非結(jié)核分枝桿菌病專家共識(shí)

非結(jié)核分枝桿菌病專家共識(shí)第1頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四概述非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculousmycobacteria，NTM)是分枝桿菌屬內(nèi)除MTB復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的其他分枝桿菌共發(fā)現(xiàn)154種和13個(gè)亞種，僅少部分對(duì)人體致病近年來(lái)，NTM病呈快速增多趨勢(shì)，第2頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四NTM定義NTM：指除MTB復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的一大類分枝桿菌總稱。NTM感染：感染了NTM，但未發(fā)病。NTM?。焊腥玖薔TM，并引起相關(guān)組織、臟器的病變。第3頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四NTM分類學(xué)伯杰系統(tǒng)細(xì)菌學(xué)手冊(cè)分為快速生長(zhǎng)型和緩慢生長(zhǎng)型Runyon分類法分為4組I組：為光產(chǎn)色菌堪薩斯分枝桿菌(Mycobacteriumkansasii)第4頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四NTM分類學(xué)Ⅱ組：為暗產(chǎn)色菌瘰疬分枝桿菌(Mycobacteriumscrofulaceum)、戈登分枝桿菌Mycobacteriumgordonae)Ⅲ組：為不產(chǎn)色菌，有鳥(niǎo)一胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合菌組(Mycobacteriumavium—intracellularecomplex，MAC)

Ⅳ組：為快速生長(zhǎng)分枝桿菌，有偶發(fā)分枝桿菌(Mycobacteriumfortuitum)、膿腫分枝桿菌(Mycobacteriumabscessus)、龜分枝桿菌(Mycobacteriumchelonae)第5頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四NTM病發(fā)病機(jī)制致病過(guò)程與結(jié)核病相仿NTM肺病常發(fā)生于結(jié)構(gòu)性肺部疾病的基礎(chǔ)上，如COPD、支氣管擴(kuò)張癥、囊性纖維化、塵肺病、肺結(jié)核病和肺泡蛋白沉著癥等，囊性纖維化基因型第6頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四實(shí)驗(yàn)室檢查(一)分離培養(yǎng)和菌種鑒定1．傳統(tǒng)方法：最常用的液體培養(yǎng)技術(shù)為Bactec960方法，該培養(yǎng)技術(shù)僅能鑒別MTB和NTM。2．高效液相色譜法(HPLC)：HPLC是鑒別緩慢生長(zhǎng)NTM的快速、實(shí)用和可靠的方法，其缺點(diǎn)是不能鑒別新的NTM菌種3．分子生物學(xué),商業(yè)DNA探針,DNA測(cè)序和PCR—RFLP等。第7頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物敏感性試驗(yàn)未經(jīng)治療的MAC病患者，僅推薦進(jìn)行克拉霉素敏感性試驗(yàn)未經(jīng)治療的堪薩斯分枝桿菌病患者，僅需進(jìn)行利福平藥敏試驗(yàn)”

