車險(xiǎn)人傷理賠欺詐識(shí)別

車險(xiǎn)人傷理賠欺詐識(shí)別第1頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期四案情傷情環(huán)境內(nèi)因虛假案件保單期限事故責(zé)任醉駕換駕身份造假小傷大養(yǎng)以傷養(yǎng)病基礎(chǔ)疾病陳舊外傷偽裝預(yù)后賠付責(zé)任適用戶口傷殘鑒定不當(dāng)治療不良人員工作態(tài)度工作技能知識(shí)結(jié)構(gòu)工作流程日常管理車險(xiǎn)人傷欺詐識(shí)別2第2頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

保險(xiǎn)杠是機(jī)動(dòng)車前面和后面的突出部件，不同車型的保險(xiǎn)杠距地面的高度不同，一般國(guó)產(chǎn)小型轎車、客車、吉普車等保險(xiǎn)杠距地面高度為50—60cm，進(jìn)口車略低，約在47—57cm；大型貨車，以解放牌貨車為例，保險(xiǎn)杠距地面高度為65—80cm；特種車有的可高達(dá)90cm。小型轎車在急剎車時(shí)，車的前部還可傾斜降低5—10cm。

保險(xiǎn)杠損傷是指車輛保險(xiǎn)杠撞擊人體時(shí)，在距地面50cm左右高處（以小轎車為例）的人體下肢形成橫帶狀表皮剝脫性撞痕、皮下出血和骨折。皮膚表面的損傷可因衣物的遮擋而不明顯，但深部軟組織的挫傷出血和脛腓骨骨折則很常見(jiàn)和嚴(yán)重典型保險(xiǎn)杠性脛骨損傷，是在小汽車碰撞人體下肢，在距地面50cm左右高度出現(xiàn)脛骨楔狀骨折，楔形底邊即為力的作用點(diǎn)，楔形的尖端指向車輛的行駛方向。保險(xiǎn)杠損傷在迎面碰撞時(shí)損傷發(fā)生在下肢的伸側(cè)面，后面碰撞時(shí)損傷發(fā)生在下肢的屈側(cè)面，側(cè)面碰撞時(shí)損傷發(fā)生在下肢的外側(cè)面。保險(xiǎn)杠損傷直接撞擊傷占交通損傷的62%，是最常見(jiàn)的損傷類型。車輛不同部位撞擊人體可造成不同特點(diǎn)的損傷。典型的保險(xiǎn)杠性脛骨損傷，小汽車碰撞人體下肢，在距地面約50cm左右高度，出現(xiàn)脛骨楔狀骨折，楔形底邊為力的作用點(diǎn)，楔形的尖端指向車輛行駛方向。3第3頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期四案情：

2013年8月3日上午8時(shí)許，報(bào)案人溫某向保險(xiǎn)公司報(bào)案稱8月2日下午其駕駛魯FXXXXX號(hào)捷達(dá)車在招遠(yuǎn)市玲瓏路過(guò)程中為躲避電瓶車與路邊一行人發(fā)生碰撞，致使行人左腿骨折。疑點(diǎn)：

保險(xiǎn)公司隨即安排醫(yī)院查勘，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)傷者為左股骨干骨折且已完成手術(shù)。經(jīng)閱片發(fā)現(xiàn)，傷者斷端較為整齊，且年齡較大，并不符合急癥手術(shù)的要求，保險(xiǎn)公司對(duì)案件的真實(shí)性產(chǎn)生了疑義，經(jīng)分析認(rèn)為：

一、按照?qǐng)?bào)案表述，標(biāo)的車為躲避電動(dòng)車，與傷者為正面撞擊，按照撞擊產(chǎn)生的后果，撞擊力度較大，應(yīng)會(huì)產(chǎn)生交通事故的三聯(lián)傷，除撞擊造成的骨折外，傷者可能會(huì)產(chǎn)生拋擲導(dǎo)致的頭部、手臂等與車輛碰撞的損傷和傷者落地時(shí)與地面摩擦而造成的損傷。而傷者本人除骨折部位外，并無(wú)其他部位的損傷，且車輛并無(wú)明顯碰撞痕跡，與常理不符；

二、通過(guò)閱片，三者并不需要急癥手術(shù)，按照?qǐng)?bào)案當(dāng)日的查勘所見(jiàn)，三者骨折部位已完成手術(shù)，且傷口滲出并不明顯，應(yīng)考慮手術(shù)在兩天以上，與報(bào)案信息不符；案例岳父幫工受傷，女婿騙保行孝第4頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

