后踝骨折的治療選擇及其預(yù)后

后踝骨折的治療選擇及其預(yù)后第一頁，共28頁。首先讓我們了解一下后踝第二頁，共28頁。踝關(guān)節(jié)是人體中最為重要的關(guān)節(jié)之一，它承擔(dān)人體軸向的大部分重量，其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性由骨性結(jié)構(gòu)和其周圍的韌帶組織共同維持。在矢狀位，脛骨穹窿頂凹陷，在穹窿頂踝關(guān)節(jié)向后方延伸，形成后踝或者成為Volkmann結(jié)節(jié)。脛腓聯(lián)合韌帶復(fù)合體由下脛腓前韌帶和下脛腓后韌帶及骨間膜韌帶等共同組成第三頁，共28頁。第四頁，共28頁。后踝為脛骨遠(yuǎn)端后方的突起，上端起自腓骨窩下脛腓后韌帶的關(guān)節(jié)外切跡，向下延伸止于脛骨遠(yuǎn)端后緣。第五頁，共28頁。后踝的作用后踝起到增加脛距關(guān)節(jié)接觸面積，限制距骨過度后移的作用，是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要骨性結(jié)構(gòu)。此外，后踝還是下脛腓后韌帶的附著點，該韌帶起自后踝，向外斜行延伸止于腓骨遠(yuǎn)端后方隆起處，將脛、腓骨遠(yuǎn)端連接在一起，是下脛腓復(fù)合體的重要組成部分。后踝的完整性和韌帶附著點對脛距關(guān)節(jié)負(fù)荷轉(zhuǎn)移、距骨后方穩(wěn)定性、踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性有著非常重要的作用。第六頁，共28頁。左圖為尸體上后踝的解剖結(jié)構(gòu)注：內(nèi)側(cè)細(xì)箭頭示踇長屈肌，外側(cè)粗箭頭示腓骨肌腱，+號示下脛腓聯(lián)合后韌帶，其從后踝斜向連接至腓骨后方隆起處。第七頁，共28頁。

