口腔運(yùn)動(dòng)的內(nèi)容

背景：早產(chǎn)兒的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，但是早產(chǎn)兒的大腦發(fā)育不成熟，各種神經(jīng)反射未臻完善，這一特征在經(jīng)口喂養(yǎng)方面表現(xiàn)尤為突出，容易出現(xiàn)吸吮吞咽功能障礙、吸吮-吞咽-呼吸失調(diào)、行為狀態(tài)組織能力下降等，導(dǎo)致經(jīng)口喂養(yǎng)困難。經(jīng)口喂養(yǎng)的困難影響嬰兒達(dá)到全口腔喂養(yǎng)的能力，延長(zhǎng)住院時(shí)間，而且有可能導(dǎo)致長(zhǎng)期的喂養(yǎng)問題。國(guó)內(nèi)對(duì)于改善經(jīng)口喂養(yǎng)的困難僅僅涉及非營(yíng)養(yǎng)性吸吮(Non-nutritivesucking，NNS)的使用，且只是關(guān)注其對(duì)早產(chǎn)兒生化指標(biāo)的作用，國(guó)外早已開始研究通過醫(yī)護(hù)人員對(duì)早產(chǎn)兒的口面部進(jìn)行刺激進(jìn)而起到協(xié)調(diào)吸吮-吞咽-呼吸的作用，同時(shí)也有研究開始探討NNS和口腔刺激(Oralstimulation，OS)聯(lián)合使用對(duì)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的影響，但是仍然缺乏聯(lián)合使用是否優(yōu)于兩者單獨(dú)使用的論證。因此本研究旨在引進(jìn)國(guó)外的口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案，通過評(píng)價(jià)不同的干預(yù)方案對(duì)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的影響，為臨床找到最有效的口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

目的：引進(jìn)國(guó)外的口腔刺激方案，并評(píng)價(jià)不同的干預(yù)措施對(duì)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進(jìn)程、喂養(yǎng)表現(xiàn)、體重增長(zhǎng)以及住院時(shí)間的影響。

方法：按照簡(jiǎn)單隨機(jī)化分組的方法，將122例早產(chǎn)兒隨機(jī)分為4組，其中NNS組（28名），OS組（29名），NNS和OS聯(lián)合使用組（33名），對(duì)照組（32名），四組早產(chǎn)兒母親在年齡、孕產(chǎn)次、定期產(chǎn)檢與否、激素使用、既往史、圍產(chǎn)期病史等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，四組早產(chǎn)兒在性別、分娩方式、出生胎齡、出生體重、Apgar評(píng)分、機(jī)械通氣與否等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。NNS組在管飼喂養(yǎng)期間，喂養(yǎng)前、喂養(yǎng)后各給予安慰奶嘴吸吮5min，每天7-8次;OS組是在管飼喂養(yǎng)前15min進(jìn)行12min的口腔刺激，1次/24h;NNS和OS聯(lián)合使用組在管飼喂養(yǎng)之前15min進(jìn)行12min的口腔刺激和3min的NNS，1次/24h;對(duì)照組接受新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NeonatalIntensiveCareUnit，NICU)喂養(yǎng)護(hù)理常規(guī)。記錄四組早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)和完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的糾正胎齡和體重，記錄住院時(shí)間，記錄從開始經(jīng)口喂養(yǎng)過渡到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的的時(shí)間，并對(duì)四組過渡期間的喂養(yǎng)表現(xiàn)進(jìn)行測(cè)定，從而通過喂養(yǎng)進(jìn)程、喂養(yǎng)表現(xiàn)、體重增長(zhǎng)和住院時(shí)間等方面進(jìn)行四組干預(yù)方案效果的評(píng)定。

