胸部血管CTA成像技術(shù)

.胸部血管CTA成像技術(shù)螺旋血管成像）自應(yīng)用于臨床以來，因其檢測(cè)時(shí)間短、創(chuàng)傷性小影像后處理技術(shù)多樣已全身各個(gè)部位大中血管中得到普遍應(yīng)用。作為一種診斷手段，已體現(xiàn)出取代傳統(tǒng)血管造影的趨勢(shì)。多層螺旋（）的問世，不僅使螺旋CT的間分辨率得以提高其空間分辨率以及影像后理技術(shù)也得到很大改進(jìn)而使CTA的像質(zhì)量和評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確度得到很大的改善和提高血疾病其是肺栓塞以及中央型肺癌嚴(yán)重影響著病人的處理與預(yù)后，而MSCTA檢出這些疾病中有積極的作用。此外MSCTA在肺靜脈系統(tǒng)的異常小也有獨(dú)到的應(yīng)用價(jià)值。第一節(jié)肺血管系統(tǒng)解和變異一、肺動(dòng)脈1．正常解剖肺動(dòng)脈干位于心包內(nèi)，為一粗短的動(dòng)脈干。起自右心室，在升主動(dòng)脈前方向左后上方斜行，至主動(dòng)脈弓下分為左、右肺動(dòng)脈（圖1肺脈較短，水平向左，在左主支氣管前方橫行在門分又為升支和降支別營(yíng)養(yǎng)左肺上葉和左肺下葉肺動(dòng)脈較長(zhǎng)，水平向右，經(jīng)升主動(dòng)脈和上腔靜脈的后方達(dá)右肺門，3支進(jìn)入右肺上、中、下葉。2．解剖變異肺脈系統(tǒng)先天性變異包括肺動(dòng)脈發(fā)育不良、肺動(dòng)脈起源異常（如肺動(dòng)脈吊帶發(fā)肺動(dòng)脈擴(kuò)張等。圖肺脈二、肺靜脈1．正常解剖肺靜脈左右各二，分別稱為左、右上肺靜脈和左、右下肺靜脈（圖2起自肺門別入左心房常情況下肺靜脈孔左右各兩個(gè)肺靜脈孔徑大于左肺靜脈、上肺靜脈孔徑大于下肺靜脈。不同時(shí)相肺靜脈孔口徑大小不一樣。右上肺靜脈平均長(zhǎng)約，集右肺上葉和中葉的靜脈血，包4個(gè)要的分支尖、前支后支和中葉支。右下肺靜脈平均長(zhǎng)12mm，收集右肺下葉的血液，位于右上肺靜脈的下后方，由上支和底段.

.總靜脈匯合而成。底段總靜脈由底段上靜脈和底段下靜脈匯合而成。左上肺靜脈平均長(zhǎng)上肺段靜脈匯集而成由尖后支組成肺脈平均長(zhǎng)15mm，收集下肺各基底段的靜脈血液，由上支和底段總靜脈構(gòu)成。底段總靜脈絕大多數(shù)由底段上、下靜脈組成，少數(shù)由底段上下靜脈和后靜脈組成。2．變異肺脈的變異主要包括肺靜脈數(shù)目的變異及肺靜脈匯入點(diǎn)的變異肺脈數(shù)目的變異同時(shí)亦引起肺靜脈孔的變異常見類型是右肺靜脈為包含上下靜脈的三分支型脈匯入點(diǎn)的變異主要指部分或傘部的肺靜脈未匯入正常的左心房是直接匯入右心房及其屬支。圖肺脈第二節(jié)掃描前的準(zhǔn)備作一、病人準(zhǔn)備1．登記員預(yù)約時(shí)提前告知：患者檢查前4-8小禁食；48小時(shí)內(nèi)禁用雙胍類藥物，如二甲雙胍苯雙胍等高壓者可正常服用降血壓藥物詳細(xì)閱讀檢查同意書，了解檢查可能對(duì)患者造成的不良影響；檢查時(shí)必須有家屬陪同。2．醫(yī)生詢問病史及查體：檢查患者有嚴(yán)重的心、肝、腎功能異常者禁用；有糖尿病，溶血性貧血，出血、凝血機(jī)制異常者禁用；有青霉素、磺胺藥、其他藥物過敏史及吃海帶等食物過敏，或眨復(fù)發(fā)作的急性喉頭水腫、蕁麻疹、皮膚劃痕征陽性者慎用。3．家屬簽知情同意書：護(hù)士向陪人以及可以合作的患者再次講使用造影劑后可能發(fā)生的情況并請(qǐng)陪人或監(jiān)護(hù)人雙（長(zhǎng)患者填寫對(duì)比劑知情同意書并與CT申請(qǐng)一起長(zhǎng)期保存。4．靜脈留置針：一般選擇患者右側(cè)手上臂橈靜脈或肘靜脈為穿刺點(diǎn)，選用8G的靜脈留針。進(jìn)檢查室前去除胸罩、項(xiàng)鏈、胸部的首飾、金屬鈕扣等金屬物。5．?dāng)[位：病人仰臥位，身體置于床面中間，兩臂上舉抱頭。根據(jù)機(jī)型掃描基準(zhǔn)線一般放置于胸腔入口處。訓(xùn)練病人吸氣和屏氣要領(lǐng)。訓(xùn)練呼:由患者通?？赡褪艿钠翚鈺r(shí)在20s以有慮到患者開始屏氣到屏氣穩(wěn)定需要時(shí)間故胸部檢查應(yīng)盡可能在此段時(shí)間內(nèi)完成掃描備掃描前向患者做好解釋工作，消除其緊張情緒，有助于配合檢查。預(yù)先訓(xùn)練好患者正確的呼吸配合方法，.