快速生長(zhǎng)分枝桿菌

常規(guī)藥敏試驗(yàn)應(yīng)包括阿米卡星、伊米配能(僅限于偶發(fā)分枝桿菌)、多西環(huán)素、氟喹喏酮類藥物、磺胺類藥物或復(fù)方磺胺甲嗯唑、頭孢西丁、克拉霉素、利奈唑胺和妥布霉素(僅限于龜分枝桿菌)第8頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床特點(diǎn)NTM肺病：主要菌種有MAC、膿腫分枝桿菌和偶發(fā)分枝桿菌，大多數(shù)患者肺部已有基礎(chǔ)疾病，臨床癥狀和體征與肺結(jié)核極為相似NTM淋巴結(jié)病：多見(jiàn)于兒童，在20世紀(jì)70年代以瘰疬分枝桿菌最為常見(jiàn)，隨后被MAC所取代。累及部位最多的是上頸部和下頜下淋巴結(jié)，單側(cè)多見(jiàn)，雙側(cè)少見(jiàn)。大多數(shù)患者無(wú)全身癥狀和體征，僅有局部淋巴結(jié)受累的表現(xiàn)第9頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床特點(diǎn)NTM皮膚?。褐饕N有偶發(fā)分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌、海分枝桿菌和潰瘍分枝桿菌播散性NTM病：見(jiàn)于免疫功能受損患者，主要菌種有MAC、堪薩斯分枝桿菌、膿腫分枝桿菌。在血CD4T細(xì)胞<10×106／L的HIV感染者中約40％可發(fā)生播散性NTM病。第10頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四NTM病的診斷NTM感染：NTM皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性以及缺乏組織、器官受到NTM侵犯的依據(jù)，符合上述條件者即可診斷為NTM感染第11頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四NTM病的診斷疑似NTM病：(1)痰抗酸桿菌檢查陽(yáng)性而臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核不相符者；(2)痰液顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)菌體異常的分枝桿菌；(3)痰或其他標(biāo)本中分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，但其菌落形態(tài)和生長(zhǎng)情況與MTB復(fù)合群有異；(4)接受正規(guī)抗結(jié)核治療無(wú)效而反復(fù)排菌的患者，且肺部病灶以支氣管擴(kuò)張、多發(fā)性小結(jié)節(jié)及薄壁空洞為主；(5)經(jīng)支氣管衛(wèi)生凈化處理后痰分枝桿菌不能陰轉(zhuǎn)者；(6)有免疫功能缺陷，但已除外肺結(jié)核的肺病患者；(7)醫(yī)源性或非醫(yī)源性軟組織損傷，或外科術(shù)后傷口長(zhǎng)期不愈而找不到原因者。具備上述7項(xiàng)之一即可考慮為疑似NTM病。第12頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四NTM病的診斷NTM肺病：具有呼吸系統(tǒng)癥狀和(或)全身癥狀，經(jīng)胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有空洞性陰影、多灶性支氣管擴(kuò)張及多發(fā)性小結(jié)節(jié)病變等，已排除其他疾病，在確保標(biāo)本無(wú)外源性污染的前提下，符合以下條件之一者可做出NTM肺病的診斷：①痰NTM培養(yǎng)2次均為同一致病菌；②BALF中NTM培養(yǎng)陽(yáng)性1次，陽(yáng)性度為++以上；⑧BALF中NTM培養(yǎng)陽(yáng)性1次，抗酸桿菌涂片陽(yáng)性度為++以上；④經(jīng)支氣管鏡或其他途徑的肺活組織檢查，發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病的組織病理學(xué)特征性改變(肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽(yáng)性)，并且TM培養(yǎng)陽(yáng)性；⑤肺活組織檢查發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病的組織病理學(xué)特征性改變(肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽(yáng)性)，并且痰標(biāo)本和(或)BALF中NTM培養(yǎng)陽(yáng)性≥1次。第13頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四NTM病的治療原則1．由于NTM的耐藥模式可因菌種不同有所差異，所以治療前進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)仍十分重要。2．盡管目前難以確定藥敏試驗(yàn)結(jié)果與臨床效果的相關(guān)性，但制定NTM病的治療方案時(shí)，仍應(yīng)盡可能根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和用藥史，選擇5～6種藥物聯(lián)合治療，強(qiáng)化期6～12個(gè)月，鞏固期12—18個(gè)月，在NTM培養(yǎng)結(jié)果陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療12個(gè)月以上。3．不同NTM病的用藥種類和療程可有所不同。第14頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四NTM病的治療原則4．不建議對(duì)疑似NTM肺病患者進(jìn)行試驗(yàn)性治療。5．對(duì)NTM肺病患者應(yīng)謹(jǐn)慎采用外科手術(shù)治療。第15頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

MAC肺病的治療方案美國(guó)胸科學(xué)會(huì)2007年指南日本結(jié)核病學(xué)會(huì)2008年指南初治結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張型初治空洞型復(fù)治或病灶廣泛大環(huán)內(nèi)酯類克拉霉素1000mg3/周或阿齊霉素500-600mg3/周克拉霉素500-1000mg/日或阿齊霉素250-300mg/日克拉霉素500-1000mg/日或阿齊霉素250-300mg/日克拉霉素600mg～800mg/日乙胺丁醇25mg/kg3/周15mg/kg/日15mg/kg/日500mg～750mg/日利福類藥物利福平600mg3/周利福平450-600mg/日利福布汀150-300mg/日或利福平450-600mg/日利福平300mg～600mg/日鏈霉素/阿米卡星不使用使用或不使用<25mg/kg

