妊娠合并甲亢

妊娠合并甲亢第一頁，共12頁。病因妊娠期甲亢與非妊娠期甲亢的病因基本相同，其中以Graves病最為常見。其次是病毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺自主性高功能腺瘤等。另外，妊娠劇吐、葡萄胎、惡性葡萄胎和絨毛膜上皮癌均可出現(xiàn)甲亢。妊娠期的病理性甲亢極少見，發(fā)病率極低，即便是孕前就患有甲亢，也往往在懷孕后因免疫活性降低而自行緩解或減輕。因此，大多數(shù)妊娠合并甲亢屬于一過性甲亢，發(fā)病原因是由于妊娠后雌激素水平增高，刺激肝臟合成甲狀腺素結(jié)合蛋白增加一倍之多，從而使得血清甲狀腺素（T4）和三碘甲腺氨酸（T3）水平均升高。此外，絨毛膜促性腺激素的刺激也可使得T4水平增高。第二頁，共12頁。表現(xiàn)主要是在妊娠早期出現(xiàn)怕熱、心動(dòng)過速、易激動(dòng)等高代謝癥狀，以及有失眠、煩躁、乏力等植物神經(jīng)癥狀，診斷的重要依據(jù)是T4測定，若T4、T3慢性增高，若既往無甲亢，甲狀腺無腫大，就可診斷為生理性或一過性的妊娠合并甲亢。一過性甲亢屬于生理性，多于妊娠早期發(fā)生，至妊娠中期逐漸恢復(fù)正常。明確診斷后，若患者癥狀不突出，無需藥物治療，加強(qiáng)觀察即可；若癥狀明顯，可考慮小劑量服用抗甲狀腺素藥物，不會(huì)對胎兒構(gòu)成不利影響。專家建議首選他巴唑，每次10mg，每日2--3次。大多數(shù)患者只需用藥1--2個(gè)月，至妊娠中期就可停藥，極個(gè)別患者需要用藥至分娩。第三頁，共12頁。診斷及處理正常妊娠由于母體甲狀腺形態(tài)和功能的變化，在許多方面類似于甲亢的臨床表現(xiàn)，故使妊娠合并甲亢體征時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步做甲狀腺的功能測定以明確診斷。妊娠期甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：有高代謝癥群，血清總甲狀腺素（TT4）≥180.6nmol/L(14ug/dl)，總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）≥3.54nmol/L(230ng/dl)，游離甲狀腺素指數(shù)（FT4）≥12.8.甲亢的病情以TT4最高水平<1.4倍正常值上限者為輕度甲亢；>1.4倍正常值上限者為中度甲亢；有危象、甲亢性心臟病以及心衰、心肌病等為重度甲亢；中度甲亢及以上時(shí)才用抗甲狀腺藥物。第四頁，共12頁。甲亢的治療包括抗甲狀腺藥物、甲狀腺手術(shù)和核素治療3種方法。藥物治療與手術(shù)比較更容易控制，更安全。放射性131碘的治療有可能造成先天甲減，131碘有放射性，對于發(fā)育期的胎兒屬于禁忌。1.藥物治療（1）抗甲狀腺藥物主要有丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）、甲基硫氧嘧啶（MTU），甲巰咪唑（tapazole也稱mathimazole，MMI）和卡比馬唑（carbimazole）等。它們都能通過胎盤，都可以影響胎兒，但它們通過胎盤的量多少有別。在我國丙基硫氧嘧啶（PTU）為首選，大約5%可能出現(xiàn)副作用，包括藥疹、瘙癢、藥熱、惡心，一般很少見。粒細(xì)胞減少是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，經(jīng)常檢查外周血白細(xì)胞總數(shù)及分類，當(dāng)粒細(xì)胞減少（定義是中性粒細(xì)胞總數(shù)<1000～1500/ml，粒細(xì)胞缺乏標(biāo)準(zhǔn)<500/ml）時(shí)，注意防止感染。其他少見的藥物毒性作用，如：丙基硫氧嘧啶（PTU）可造成肝損害，轉(zhuǎn)氨酶升高，甲巰咪唑（MMI）可以引起膽汁淤積性黃疸。對輕度副作用或可更換其他種ATD藥物，對嚴(yán)重副作用需要停藥，并積極保肝治療。