ICU患者的營養(yǎng)支持剖析

總體原那么推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持〔C級〕推薦意見2：盡早開始〔B級〕推薦意見3：充分考慮受損器官的耐受能力〔E級〕推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能平安使用，應積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持〔B級〕推薦意見5：任何原因導致胃腸道不能使用或應用缺乏，應考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應用腸內(nèi)營養(yǎng)〔PN，PN＋EN〕〔C級〕推薦意見6：急性應激期——“允許性低熱卡〞原那么〔20-25kcal/kg?day〕；應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后——能量供給適當增加〔30-35kcal/kg?day〕〔C級〕第二頁，共二十九頁。腸外營養(yǎng)支持推薦意見1：一旦病人胃腸道可以平安使用時，那么應逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡〔D級〕推薦意見2:創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應適當增加抗氧化維生素〔C級〕及硒的補充量〔B級〕推薦意見3：經(jīng)中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑〔B級〕第三頁，共二十九頁。推薦意見4：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調(diào)整〔C級〕推薦意見5：脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應根據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注〔B級〕推薦意見6：蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?d，約相當于氮0.20-0.25g/kg·d；熱氮比100－150kcal:1gN〔B級〕第四頁，共二十九頁。腸內(nèi)營養(yǎng)支持推薦意見1：重癥病人在條件允許時應盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)〔B級〕——“進入ICU24-48小時內(nèi)〞，并且血液動力學穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)推薦意見2：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)〔B級〕推薦意見3：采取半臥位，最好到達30－45度〔D級〕推薦意見4：經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量〔E級〕第五頁，共二十九頁。ICU常見疾病的營養(yǎng)支持Sepsis和MODS創(chuàng)傷肝功能不全急性重癥胰腺炎COPD心功能不全第六頁，共二十九頁。Sepsis和MODS推薦意見1：密切監(jiān)測器官功能與營養(yǎng)素的代謝狀態(tài)，非蛋白質(zhì)熱卡：氮可降至80～130kcal:1gN〔D級〕推薦意見2：防止應用富含精氨酸的免疫營養(yǎng)制劑〔C級〕第七頁，共二十九頁。創(chuàng)傷推薦意見1：與其他重癥病人相比，燒傷病人有胃腸功能時宜及早開始腸內(nèi)營養(yǎng)〔C級〕推薦意見2：重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實施腸內(nèi)營養(yǎng)〔C級〕推薦意見3：接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人，應額外補充喪失的營養(yǎng)素〔C級〕第八頁，共二十九頁。肝功能不全推薦意見1：增加支鏈氨基酸的供給，降低芳香族氨基酸的比例〔C級〕推薦意見2：非蛋白質(zhì)熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補充宜選用中長鏈脂肪乳劑〔C級〕推薦意見3：肝移植術后早期可積極進行腸內(nèi)營養(yǎng)〔B級〕第九頁，共二十九頁。

