闌尾膿腫敗血癥

闌尾膿腫敗血癥第1頁，共21頁，2023年，2月20日，星期四患者女性，69歲，以“多尿、多飲2年余，腰背酸痛2天

”為主訴入院。2年來體重減少約10kg，伴視物模糊，就診我院門診測得血糖17.7mmol/l，曾多次就診我院，診斷“1、2型糖尿病并糖尿病視網(wǎng)膜病變IV期；糖尿病腎病IV期；2、高血壓病2級（極高危組）；3、高脂血癥；4、腦梗塞治療后”，經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。平素應(yīng)用胰島素治療。入院2天前無明顯誘因出現(xiàn)腰背酸痛明顯，伴頭暈，牙痛，惡心、嘔吐水樣胃內(nèi)容物3次，味酸臭，非咖啡樣，偶有尿痛，嘆息樣喘氣，無畏冷、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無腹痛、腹瀉，無尿少、浮腫，再診我院內(nèi)分泌科。第2頁，共21頁，2023年，2月20日，星期四體格檢查：※T38.3℃，BP120/60mmHg，精神倦怠，貧血外觀?！笙路慰陕劶吧僭S濕羅音?！穆升R，心尖部可聞及3/6級SM雜音?！管?，右下腹壓痛，無反跳痛。腸鳴音5次/分。第3頁，共21頁，2023年，2月20日，星期四

入院后相關(guān)檢查化驗(yàn)：(20130225)※血常規(guī):WBC0.25G/L，N0.02G/L，HGB76g/L，PLT241G/L?！?dú)猓篜H7.47；酮體:陰性。血淀粉酶:30U/L?！痹\生化：鈉130.1mmol/L，鈣1.95mmol/L，二氧化碳15.7mmol/L，

Cr-S167.9umol/L，尿素氮12.7mmol/L，尿酸465.9umol/L※凝血:PT15.2秒，PT-INR1.29，F(xiàn)IB6.26g/L，D-D508ng/mL。※肝功能:ALT65.1U/L，GGT61.5U/L，ALB32.0g/L，AST73.4U/L第4頁，共21頁，2023年，2月20日，星期四檢查：※心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。※胸片：心肺未見明顯病變。第5頁，共21頁，2023年，2月20日，星期四由于存在肝腎功能不全，入院后予“舒普深1.5g/q8h+莫西沙星0.4g/qd”抗感染、控制血糖、改善循環(huán)、穩(wěn)定斑塊、抑酸等治療1天。因患者血壓下降，血壓波動(dòng)于80-95/50-55mmHg，呼吸急促，考慮感染性休克可能，病情危重，于入院后第2天轉(zhuǎn)我科進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。第6頁，共21頁，2023年，2月20日，星期四入科情況：※患者精神倦怠，無畏冷、寒戰(zhàn)，仍感惡心、頭暈、腰背酸痛，偶有咳嗽，無痰，無嘔吐、腹脹、腹痛?！轶w:T38.3℃,HR89次/分，R22次/分，BP79/53mmHg，精神倦怠，貧血面容，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。右下肺可聞

及散在濕性啰音，無胸膜摩擦音。心律齊，心音正常，心尖

部可聞及3/6SM吹風(fēng)樣雜音。

腹壁觸診腹肌軟，全腹壓痛，無反跳痛。肝肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛。Murphy征陰性。麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，反跳痛。腸鳴

音4次/分。雙下肢無浮腫。第7頁，共21頁，2023年，2月20日，星期四

診斷：1、嚴(yán)重膿毒血癥，膿毒性休克；2、貧血、粒細(xì)胞缺乏原因待查；3、2型糖尿病，糖尿病視網(wǎng)膜病變IV期，糖尿病腎病IV期；4、高血壓病3級（極高危組）；5、其他次要診斷...第8頁，共21頁，2023年，2月20日，星期四

入我科檢查化驗(yàn)：(20130226)※血常規(guī)：WBC

0.42G/L，N

0.09G/L，HGB66g/L，PLT

155G/L※急診生化：鈉131.6mmol/L，鈣1.8mmol/L，Cr-S240.7umol/L，尿酸466.9umol/L※鐵代謝：鐵1.8umol/L，總鐵結(jié)合力36.0umol/L，鐵飽和度5

%，鐵蛋白780.9ng/mL?！规溓蚓?O"定量97.5IU/mL；CRP300mg/L；肥達(dá)外斐氏試驗(yàn)陰性?！篜T16.9秒，PT-INR1.41，D-D656ng/mL，3P試驗(yàn)陰性?！苎囼?yàn):紅細(xì)胞致敏C3d陰性，紅細(xì)胞致敏C4陰性。第9頁，共21頁，2023年，2月20日，星期四檢查：※心電圖示：竇性心率，肢導(dǎo)低電壓，逆鐘向轉(zhuǎn)位。※胸片未見明顯異常?！谴﹫?bào)告示：有核細(xì)胞增生極度減低，粒系增生減低，

漿細(xì)胞比例增高?！共坎食河谟蚁赂固郊耙换旌匣芈暎吔缟星?，形態(tài)

