PiCCO在重癥患者中的應(yīng)用

什么是PiCCO

？

PICCO是英文puiseindicatorcontinuouscardiacoutput或Pulseindexcontinuouscardiacoutput的縮寫，即脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量監(jiān)測技術(shù)。是一種簡便、微創(chuàng)、高效費(fèi)比的，對重癥病人主要血液動力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理技術(shù)，同時可對心臟和肺循環(huán)進(jìn)行全面的評價。第二頁，共六十七頁。

什么是血流動力學(xué)心臟克服血管阻力將有養(yǎng)分的血液帶給周身，再將代謝過的血液收納回心、肺進(jìn)行養(yǎng)分的交換，之后再運(yùn)往全身的周而復(fù)始的行為。包括：心臟泵的動力:心肌收縮力血液的容量:前負(fù)荷心臟克服的血管阻力:后負(fù)荷氧交換的場所:肺第三頁，共六十七頁。

PiCCO測量參數(shù)

第四頁，共六十七頁。

3次熱稀釋校準(zhǔn)

經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)injectiontT

動脈脈搏輪廓分析技術(shù)PtPiCCO＝兩種技術(shù)＋兩局部參數(shù)

經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)：

心輸出量 CO

全心舒張末期容積 GEDV

胸腔內(nèi)血容量ITBV

血管外肺水 EVLW

肺血管通透性指數(shù)PVPI

心功能指數(shù)CFI

全心射血分?jǐn)?shù)GEF

動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)：

連續(xù)心輸出量PCCO

動脈壓AP心率HR每搏量SV

每搏量變異SVV

脈壓變異PPV

系統(tǒng)血管阻力SVR左心室收縮力指數(shù)dPmx血液動力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理同時對心臟和肺功能進(jìn)行全面評價基本原理第五頁，共六十七頁。

Tb注射t經(jīng)肺熱稀釋測量－心輸出量COTb=血液溫度Ti=注射液溫度Vi=注射液容積∫?Tb.

dt=熱稀釋曲線下面積K=校正系數(shù)，與體重、血溫和注射液溫度相關(guān)中心靜脈注射指示劑后，PiCCO動脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測量溫度的變化分析熱稀釋曲線后，通過改進(jìn)的Stewart-Hamilton公式計算得到單次的心輸出量(CO〕參數(shù)第六頁，共六十七頁。

動脈脈搏輪廓分析－連續(xù)心輸出量PCCO

t[s]P[mmHg]壓力曲線下面積壓力曲線型狀PCCO=cal?HR?SystoleP(t)SVR+C(p)?dPdt()dt動脈順應(yīng)性心率病人相關(guān)的校正因子〔通過熱稀釋法得到〕參數(shù)第七頁，共六十七頁。PiCCO–測量不停跳冠狀動脈手術(shù)病人datafromF.Michard,CremlinBicetreParis,20033l/min0PCCO主動脈多普勒測量結(jié)果30min.在不停跳CABG中測量心輸出量。PiCCO測量的連續(xù)心輸出量〔PCCO〕與主動脈多普勒超聲探頭測量的結(jié)果非常接近。PCCO反響迅速，對于不停跳心臟外科手術(shù)非常有幫助第八頁，共六十七頁。

PiCCO不僅是心排量監(jiān)測儀還是容量監(jiān)護(hù)管理儀第九頁，共六十七頁。

GEDV

PTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTVPTV=肺內(nèi)熱容積，在一系列混合腔室中具有最大的熱容積(DSt–容積)ITTV=胸腔內(nèi)總熱容積，從注射點(diǎn)到測量的熱容積之和(MTt–容積)GEDV =全心舒張末期容積，舒張末期心臟四個腔容積之和胸腔內(nèi)相關(guān)容積的組成注射

檢測第十頁，共六十七頁。

全心舒張末期容積—GEDVRAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDV胸腔總熱容積〔ITTV〕ITTV=CO*MTtTDa肺內(nèi)總熱容積〔PTV〕PTV=CO*DStTDa全心舒張末期容積GEDV

=ITTV–PTV=CO*(MTtTDa-DStTDa)RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVMTtTDa：平均傳輸時間DStTDa：指數(shù)下降時間參數(shù)第十一頁，共六十七頁。

胸腔內(nèi)血容積—

ITBV胸腔內(nèi)血容積〔ITBV〕是全心舒張末期容積〔GEDV〕+肺血管內(nèi)血液容積〔PBV〕ITBV

=PBV+GEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDITBV=1.25xGEDVITBVTD(ml)r=0.96GEDVvs.ITBVin57intensivecarepatientsSakkaetal,IntensiveCareMed26:180-187,2000臨床價值?參數(shù)第十二頁，共六十七頁。