急性重癥胰腺炎推薦意見1：初期復蘇后條件允許時可開始營養(yǎng)支持，優(yōu)先考慮經(jīng)空腸營養(yǎng)〔A級〕推薦意見2：增加谷氨酰胺補充〔B級〕第十頁，共二十九頁。COPD推薦意見1：COPD合并呼衰病人應盡早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)?！睟級〕推薦意見2：適當降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例?！睟級〕第十一頁，共二十九頁。心功能不全推薦意見：宜選擇熱卡密度較高的營養(yǎng)配方，適當增加碳水化合物比例，并嚴密監(jiān)測心臟功能。〔C級〕第十二頁，共二十九頁。營養(yǎng)支持的相關問題谷氨酰胺精氨酸魚油生長激素強化胰島素治療第十三頁，共二十九頁。谷氨酰胺推薦意見1：接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應早期補充藥理劑量的谷氨酰胺〔A級〕推薦意見2：靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率〔B級〕推薦意見3：燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經(jīng)腸道補充谷氨酰胺可使其獲益(C級)第十四頁，共二十九頁。精氨酸、魚油推薦意見4：添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)對創(chuàng)傷和手術后病人有益〔C級〕推薦意見5：嚴重感染的病人，腸內(nèi)營養(yǎng)不應添加精氨酸〔B級〕推薦意見6：對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油〔B級〕第十五頁，共二十九頁。生長激素推薦意見1：渡過急性應激期的創(chuàng)傷、大手術后病人，呼吸機依賴等重癥病人，在營養(yǎng)物提供充足的前提下，可使用生長激素〔C級〕推薦意見2：創(chuàng)傷和膿毒癥病人早期存在嚴重應激，不推薦應用生長激素〔B級〕第十六頁，共二十九頁。血糖控制與強化胰島素治療

推薦意見：任何形式的營養(yǎng)支持，應配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平≤110mg～150mg/dl〔6.1～8.3mmol/L〕，并應防止低血糖發(fā)生〔A級〕葡萄糖的輸入量應當控制在≤200g/d第十七頁，共二十九頁。Happyteacher’sday!BestwishesforMid-autumnday!Thankyou!第十八頁，共二十九頁?！霸试S性〞低熱卡合并全身感染病人，能量消耗〔REE/MEE〕第一周為25kcal/kg?day，第二周可增加至40kcal/kg?day。創(chuàng)傷患者第一周為30kcal/kg?day，某些病人第二周可高達55kcal/kg?day?！霸试S性〞低熱卡喂養(yǎng)目的：防止營養(yǎng)支持相關的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。Back第十九頁，共二十九頁。維生素與微量元素腹主動脈瘤術前連續(xù)8天口服VitE600IU〔400mg〕/日，骨骼肌活檢顯示可降低缺血再灌注損傷。連續(xù)9天硒的補充，使合并SIRS和感染的重癥病人腎衰發(fā)生率較對照組明顯降低，〔3/21vs.9/21，p=0.035〕，死亡率亦有下降趨勢ARDS病人血清維生素E、C和硒的含量低于正常對照組，脂質(zhì)過氧化物濃度升高。應增加ARDS病人抗氧化物的補充量，以恢復其機體抗氧化能力一項涉及595例創(chuàng)傷病人的RCT研究顯示：補充維生素E、C，使肺部并發(fā)癥有下降趨勢〔CI=0.81,0.6~1.1〕，MODS發(fā)生率降低〔26/595例，4％，CI=0.19～0.96〕。Back第二十頁，共二十九頁。中心靜脈穿刺鎖骨下靜脈感染及血栓性并發(fā)癥均低于股靜脈和頸內(nèi)靜脈途徑，機械性損傷的發(fā)生并不比經(jīng)股靜脈高。經(jīng)外周中心靜脈導管〔peripherallyinsertedcentralvenouscatheter，PICC〕并不能減少中心靜脈導管相關性感染〔catheterrelatedbloodinfection,CRBI〕的發(fā)生薈萃分析說明，與多腔導管相比，單腔導管施行腸外營養(yǎng)，CRBI和導管細菌定植的發(fā)生率明顯降低。導管連接部位和穿刺部位局部細菌定植是CRBI最大的感染源，因此中心靜脈插管需要比外周靜脈穿刺更高無菌要求。敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者沾污時應予更換。穿刺局部有滲血時，建議使用普通紗布。Back第二十一頁，共二十九頁。