不規(guī)則，內(nèi)回聲不均勻，部分未高回聲，部分為低回聲

，范圍：93mm×70mm×52mm，CDFI：上述包塊內(nèi)探及斑

點(diǎn)狀血流信號。第10頁，共21頁，2023年，2月20日，星期四腹部MRI檢查影像：T1加權(quán)像T2加權(quán)像第11頁，共21頁，2023年，2月20日，星期四至此修改診斷：1、闌尾周圍膿腫可能并嚴(yán)重膿毒血癥膿毒性休克；2、貧血、粒細(xì)胞缺乏：感染中毒性骨髓抑制；余診斷同前...第12頁，共21頁，2023年，2月20日，星期四治療：※給予“美平+拜復(fù)樂+甲硝唑”加強(qiáng)抗感染1周；※余予暫禁食，“大黃+芒硝”外敷消腫、擴(kuò)容補(bǔ)液、升白細(xì)胞等器官功能支持治療。※治療后神志清楚，對答切題，循環(huán)穩(wěn)定，自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腹部壓痛緩解，血象于2013.3.4開始升高（WBC2.78G/L、N0.85G/L）。復(fù)查彩超：右下腹包塊56mm×46mm?！?013.3.4轉(zhuǎn)出至內(nèi)分泌科繼續(xù)治療?！?013.3.5復(fù)查血象WBC8.07G/L、N6.12G/L。第13頁，共21頁，2023年，2月20日，星期四后期血培養(yǎng)回報(bào)：大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯桿菌※對碳青霉烯、舒普深、喹諾酮藥物均敏感第14頁，共21頁，2023年，2月20日，星期四血象：中性粒細(xì)胞體溫單：

第15頁，共21頁，2023年，2月20日，星期四抗生素應(yīng)用情況：2.25內(nèi)分泌科2.26轉(zhuǎn)入MICU3.4轉(zhuǎn)出MICU3.20內(nèi)分泌科莫西沙星0.4g/qd舒普深1.5g/q8h美羅培南0.3g/q8h+甲硝唑0.4g/d3.7舒普深1.5g/q12h住院時(shí)間后期血培養(yǎng)回報(bào)：大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯桿菌，對喹諾酮藥物均敏感第16頁，共21頁，2023年，2月20日，星期四《美國感染學(xué)會(huì)粒細(xì)胞缺乏患者抗微生物治療臨床2010實(shí)踐指南版解讀》

--焦園園，張艷(北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所藥劑科，教育部100142重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)※粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱(febrileneutropenia，F(xiàn)N)粒細(xì)胞缺乏定義為

中性粒細(xì)胞(ANC)低于0.5G/L，或是接下來48h內(nèi)ANC可能低于0.5G/L。嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏定義為ANC低于0.1G/L?！改鲜紫葟?qiáng)調(diào)了治療前檢查(Ⅰ)及風(fēng)險(xiǎn)分層(Ⅱ)。發(fā)表于《中國藥學(xué)雜志》2012年12月第47卷第24期第17頁，共21頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)表于《中國藥學(xué)雜志》2012年12月第47卷第24期高風(fēng)險(xiǎn)患者：※指南將預(yù)期粒細(xì)胞缺乏超過7d，臨床狀態(tài)不穩(wěn)定或有任何臨

床并發(fā)癥者歸為高風(fēng)險(xiǎn)，需住院行靜脈抗感染治療?！记嗝瓜?亞胺培南美羅培南)和哌拉西林/他唑巴坦在國外

是可靠的FN一線單藥經(jīng)驗(yàn)治療藥物。※國內(nèi)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)用亞胺培南西司他丁鈉、美羅培南、哌拉

西林/他唑巴坦治療粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱的有效率分別為78.5%

~80.8%、70.0%、75.0%?！鶉鴥?nèi)有機(jī)構(gòu)使用單藥莫西沙星作為FN的一線單藥經(jīng)驗(yàn)治療。※根據(jù)臨床情況、影像學(xué)和/或細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整初始抗菌治

療，如出現(xiàn)革蘭陰性菌血癥時(shí)使用碳青霉烯+氨基糖苷等聯(lián)合抗感染，有腹部癥狀或懷疑艱難梭菌感染時(shí)增加甲硝唑。第18頁，共21頁，2023年，2月20日，星期四低風(fēng)險(xiǎn)患者：※指南將粒細(xì)胞缺乏低于7d，臨床狀態(tài)穩(wěn)定、沒有或很少臨床并

發(fā)癥者定義為低風(fēng)險(xiǎn)?！鶉獾惋L(fēng)險(xiǎn)患者的一線經(jīng)驗(yàn)治療主要包括含喹諾酮類等藥物。發(fā)表于《中國藥學(xué)雜志》2012年12月第47卷第24期第19頁，共21頁，2023年，2月20日，星期四《2010年版美國感染疾病學(xué)會(huì)復(fù)雜腹腔感染診治指南解讀》

北京大學(xué)第一醫(yī)院普通外科吳濤、劉玉村※非膽道來源復(fù)雜腹腔感染初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物冶療方橐：成人社區(qū)獲得性感染：針對成人社區(qū)獲得性感染的經(jīng)驗(yàn)用藥應(yīng)使用覆蓋革蘭陰性細(xì)菌的廣譜抗生素，并且應(yīng)該對腸球菌有效。※單藥推薦：美羅培南、亞胺培南/西司他丁、多利培南、哌拉西