骨牽引與護理

骨牽引與護理第1頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)

常見四肢骨折病人的護理

第2頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四上肢骨折

鎖骨骨折

鎖骨呈“S”形。骨折多因間接暴力造成。

骨折后腫脹，壓痛或有畸形，可能摸到骨折斷端。

易并發(fā)氣胸、鎖骨下動脈傷

、臂叢神經(jīng)損傷

第3頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四鎖骨骨折復(fù)位法

“8”字形繃帶固定治療:青枝骨折用三角巾懸吊?！?”字石膏繃帶固定1～2周?；蜷_放復(fù)位內(nèi)固定。第4頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四肱骨髁上骨折

5-12歲兒童多見。伸直型：最多見，占90％以上。骨折近段常損傷正中神經(jīng)和肱動脈。屈曲型:間接暴力(跌倒:屈肘，肘著地)近端向后下，遠端向前上，骨折線斜向前上。

粉碎型:成年人。

第5頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四肱骨髁上骨折

左肘伸直型肱骨髁上骨折，斷端向背外上側(cè)移位，骨折累及肱骨髁間第6頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四肱骨髁上骨折臨床及鑒別

兒童外傷后腫脹、疼痛、功能障礙并有畸形。注意手部溫度、脈搏、運動及感覺，以明確有無血管，神經(jīng)損傷。

和肘關(guān)節(jié)脫位鑒別:肱骨髁上骨折(伸直型)

肘關(guān)節(jié)脫位肘關(guān)節(jié)部分活動

肘后三角正常上臂短縮，前臂正常

肘關(guān)節(jié)不能活動

肘后三角有變化

上臂正常，前臂短縮第7頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四8

肱骨髁上骨折治療

手法復(fù)位小夾板固定第8頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四鄧樂普牽引

滑動懸吊牽引

骨折超過24～48小時。軟組織嚴重腫脹，有水泡不能手法復(fù)位，或復(fù)位后骨折不穩(wěn)者。第9頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)探查內(nèi)固定

血管、神經(jīng)損傷，特別血管傷應(yīng)手術(shù)探查。第10頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四肱骨髁上骨折并發(fā)癥及后遺癥

血管神經(jīng)損傷肱動脈、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)缺血性肌攣縮肘內(nèi)翻:尺偏型肱骨髁上骨折多后遺肘內(nèi)翻，而橈偏型很少肘內(nèi)翻。手術(shù)截骨矯正。第11頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四橈骨下端骨折橈骨遠端2～3cm范圍內(nèi)骨折，中老年人多見。

伸直型骨折(Colles骨折)最常見，間接暴力。伸直型骨折屈曲型骨折

第12頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四橈骨下端骨折

屈曲型骨折(Smith骨折)較少見。又稱“反科雷氏”骨折。跌倒時腕掌屈，手背觸地發(fā)生橈骨遠端骨折。伸直型骨折屈曲型骨折第13頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)及診斷

腕部腫脹，疼痛，活動受限。

伸直型可見餐叉狀及槍刺樣畸形。

量尺試驗:量尺與尺骨莖突間距離正常為2cm。橈骨下端骨折后減少。

X線確診。1.正常2.科雷氏骨折量尺與尺骨莖突間距離縮短第14頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四橈骨下端骨折治療

手法復(fù)位

小夾板或石膏固定

1.牽抖復(fù)位法

2.提按復(fù)位法Colles骨折復(fù)位法第15頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四固定

小夾板或石膏固定6～8周。Colles骨折復(fù)位后石膏固定橈骨下端伸直型骨折固定第16頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四下肢骨折

下肢因走路和負重，需要高度的穩(wěn)定性。

下肢骨折特點：

對復(fù)位的要求要高，軸線對位力爭接近正常。

固定時間較長，待骨愈合牢固后才開始負重。

因股部肌肉發(fā)達，收縮力強，股骨骨折整復(fù)后，石膏或小夾板固定不易維持對位，需持續(xù)牽引。第17頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四股骨頸骨折股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折。以老年女性較多。老年人骨質(zhì)疏松脆弱，只需很小的旋轉(zhuǎn)外力就能引起骨折。治療重難點:骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死后、內(nèi)、上方有坐股韌帶及關(guān)節(jié)囊包繞；而髖關(guān)節(jié)的后、外、下方無關(guān)節(jié)囊包繞第18頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四解剖特點

股骨頸長約5厘米。

股骨頸與股骨干構(gòu)成頸干角(稱內(nèi)傾角)，約125°～130°。大于正常為髖外翻，小于正常為髖內(nèi)翻。

股骨頸的長軸與股骨的冠狀面形成前傾角，正常為12°～15°。頸干角前傾角第19頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四股骨頭血供圓韌帶支骨干滋養(yǎng)動脈升支關(guān)節(jié)囊支骺外側(cè)A供應(yīng)股骨頭4/5~2/3干骺端上側(cè)A干骺端下側(cè)A股深動脈旋股內(nèi)側(cè)A旋股外側(cè)A→供應(yīng)股骨頭小部分

