口腔科急診處理課件

口腔科急診處理

常見口腔科急診拔牙后出血、牙齦出血急性牙髓炎、急性根尖周炎、急性牙周炎、牙周膿腫急性冠周炎、間隙感染顳頜關(guān)節(jié)脫位口腔頜面部外傷暈厥、局麻藥物中毒、低血糖昏迷、窒息、過敏性休克、高血壓急癥、心臟急癥、循環(huán)呼吸停止LOGO國外1例報(bào)道15歲女性患者因下頜磨牙折裂需在局麻下拔除?；颊咭灾绷⑽蛔谘揽埔紊辖邮芟卵啦凵窠?jīng)阻滯麻醉（2%利多卡因和1：100000腎上腺素）。當(dāng)針頭刺入粘膜時，醫(yī)生和助手發(fā)現(xiàn)患者暈厥了。醫(yī)生立即叫助手給患者吸氧，并撥打急救電話。6分鐘后趕到的急救人員發(fā)現(xiàn)意識喪失的患者仍然處于直立位，迅速將患者置于仰臥位，并立即為患者實(shí)施基本生命支持療法（BLS）并進(jìn)行三次除顫，但沒有成功。靜脈注射1：10000的腎上腺素，同時進(jìn)行BLS，又給予三次除顫，但仍未成功。再次靜脈注射腎上腺素，同時進(jìn)行BLS，再次除顫后成功?；颊哂捎谀X缺氧時間過長，她的神經(jīng)功能遭到了永久的損害。在患者21歲，但她的智力水平只有3歲，而且似乎再也不會變化了。

安全保障成立急救應(yīng)急小組制定各種急診處理預(yù)案安全保障有條件者設(shè)置搶救室購置搶救設(shè)備安全保障常備急救藥品暈厥由腦缺血、缺氧引起的一種突然發(fā)作歷時短暫的意識喪失典型表現(xiàn)：面色蒼白、神志消失和突發(fā)性癱倒先兆癥狀：頭暈、眼花、惡心、出冷汗暈厥原因：心源性暈厥、血管減壓性暈厥、直立性低血壓性暈厥、精神性暈厥血管減壓性暈厥：多見于年輕體弱女性，因情緒緊張、驚恐、疼痛、饑餓、疲勞、站立過久、看見出血等而發(fā)生臨床特征暈厥的臨床特征是發(fā)作性、短暫意識喪失暈厥發(fā)作一般具有以下過程：發(fā)作前：多數(shù)病人感頭暈、視物模糊、耳鳴或聽力減退、全身無力、面色蒼白、惡心、出汗、腹部不適等癥狀，可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)10秒發(fā)作時：多數(shù)病人感眼前發(fā)黑，有短暫意識喪失（多在5秒內(nèi)），同時全身肌肉松弛，跌倒在地；發(fā)作時伴血壓下降，少數(shù)意識喪失持續(xù)時間超過15秒者，可出現(xiàn)抽搐、呼吸暫停、心率減慢、瞳孔散大、尿失禁等發(fā)作后：多數(shù)患者數(shù)秒即恢復(fù)意識，可伴有面色蒼白、惡心、頭暈和全身無力等，經(jīng)休息可緩解，不留任何陽性體征暈厥的處理

停止操作、放平牙椅、松解衣扣平臥并取頭低足高位注意血壓、脈搏、呼吸變化吸氧、刺激人中靜注高滲葡萄糖20---40ml處理原發(fā)疾病呼吸循環(huán)停止時按心跳驟停處置

