創(chuàng)建三級醫(yī)院實施方案（一）

書山有路勤為徑，學海無涯苦作舟。書山有路勤為徑，學海無涯苦作舟。第第頁創(chuàng)立三級醫(yī)院實施方案xxx醫(yī)院

創(chuàng)立三級綜合醫(yī)院實施方案

醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務、規(guī)模和管理水平、質(zhì)量水平、技術水平的綜合標志，是醫(yī)院綜合競爭力的表達。創(chuàng)立三級醫(yī)院是全面提升醫(yī)院綜合實力，保障人民群眾安康和社會經(jīng)濟開展，推動我院建立和開展的需要，也是泗陽縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)開展的需要。我院經(jīng)過多年的開展，已初步具備創(chuàng)立三級醫(yī)院的實力。根據(jù)宿政辦發(fā)〔〕160號文件《市政府辦公室關于印發(fā)宿遷市政府根本公共效勞能力建立實施綱要的通知》，我院獲得申報三級醫(yī)院的資格，結(jié)合我院“十三五開展規(guī)劃”要求，年12月正式啟動創(chuàng)立“三級醫(yī)院”工作，為了確保創(chuàng)立工作有序、有力、有效推進，結(jié)合醫(yī)院具體實際，特制定本方案。

一、指導思想

以《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細那么》為指南，以病人為中心，以持續(xù)改進醫(yī)療效勞質(zhì)量為主題，圍繞“質(zhì)量、平安、效勞、管理、績效”五大要素，堅持“以評促建，以評促改、評建結(jié)合、重在內(nèi)涵”的工作方針，提升醫(yī)療水平，改進效勞作風，保障醫(yī)療平安，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療效勞需求，逐步建立起科學、標準、優(yōu)質(zhì)、高效的運行機制。

二、目標任務

1、按照“第一年夯實根底，第二年拓展提高，第三年確保達標”的根本工作思路，用三年時間，分步實施創(chuàng)立工作，確保年底通過三級醫(yī)院評審。

2、通過三級醫(yī)院的創(chuàng)立和達標過程，實現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、標準化、標準化、科學化，全面促進醫(yī)療效勞質(zhì)量持續(xù)改進。進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進學科建立，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好，技術精湛，效勞優(yōu)良的醫(yī)護隊伍和人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術水平接近宿遷市同級醫(yī)院水平，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)開展，為泗陽縣人民群眾的安康提供“質(zhì)優(yōu)、平安、便捷、價廉”的效勞。

三、組織保證

1.創(chuàng)立工作實行分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。醫(yī)院成立創(chuàng)立領導小組，院長任主任，其他院領導任副主任，相關職能科室負責人為成員，全面負責創(chuàng)立三級醫(yī)院工作的領導、組織及指揮工作，做好創(chuàng)立過程中與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關單位的請示協(xié)調(diào)運作工作。

12.三級創(chuàng)立綜合辦公室在醫(yī)院創(chuàng)立領導小組的領導下，負責創(chuàng)立三級醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)立實施方案、各階段工作安排和工作要求，檢查考核創(chuàng)立工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反響，完成創(chuàng)立所需的各種報表及其他相關資料。

3.全院分為行政后勤、醫(yī)療醫(yī)技、護理、院感四大專業(yè)組，由各職能部門負責人擔任組長，按照《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細那么》做好各專業(yè)組創(chuàng)立實施、自查整改、評審迎檢工作。

4.各職能部門、各科要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)立實施方案、各階段工作安排和要求，及時進展布置、落實，加大檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

5.全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)立領導小組的統(tǒng)一部署下，在職能部門負責人及科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有方案、有步驟地完本錢科室的創(chuàng)立方案、醫(yī)院階段性工作安排及相關資料準備工作。

6.醫(yī)院的黨員要在創(chuàng)立工作中起好模范帶頭作用，團結(jié)全院職工，為創(chuàng)三級醫(yī)院作出奉獻。

四、實施方案

（一）學習發(fā)動階段：（年12月）

1、召開發(fā)動大會使全院職工進一步明確創(chuàng)立三級醫(yī)院的目標和意義。并制定創(chuàng)立三級醫(yī)院活動實施方案，下發(fā)各科室。

2、成立以三級創(chuàng)立綜合辦及創(chuàng)立三級醫(yī)院各專業(yè)組組長為主要成員的宣講團，定期對全院各科室、各部門進展創(chuàng)立等級醫(yī)院相關知識培訓。

3、各專業(yè)組按照《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細那么》分解職責，要求所轄各部門對照三級醫(yī)院的標準進展自查，逐條比對，找出差距，制定詳細的創(chuàng)立三級醫(yī)院三年方案，完成時間表，各項工作的責任人。

4、各科主任和護士長要熟悉和掌握本科室的評審標準及專業(yè)的評審內(nèi)容和評審方式。

5、各科室應嚴密聯(lián)系工作實際，組織全科人員學習評審標準，做到人人知曉，逐條認真分析，找出差距。

6、醫(yī)院宣傳科應利用各種形式深入宣傳，營造創(chuàng)立氣氛，在全院形成“人人了解評審，人人重視評審，人人參與評審”的良好氣氛。

（二）落實整改階段：（年1月—年12月）

1、各科室按照三級醫(yī)院的標準做好引進人才、?？平ⅰ⒅攸c?？粕陥笤u審、職稱申報、科研、教學、論文等工作。各科室主任、護士長要認真組織實施創(chuàng)立工作方案，對照《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細那么》，把本科室、本專業(yè)要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。按照三級醫(yī)院的標準要求開展臨床工作。結(jié)合醫(yī)院的具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實好各項工作，每月有工作重點，每月有檢查考核。每季度由三級創(chuàng)立綜合辦牽頭進展一次三級醫(yī)院評審模擬檢查。