2-3次/周<15mg/kg

2-3次/周

非結(jié)核性抗酸菌癥対策委員會(huì)

.肺非結(jié)核性抗酸菌癥化學(xué)療法に関する見(jiàn)解-2008暫定

.結(jié)核。２００８、：７３１－７３４GriffithDE,AksamitT,Brown-ElliottBA,etal.AmJRespirCritCareMed.2007,15;175:367-416.治療終點(diǎn)：痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰12個(gè)月后16第16頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四MAC肺病治愈率低（50%-83%）的原因

1:克拉霉素通過(guò)”抑菌”起作用DrugMBC（μg/ml）MBC/MICRankofthebactericidalpotencyinvitroIsoniazid0.051HighestRifampin0.12-0.51-2HighHeifetsLB.Drugsusceptibilityinthechemotherapyofmycobacterialinfections.BocaRaton,CRCPress,1991.DrugMBC（μg/ml）MBC/MICRankofthebactericidalpotencyinvitroClarithromycin(pH6.8)32-6416-32ModeratetolowClarithromycin(pH7.4)8-328-64Moderatetolow異煙肼和利福平對(duì)MTB的MBC/MIC比值小，能達(dá)到殺菌濃度克拉霉素對(duì)M.avium的MBC/MIC比值大，不能達(dá)到殺菌濃度17第17頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四vanIngenJ,EgelundEF,LevinA,etal.AmJRespirCritCareMed2012;186:559–565.MAC肺病治愈率低的原因

2.克拉霉素與利福類藥物的相互作用MAC肺病治愈率低的原因

2.克拉霉素與利福類藥物的相互作用福類藥物的相互作用18第18頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四膿腫分支桿菌的治療抗生素治療的噩夢(mèng)手術(shù)治療效果優(yōu)于抗生素治療效果醫(yī)院內(nèi)爆發(fā)的常見(jiàn)原因容易污染第19頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四膿腫分支桿菌的治療1993年，美國(guó)，120例膿腫分枝桿菌肺病患者，隨訪平均5年治療方案：阿米卡星、頭孢西丁、紅霉素、磺胺；10例患者(8%)治愈(癥狀緩解且至少痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)一年以上)，其中7例接受阿米卡星+頭孢西丁/亞胺培南治療后手術(shù)，僅3例僅接受抗生素治療；18例(15%)患者死亡。第20頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四膿腫分支桿菌的治療2010年,美國(guó)，107例膿腫分枝桿菌肺病患者，其中69例患者接受隨訪，中位隨訪時(shí)間34月平均每例患者用4.6種抗生素，24例患者接受了抗生素聯(lián)合手術(shù)治療；17例(15.9%)患者死亡。49例患者痰菌陰轉(zhuǎn)，其中16例痰菌陰轉(zhuǎn)后復(fù)發(fā)。手術(shù)治療組細(xì)菌改善(痰菌陰轉(zhuǎn)且持續(xù)一年以上)高于抗生素治療組(57%vs28%;P=0.022)。第21頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四堪薩斯分枝桿菌疾病的治療推薦采用每日治療方案：利福平10me．／kg(最大量為600mg)、異煙胼5ms／kg(最大量為300mg)、乙胺丁醇15mg／kg，療程至痰培養(yǎng)結(jié)果陰轉(zhuǎn)12個(gè)月；對(duì)利福平耐藥的堪薩斯分枝桿菌病患者，推薦以體外藥敏試驗(yàn)為基礎(chǔ)，由3～4種藥物組成治療方案，包括克拉霉素或阿奇霉素、莫西沙星、乙胺丁醇、磺胺甲晤唑或鏈霉素等，療程至痰培養(yǎng)結(jié)果陰轉(zhuǎn)12～15個(gè)月11第22頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常見(jiàn)NTM肺病的治療結(jié)果堪薩斯分枝桿菌肺病HRE治愈率相當(dāng)于敏感肺結(jié)核的治愈率膿腫分枝桿菌肺病無(wú)指南推薦的方案廣譜抗生素方案治愈率30%-50%MAC肺病大環(huán)內(nèi)酯類為核心的方案治愈率50%-83%23第