三、查勘所見(jiàn)，三者身高約175cm左右，腿部長(zhǎng)度應(yīng)在100-105cm，三者左股骨干中下段骨折，骨折部位應(yīng)距離地面在70-75cm左右，而捷達(dá)車的前杠高度不足60cm，碰撞高度明顯不符。

保險(xiǎn)公司遂將此案提交刑警部門(mén)進(jìn)行備案，并配合刑警部門(mén)進(jìn)行調(diào)查。經(jīng)核實(shí)，三者實(shí)際為駕駛?cè)说脑栏?，在其本人的石料廠工作時(shí)不慎被石料砸傷，為騙取保險(xiǎn)金，偽造了保險(xiǎn)事故。第5頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常見(jiàn)欺詐類型---逆選擇

逆選擇不但包含被保險(xiǎn)人以逆選擇的手段進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙的行為，而且包含傷者為尋求利益最大化隱藏事故真相的行為。

1、倒簽單出險(xiǎn)在先，保險(xiǎn)在后

2、隱藏使用性質(zhì)營(yíng)運(yùn)、非營(yíng)運(yùn)

3、以傷養(yǎng)傷與以傷養(yǎng)病原有損傷原有疾病

4、訴訟第6頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常見(jiàn)欺詐類型---非保險(xiǎn)責(zé)任1、酒駕或醉酒

酒駕每毫升血液的酒精含量大于20毫克，不足80mg

醉酒每毫升血液的酒精含量大于80mg2、毒駕吸食合成毒品人員在吸毒后，所產(chǎn)生的精神極端亢奮甚至妄想、幻覺(jué)等癥狀，會(huì)導(dǎo)致駕駛?cè)嗣撾x現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景，判斷力低下甚至完全喪失判斷。3、替換駕駛員

酒駕、毒駕、無(wú)證駕駛、其他目的4、變更受害人空間位置

車上人員變更為第三者第7頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期四案例案情：2012年10月28日12時(shí)49分許，張某駕駛蘇DXXXXX號(hào)小型轎車沿阿里山路行駛至常州市新北區(qū)西夏墅鎮(zhèn)附近時(shí)與吳某駕駛的的二輪摩托車發(fā)生碰撞。造成雙車受損，吳某受傷。張某隨即棄車逃逸。后于當(dāng)日15時(shí)許投案自首。吳某經(jīng)搶救無(wú)效后死亡。經(jīng)常州市公安局交通巡邏警察支隊(duì)新北大隊(duì)認(rèn)定，張某在本次事故中存在飲酒后駕駛、肇事逃逸等情形，依法認(rèn)定為全部責(zé)任。處理：

案件經(jīng)常州市新北區(qū)人民檢察院主持調(diào)解，張某與受害人吳某的家屬達(dá)成調(diào)解協(xié)議，由張某向吳某家屬賠償死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害賠償金等各項(xiàng)事故損失758000元。吳某家人放棄對(duì)張某的刑事訴求，并達(dá)成刑事諒解協(xié)議。

張某在與吳某家屬處理完賠償事宜后，隨即向其車輛的承保公司進(jìn)行保險(xiǎn)理賠。要求保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)范圍內(nèi)承擔(dān)死亡賠償金11萬(wàn)元，搶救費(fèi)9681.99元。鎖定案發(fā)時(shí)間，保險(xiǎn)公司成功逆轉(zhuǎn)酒后判決第8頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

保險(xiǎn)公司在接到張某的理賠申請(qǐng)后，隨即對(duì)案件的真實(shí)性和風(fēng)險(xiǎn)信息進(jìn)行核實(shí)。保險(xiǎn)公司工作人員向交管部門(mén)調(diào)取了張某在投案時(shí)的酒精檢測(cè)報(bào)告，認(rèn)為在事故發(fā)生近3個(gè)小時(shí)后，張某的酒精檢測(cè)數(shù)值仍為71.3mg/ml，可以推斷為發(fā)生事故時(shí)為醉酒駕駛，不屬于交強(qiáng)險(xiǎn)的理賠范圍，遂向張某下達(dá)了拒賠通知書(shū)。爭(zhēng)議：