心電監(jiān)護(hù)，及時請相關(guān)科室會診發(fā)熱處理盡快查出發(fā)熱原因，及時作病因治療，在未查明病因前，原則上不用或慎用退熱藥物和抗生素。下列情況須作緊急降溫處理：①體溫超過39℃②高溫中暑③高熱并驚厥。具體措施包括：⑴物理降溫：25%～50%酒精擦?。翰捎美涿頋穹箢~部，每5～10min更換一次，或用冰袋置于額、枕后、頸、腋或腹股溝處降溫。⑵藥物降溫：口服復(fù)方阿司匹林（0.5/次），肌注復(fù)方氨基比林（2-4ml）。亦可用激素，百服寧，或消炎痛栓半顆。小兒用小兒百服寧、布洛芬、泰諾靈口服。對于伴有驚厥、譫妄者可應(yīng)用冬眠療法（氯丙嗪5mg，異丙嗪50mg，哌替啶100mg,5%GS250ml）。血內(nèi)局麻藥物濃度驟然升高引起的一系列毒性癥狀，多見于體質(zhì)較差的老年、小兒患者中樞神經(jīng)癥狀：頭痛、頭暈，耳鳴、嗜睡、視物模糊、復(fù)視、言語不清、精神錯亂周圍神經(jīng)癥狀：舌或唇麻木，全身肌肉驚厥—強(qiáng)直陣攣性驚厥—呼吸運(yùn)動困難——危及生命局麻藥物中毒診斷臨床表現(xiàn)：口唇、舌尖發(fā)麻面部肌肉抽搐四肢肌肉抽搐呼吸心搏停止血藥濃度預(yù)防防止注射太快防止短時間內(nèi)用藥太多防止注入血管注意炎癥組織注意年齡和體質(zhì)小劑量局麻藥物引起全身過敏反應(yīng)癥狀：面色蒼白—皮膚濕冷—肢端紫紺—脈搏細(xì)弱—血壓下降—神志模糊—昏迷—呼吸抑制—心搏驟?！劳鼍致樗幬飮?yán)重過敏平臥不用枕頭、保暖、吸氧0.1%腎上腺素0.5mg—1mg