目前多數(shù)醫(yī)生在給孕婦應(yīng)用丙基硫氧嘧啶（PTU）的同時(shí)不再補(bǔ)充甲狀腺制劑了。ATD藥物治療的目的是盡快地使亢進(jìn)的代謝正常化，防止母親的并發(fā)癥，分娩正常新生兒，而使這些新生兒將來的生長發(fā)育正常，日后不要在身體或智力上有任何后遺癥。我們建議妊娠期應(yīng)用最小劑量ATD，維持FT4在正常范圍的上1/3。ATD過量會(huì)引起胎兒甲減和甲狀腺腫大。第五頁，共12頁。孕婦被診斷甲亢時(shí)，都應(yīng)該進(jìn)行治療，如果該孕婦癥狀很少或無癥狀，血清游離甲狀腺激素值只有輕度升高，TSH降低，可密切觀察，暫不用藥。當(dāng)癥狀加重或甲狀腺功能檢查甲亢加重時(shí)才開始治療。某些患者隨妊娠進(jìn)展到后期甲亢可自然緩解。甲亢經(jīng)常于產(chǎn)后復(fù)發(fā)，應(yīng)密切隨診。甲亢合并妊娠孕婦，產(chǎn)前檢查除了注意甲亢的臨床癥狀，醫(yī)生需合理分析解釋甲狀腺功能實(shí)驗(yàn)，適當(dāng)?shù)恼{(diào)整ATD劑量外，還應(yīng)注意母嬰并發(fā)癥，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長遲緩、妊娠高血壓綜合征等。加強(qiáng)對胎兒的監(jiān)護(hù)如胎心電子監(jiān)護(hù)等。開始用ATD治療時(shí)，每2周隨診1次，并進(jìn)行甲狀腺激素檢查，病情穩(wěn)定后每4周化驗(yàn)1次，在甲狀腺功能化驗(yàn)中FT4和FT4I首先正?；?，隨后FT3，而TSH在FT4正常后數(shù)周甚至數(shù)月后仍然低值，所以FT4和FT4I等同，都是觀察ATD作用的最好的指標(biāo)，用來調(diào)整ATD劑量，在開始治療2個(gè)月內(nèi)不用TSH作為調(diào)整ATD劑量的指標(biāo)，當(dāng)TSH正常，說明ATD夠量，應(yīng)考慮減量，妊娠晚期考慮停藥。第六頁，共12頁。（2）β腎上腺素阻滯劑此藥用于控制代謝亢進(jìn)癥狀，如對心悸很有效，一般與ATD一起應(yīng)用，最多應(yīng)用數(shù)周直到癥狀消失停藥。常用普萘洛爾（propranolol），阿替洛爾（氨酰心安，atenalol）。應(yīng)用β腎上腺素阻滯劑只作為基礎(chǔ)治療或者甲狀腺手術(shù)前與碘劑合用，為手術(shù)準(zhǔn)備，術(shù)后防止甲狀腺危象發(fā)生。長期應(yīng)用β腎上腺素阻滯劑，孕婦容易發(fā)生流產(chǎn)，對胎兒生長不利。β受體阻滯劑治療甲亢患者心動(dòng)過速，但是普萘洛爾通過胎盤，也通過乳汁，長期應(yīng)用有可能造成胎兒生長受限及心動(dòng)過緩，對新生兒有不良作用。第七頁，共12頁。（3）孕婦服用含碘藥物問題應(yīng)引起重視孕期服用含碘藥物，有可能會(huì)導(dǎo)致胎兒甲狀腺腫大，氣管阻塞，先天性甲減或胎死宮內(nèi)，最常使用的含碘藥物有：lugol液、含碘的咳嗽藥水、含碘的治療支氣管擴(kuò)張藥物、含碘的陰道坐浴藥等。第八頁，共12頁。（4）產(chǎn)科醫(yī)生治療早產(chǎn)時(shí)常用沙丁胺醇、利托君（安寶），用于保胎，同時(shí)又有加快心率、升高血糖的副作用。對有甲亢孕婦，增加心臟負(fù)擔(dān)，治療甲亢孕婦早產(chǎn)時(shí)不適宜應(yīng)用β受體興奮劑。第九頁，共12頁。2.甲狀腺手術(shù)治療妊娠合并甲亢很少需要甲狀腺手術(shù)治療，如果孕婦用PTU后，不能控制甲亢的癥狀，甲狀腺激素的各項(xiàng)指標(biāo)不下降；或者應(yīng)用ATD有嚴(yán)重的副作用；懷疑是甲狀腺惡性腫瘤；甲狀腺體積明顯大或甲狀腺結(jié)節(jié)增大；或患者不能配合用藥才可以考慮甲狀腺手術(shù)治療。妊娠早期甲狀腺切除容易引起流產(chǎn)，妊娠晚期手術(shù)又有可能引起早產(chǎn)，只有妊娠中期比較適宜。第十頁，共12頁。3.甲狀腺放射性碘治療對