目前醫(yī)學(xué)界判斷心臟前負(fù)荷的標(biāo)準(zhǔn)Centrolvenouspressure(CVP)Pulmonarycapillarywedgepressure(PCWP)但是這是基于以下的假設(shè)“壓力=容量〞但這種假設(shè)並非完全正確第十三頁，共六十七頁。

Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-69913灌注壓CVP/PCWP反映前負(fù)荷中心靜脈壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)監(jiān)測前負(fù)荷的驗證第十四頁，共六十七頁。

Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-69914肺動脈嵌壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)MeasuringPreload灌注壓CVP/PCWP反映前負(fù)荷監(jiān)測前負(fù)荷的驗證第十五頁，共六十七頁。

GEDV和每搏輸出量有良好的關(guān)聯(lián)性Michardetal.,Chest2003;124(5):1900-1908容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負(fù)荷監(jiān)測前負(fù)荷的驗證第十六頁，共六十七頁。

治療指南－SurvivingSepsisCampaignGuidelines2022:??灌注壓CVP/PCWP在評估擴(kuò)容治療中已經(jīng)被證實有局限性...使用血流量或者容量參數(shù)指導(dǎo)容量管理或許更有優(yōu)勢…這些技術(shù)已經(jīng)能夠在ICU內(nèi)實現(xiàn)…??第十七頁，共六十七頁。

……參考文獻(xiàn)大量的實驗和臨床研究已證實,胸腔內(nèi)血容積〔ITBV〕和全心舒張末期容積〔GEDV〕在反映心臟前負(fù)荷方面不但敏感性和特異性優(yōu)于常規(guī)使用的心臟充盈壓力CVP+PAOP，而且也優(yōu)于右心室舒張末期容積。第十八頁，共六十七頁。

血管外肺水—EVLWEVLWEVLWRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVEVLWITBVITTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV血管外肺水〔EVLW〕反映肺間質(zhì)內(nèi)含有的水量，通過ITTV與ITBV之差得到=PiCCO是可以對血管外肺水〔EVLW〕進(jìn)行量化監(jiān)測的一種方法；以及分辨肺水腫類型。參數(shù)第十九頁，共六十七頁。

PBV肺血容量靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI*=PBVEVLW*正常升高升高PVPI*=PBVEVLW*升高升高正常PVPI*=PBVEVLW*正常正常正常PBVEVLW*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺EVLW血管外肺水肺血管通透性指數(shù)〔PVPI〕－判斷肺水腫的種類參數(shù)肺血管通透性指數(shù)-PVPI第二十頁，共六十七頁。

靜水壓肺水腫滲透性肺水腫第二十一頁，共六十七頁。

ELWI

解決了如下問題:肺血管通透性指數(shù)和臨床的關(guān)系PVPI

解決了如下問題:綜上可以對有效治療提供有價值的幫助！肺水有多少?為什么會有這些量的肺水?PiCCO的臨床價值－肺水監(jiān)測第二十二頁，共六十七頁。

監(jiān)測ELWI能夠發(fā)現(xiàn)肺水10-15%的增加X-ray只有在肺水100-300%增長時才能甄別PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_02第二十三頁，共六十七頁。

血管外肺水〔EVLW〕與ARDS的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時間及死亡率明確相關(guān)，在評估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線。ELWI=7ml/kgELWI=8ml/kgELWI=14ml/kgELWI=19ml/kgExtravascularlung

waterindex

(ELWI)

normalrange:

3–7ml/kgPulmonaryoedemaNormalrangePiCCO的臨床價值－監(jiān)測肺水第二十四頁，共六十七頁。

在81個重癥ICU病人中EVLW與死亡率的關(guān)系Sturm,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139EVLW與死亡率>

肺水腫的程度與病人的預(yù)后之間有直接的相關(guān)性。

死亡率升高直至超過70%時都伴隨EVLW的升高第二十五頁，共六十七頁。

利用EVLW治療病人101位肺水腫病人隨機(jī)分成肺動脈導(dǎo)管〔PAC〕組與血管外肺水組〔EVLW〕，分別依據(jù)PCWP和EVLW的測量結(jié)果進(jìn)行治療。在EVLW組的病人在ICU的時間和機(jī)械通氣時間都顯著降低。Mitchelletal,AmRevRespDis145:990-998,199222天15天9天7天**機(jī)械通氣天數(shù)住ICU天數(shù)n=101EVLW組PAC組EVLW組PAC組第二十六頁，共六十七頁。