皮下或肌肉注射氫化可的松200mg—300mg

靜注異丙嗪50mg

肌注或靜注10%葡萄糖10—20ml靜注呼吸困難時控制呼吸局麻藥物嚴(yán)重過敏的治療窒息阻塞性窒息

異物阻塞：血凝塊、碎骨片、碎牙片及其他異物堵塞咽喉部而造成窒息，尤其是病員意識喪失時更易發(fā)生。

組織移位：頜骨骨折的移位以及舌后墜而阻塞呼吸道。

腫脹壓迫：常因炎癥、損傷、術(shù)后出血造成口底、舌根、咽喉部、頸部等組織水腫或血腫壓迫喉或氣管發(fā)生窒息。吸入性窒息主要見于昏迷病員直接將血液、涎液、嘔吐物或其他異物吸入氣管、支氣管或肺泡內(nèi)而至窒息。窒息的癥狀窒息的前驅(qū)癥狀：病員煩躁不安、出汗、口唇發(fā)紺、鼻翼扇動、吸氣困難。嚴(yán)重者可見三凹征：鎖骨上窩、胸骨上窩及肋間隙吸氣時出現(xiàn)明顯的凹陷。隨之可發(fā)生脈弱、血壓下降、瞳孔散大等危象以至呼吸停止。阻塞性窒息的急救迅速用手指掏出或用吸引器吸出堵塞物，同時改變體位，采取頭低側(cè)臥位或俯臥位，并繼續(xù)清除堵塞物，以解除窒息。因舌后墜而引起窒息的病員，在舌尖后2cm正中處用粗線縫針穿過全層，將舌牽引至口腔外，并將牽引線固定于繃帶或衣扣上，應(yīng)急時，也可直接用拉舌鉗等將舌拉出，以解除舌后墜。阻塞性窒息的急救如有喉水腫可立即給以地塞米松5－10mg肌注或靜脈推注，或氫化考的松200mg靜脈滴注。若情況緊急，以上方法不能解除窒息時，可用16號針頭由環(huán)甲膜刺入氣管內(nèi)，暫時解除窒息，隨后再作氣管切開，或直接行緊急氣管切開術(shù)。吸入性窒息的急救應(yīng)立即進(jìn)行氣管切開術(shù)，切開后通過氣管迅速吸出分泌物及其他異物至解除窒息為止。過敏性休克接觸過敏源后出現(xiàn)胸悶、氣促、脈搏細(xì)速、四肢濕冷、煩躁不安、面色蒼白、冷汗、紫紺，嚴(yán)重者出現(xiàn)喉頭水腫、血壓下降、抽搐、大小便失禁等。病因藥物過敏絕大多為青霉素常在用藥過程中發(fā)生，與藥物的劑量無絕對關(guān)系任何藥物都有發(fā)生過敏的可能！食物過敏蚊蟲叮咬放射影像用對比劑其他臨床特征過敏性休克一般呈閃電發(fā)作常在15分鐘內(nèi)發(fā)生，少數(shù)可在30分鐘甚至數(shù)小時后才發(fā)生心血管系統(tǒng)臉色蒼白、全身大汗、心慌、四肢厥冷等心率加快、血壓下降或不能測出、脈搏微細(xì)嚴(yán)重時心臟驟停呼吸系統(tǒng)胸悶、呼吸困難、哮喘、唇紺、聲嘶、喉頭緊縮等可有肺水腫發(fā)生臨床特征中樞神經(jīng)系統(tǒng)神志淡漠或煩躁不安嚴(yán)重者立即昏迷、兩便失禁，甚至抽搐皮膚蕁麻疹皮膚潮紅急救措施立即中斷過敏源繼續(xù)進(jìn)入體內(nèi)，患者平臥：如過敏性休克發(fā)生于藥物注射中，立即停用所有藥物如發(fā)生于昆蟲螯刺之后，應(yīng)持小鑷子輕輕將毒囊拔除，切勿用手指去拔，否則會擠壓毒囊，使毒液大量排入體內(nèi)而加重休克如懷疑食物所致，立即停止攝入致敏食品如懷疑由空氣中某些吸入性過敏原所致，立即打開門窗，使吸入性過敏原迅速飄散，或?qū)⒒颊咿D(zhuǎn)移，脫離存在化學(xué)或其他氣體致敏原的環(huán)境急救措施呼吸支持：保持氣道通暢，保證足夠的通氣和氧合應(yīng)用鼻塞或面罩吸氧必要時，行氣管插管和機(jī)械輔助通氣急救措施建立靜脈通道和積極補(bǔ)充血容量：通常宜快速、大量輸液，以改善微循環(huán)和促進(jìn)過敏物質(zhì)排泄如有肺水腫，應(yīng)減慢輸液必要時，給予血管活性藥物病情危重時監(jiān)測CVP，調(diào)整補(bǔ)液量急救措施腎上腺素：劑量：0.5～1mg，肌注或皮下注射，緊急情況下可靜脈注射必要時，每10～15分鐘重復(fù)注射或靜滴腎上腺素，直至病情穩(wěn)定急救措施糖皮質(zhì)激素：氫化可的松：100～200mg，靜滴甲基強(qiáng)的松龍：40～80mg，靜注地塞米松：10～20mg，靜注急救措施抗過敏藥物：H1受體阻滯劑：異丙嗪：25～50mg，肌注或靜注苯海拉明：25～50mg，肌注H2受體阻滯劑：西咪替?。?00～600mg，靜滴雷尼替丁：150～300mg，靜滴鈣劑：5％氯化鈣或10％葡萄糖酸鈣10～20ml加入25％葡萄糖液中緩慢靜注急救措施對癥處理：支氣管痙攣時，霧化吸入β2受體激動劑（如萬托林）休克改善后治療密切觀察24小時強(qiáng)的松片：20～30mg/d，分次口服抗過敏藥：開瑞坦、撲爾敏等補(bǔ)充維生素C高血壓急癥治療的常用靜脈藥物藥物劑量起效時間/停藥后持續(xù)時間副作用及注意事項(xiàng)硝普鈉0.5～10μg/（kg.min）靜滴即刻/2～3分鐘惡心、嘔吐、硫氰酸鹽中毒、高鐵血紅蛋白血癥，輸液系統(tǒng)需遮光硝酸甘油5～200μg/min靜滴2～5分鐘/5～10分鐘頭痛、心動過速、面潮紅烏拉地爾12.5～25mg靜注；或0.05～0.4mg/min靜滴1～5分鐘/2～8小時惡心、頭暈、直立性低血壓尼卡地平0.5μg/（kg.min）開始，劑量逐步增量或減量1～5分鐘/15～30分鐘心動過速、惡心、嘔吐、頭痛，顱內(nèi)壓增高酚妥拉明先5～10mg靜注，繼以0.2～0.5mg/min靜滴1～2分鐘/10～30分鐘直立性低血壓、心動過速拉貝洛爾20～40mg靜注；或0.5～2mg/min靜滴5～10分鐘/2～6小時支氣管痙攣、直立性低血壓、心動過緩、心臟傳導(dǎo)阻滯艾司洛爾0.5mg/kg靜注；或0.05～0.2mg/（kg.min）靜滴1～5分鐘/15～30分鐘心臟傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、支氣管痙攣高血壓亞急癥高血壓亞急癥時，不主張使用硝苯地平（心痛定）含服這是由于硝苯地平含服降壓太快，降壓程度不可預(yù)見，可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥1996年FDA就建議在使用硝苯地平治療高血壓亞急癥時，應(yīng)特別注意高血壓亞急癥治療的常用口服藥物藥物劑量作用開始/停藥后持續(xù)時間副作用及注意事項(xiàng)卡托普利25mg口服，1～2小時后可重復(fù)；或25mg舌下含服口服15～30分鐘/6～8小時舌下10～20分鐘/2～6小時低血壓、雙側(cè)腎動脈狹窄患者可誘發(fā)急性腎衰拉貝洛爾200～400mg口服，每2～3小時可重復(fù)給藥1～2小時/2～12小時支氣管痙攣、心臟傳導(dǎo)阻滯、立位低血壓可樂定0.1～0.2mg口服，需要時每1小時重復(fù)給藥，總量0.6mg30～60分鐘/8～16小時低血壓、倦睡、口干心搏驟停的高危因素心搏驟停幸存者，一年內(nèi)50%復(fù)發(fā)有室速發(fā)作史，復(fù)發(fā)危險率較高，病死率20％－40％急性心肌梗死，國外統(tǒng)計(jì)猝死患者，AMI占75%冠心病，猝死患者尸解，90%為冠心病，50%為生前無癥狀冠心伴室早，頻發(fā)(＞10個/h)，復(fù)雜(成對、連續(xù)3個)左室肥厚，肥厚梗阻心肌病，猝死是最常見死因擴(kuò)張性心肌病、心衰、心律失常致心搏驟停占47％，心功能Ⅱ－Ⅳ級發(fā)生不明原因暈厥是預(yù)測猝死可靠指標(biāo)

