(qū)域。4.嚴(yán)重的壞死性胰腺炎可并發(fā)蜂窩組織炎和胰腺膿腫。目前四十九頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)影像學(xué)改變平片表現(xiàn)：胰腺炎可引起臨近腸攀反射性郁張。左側(cè)胸腔少量積液目前五十頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)CT表現(xiàn)

急性單純性胰腺炎

少數(shù)輕型患者可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。1.多數(shù)病例有不同程度的胰腺體積彌漫性增大。2.胰腺密度正?；蜉p度下降，密度均勻或不均勻，后者為胰腺間質(zhì)水腫所致。3.胰腺輪廓清晰或不清晰。滲出明顯者，除輪廓模糊外，可有胰周積液。4.增強(qiáng)掃描：胰腺均勻強(qiáng)化，無(wú)壞死區(qū)域。目前五十一頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)急性出血壞死性胰腺炎胰腺有不同程度的出血、壞死改變伴脂肪壞死。1.胰腺體積常有彌漫性增大。2.胰腺密度改變：密度不均勻，水腫區(qū)呈低密度，壞死區(qū)呈更低密度，出血區(qū)呈高密度。3.胰周脂肪間隙消失，胰腺邊界由于炎性滲出而模糊不清。4.胰周可出現(xiàn)明顯脂肪壞死和胰