Source Comparison CorrelationBaudendisteletal,1982,JTrauma22:983 X-rayscorevs.EVLW*

77%Sibbaldetal,1983,Chest83:725

comparisoncardiacedema

r=0,66

comparisonnoncardiacedema

r=0,7Sivaketal,1983,CritCareMed.11:498

X-rayscorevsEVLW*

64%

X-rayscorevs.EVLW*

42%Laggneretal,1984,IntensiveCareMed.10:309

X-rayscorevs.EVLW*

r=0,84 no/low/highPE,estimatedbyradiologists Halperinetal,1985,Chest88:649

X-rayscorevs.EVLW* r=0,51

Halleretal,1985,Fortschr.R?ntgenstr.142:68 X-rayscorevs.EVLW*

66%Eisenbergetal,1987,AmRevRespDis136:662 X-rayscorevs.EVLW*

76%Takedaetal,1995,J

VetMedSci57(3):481 X-rayscorevs.EVLW* X-rayinsensitive

EVLW和胸部X光片的比照第二十七頁，共六十七頁。

SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean每搏量變異—SVV每搏量變異〔StrokeVolumeVariation，SVV〕反映了每搏量隨通氣周期變化的情況。對于沒有心律失常的完全機(jī)械通氣病人而言SVV反映了心臟對因機(jī)械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性。SVV可用于預(yù)測擴(kuò)容治療對每搏量的提高程度。參數(shù)第二十八頁，共六十七頁。

左心室收縮力指數(shù)—dPmxt[s]P[mmHg]

dPmx

=動脈壓力曲線上數(shù)值最大的dP/dt

dPmx反映了左心室壓力增加的速度，是評估心肌收縮力的參數(shù)參數(shù)第二十九頁，共六十七頁。

GEF=GEDV4xSV心功能指數(shù)(CFI)、全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)

全心射血分?jǐn)?shù)—

GEF參數(shù)CFI=GEDVICI

總的來說，CFI和GEF主要依賴于右心室和左心室的心肌收縮力，還受右心室和左心室后負(fù)荷的影響?？梢杂脕頇z測右心和左心室功能障礙。

心功能指數(shù)—CFI

第三十頁，共六十七頁。ScvO2–判斷組織氧缺乏的指征ScvO270-80%Temperature(fever)↑Musclework(tremor)↑Stress↑CO(CardiacOutput)Hb(Haemoglobine)SaO2(ArterialOxygenSaturation)O2DeliveryO2ConsumptionScvO2–中心靜脈氧飽和度通過標(biāo)準(zhǔn)中心靜脈導(dǎo)管放置SvO2(混合靜脈氧飽和度)目前只能通過高創(chuàng)傷性的右心導(dǎo)管獲得ScvO2

和SvO2之間有良好的相關(guān)性正常值范圍: ScvO2 70-80%

SvO2 65-75%第三十一頁，共六十七頁。心臟做功CPI–心臟做功(Index)評估整個心臟的機(jī)能MeanArterialPressuremultipliedbyCardiacIndex:

CPI=MAPxCI預(yù)測心源性休克病人死亡率的最佳答案指數(shù)第三十二頁，共六十七頁。

主要參數(shù)正常值及臨床應(yīng)用CI3-5L/min/m2:CI低于2.50l/min/m2時可出現(xiàn)心衰，低于1.8l/min/m2并伴有微循環(huán)障礙時為心源性休克；GEDI680-800ml/m2:小于低值為前負(fù)荷缺乏,大于高值為前負(fù)荷過重.ELWI3-7ml/kg:是否會發(fā)生或已經(jīng)出現(xiàn)肺水腫.PVPI1-3:提示肺水腫形成的原因.SVV<=10%,PPV<=10%:對于一個完全機(jī)械性通氣且心率穩(wěn)定的病人，能幫助判斷增加前負(fù)荷是否會引起心輸出量的增加.dPmax1200-2000mmHg/s:反映心肌收縮力.SVRI1700-2400dyn.s-5.m2:反映左心室后負(fù)荷大小；體循環(huán)中小動脈病變，或因神經(jīng)體液等因素所致的血管收縮與舒張狀態(tài)，均可影響結(jié)果.……第三十三頁，共六十七頁。