目前臨床上比較認(rèn)同的后踝骨折，是指骨折線起自腓骨窩下脛腓后韌帶的關(guān)節(jié)外切跡并延展止于脛骨遠(yuǎn)端后緣的骨折。后踝骨折參考文獻(xiàn)：BuchlerL;TannastM;BonelHM.ReliabilityofRadiologicAssessmentoftheFractureAnatomyatthePosteriorTibialPlafondinMallcolarFractures[外文期刊]2009(03)第八頁，共28頁。臨床上，后踝骨折多由外傷所致，常伴發(fā)于踝關(guān)節(jié)骨折、Pilon骨折及脛骨中下段螺旋形骨折。旋轉(zhuǎn)暴力和垂直暴力均可能導(dǎo)致后踝骨折發(fā)生。值得指出的是，許多研究結(jié)果顯示，脛骨遠(yuǎn)端扭轉(zhuǎn)暴力與后踝骨折的發(fā)生密切相關(guān)。第九頁，共28頁。后踝位于脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)，后方有粗壯跟腱保護(hù)，位置較隱蔽，一般不易受直接暴力打擊而發(fā)生骨折；一般認(rèn)為，后踝骨折的受傷機(jī)制與受傷時踝關(guān)節(jié)的姿勢及暴力作用的中心有關(guān)。根據(jù)受傷機(jī)制可分為三種：第十頁，共28頁。下脛腓后韌帶牽拉致后踝撕脫性骨折：當(dāng)踝關(guān)節(jié)處于外旋或外展位，瞬間的扭轉(zhuǎn)暴力作用會通過下脛腓后韌帶傳導(dǎo)至后踝，過度的牽拉可致后踝的撕脫性骨折；距骨直接撞擊致后踝骨折：踝關(guān)節(jié)處于輕度跖屈位，受到由后向前下的沖擊力，脛骨向前下運(yùn)動，距骨相對地向后運(yùn)動，脛骨遠(yuǎn)端后踝受到距骨的劇烈撞擊而發(fā)生骨折；脛腓骨下段螺旋形骨折的旋轉(zhuǎn)暴力延伸致后踝骨折。隱匿性后踝骨折在螺旋形脛骨骨折中較為常見，特別是螺旋形脛骨骨折合并有近端腓骨骨折時需要特別警惕上述情況。第十一頁，共28頁。后踝骨折的治療分保守治療和手術(shù)治療。對CT上評估孤立、無移位或微小移位的后踝關(guān)節(jié)骨折，可以行保守治療。后踝骨折治療決策需考慮多方面因素。目前臨床上也沒有證據(jù)等級高的研究為后踝骨折治療提供強(qiáng)有力的證據(jù)支持。后踝骨折的治療第十二頁，共28頁。Harper等人用回顧性分析的方式對后踝骨折塊對踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的影響超過25％的患者進(jìn)行分組研究，按治療方式分為手術(shù)組和非手術(shù)組，通過對比兩種治療方式后患者踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況的主客觀數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在臨床療效上并無明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。第十三頁，共28頁。Theobjectiveandsubjectiveclinicalevaluations,aswellastheradiographicevaluationforarthrosisatfollowup,indicatedthattherewasnosignificantdifferencebetweentheresultswhenpatientsweretreatedwithorwithoutinternalfixation.Althoughtherelativelysmallnumberofpatientsinthisstudymadeitnecessarytobecautiousinattributingstatisticalsignificancetothesefindings,theresuitswereconsistentwithtwoobservations.First,usingcurrentlyadvocatedtechniques,asimilarpercentageofgoodreductionsoftheposteriorfragmentwasmaintainedforthetwogroups.Second,posteriortalarinstabilitywasnotseenineithergroup.摘自：HarperMC;HardinG.Posteriormalleolarfracturesoftheankleassociatedwithexternalrotationabductioninjuries:Resultswithandwithoutinternalfixation1988(09)第十四頁，共28頁。Fitzpatrick通過生物力學(xué)試驗證明當(dāng)踝關(guān)節(jié)骨折伴有后踝骨折時，會影響脛骨遠(yuǎn)端與距骨關(guān)節(jié)面的力學(xué)分布，后踝骨折塊越大，脛距關(guān)節(jié)的接觸面就越小，局部受到的軸向應(yīng)力也會隨之增加，從而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，故對于較大的后踝骨折塊應(yīng)予以解剖復(fù)位，必要時還應(yīng)手術(shù)固定。但后踝骨折塊究竟多大時才需要固定，目前尚無定論。

參考文獻(xiàn)：FitzpatrickDC;OttoJK;McKinleyTOKinematicandcontactstressanalysisofposteriormalleolusfracturesoftheankle.2004(05)第十五頁，共28頁。臨床上，后踝關(guān)節(jié)骨折塊大小是決定是否進(jìn)行手術(shù)治療的主要因素。較多作者推薦，若后踝骨折塊的大小超過脛骨穹窿的25%-33%，則推薦行內(nèi)固定治療，該比例是依據(jù)早先提及的尸體學(xué)研究中后踝骨折塊缺損大小造成對應(yīng)的踝關(guān)節(jié)應(yīng)力變化而制定的。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，該閾值僅僅是回顧性研究和經(jīng)驗證據(jù)。第十六頁，共28頁。TheshapeofthefragmentwasbasedontheanatomicalandroentgenographicstudiesofHendelbergandofMcDanielandWilson.Thesizeofthefragmentwasdeterminedbytrialanderror,sothatthelateralroentgenogramscorrespondedto

theclinicalestimatesofposteriorfragmentsdefinedasone-fourth,one-third,andone-halfofthearticularsurface.