張某認(rèn)為其確系飲酒后駕駛，但酒精檢測(cè)結(jié)果顯示并不超過(guò)醉酒駕駛標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司的拒賠理由于法無(wú)據(jù)。于2013年初向常州市天寧區(qū)人民法院提起訴訟。要求被告保險(xiǎn)公司依照合同約定支付本次事故理賠款119681.99元。

一審過(guò)程中，原被告雙方就張某是否構(gòu)成醉酒駕駛展開(kāi)了辯論。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，張某為獲取保險(xiǎn)理賠款，發(fā)生事故后，為掩蓋其醉酒駕駛的犯罪事實(shí)，棄車逃離現(xiàn)場(chǎng)，造成吳某死亡，存在主觀故意。另外張某的逃逸行為造成了酒精含量無(wú)法查明，導(dǎo)致事故證據(jù)的滅失，應(yīng)承擔(dān)不利后果。且酒精濃度隨著人體內(nèi)的代謝而逐漸降低，這是客觀自然規(guī)律。結(jié)果：

一審法院以交警部門(mén)出具的事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)中未認(rèn)定張某醉酒為由，判定被告保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)內(nèi)賠償張某事故損失119681.99元。

保險(xiǎn)公司對(duì)判決結(jié)果表示不服，當(dāng)庭提起上訴。2013年9月12日，常州市中級(jí)人民法院再次進(jìn)行了開(kāi)庭審理。二審法院認(rèn)為，張某肇事逃逸，且在逃逸過(guò)程中采用洗澡、喝茶、喝水等方式加快酒精代謝速度，存在導(dǎo)致證據(jù)滅失的主觀故意，應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果。且酒精在人體血液中隨時(shí)間自然代謝屬于客觀規(guī)律應(yīng)予作為本案的考量指標(biāo)。保險(xiǎn)公司按照《車輛駕駛?cè)藛T血液中酒精含量推算和檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)》的推算結(jié)果有理有據(jù)，應(yīng)予認(rèn)可。對(duì)保險(xiǎn)公司的拒賠結(jié)果予以支持。裁定撤銷常州市天寧區(qū)人民法院一審判決，駁回張某的訴訟請(qǐng)求。第9頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常見(jiàn)欺詐類型---虛造保險(xiǎn)事故1、轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)

轉(zhuǎn)嫁賠償風(fēng)險(xiǎn)

轉(zhuǎn)嫁損失風(fēng)險(xiǎn)2、保險(xiǎn)詐騙

如果有300%的利潤(rùn)，就會(huì)有人鋌而走險(xiǎn)，敢冒上絞刑架的危險(xiǎn)。第10頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期四案情：

2013年4月16日17時(shí)許，何某向保險(xiǎn)公司報(bào)案稱其駕駛的冀AXXXXX號(hào)豐田小轎車行駛至藁城市興安鎮(zhèn)附近時(shí)，不慎因倒車碾壓到正在路邊撿拾東西的徐某，導(dǎo)致徐某左拇指受傷。疑點(diǎn)：

保險(xiǎn)公司工作人員在詳細(xì)詢問(wèn)案情后發(fā)現(xiàn)，徐某除左手拇指受傷外，并無(wú)其他部位損傷，與常理不符。遂派遣查勘人員前往現(xiàn)場(chǎng)查勘。查勘人員到達(dá)事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，注意到事故發(fā)生地附近為當(dāng)?shù)剌喬シ碌募⒌兀炷潮旧硪彩禽喬シ聫S的工人。結(jié)合三者傷情部位，查勘人員初步懷疑三者為工傷，而非交通事故所致。

在現(xiàn)場(chǎng)查勘過(guò)程中，何某稱事故發(fā)生時(shí)徐某位于車輛的左后方，由于徐某正在撿拾物品，故事故發(fā)生時(shí)僅造成徐某左手拇指受傷，其余部位并未累計(jì)。在與徐某聯(lián)系過(guò)程中，徐某在描述事故過(guò)程中閃爍其詞，并多次借故推辭查勘人員的探訪，進(jìn)一步加重了查勘人員的懷疑。案例轉(zhuǎn)嫁經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，企業(yè)主虛擬保險(xiǎn)事故第11頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