心臟急癥首要：

CPR、電擊、氣道管理次要：藥物心搏驟停的處理評估病人的反應(yīng)性評估意識：以區(qū)別正常入睡與昏迷*拍肩膀，禁忌劇烈搖晃病人*大聲詢問安置病人體位：*進(jìn)行CPR之前，首先將病人仰臥位放到硬質(zhì)的平面。

脈搏檢查

頸動脈Airway

開放氣道頭后仰-抬下頜手法下頦前沖手法CPR中每次開放氣道時，復(fù)蘇者應(yīng)查看患者口腔有無異物并予以清除，簡單的查看不應(yīng)延長通氣和30次胸外按壓的時間手指挖除異物的手法僅在專業(yè)人員看見固體異物梗阻于昏迷患者的氣道時運(yùn)用（不確定級別），未見異物時不提倡常規(guī)盲目挖異物，因其可能對患者或復(fù)蘇者有害注意事項(xiàng)Breathing

人工呼吸評估呼吸Circulation

心臟按壓除顫用物準(zhǔn)備：除顫儀、導(dǎo)電糊、搶救車適應(yīng)對象：室顫、無脈搏室速步驟：*確定心律*開啟除顫儀，選擇Paddles導(dǎo)聯(lián)涂導(dǎo)電糊（C字形）*選擇合適電量*放置電極板*充電*清場，確認(rèn)沒有人靠近床邊*電極板緊貼皮膚后，放電，緊接著繼續(xù)CPR5個循環(huán)評估心律及除顫效果除顫初次除顫與隨后使用的劑量：

--成人：單相波：360J；雙相截頂指數(shù)波：150-200J；雙相直線波：120J；不明確為何類型的雙相波機(jī)器時用200J--兒童：單相和雙相波均為：初次2J/kg，隨后建議用2-4J/kg（與初次相同或更高劑量），建議使用兒童電極片，如無條件，也可用成人電極片替代電擊能量

電極位置

1、右側(cè)電極板放在病人右鎖骨下方，左電極板放在與左乳頭齊平的左胸下外側(cè)部。2、當(dāng)胸部有植入性裝置時，電極應(yīng)該放在正常距該裝置2.5cm的地方。3、切忌將電極板直接放在治療性貼片的上方，移去貼片并將此處擦拭干凈。4、如果病人大量出汗，則在連接電極板和試圖除顫前，應(yīng)迅速將病人胸部擦干。

強(qiáng)調(diào)1次除顫后立即進(jìn)行CPR連續(xù)除顫浪費(fèi)時間,導(dǎo)致有效胸外按壓中斷時間的延長，3次除顫導(dǎo)致時間延擱達(dá)37秒。

-所有復(fù)蘇者應(yīng)在1次除顫后立即開始CPR，從胸外心臟按壓開始做。應(yīng)先行5個循環(huán)（約2分鐘）的CPR后再評估節(jié)律，并按需要再次除顫，隨后應(yīng)每2分鐘一次檢查節(jié)律。復(fù)蘇是否有效的指標(biāo)頸動脈搏動每一次按壓，可捫及頸動脈一次搏動，說明按壓有效每一次按壓，不能捫及相應(yīng)的頸動脈搏動，說明按壓無效，需改進(jìn)操作手法停止按壓，仍可捫及明顯的頸動脈搏動，說明心搏已經(jīng)恢復(fù)停止按壓，即無頸動脈搏動，說明心搏未恢復(fù)，應(yīng)繼續(xù)按壓瞳孔瞳孔由大變小，對光反射從無到有，從遲鈍到活躍，說明復(fù)蘇有效瞳孔逐步由小變大，對光反射逐步消失，則說明復(fù)蘇無效腦組織逐步恢復(fù)跡象病人開始掙扎肌張力增加吞咽動作出現(xiàn)眼球自主活動自主呼吸出現(xiàn)并逐步規(guī)則和加強(qiáng)新指南的主要改變繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇

心肺復(fù)蘇程序：A-B-C更改為C-A-B

生存鏈中添加第5個新環(huán)節(jié)強(qiáng)調(diào)心臟驟停后治療新增兩個部分：心臟驟停后治療及培訓(xùn)、實(shí)施和團(tuán)隊(duì)4123根據(jù)29個國家的356名復(fù)蘇專家經(jīng)過36個月的分析、討論。對277個復(fù)蘇和心血管急救主題的411份科學(xué)證據(jù)的總結(jié)。繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇2010新2005舊按壓速率至少為100次/分保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷避免過度通氣以每分鐘大約100次的速率按壓繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇2010新2005舊成人胸骨按下至少5厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米）成人胸骨按下約4至

5厘米；嬰兒和兒童將胸部按下胸部前后徑的三分之一更改的理由心肺復(fù)蘇過程中的胸外按壓次數(shù)對于能否自主循環(huán)（ROSC）以及存活后是否具有良好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要。給予更多的按壓可以提高存活率。不僅強(qiáng)調(diào)足夠的按壓速率，還強(qiáng)調(diào)盡可能的減少中斷的時間和次數(shù)。心肺復(fù)蘇程序：A-B-C更改為C-A-B