EN重癥病人往往合并胃腸動力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關肺部感染的可能性。研究發(fā)現(xiàn)ICU病人半臥位較平臥位時，呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率明顯下降〔5%vs23%，p0.05〕。經(jīng)胃營養(yǎng)病人應嚴密檢查胃腔殘留量，防止誤吸的危險，通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr，如果殘留量≥200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度。對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良〔胃潴留>200ml、嘔吐〕的病人，可促胃腸動力藥物；腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應由稀到濃；使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受。Back第二十二頁，共二十九頁。顱腦損傷大多數(shù)腦外傷病人在一周內(nèi)均有胃排空延遲，半數(shù)以上在傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延遲，直至16天后所有病人才能耐受足量腸內(nèi)營養(yǎng)顱腦創(chuàng)傷病人營養(yǎng)支持的時機比營養(yǎng)支持的途徑更重要顱腦損傷病人可以較好地耐受空腸營養(yǎng)，在受傷的第3天，空腸內(nèi)營養(yǎng)的病人可到達的70%目標喂養(yǎng)量，第6天可到達90%的目標喂養(yǎng)量，而胃內(nèi)喂養(yǎng)的病人第3天僅到達30%，第6天到達55%的目標喂養(yǎng)量。Back第二十三頁，共二十九頁。急性腎功能衰竭最大限度的減少蛋白分解，減緩BUN、BCr升高，有助于腎損傷細胞的修復和再生，提高ARF病人的生存率。高流量血濾與透析，高通量濾膜均增加氨基酸的喪失。盡管如此，增加單位時間氨基酸補充量仍可使接受腎替代治療的病人獲得正氮平衡。水溶性維生素通過腎替代喪失是其體內(nèi)含量下降主要影響因素。VitB1和B6的缺乏可以影響能量代謝并導致乳酸酸中毒。VitC過量補充可導致繼發(fā)性草酸鹽病，在腎替代治療過程中應維持100mg/dayBack第二十四頁，共二十九頁。谷氨酰胺Gln谷氨酰胺是免疫細胞的營養(yǎng)底物，研究說明補充外源性谷氨酰胺可以改善sepsis病人免疫細胞〔單核細胞、巨噬細胞、多形核細胞〕功能。谷氨酰胺在增強免疫細胞功能的同時不會增加促炎因子的產(chǎn)生。另外，還能促進肌肉蛋白的合成，改善氮平衡。對ICU病人〔其中71%為膿毒癥〕應用谷氨酰胺的研究發(fā)現(xiàn)，使用谷氨酰胺(口服0.3-0.6g/kg.d)大于5天的病人6個月生存率獲得顯著改善，而對照組病人更多地死于真菌感染和多臟器功能衰竭。>0.35g/kg·d的Gln攝入可降低感染的發(fā)生率。Gln補充應遵循早期足量〔藥理劑量〕的原那么，一般>5～7天?？赏ㄟ^中心靜脈或周圍靜脈輸注。Back第二十五頁，共二十九頁。精氨酸——雙刃劍上調(diào)機體免疫功能與炎癥反響方面具有雙刃劍的作用添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)并不能降低重癥病人的病死率，而且也不能降低感染的發(fā)生率。一項前瞻、隨機、對照的多中心臨床研究顯示，嚴重sepsis的病人入ICU后48小時內(nèi)實施免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)〔添加精氨酸、VitE、β-胡蘿卜素、鋅、-3脂肪酸〕治療，其ICU內(nèi)的死亡率高于對照組〔普通靜脈營養(yǎng)〕。Back第二十六頁，共二十九頁。

魚油營養(yǎng)支持中添加魚油和抗氧化劑，有助于降低肺血管阻力與通透性，改善肺功能，降低死亡率，縮短機械通氣時間與住ICU時間等腹部手術后重癥病人補充魚油脂肪乳劑(0.1~0.2g/kg?d)，有助于改善應激后炎癥反響及肝臟、胰腺功能。減少術后機械通氣的應用時間、縮短住院日、降低再入ICU的幾率以及死亡率。Back第二十七頁，共二十九頁。生長激素重癥病人應用生長激素后死亡率增加，與病人選擇〔嚴重應激〕、大劑量生長激素和血糖沒有良好控制有關對于應激狀態(tài)趨于穩(wěn)定、分解代謝與低蛋白血癥難以糾正的延遲期重癥病人，尤其是生長激素水平較低的老年重癥病人，小劑量使用rhGH，有助于改善病人的代