.即平靜呼吸后屏氣防止息者因屏氣能力不足而產(chǎn)生呼吸移動(dòng)偽影成像重組時(shí)大的階梯或錯(cuò)層狀偽影，影響重組圖像的質(zhì)量。7．連接高壓注射器：告知患者檢查時(shí)由于注射對(duì)比劑流速較快，會(huì)出現(xiàn)一過性的注射側(cè)手臂發(fā)涼，全身發(fā)熱等現(xiàn)象，均屬正常反應(yīng)，要提前做好心理準(zhǔn)備。8．檢查結(jié)束后，告知患者繼續(xù)在候診處等候15-20分，以觀察有無過敏反應(yīng)，假如期間有任何不適如：瘙癢、皮疹、潮紅、惡心、嘔吐等，請(qǐng)立即告知醫(yī)務(wù)人員。二、設(shè)備準(zhǔn)備1高壓注射器：開啟并調(diào)試高壓注射般要求使用雙筒高壓注射器，安裝高壓注射器針筒等檢查前準(zhǔn)備工作。2造影劑對(duì)劑注射流率直接決定血管內(nèi)對(duì)比劑的濃度。注射流率過快，容易造成血管破裂、對(duì)比劑外滲及針頭滑脫等意外且加大了對(duì)比劑的用量，患者不易耐受，而過慢則達(dá)不到滿意的動(dòng)脈強(qiáng)化程度。目前，胸部掃描采用造影劑濃度為，量為25-60ml，射流速為4.0-5.5ml/s。檢查前在恒溫箱里放置當(dāng)日檢查所需的對(duì)比劑，進(jìn)行對(duì)比劑加溫到℃，當(dāng)對(duì)比劑溫度達(dá)到后，將對(duì)比劑注入高壓注射器針筒，安裝外連接管，排氣待用。第三節(jié)檢查體位和掃范圍一、掃描體位仰臥位，身體置于床面中間，兩臂上舉抱頭腋線與水平線重合，人體正中矢狀線與床正中線重合。二、掃描范圍一般胸部掃描范圍自胸腔入口向下到肺下界膈面，在一次屏氣狀態(tài)下完成。第四節(jié)胸部CTA的掃描方一、合理的掃描方式肺動(dòng)脈血管成像掃描方常用螺旋容積掃描描方向常選用從頭側(cè)向足側(cè)掃描分者認(rèn)為應(yīng)從足側(cè)向頭側(cè)掃描認(rèn)正常呼吸時(shí)肺底活動(dòng)度最大肺尖部最小因此先掃完肺底部層面可以減少患者屏氣能的差異所致掃描后期呼吸運(yùn)動(dòng)偽影時(shí)可以避免早期肺血管內(nèi)高濃度對(duì)比劑掩蓋小的血栓和上腔靜脈高濃度對(duì)比劑周圍產(chǎn)生條狀偽影上肺血管的觀察。掃描范圍從肺底到肺尖部。層厚，，掃描設(shè)備不同掃描參數(shù)之間也存在一的差異則是用最合適的掃描參數(shù)據(jù)描時(shí)設(shè)備的移床時(shí)間掃速（時(shí)間分率）設(shè)定優(yōu)化掃描方案。這樣可以有效的減少患者輻射劑量，得到良好的圖像質(zhì)量。二、選擇合適的掃描延遲時(shí)間掃描延遲時(shí)間是指開始注射對(duì)比劑至開始掃描的時(shí)間時(shí)間短而快時(shí)間短，因此掃描延遲時(shí)間非常重要，確定掃描延遲時(shí)間的常用方法有三種1.經(jīng)驗(yàn)法；2.劑量團(tuán)注實(shí)驗(yàn)法；閾智能跟蹤法。經(jīng)驗(yàn)法：根據(jù)經(jīng)肺動(dòng)脈強(qiáng)化峰值時(shí)間，直接輸入延遲時(shí)間，常用肺動(dòng)脈延遲時(shí)為；靜脈延遲時(shí)間為。該方法局限性較大，者血液循環(huán)之間存在很大的差異，對(duì)肺動(dòng)脈峰值時(shí)間影響較大。故不建議用該方法行肺血管CT成像掃描。小量團(tuán)注實(shí)驗(yàn)法：采用團(tuán)注法，經(jīng)肘靜脈注入小劑量對(duì)比劑（15-20ml射速率應(yīng)與正式掃描注射速率一致感趣層面進(jìn)行同層動(dòng)態(tài)掃描算比劑到達(dá)靶血管強(qiáng)化.