針對(duì)獲取的查勘信息，保險(xiǎn)公司對(duì)案情進(jìn)行了還原和分析。分析認(rèn)為本案存在如下疑點(diǎn)：

一、按照何某所述的事故經(jīng)過(guò)，徐某作為一個(gè)具有完全民事行為能力的自然人，應(yīng)該有基本的避險(xiǎn)意識(shí)。車輛在發(fā)動(dòng)時(shí)，應(yīng)存在本能的避險(xiǎn)意識(shí)；

二、根據(jù)標(biāo)的車輛特征，徐某在車輛左后部撿拾物品過(guò)程中，首先與車輛發(fā)生碰撞的部位因?yàn)轭^部或肩部，而非手部，即便是手部受傷，手指在完成拿捏動(dòng)作是不可能由拇指獨(dú)立完成，而徐某在本次事故過(guò)程中僅有左手拇指受傷，與常理不符；

查勘人員決定改變調(diào)查方向，前往傷者就診的河北省立三院西院進(jìn)行了走訪，經(jīng)傷者同病房病友回憶，傷者確系輪胎翻新廠工人，手指損傷為工作過(guò)程中擠壓受傷，并非交通事故所致。查勘人員又對(duì)事故發(fā)生地的群眾和傷者的同廠工人進(jìn)行了核實(shí)，均表示報(bào)案當(dāng)日，報(bào)案地點(diǎn)并未發(fā)生交通事故。案件結(jié)局：

在事實(shí)面前，報(bào)案人何某承認(rèn)伙同徐某偽造交通事故騙取保險(xiǎn)金的事實(shí)，并向保險(xiǎn)公司提交了放棄索賠申請(qǐng)。第12頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常見(jiàn)欺詐類型---變更人傷材料1、就診材料作假2、誤工、護(hù)理費(fèi)材料作假3、戶籍性質(zhì)作假4、殘疾程度作假5、被扶養(yǎng)人情況作假6、賠償信息作假第13頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期四案情：2013年4月1日12時(shí)許，駕駛員張某駕駛小轎車行駛至青島市黃島區(qū)王臺(tái)鎮(zhèn)附近時(shí)與電瓶車發(fā)生碰撞，致使三者王某受傷后拖曳電瓶車逃逸。經(jīng)青島市黃島區(qū)交警大隊(duì)認(rèn)定張某承擔(dān)事故全部責(zé)任。

保險(xiǎn)公司接報(bào)案后即對(duì)案件進(jìn)行了調(diào)查，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)三者王某左踝骨折，軟組織損傷。隨即發(fā)放了理賠告知書(shū)，并給予指導(dǎo)性建議。2013年8月5日，三者王某將被保險(xiǎn)人及保險(xiǎn)公司起訴至黃島區(qū)人民法院。三者起訴金額高達(dá)314615元。疑點(diǎn)：

保險(xiǎn)公司在調(diào)閱案卷過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，三者列支的項(xiàng)目中包含一項(xiàng)金額為192870元的傷殘賠償金，依據(jù)為第3、5腰椎兩椎體壓縮性骨折，傷殘等級(jí)為8級(jí)。與保險(xiǎn)公司前期查勘獲取的信息有較大出入。案例瞞天過(guò)海，青島黃牛炮制人傷巨案第14頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

保險(xiǎn)公司根據(jù)案情變化，對(duì)案件進(jìn)行重新梳理和模擬分析。分析認(rèn)為事故發(fā)生在鄉(xiāng)村道路且為村口，車速較慢，碰撞力度應(yīng)不大，車輛損失的評(píng)估信息也也印證了人傷人員的判斷。車輛與電瓶車發(fā)生碰撞后隨即拖曳電瓶車?yán)^續(xù)前行，三者的損傷中最為嚴(yán)重的是左內(nèi)踝，考慮左內(nèi)踝為碰撞的著力點(diǎn)。三者的頭面部及頸部損傷應(yīng)為從電瓶車上脫落時(shí)與地面的滑動(dòng)性損傷。脊椎外傷性壓縮性骨折一般為機(jī)體遭遇縱向壓縮力（人體直立墜落或中午垂直砸傷）或鉸鏈折力（脊柱極度屈、伸）等間接暴力作用所致。本次事故的撞擊力度較輕，且三者滑動(dòng)性損傷也較為輕微，三者兩椎體壓縮性骨折應(yīng)考慮陳舊性損傷。為確定三者是否存在陳舊性損傷，工作人員前往傷者就診醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)編號(hào)34470的CT檢查的原始報(bào)告單存在出入。原始報(bào)告中顯示