PiCCO技術(shù)適用于所有血液動力學(xué)不穩(wěn)定以及循環(huán)狀態(tài)復(fù)雜的病人早期使用PiCCO技術(shù)，能夠預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生推薦：適應(yīng)癥和應(yīng)用領(lǐng)域第三十四頁，共六十七頁。補(bǔ)液的風(fēng)險：RISK低血容量心功能不全肺水腫第三十五頁，共六十七頁。

文本文本ICU手術(shù)室適應(yīng)癥和應(yīng)用領(lǐng)域能有效檢測：高危病人，高風(fēng)險介入移植手術(shù)心臟手術(shù)能防止：圍手術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥及肺水腫能有效檢測：休克膿毒血癥ARDS

器官衰竭嚴(yán)重?zé)齻鈧?低血容量休克肺損傷胰腺炎兒童第三十六頁，共六十七頁。

PiCCO沒有絕對的禁忌癥！哪些情況會造成PiCCO參數(shù)準(zhǔn)確性偏差？第三十七頁，共六十七頁。病例1：PICCO能準(zhǔn)確判斷心功能第三十八頁，共六十七頁。PiCCOmonitoringCVP=14mmHgMAP=80mmHgCI=2.0L/min/m2GEDVI=548mL/m2患者，女性，47歲。急性心肌梗死，休克第三十九頁，共六十七頁。MAP80HR104CVP14CI2.0GEDVI548EVLWI7SVRI1940FIO240SPO295Lac3.3Tt?補(bǔ)液去甲多巴酚丁胺--PICCOMAP80mmHgCI2.0L/min.m2降低?。EDVI548ml/m2降低！EVLWI7ml/kg正常SVRI1940高限LAC3.3mmol/L循環(huán)差！心源性休克！容量缺乏！謹(jǐn)慎補(bǔ)液〔500ml〕減量去甲腎上腺素加用多巴酚丁胺患者，女性，47歲。急性心肌梗死，休克第四十頁，共六十七頁。MAP8092HR104117CVP1412CI2.03.06GEDVI548596EVLWI78SVRI19402110FIO24035SPO29598Lac3.32.1Tt?補(bǔ)液去甲多巴酚丁胺減量去甲多巴酚丁胺--PICCOMAP92mmHgCI3.06L/min.m2好轉(zhuǎn)GEDVI596ml/m2好轉(zhuǎn)EVLWI8ml/kgSVRI2110高限LAC2.1mmol/L循環(huán)好轉(zhuǎn)正確！繼續(xù)謹(jǐn)慎補(bǔ)液減量去甲腎上腺素加用多巴酚丁胺第四十一頁，共六十七頁。MAP809290HR10411782CVP141212CI2.03.063.34GEDVI548596639EVLWI788SVRI194021101600FIO2403535SPO29598100Lac3.32.11.8Tt?補(bǔ)液去甲多巴酚丁胺減量去甲多巴酚丁胺多巴酚丁胺--PICCOMAP90mmHgCI3.34L/min.m2GEDVI639ml/m2EVLWI8ml/kgSVRI1600LAC1.8mmol/L正確！好轉(zhuǎn)！維持液體平衡撤去甲腎上腺素多巴酚丁胺促心排第四十二頁，共六十七頁。MAP80929083HR1041178296CVP14121212CI2.03.063.344.57GEDVI548596639648EVLWI7889SVRI1940211016001225FIO240353535SPO29598100100Lac3.32.11.80.9Tt?補(bǔ)液去甲多巴酚丁胺減量去甲多巴酚丁胺多巴酚丁胺循環(huán)穩(wěn)定第四十三頁，共六十七頁。病例2：PICCO能準(zhǔn)確判斷容量負(fù)荷第四十四頁，共六十七頁?；颊?，男性，60歲，肝移植手術(shù)12小時，術(shù)中輸液超過10000ml，尿量少血壓低，帶升壓藥轉(zhuǎn)入ICU.CVP>20cmH2O第四十五頁，共六十七頁。心衰？繼續(xù)升壓利尿？補(bǔ)液？正性肌力藥物？--PICCO第四十六頁，共六十七頁。MAP80HR90CVP20CIGEDVIEVLWI氧氣7SPO293SV0245Tt?多巴胺去甲腎入科時：多巴胺(10ug/kg.min)及去甲腎上腺素(1ug/kg.min)維持MAP80mmHgCVP20mmHg尿量<0.5ml/kg.hSvO245%--PICCO第四十七頁，共六十七頁。MAP8080HR9090CVP2020CI3.1GEDVI720EVLWI9氧氣77SPO29393SV024545Tt?多巴胺去甲腎補(bǔ)液少量多巴酚丁胺--PICCOCI3.1L/min.m2正常低限GEDVI720ml/m2正常EVLWI9ml/kg正常少尿SvO245%循環(huán)較差容量負(fù)荷過重引起的低血壓依據(jù)缺乏試行補(bǔ)液〔Day1+2000ml〕少量多巴酚丁胺第四十八頁，共六十七頁。MAP8080HR9080CVP2017CI3.13.82GEDVI720727EVLWI97氧氣75SPO29398SV024578Tt?補(bǔ)液少量多巴酚丁胺減量多巴酚丁胺--PICCOCI3.82L/min.m2正常GEDVI727ml/m2正常EVLWI7ml/kg正常CVP17mmHg下降尿量1ml/kg.hSvO278%減量多巴酚丁胺維持液體平衡