.峰值時(shí)間為描延遲時(shí)間，該法的優(yōu)點(diǎn)血管強(qiáng)化峰值時(shí)間準(zhǔn)確，不易出現(xiàn)掃描過早或過晚情況出現(xiàn)，缺點(diǎn)作較復(fù)雜，患者接受輻射劑量較血管閾值發(fā)大比用量相對(duì)較大。閾值智能跟蹤掃法：先掃描定位像，在氣管隆突下肺脈感興趣區(qū)層面；在左心房層面選擇肺靜脈感興趣層面然后在肺動(dòng)脈或左心房?jī)?nèi)置入感興趣ROI感興趣區(qū)閾值達(dá)到預(yù)設(shè)值時(shí)自動(dòng)或手動(dòng)觸發(fā)掃描（肺動(dòng)脈80HU，左心80HU圖。圖3肺動(dòng)脈感興趣區(qū)設(shè)定圖三、窗寬、窗位的選擇分別取3種同的灰階。①肺窗，窗寬為，位為550Hu，的在于觀察肺實(shí)質(zhì)，②縱隔窗，窗寬為，窗位為，的于觀察肺循環(huán)血管及縱隔結(jié)構(gòu)．③血管窗根每例患者主肺動(dòng)脈強(qiáng)程度的不同，調(diào)節(jié)不同的灰階（以縱隔窗為基礎(chǔ)）至栓子顯示最清晰。國(guó)外有學(xué)者提出將略小于2倍肺動(dòng)脈平均值作為窗寬，肺動(dòng)脈平均值的設(shè)定為窗位，有助于提高肺動(dòng)脈栓塞的檢出率。第五節(jié)后處理技術(shù)將掃描得到的圖像發(fā)送到后臺(tái)工作站像分析在工作站進(jìn)行前像后處理方法有以下幾種。目前隨著后處理軟件的改進(jìn)，操作起來已不費(fèi)時(shí)。如圖4-6。圖4肺動(dòng)脈VR圖

圖肺靜脈VR圖.

