社區(qū)獲得性肺炎1

社區(qū)獲得性肺炎1第1頁/共56頁2004、1、262004、1、28第2頁/共56頁所有的CAP病人中，至少一半的病人無法明確病原菌診斷許多診斷檢查的結(jié)果都需要一定時(shí)間經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素，既能降低肺炎患者的病死率，又能縮短患者的門診治療或住院治療時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，有利于有限的醫(yī)療資源的合理再分配。第3頁/共56頁肺炎的影響美國最常見致死性感染性疾病之一－83，727死亡（1996）第六位主要死亡原因：13/100，000人平均死亡率－14％

510萬/年

120萬住院Community-acquiredpneumonia(CAP)-每年總費(fèi)用：84億$第4頁/共56頁2001年我國居民死亡原因順位(衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心.健康報(bào).2002.4.20)

城市 農(nóng)村順位原因死亡率（％/10萬）順位原因死亡率（％/10萬）

1惡性腫瘤135.59/10萬 1呼吸系病 133.42/10萬

2腦血管病111.01/10萬 2腦血管病112.60/10萬

3心臟病95.77/10萬 3惡性腫瘤105.36/10萬

4 呼吸系病72.64/10萬

4心臟病77.72/10萬

5損傷和中毒31.92/10萬 5損傷和中毒63.69/10萬第5頁/共56頁肺部感染是指聲門以下的氣道感染急性氣管-支氣管炎慢性支氣管炎合并感染支氣管擴(kuò)張癥合并感染肺炎肺部感染第6頁/共56頁肺炎的分類解剖部位分類病因分類臨床分類第7頁/共56頁解剖部位分類大葉性肺炎（肺泡性）：炎癥成段、葉分布（以肺炎球菌為主，金葡、克雷白氏桿菌、結(jié)核菌）。小葉性肺炎（支氣管性）：常繼發(fā)于其他疾?。?xì)菌、病毒、支原體均可引起）。間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主（細(xì)菌、病毒）第8頁/共56頁病因分類感染性肺炎非感染性肺炎化學(xué)性肺炎放射性肺炎過敏性肺炎第9頁/共56頁病原學(xué)分類細(xì)菌性肺炎

G+：肺炎鏈球菌、金葡、化膿性鏈球菌

G-：

肺炎克雷白氏桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、軍團(tuán)菌厭氧菌：棒狀桿菌、梭形桿菌病毒性肺炎：腮腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、巨細(xì)胞病毒等支原體肺炎真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放線菌其他：立克次體、寄生蟲、衣原體、弓形體、軍團(tuán)菌、肺部卡氏肺孢子蟲第10頁/共56頁臨床分類德國Code分類

社區(qū)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎有糖尿病及肺部疾病為基礎(chǔ)的肺炎吸入性肺炎免疫功能抑制性肺炎第11頁/共56頁臨床分類美國Maofarlane分類社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎吸入性肺炎免疫缺陷性肺炎復(fù)發(fā)性肺炎第12頁/共56頁社區(qū)獲得性肺炎(CAP)什么是社區(qū)獲得性肺炎?醫(yī)院外獲得的感染性肺實(shí)質(zhì)的炎癥。第13頁/共56頁CAP臨床診斷依據(jù)新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有膿痰，或胸痛發(fā)熱肺實(shí)變或濕羅音WBC>10×109/L或<4×109/L，或核左移X線：片狀、斑片狀陰影，或間質(zhì)改變標(biāo)準(zhǔn)：1/1-4＋5，并排除其他疾病第14頁/共56頁CAP的診斷不難，但之后的問題：

危險(xiǎn)程度多大？

應(yīng)該在哪治療？怎么治療？第15頁/共56頁一、CAP病原學(xué)第16頁/共56頁社區(qū)獲得性肺炎(CAP)常見致病原體數(shù)據(jù)來自10個(gè)國家26項(xiàng)前瞻性研究(5961例成人患者)WoodheadMA,1998第17頁/共56頁德國Cologne行政區(qū)1999年2月——2000年2月，前瞻性CAP：378例血，痰，BAL——63％，28％，16％肺鏈40％流感嗜血桿菌20％其他11％不明原因29％

（2000年40thICAAC)第18頁/共56頁（L.M.Dunbar,美國，新奧爾良）肺鏈32.7％流感嗜血桿菌10.6％肺炎衣原體10.1％嗜肺軍團(tuán)菌8.3％無病原體23.0％單一“典型”：病原體33.6％單一：“非典型”病原體14.8％多種：“典型”病原體4.6％多種：“非典型”病原體24.0％第19頁/共56頁美國路易安娜4年CAP前瞻研究（184例）無病原學(xué)診斷46％化膿性細(xì)菌23.4％肺鏈21.2％流感1.6％非典型病原體21.2％肺炎支原體13%

肺炎衣原體5%

軍團(tuán)菌1%

病毒13.6%

Medicine2001:80(2):75-87第20頁/共56頁

最近103例CAP病原體調(diào)查結(jié)果(北京)