分支相互吻合，在股骨頸基底部形成動脈環(huán)。第20頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四股骨頭血供股A→股深A(yù)第21頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四股骨頭血供第22頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四股骨頭血供小凹A

股骨干滋養(yǎng)A

骺外側(cè)A

干骺端上側(cè)A干骺端下側(cè)A

第23頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四骨折類型及移位按骨折部位分:

頭下型、經(jīng)頸型均系囊內(nèi)骨折易股骨頭缺血性壞死；

基底型系囊外骨折，因其血運好，愈合佳。第24頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四頭下型對股骨頭血供影響最大第25頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四Pauwels角

Pauwels角＜30°外展型，穩(wěn)定；

Pauwels角＞50°內(nèi)收型，不穩(wěn)定。第26頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)及診斷

老年人跌倒后訴髖部疼痛，活動時明顯，不敢站立和行走。

局部壓痛及軸向叩擊痛。

畸形:患肢屈曲、內(nèi)收、外旋、短縮形。

X線明確診斷。第27頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四外旋畸形第28頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四X線確診股骨頸骨折(基底型)股骨頸骨折(頭下型)第29頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四非手術(shù)治療

股骨頸骨折復(fù)位

外固定:

持續(xù)皮牽引:適用無明顯移位的外展嵌入型骨折。

抗外旋鞋臥床6～8周，8W后床上坐起，3月后扶雙拐不負重行走，6月后棄拐行走。

三不:不側(cè)臥、不盤腿、不內(nèi)收。

骨牽引。1屈髖膝90°，沿股骨干縱向牽引；2內(nèi)旋、外展患肢；3保持內(nèi)旋外展，將下肢伸直；4骨折復(fù)位后，下肢不外旋第30頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四

適應(yīng)癥:

內(nèi)收型骨折，有移位的骨折

65歲以下的股骨頭頭下型骨折

青少年的股骨頸骨折

陳舊性骨折不愈合或畸形愈合

股骨頭缺血壞死，合并髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎第31頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)方法:

閉合復(fù)位內(nèi)固定

切開復(fù)位內(nèi)固定

人工股骨頭置換或全髖置換術(shù)

術(shù)后處理:

臥床休息2-3W，6W后扶雙拐不負重行走。第32頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四33

內(nèi)固定三刃釘內(nèi)固定滑動式內(nèi)固定加壓式內(nèi)固定多針內(nèi)固定第33頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四預(yù)后

愈合問題:

愈合慢，平均5～6月，不愈合率15％。

股骨頭缺血性壞死的問題:

壞死率20～30％。

最早出現(xiàn)在傷后2～3個月，最遲5年

一般術(shù)后觀察的時間不得少于兩年。第34頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四股骨干骨折系指小粗隆下2～5厘米至股骨髁上2～5厘米的股骨骨折，多見于青壯年。

直接暴力:粉碎、橫行。

間接暴力:斜形或螺旋形。

旋轉(zhuǎn)暴力:兒童，斜形、螺旋或青枝骨折

骨折中下1/3交界處為最多

上1/3或下1/3次之。第35頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四股骨干骨折移位情況

上1/3骨折，近段屈曲、外旋和外展，遠段向上、向后、向內(nèi)移位，導致向外成角和縮短畸形。

中1/3向外成角。下1/3骨折段，遠折端受腓腸肌牽拉向后移位可損傷腘動脈、坐骨神經(jīng)。近折端向前上移位。第36頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)與診斷

嚴重的外傷史

骨折部疼痛劇烈、脹腫、皮下瘀斑

局部成角短縮，旋轉(zhuǎn)畸形

局部壓痛、骨擦音(感)

注意合并傷和休克

X線確診第37頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四治療

非手術(shù)治療:持續(xù)骨牽引、固定。

成人:骨牽引8-10周

小兒<3歲:垂直懸吊皮牽引Bryant氏皮牽引

3歲以內(nèi)兒童。

重量約1-2公斤

牽引3～4周

5～6周后負重。

保持臀部離開床面。第38頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四

＜12歲兒童。

膝下放軟枕使膝部屈曲，用寬布帶在腘部向上牽引，同時小腿行皮膚牽引。動滑車皮膚牽引法第39頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四40

脛骨結(jié)節(jié)骨牽引

成人。脛骨結(jié)節(jié)穿針

托馬氏架平衡牽引，復(fù)位固定雙重作用。

牽引4～6周，髖人字石膏4～8周。第40頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定適應(yīng)癥:

牽引失敗；軟組織嵌入；

合并重要神經(jīng)、血管損傷需手術(shù)探查；

骨折畸形愈合或不愈合者。第41頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方法:

中上骨折多采用髓內(nèi)針固定。

下1/3骨折

傳統(tǒng)6～8孔接骨板螺絲釘、髖人字石膏。

現(xiàn)用加壓角狀鋼板。第42頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四髓內(nèi)針第43頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定第44頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四脛腓骨干骨折四肢最常見的骨折之一，青壯年和兒童脛骨內(nèi)側(cè)緊貼皮下，直接暴力常引起開放性骨折。直接暴力:橫斷或粉碎型；間接暴力:斜型或螺旋型；兒童脛腓骨“青枝骨折”；長跑運動員可見腓骨的“疲勞性骨折”。

第45頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四脛腓骨干骨折脛骨上1/3骨折易壓迫動脈脛骨中1/3骨折易骨筋膜室綜合征脛骨中下1/3骨折易骨延遲愈合或不愈合脛骨與腓骨多不在同一平面骨折，治療較困難。腓骨承重1/6，較多肌肉附著，骨折較少，骨折線常高于脛骨，上段骨折易傷腓總神經(jīng)。第46頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)與診斷

局部疼痛、腫脹、功能障礙?；贾炭s或成角畸形，反?；顒?，骨擦感，開放骨折可見骨斷端。注意是否合并神經(jīng)、動脈損傷，有無足背動脈搏動減弱、足部感覺障礙。脛前區(qū)和腓腸肌區(qū)張力是否增加—骨筋膜室綜合征。X線確診第47頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四X線確診第48頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四治療

治療目的:

恢復(fù)脛骨下、下關(guān)節(jié)面的平行關(guān)系

恢復(fù)肢體長度第49頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四治療脛腓骨雙骨折

無移位→小夾板成石膏固定6-8W

有移位橫形或短斜骨折→手法復(fù)位＋小夾板或石膏固定6-8W

不穩(wěn)定的脛腓骨雙骨干→跟骨牽引4～6公斤，6W，改行支架或石膏固定

牽引時間不宜過長、過重，易延遲愈合

單純脛骨骨折→石膏固定6-8W

單純腓骨骨折→石膏3-4W第50頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四切開復(fù)位內(nèi)固定

手術(shù)適應(yīng)癥:

手法復(fù)位失敗

嚴重的粉碎性骨折或雙段骨折

污染不重的開放性骨折

手術(shù)方法:

切開復(fù)位，用加壓鋼板，螺絲釘，髓內(nèi)針等內(nèi)固定。

術(shù)后長腿石膏固定10～12周。第51頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四骨外穿針固定法

第52頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四第53頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四骨折病人的護理護理評估

收集病史受力方式性質(zhì)程度體位等評估傷情部位程度范圍合并傷開放傷污染處理等情況評估牽引固定有效情況有無并發(fā)癥評估病人自理能力肢端活動心理狀態(tài)第54頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四骨折病人的護理護理診斷組織灌注量改變有周圍神經(jīng)血管損傷的危險潛在并發(fā)癥焦慮恐懼軀體移動障礙外傷疼痛便秘等第55頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四護理措施

嚴密觀察病情變化監(jiān)測生命體征心理護理穩(wěn)定情緒采取合適體位肢體功能位，恰當搬動減輕疼痛針對疼痛原因，性質(zhì)，部位，持續(xù)時間選擇相應(yīng)措施腫脹的護理糾正畸形，固定制動

骨折病人的護理第56頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四牽引

是利用適當?shù)某掷m(xù)牽引力和對抗牽引力達到整復(fù)和維持復(fù)位。持續(xù)牽引有維持復(fù)位和固定的雙重作用。有皮膚牽引和骨牽引。牽引用物:牽引床、牽引架、牽引器具。第57頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四牽引的目的和作用

骨折、脫位的復(fù)位和維持復(fù)位后的穩(wěn)定。攣縮畸形肢體的矯正治療。解除肌肉痙攣，改善靜脈回流，消除肢體腫脹，為骨關(guān)節(jié)手法或手術(shù)創(chuàng)造條件。炎癥肢體的制動和抬高，便于傷口的觀察、沖洗和換藥。第58頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四

皮膚牽引牽引重量＜5kg，牽引時間＜2～4周。適用于兒童及老年患者。膠布牽引:多用于四肢，如小兒股骨干骨折用垂直懸吊皮牽引，肱骨髁上骨折用鄧樂普牽引。海綿帶牽引:用泡沫塑料布。第59頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四第60頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四第61頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四兜帶牽引