.圖6肺靜脈合并圖4．表面遮蓋顯示重(surfaceshaded，是用容積數(shù)據(jù)中物體表面的信號(hào)，建立物體表面輪廓形態(tài)，僅僅利用數(shù)所產(chǎn)生的表面圖像，信息少，空間層次一般，解剖細(xì)節(jié)不易辨認(rèn)，目前已基本被VR取。由每條射線上密度最大的像素重組而成，其優(yōu)勢(shì)是能反映組織的實(shí)際CT值，可很好地顯示肺血管的全貌顯中央肺管的管徑行情況其點(diǎn)是影像缺乏空間深度感，對(duì)復(fù)雜結(jié)構(gòu)，尤其是結(jié)構(gòu)重疊區(qū)域的三維關(guān)系的顯示有一定限度。上述后處理技術(shù)各有優(yōu)勢(shì)，如MIP能顯示更多的次級(jí)血管分支．但因其反映的是像素的最大密度值此圍高密的結(jié)構(gòu)可能影響對(duì)肺動(dòng)脈的觀察了更清晰地顯示肺動(dòng)脈必須進(jìn)行大量耗時(shí)的編輯剪切工作MPB和CPR更易顯示腫瘤與臨近組織的關(guān)系，而且操作可以互動(dòng)進(jìn)行，簡(jiǎn)便容易，但其空間立體感不強(qiáng)技的優(yōu)勢(shì)在于其良好的空間立體感，對(duì)肺動(dòng)脈利腫瘤空間關(guān)系的顯示比MIP更加直觀，容易理解；但受閾值影響很大，在血管內(nèi)強(qiáng)化不佳時(shí)不能獲得優(yōu)良的三維影像VR技既有很好的空間立體感，有一定的顯示血管系統(tǒng)的能力，更重要的是能夠顯示病變的范圍、位置以及其與血管的關(guān)系。VE可現(xiàn)在血管腔內(nèi)的飛躍，用于發(fā)現(xiàn)官腔狹窄、閉塞或血栓等改變。筆者的驗(yàn)是在進(jìn)行肺栓塞檢查時(shí)，可首選MPR技；在進(jìn)行中央型肺癌檢查時(shí)，可選擇VR和SSD技術(shù)；在進(jìn)行肺隔離癥和動(dòng)靜脈畸形檢查時(shí)，可選擇MIP和VR技術(shù)顯示。第六節(jié)圖像存儲(chǔ)與打胸部血管成像后處理圖像存儲(chǔ)沒有硬性的規(guī)定，對(duì)于正常胸部血管成像選擇一些特征性后理圖像即可于有疾病的胸部血管成像儲(chǔ)一張圖像一般選擇胸部血管成像正前位圖像這樣臨床醫(yī)師在觀察血管像時(shí)對(duì)于某一患者的胸部血管就有了初步印象利于理解斜位VR圖像MIP圖及病變局部放大圖像。此外，圖像存儲(chǔ)應(yīng)遵循以最少的后處理圖像最清楚地顯示血管性病變避圖像后處理時(shí)可能出現(xiàn)的重疊假象其次圖存儲(chǔ)時(shí)可以先整體顯示，利于顯示病變?cè)谛夭垦艹上裎恢眉翱臻g分布；之后可以對(duì)病變局部顯示，以觀察病變的細(xì)微結(jié)構(gòu)。一般后處理圖像打印于CT膠片上現(xiàn)也有打印于彩色相紙上有利弊打印排版上一般選擇或規(guī)格，這樣顯示在CT膠片上的后處理圖像比較利于醫(yī)師的觀察；在圖像排列上一張一般選擇胸部血管正前位圖像面列顯示胸部血管疾病的后處理圖像，同一胸部血管病變的V圖MIP圖像及MRP圖應(yīng)逐次排放橫上對(duì)于這一病變的信息量比較大，圖像比較豐富；縱向上對(duì)于多個(gè)病變顯示的更加有條理。.

.第七節(jié)

掃描主要事肺血管檢查注意事項(xiàng)：因胸部檢受患者性別，年齡，呼吸運(yùn)動(dòng)，心臟功能，心理素質(zhì)等因素影響較大，因此在檢查前，應(yīng)充分了解病史，耐心細(xì)致，做好檢查前準(zhǔn)備工作，取得患者最大限度的配合部分者心功能差心射血不足檢查時(shí)適當(dāng)增加注射流速和對(duì)比劑用量。圖像質(zhì)量受掃描層厚、重組間隔、螺距、電壓、電流等多種因素的影響，應(yīng)根據(jù)患者情況適當(dāng)調(diào)整。第八節(jié)

各型設(shè)備掃要點(diǎn)因各廠家CT機(jī)不同，掃描方法各有差異，以下以GE32排64層，飛利浦256層，西門子雙源CT為。GE32排64層分別120KV.400mA.0.5掃描范圍從肺尖至肺底，準(zhǔn)直器寬，螺距64X0.625mm/1.375，建層厚0.625mm重間隔，掃描野采用標(biāo)準(zhǔn)重建算法靜注射碘制劑50-70ml感區(qū)至于肺動(dòng)脈內(nèi)，采用觸發(fā)域值（遲時(shí)間13-15秒靜脈將感興趣區(qū)至于主動(dòng)脈內(nèi)，同樣采用采用觸發(fā)域值（延遲時(shí)間15-20秒飛利浦：分別，掃描范圍從肺尖至肺底，準(zhǔn)直器寬，螺距，建層厚重建間隔0.5mm，描野350mm,采標(biāo)準(zhǔn)重建算法，肺動(dòng)脈靜脈注射370g/ml碘制劑50ml，興區(qū)至于上腔靜脈內(nèi)，采用觸發(fā)域值（遲時(shí)間秒靜脈將感興趣區(qū)置于胸主動(dòng)脈，靜脈注入370g/ml碘劑60-70ml同樣采用采用觸發(fā)域值（遲時(shí)間15-20秒西門子雙源范圍從肺尖至肺底器128x0.6mm，螺距2.1，建層厚0.6mm，建算法為I30medumsmooth，Mediashrum靜脈注射370g/ml碘制劑30ml興至于肺動(dòng)脈內(nèi)觸發(fā)域值（遲時(shí)間10-15秒由于雙源CT掃速度快間分辨率高以獲得單純的肺動(dòng)脈圖像或單純的肺靜脈圖像，也可同時(shí)獲取肺動(dòng)脈和靜脈圖像的混合。肺動(dòng)脈CTA

肺靜脈CTV