肺鏈流感嗜血桿克雷白肺炎支原體肺炎衣原體嗜肺軍團(tuán)菌陽性率

11.7%8.7%6.8%21.4%2.9%2.9%可疑陽性率

3.9%注：支原體、衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌的診斷以雙份血清IgG抗體4倍增高或減低來確定；可疑陽性是指痰或咽拭子支原體PCR陽性，而血清抗體未達(dá)到4倍的變化。第21頁/共56頁我國現(xiàn)狀細(xì)菌：肺鏈流感卡他莫拉菌（茍養(yǎng)菌的分離率低）非典型病原體：檢測(cè)少（血清學(xué)診斷）缺乏具體、可信的流調(diào)結(jié)果第22頁/共56頁社區(qū)獲得性肺炎的趨勢(shì)

-多種病原體的混合感染BartlettJG.MannagementofRespiratoryTractInfections1997:1-117流感嗜血桿菌10%肺炎鏈球菌46%金黃色葡萄球菌5%肺炎衣原體14%肺炎支原體25%社區(qū)獲得性肺炎第23頁/共56頁二、細(xì)菌的耐藥現(xiàn)狀第24頁/共56頁國家 青霉素

I+R

紅霉素

r

法國 %R92(n=169) 7.7 25.4 %R01(n=165) 35.8* 56.4*德國 %R92(n=104) 0 1 %R01(n=147) 2.4 7.7意大利 %R92(n=70) 24.9 1.4 %R01(n=103) 30.2 35.9*英國 %R92(n=166) 5.6 2.4 %R01(n=87) 20.7* 11.5*美國 %R92(n=125) 5.6 6.4 %R01(n=87) 20.7* 28.8*

1992～2001年青霉素、紅霉素耐藥的肺炎鏈球菌的發(fā)展趨勢(shì):Alexander監(jiān)測(cè)42thICAAC,2002,9.27,SanDiego第25頁/共56頁2002年5地區(qū)肺鏈對(duì)青霉素的耐藥性％第26頁/共56頁2002年5地區(qū)肺鏈對(duì)阿奇霉素的耐藥性％第27頁/共56頁地區(qū) 肺炎球菌 流感嗜血 卡它莫拉

總數(shù) PenR/I% 總數(shù) 酶% 總數(shù) 酶%北京協(xié)和 81 8.6/18.5 55 10.9 12 83.3浙醫(yī)附一 68 22.1/44.1 63 7.9 28 92.9中國醫(yī)大附二 65 13.8/21.5 42 0 16 100上海中山 72 31.9/20.8 50 18 10 80武漢同濟(jì)附一 61 27.9/26.2 2 0 0 0廣州中山附一 4 25.0/0 5 0 0 0北京幼兒園 63 34.9/12.7 61 9.8 61 83.6合計(jì) 414 22.7/23.7 278 9.4 127 87.42002-2003年全國監(jiān)測(cè)結(jié)果第28頁/共56頁呼吸道感染致病菌的耐藥現(xiàn)象常見呼吸道致病菌的耐藥性逐漸增加，造成治療困難甚至治療失敗常見致病菌的耐藥率已達(dá)50％；以每年5％的速度增長(zhǎng)；細(xì)菌耐藥擴(kuò)散的速度已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過抗生素的研制速度。Ba.P,etal.JAC,2002,49:31-40第29頁/共56頁耐藥性產(chǎn)生的原因

抗生素的不合理使用是耐藥性產(chǎn)生的最主要原因

抗生素使用過于廣泛使用不敏感的抗生素中途停藥第30頁/共56頁小結(jié)社區(qū)獲得性呼吸道病的耐藥率在不同國家或地區(qū)存在很大差異。耐藥菌株的克隆傳播危害性極大，可引起國際傳播。除PNSP外，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎鏈球菌和正在出現(xiàn)的對(duì)呼吸FQs耐藥問題值得關(guān)注。第31頁/共56頁三、CAP病原學(xué)診斷第32頁/共56頁痰細(xì)菌性檢查標(biāo)本采集：抗菌治療前，指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽,留取膿性痰或粘液性痰送檢：<2h,或保留4℃，<24h，（肺炎鏈球菌不可保留）實(shí)驗(yàn)室處理：鏡檢篩選合格標(biāo)本：SEC<10/LPF,或WBC>25/LPF接種兩種培養(yǎng)基：血瓊脂、巧克力半定量培養(yǎng)第33頁/共56頁檢測(cè)結(jié)果（細(xì)菌、非典型病原體）判定確定：血或胸液培養(yǎng)到病原菌纖支鏡或人工氣道吸引標(biāo)本：