第四十九頁，共六十七頁。MAP808085HR908083CVP201716CI3.13.823.6GEDVI720727691EVLWI977氧氣754SPO2939898SV02457870Tt?補(bǔ)液少量多巴酚丁胺減量多巴酚丁胺循環(huán)穩(wěn)定尿量正常--PICCOCI3.6L/min.m2GEDVI691ml/m2EVLWI7ml/kgCVP16mmHg尿量1.5ml/kg.hSvO270%循環(huán)穩(wěn)定維持液體平衡第五十頁，共六十七頁。病例3：PICCO能準(zhǔn)確判斷心功能及外周循環(huán)阻力第五十一頁，共六十七頁?；颊?，男性，50歲。腦卒中后遺癥，吸入性肺炎，高熱，血壓低尿量少PiCCOmonitoringCVP=12mmHgMAP=65mmHgCI=5.81L/min/m2GEDVI=711mL/m2第五十二頁，共六十七頁。MAP65HR133CVP12CI5.81GEDVI711EVLWI5SVRI771FIO280SPO290PEEP6Tt?補(bǔ)液去甲腎--PICCO〔T38.5〕MAP65mmHgCI5.81L/min.m2升高GEDVI711ml/m2正常EVLWI5ml/kg正常SVRI771偏低氧合指數(shù)100mmHg感染性休克？高排低阻！試行補(bǔ)液〔12h+2000ml〕去甲腎上腺素第五十三頁，共六十七頁。MAP65100HR133150CVP1212CI5.817.0GEDVI7111300EVLWI510SVRI7711028FIO28085SPO29090PEEP66Tt?補(bǔ)液去甲腎利尿去甲腎--PICCO〔T39〕MAP100mmHgCI7.1L/min.m2繼續(xù)升高GEDVI1300ml/m2升高！EVLWI10ml/kg正常！SVRI1028升高氧合指數(shù)164mmHg補(bǔ)液過量?。。〗禍兀。±颍?！去甲腎上腺素第五十四頁，共六十七頁。MAP6510088HR133150102CVP121210CI5.817.05.64GEDVI7111300859EVLWI5105SVRI77110281093FIO2808540SPO2909099PEEP663Tt?補(bǔ)液去甲腎利尿去甲腎去甲腎限制液體--PICCO〔T37.8〕MAP88mmHgCI5.64L/min.m2GEDVI859ml/m2EVLWI5ml/kgSVRI1093氧合指數(shù)242mmHgPEEP下調(diào)高排低阻有好轉(zhuǎn)限制液體減量去甲腎上腺素第五十五頁，共六十七頁。MAP6510088104HVP12121011CI5.817.05.644.62GEDVI7111300859816EVLWI51056SVRI771102810931506FIO280854040SPO2909099100PEEP6633Tt?補(bǔ)液去甲腎利尿去甲腎去甲腎限制液體循環(huán)穩(wěn)定第五十六頁，共六十七頁。

中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625壓力線206PMK動脈熱稀釋導(dǎo)管PULSION一次性壓力傳感器PV8115〔包括PV4046〕溫度測量電纜PC80150注射液溫度電纜PC80109PiCCOplus

連接示意圖使用第五十七頁，共六十七頁。

擴(kuò)張器和動脈溫度電纜連接導(dǎo)絲20G2穿刺針18G測動脈壓力的腔

PiCCOPULSIOCATH動脈熱稀釋導(dǎo)管內(nèi)容:第五十八頁，共六十七頁。

股動脈壓力換能器包第五十九頁，共六十七頁。

如何利用PiCCO技術(shù)來管理病人？

利用PiCCO的治療決策樹+可以很方便地管理病人的血流動力學(xué)狀態(tài)。

正常