枕頜帶牽引:適用于頸椎骨折、脫位、頸椎間盤突出癥和神經(jīng)根型頸椎病。牽引重量3-10kg。骨盆帶牽引:適用于腰椎間盤突出癥及腰神經(jīng)根刺激者。

骨盆懸吊牽引:適用于骨盆骨折有移位者。第62頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四骨盆懸吊牽引第63頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四骨牽引適用于一切有移位的成人骨折。常用的有顱骨骨板，尺骨鷹咀，脛骨結(jié)節(jié)，股骨髁上以及跟骨。第64頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四第65頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四66

第66頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四牽引護理診斷

焦慮/恐懼:與擔憂骨折的愈合、患肢功能及預(yù)后有關(guān)。

有牽引無效的可能:與牽引設(shè)置不當有關(guān)。

有周圍神經(jīng)血管功能障礙的危險:與牽引所致局部壓迫有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險:與長期臥床及對膠布過敏有關(guān)。潛在并發(fā)癥:垂足畸形，呼吸、泌尿道感激，關(guān)節(jié)僵硬等。第67頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四牽引的護理★

(一)皮膚牽引

1.密切觀察患肢的血液循環(huán)2.保持有效牽引

(1)牽引重量不可隨意放松或減輕。

(2)保持反牽引

第68頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四3.防護并發(fā)癥

(1)皮膚水皰、潰瘍及壓瘡牽引重量不宜過大；膠布過敏者及時處理水皰；膠布邊緣潰瘍面積大應(yīng)去除膠布或改骨牽引保持床單位整潔、干燥。骨隆突處加墊并早晚用50％酒精按摩，搽涂滑石粉，每日溫水擦洗。

第69頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四3.防護并發(fā)癥(2)血管神經(jīng)損傷:加強觀察。(3)牽引針、弓沒滑落:顱骨牽引注意每日檢查并擰緊牽引弓的螺母。

(4)牽引針眼感染:保持清潔、干燥。用75％酒精每日2次點滴針孔處。避免牽引針滑動移位。防止牽引針外露部分損傷皮膚或勾破衣被，可套用抗生素藥瓶。第70頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四3.防護并發(fā)癥(5)關(guān)節(jié)僵硬:鼓勵并協(xié)助病人主動被動活動、關(guān)節(jié)活動和按摩,同時可預(yù)防血栓性靜脈炎。(6)垂足畸形:腓總神經(jīng)受壓及跟腱攣縮致垂足畸形。膝外加棉墊防止受壓，用托腳板保持踝關(guān)節(jié)至90°，踝關(guān)節(jié)活動等可預(yù)防。第71頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四3.防護并發(fā)癥(7)呼吸、泌尿系感染:鼓勵患者利用牽引架上拉手抬起上身，練習深呼吸，有效咳嗽，協(xié)助翻身拍背。多飲水排凈膀胱尿液。(8)便秘:調(diào)節(jié)飲食，多飲水，多進植物纖維。腹部按摩。變換體位。潤腸通便、緩瀉劑。第72頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四石膏在骨科的應(yīng)用范圍

骨復(fù)位后的固定。關(guān)節(jié)損傷及脫位復(fù)位后的固定。周圍神經(jīng)、血管、肌腱損傷修復(fù)后的制動。急慢性骨關(guān)節(jié)炎癥的局部制動。矯形手術(shù)后的固定。第73頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四石膏固定前準備

用物準備:石膏卷、帶、面盆或水桶、棉織套、紙棉、氈、必要時備木棍。病人體位:將肢體放在功能位。皮膚的護理:肢體皮膚清潔，但不需剃毛。有傷口，先換藥，不用膠布固定。骨突部加襯墊:常用棉織套、紙棉、氈、棉墊等第74頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四石膏固定并發(fā)癥

骨筋膜室綜合征壓瘡廢用性骨質(zhì)疏松關(guān)節(jié)僵硬化膿性皮炎石膏綜合征:石膏背心固定后，病人呼吸困難、胸悶及腹痛、腹脹、嘔吐。第75頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四石膏固定護理診斷

焦慮/恐懼:與擔心治療效果和預(yù)后有關(guān)。有周圍神經(jīng)血管功能障礙的危險:與骨折和局部石膏壓迫有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險:與石膏壓迫局部組織及長期臥床有關(guān)。軀體移動障礙:與石膏固定后體位限制有關(guān)軀體移動障礙:與石膏固定后體位限制有關(guān)知識缺乏:缺乏石膏護理、功能鍛煉的有關(guān)知識第76頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四石膏干固前的護理★

適當支托

避免石膏折斷、變形促進石膏干固防止石膏斷裂第77頁，共85頁，2023年，