細(xì)菌>105cfu/ml(2+)BALF:細(xì)菌>104cfu/ml（1－2＋）

PSB、PBALF：細(xì)菌>105cfu/ml（1＋）肺炎衣原體抗體滴度升高>4倍軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽性＋抗體滴度升高第34頁/共56頁檢測(cè)結(jié)果判定有意義：合格痰標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌>3＋細(xì)菌少量生長(zhǎng)，但與鏡檢結(jié)果一致（肺球、流感、卡他莫拉菌）入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌血清肺炎衣原體抗體升高>1：32軍團(tuán)菌抗體升高>1：320（ELISA),或間接熒光抗體>1：512第35頁/共56頁檢測(cè)結(jié)果判定：無意義痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌（草鏈、表葡、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等）多種病原菌少量生長(zhǎng)不符上述“確定”和“有意義”條款第36頁/共56頁成人CAP病原學(xué)典型病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌金葡菌革蘭陰性桿菌厭氧菌第37頁/共56頁成人CAP考慮典型病原體的線索急性起病有COPD基礎(chǔ)疾病咳膿痰畏寒或寒戰(zhàn)發(fā)熱X－ray示葉浸潤(rùn)第38頁/共56頁成人CAP病原學(xué)非典型病原體肺炎衣原體（TWAR)肺炎支原體嗜肺軍團(tuán)菌病毒第39頁/共56頁成人CAP考慮非典型病原體的線索肺炎支原體:起病隱匿，羅音或喘鳴音，頭痛，咽喉疼痛，肌疼痛，干咳，家庭成員>4人肺炎衣原體:2－4周潛伏期，咽喉疼痛，聲音嘶啞，劇咳，低熱軍團(tuán)菌:急性起病，發(fā)熱T>39℃，乏力，頭痛，腹瀉，寒顫，干咳等。第40頁/共56頁關(guān)于病原體及診斷檢查1、肺球是最常見病原體，即使常規(guī)方法未能發(fā)現(xiàn)病原體者2、盡管DRP在增加，但其對(duì)病死率的不利影響在MIC≥4mg/L才見到，低耐的意義尚不肯定。第41頁/共56頁關(guān)于病原體及診斷檢查（續(xù)）3、所有CAP均有可能感染“非典型病原體”。或單獨(dú)感染，或作為混合感染病原體之一，因此治療均需考慮到這種可能性。4、入住ICU的CAP患者其主要病原體為肺球，非典型病原體（特別是軍團(tuán)菌）和腸道GNB。銅綠假單胞菌在某些重癥CAP被發(fā)現(xiàn)，但僅在有明確性危險(xiǎn)因素時(shí)才考慮它的臨床意義第42頁/共56頁關(guān)于病原體及診斷檢查（續(xù)）5、所有病人都應(yīng)該進(jìn)行X線檢查6、所有門診病人都應(yīng)該認(rèn)真評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重性，而痰培養(yǎng)和Gram染色是不需要的。7、所有住院病人都應(yīng)該評(píng)價(jià)氣體交換，常規(guī)血液生化檢查和血培養(yǎng)（兩個(gè)部位采血）第43頁/共56頁關(guān)于病原體及診斷檢查（續(xù)）8、倘若懷疑耐藥菌或存在經(jīng)驗(yàn)性治療未覆蓋的細(xì)菌，則應(yīng)進(jìn)行痰培養(yǎng)，Grams’s染色鏡檢不能指導(dǎo)最初經(jīng)驗(yàn)性治療，但當(dāng)考慮應(yīng)用通常經(jīng)驗(yàn)性治療以外的廣譜抗生素治療方案時(shí)可以參考痰涂片。9、不推薦常規(guī)血清學(xué)檢測(cè)，但在重癥CAP應(yīng)該測(cè)尿軍團(tuán)菌抗原，盡力明確病原學(xué)診斷，包括在選擇性患者收集纖維支氣管鏡標(biāo)本。第44頁/共56頁四、CAP的分級(jí)第45頁/共56頁ATS對(duì)CAP診斷的分層（2001）組別判定因素Ⅰ門診患者，無心肺疾病，無修正因子Ⅱ門診患者，有心肺疾?。ǔ溲孕乃セ駽OPD）和/或其它修正因子（DRSP和革蘭陰性桿菌感染危險(xiǎn)因素）Ⅲ住院未入ICU，伴下列情況：

a.有心肺疾病和/或其他修正因子（包括來自敬老院）

b.無心肺疾病和/或其他修正因子ⅣICU患者，伴下列情況

a.無銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素

b.有銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素第46頁/共56頁我國對(duì)CAP診斷的分層

Ⅰ組青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者

Ⅱ組老年人或有基礎(chǔ)疾病患者

Ⅲ組需要住院患者

Ⅳ組重癥患者

（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.1999,22:199）第47頁/共56頁重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)1、需要機(jī)械通氣1、R≥30次/min2、48h內(nèi)肺部浸潤(rùn)2、PaO2/F1O2<250

增加>50%3、急性腎衰3、雙側(cè)或多葉肺炎尿量<80ml/4h或非慢4、收縮壓≤90mmHg

性腎功能不全患者5、舒張壓≤60mmHg

血