2、嚴格依法執(zhí)業(yè)，實施標準管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理標準與常規(guī)，認真落實《泗陽縣人民醫(yī)院各級各類人員崗位職責》，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫(yī)院、職能部門、科室三級考評，實現(xiàn)制度管理，標準管理。

3、合理設置醫(yī)院組織機構(gòu)，建立完善“科學、民主、法治”的決策機制。按照新標準完善組織機構(gòu)的合理設置，保證高效運行，滿足醫(yī)院各項工作需要。實行院長負責制，認真落實院科兩級管理責任制，院長是醫(yī)院質(zhì)量與平安管理第一責任人，科主任是科室質(zhì)量與平安管理的第一責任人，護士長是科室護理質(zhì)量與平安管理的第一責任人，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開和科務公開，把以人為本貫穿于整個管理工作中，充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。

4、發(fā)揮醫(yī)院二級質(zhì)量管理組織作用。充分發(fā)揮醫(yī)院質(zhì)量管理委員會以及醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療設備、藥事、醫(yī)院感染、教學、科技等管理委員會的職能和作用；醫(yī)院、科室各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責，按照三級綜合醫(yī)院的標準認真開展質(zhì)量管理活動。質(zhì)量管理記錄要反映出方案、實施、控制、評價、反響、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進過程。

5、加強細節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能部門、各科室要大力倡導求真務實、認真嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，認真落實《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細那么》，加強根底醫(yī)療護理質(zhì)量和平安管理，要把缺陷管理作為最根底的管理手段，鼓勵非懲罰的不良事件報告，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生命高度負責，全面提高醫(yī)院各項工作質(zhì)量。強化人人從我做起，從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴各項工作。

6、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進學科建立。醫(yī)院各專業(yè)、各學科要對自身實際情況進展測評，并與市內(nèi)、省內(nèi)水平進展比較，充分評估本學科的現(xiàn)狀，找出優(yōu)勢、缺乏、機遇和挑戰(zhàn)。注重實用性、先進性、可行性，提出本學科的建立方案。方案中應有具體的標志

3性技術和實現(xiàn)技術需采取的措施以及階段性任務指標。醫(yī)院學術委員會要對各學科上報的評估材料和提出的建立方案進展評議，并形成醫(yī)院重點學科推薦意見及學科總體建立規(guī)劃意見。院長辦公會最后統(tǒng)籌確定重點學科和學科總體建立規(guī)劃，依此遴選各學科帶頭人。職能部門據(jù)此完善相應的人才培養(yǎng)、設備設施裝備、管理等配套方案。圍繞“人才、學科、團隊”三位一體的管理模式，協(xié)同各學科團隊管理，強力推進醫(yī)院整體技術水平的提高，促進醫(yī)院各學科的可持續(xù)開展。

7、加強財務管理，改善根底保障設施。認真落實三級醫(yī)院財務管理和信息管理的要求；進一步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

8、強化培訓，提高職工整體素質(zhì)。認真落實“三基三嚴”培訓、急救技術的培訓、專科醫(yī)師外出進修培訓、醫(yī)師標準化培訓及3年內(nèi)護士標準化培訓工作，進一步強化法律法規(guī)知識的培訓學習，每年對院領導、職能科長、科室主任、護士長進展法律、法規(guī)的理論考試一次，45歲以下的醫(yī)務人員進展相應的理論與技能的考試一次，要求達標率100%。

9、開展優(yōu)質(zhì)效勞，提高效勞水平。全院職工要進一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心，強化自律、慎獨意識，標準醫(yī)療行為，改進效勞作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續(xù)改進醫(yī)療護理效勞質(zhì)量，保證醫(yī)療平安，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和平安的醫(yī)療效勞。

（三）總結(jié)、申報、評審階段：（年1月年12月）

1、各專業(yè)組按照評審標準對全院的創(chuàng)立工作進展進一步全面細查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。

2、各職能科室要特別注重現(xiàn)場考核，關注細節(jié)，再查找缺陷，使各項工作做得更扎實、有效。

3、每月組織一次創(chuàng)立三級醫(yī)院模擬檢查。

4、邀請相關專家對我院的各項達標建立工作進展評估，及時發(fā)現(xiàn)問題及差距，限時整改。

5、填寫并修改醫(yī)院評審申請書，向省衛(wèi)計委遞交評審申請書及相關材料。

五、活動要求

創(chuàng)立三級醫(yī)院是一項系統(tǒng)工程，內(nèi)容多、任務重、難度大、覆蓋廣，要精心組織，狠抓落實，必須有方案，有步驟穩(wěn)步推進。

1、要建立齊抓共管機制，醫(yī)院主要領導負總責，分管領導按分工各負其責，各職能科室切實履行職責，全院職工積極參與。

2、三級創(chuàng)立綜合辦公室及各專業(yè)小組要全面細化評審指標，明確每一項評審的責任科室和具體責任人、確定完成時間和工作進度。

3、認真抓好落實和檢查，加大執(zhí)行力度，促進上下聯(lián)動，防止上熱下冷。要按照目標管理方法，明確工作任務，完成時間、責任科室和責任人。

4、科主任是創(chuàng)立工作的第一責任人，各科室要每月匯報創(chuàng)立工作開展情況和進度，做到事事有落實，件件有回音。各專業(yè)組和三級創(chuàng)立綜合辦公室要定期檢查各科室創(chuàng)立工作，定期召開創(chuàng)立工作分析會，向創(chuàng)