摘自：MackoVW，MatthewsLS，ZwirkeskiP，eta1.Thejoint—contactam0ftheallkh．Thecontributionoftheposteriormalledus．JBoneJointSurg(Am)，1991，73(3)：347—351．第十七頁，共28頁。Fig.1:AxialandsagittalCTscansfromthe5surveycases.Participantswerealsoprovidedinjuryplainankleradiographs.Case1involvedapproximately50%ofthearticularsurface.Case2involved10%ofthearticularsurfacewithasmallfreefragmentprotrudingintothejoint.Case3comprised20%ofthearticularsurfacewithafreeinterposedosteochondralfragment.Case4involvedapproximately10%ofthearticularsurfacewithasmallinterposedfreefragment.Case5consistedofseparateposterolateralandposteromedialfracturefragments,eachwithapproximately10%ofthearticularsurface.摘自：GardnerMJ;StreubelPN;McCormickJJ.Surgeonpracticesregardingoperativetreatmentofposteriormalleolus

fractures2011(04)第十八頁，共28頁。盡管后踝骨折分型方法大部分均依據(jù)于骨折塊大小，但目前臨床上骨折塊大小和治療選擇間的相關(guān)性尚存在較大爭議。Haraguchi等人對后踝的骨折類型解剖形態(tài)進(jìn)行了研究，基于CT檢查的結(jié)果，他們將后踝骨折分為三個類型：I型(后外斜型)：有累及脛骨遠(yuǎn)端平臺后外側(cè)角的楔形骨片，此型為最常見的后踝骨折；Ⅱ型(內(nèi)踝延伸型)：骨折線起自脛骨的腓骨切跡，止于內(nèi)踝，此型大約占后踝骨折的20％；III型(小片剝脫型)：脛骨遠(yuǎn)端平臺后唇有一個或多個殼狀骨片盡管上述骨折分類較為詳盡，但是其并不能應(yīng)用于臨床治療決策中。第十九頁，共28頁。CT示后踝骨折三種不同的類型：A：后外側(cè)斜行骨折（I型），該骨折類型在脛骨后外側(cè)穹窿頂有一楔形骨折塊；B：內(nèi)側(cè)橫行延伸型（II型），骨折線從脛骨切跡處向內(nèi)踝延伸；C：小貝殼型（III型），脛骨后踝間貝殼樣骨折撕脫第二十頁，共28頁?；贖araguchi分型：1.累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面<25%，無移位，或者內(nèi)外踝復(fù)位后自動復(fù)位者（I、III型）：保守治療2.累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面>25%（I型）：手術(shù)治療，但是有爭議。3.II型：手術(shù)治療4.伴發(fā)距骨向后半脫位：手術(shù)治療第二十一頁，共28頁。最近的一項調(diào)查報道顯示，只有約29％的外科醫(yī)生采用25％這一指標(biāo)作為手術(shù)治療后踝骨折的選擇標(biāo)準(zhǔn)；而56％的外科醫(yī)生表示踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是是否進(jìn)行手術(shù)的首要考慮標(biāo)準(zhǔn)。

參考文獻(xiàn)：GardnerMJ;StreubelPN;McCormickJJ.Surgeonpracticesregardingoperativetreatmentofposteriormalleolus

fractures2011(04)第二十二頁，共28頁。研究顯示，下脛腓后韌帶對下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的貢獻(xiàn)度為42％，對維持踝關(guān)節(jié)整體的穩(wěn)定性有重要意義。當(dāng)后踝骨折時，下脛腓后韌帶失去附著點，其維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用會自然消失，此類損傷是造成踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失的重要原因之一。第二十三頁，共28頁。后踝骨折塊較大，距骨后移位第二十四頁，共28頁。在部分患者中，外踝骨折復(fù)位后，后踝會通過下脛腓后韌帶牽拉作用自行復(fù)位；若外踝復(fù)位后仍存在殘余的后踝骨折塊移位，則和大多數(shù)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊的處置原則類似，需要手術(shù)進(jìn)行干