結(jié)果：①干預(yù)組從管飼喂養(yǎng)過渡到完全經(jīng)口喂養(yǎng)所需要的過渡時(shí)間明顯小于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=.000)，三個(gè)干預(yù)組之間過渡時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);②四組開始經(jīng)口喂養(yǎng)的糾正胎齡和出生天數(shù)沒有差別，但是在達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)NNS組以及NNS+OS組早產(chǎn)兒出生天數(shù)和糾正胎齡均小于對(duì)照組，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但是OS組早產(chǎn)兒達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的糾正胎齡和出生天數(shù)與對(duì)照組沒有明顯差異(P＞0.05)。三組干預(yù)組之間達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的出生天數(shù)和糾正胎齡無明顯差別(P＞0.05);③在開始經(jīng)口喂養(yǎng)第10天(D10)時(shí)，四組達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的人數(shù)比有明顯差異，對(duì)照組未達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的人數(shù)明顯多于干預(yù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩兩比較的結(jié)果顯示，OS組和NNS+OS組在D10天時(shí)達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的人數(shù)明顯多于對(duì)照組，而NNS組與對(duì)照組相比人數(shù)構(gòu)成比無明顯差異(P＞0.05);三個(gè)干預(yù)組之間在D10天時(shí)達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的人數(shù)無明顯差異(P＞0.05);④四組達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的胎齡分布不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);⑤與對(duì)照組相比，干預(yù)組的喂養(yǎng)效率明顯增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，四組在喂養(yǎng)成效和攝入奶量比上沒有差別(P＞0.05)，但是在開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)，NNS+OS組的喂養(yǎng)成效和攝入奶量比明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);⑥四組的喂養(yǎng)表現(xiàn)隨時(shí)間推進(jìn)而逐漸改善(P＜0.05);⑦四組早產(chǎn)兒恢復(fù)至出生體重所需的天數(shù)、出院體重和體重增長(zhǎng)速度上沒有明顯差別(P＞0.05)，在開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)，四組早產(chǎn)兒的體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但是在達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)，OS組以及NNS+OS組早產(chǎn)兒體重明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)此時(shí)，NNS組早產(chǎn)兒體重與對(duì)照組并無明顯差異(P＞0.05)。三組干預(yù)組之間在達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的體重?zé)o明顯差異(P＞0.05);⑧四組早產(chǎn)兒住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

結(jié)論：口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠縮短早產(chǎn)兒從開始經(jīng)口喂養(yǎng)過渡到完全經(jīng)口喂養(yǎng)所需要的時(shí)間，能夠增加喂養(yǎng)效率，同時(shí)，NNS和OS聯(lián)合使用能夠有助于喂養(yǎng)成效和攝入奶量比的提高?？谇贿\(yùn)動(dòng)干預(yù)是改善早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的有效方法。早產(chǎn)兒從腸外營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)換到完全經(jīng)口喂養(yǎng)通常需要經(jīng)歷5～7個(gè)階段，為全腸外營(yíng)養(yǎng)→部分腸外營(yíng)養(yǎng)+管飼→管飼→管飼+奶瓶喂養(yǎng)→奶瓶喂養(yǎng)→奶瓶喂養(yǎng)+母乳喂養(yǎng)→母乳喂養(yǎng)，其中最關(guān)鍵的階段是從管飼轉(zhuǎn)換到完全經(jīng)口喂養(yǎng)，在此階段中，準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)和完全經(jīng)口喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒面臨的的兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)是指早產(chǎn)兒是否可以開始經(jīng)口喂養(yǎng)，或從管飼轉(zhuǎn)換到經(jīng)口喂養(yǎng)，為開始經(jīng)口奶瓶或母乳喂養(yǎng)的成熟準(zhǔn)備情況。經(jīng)口喂養(yǎng)是一個(gè)復(fù)雜的活動(dòng)，涉及神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)等多系統(tǒng)的整合、成熟和協(xié)調(diào)。經(jīng)口喂養(yǎng)機(jī)制的復(fù)雜性及早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的個(gè)體差異性導(dǎo)致了醫(yī)護(hù)人員對(duì)準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評(píng)估的困難。目前關(guān)于早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)的評(píng)估尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

國(guó)外學(xué)者開發(fā)了多種早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)的評(píng)估工具，旨在通過一系列客觀指標(biāo)來綜合判斷早產(chǎn)兒是否可以開始經(jīng)口喂養(yǎng)，主要有2003年開發(fā)的《促進(jìn)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)循證指南(Anevidence-basedguidelineforintroducingoralsuckingtopromotefeedingtohealthypreterminfant)》，《早產(chǎn)兒準(zhǔn)備奶瓶喂養(yǎng)評(píng)估量表(PretermInfantNippleFeedingReadinessScale)》，《早期喂養(yǎng)能力評(píng)估量表（EarlyFeedingSkillsassessment，EFS）》，此三種評(píng)估方法對(duì)早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)的評(píng)估建立在試喂養(yǎng)的基礎(chǔ)上，可能會(huì)導(dǎo)致試喂養(yǎng)時(shí)誤吸等不良后果?！对绠a(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評(píng)估量表(PretermInfantOralFeedingReadinessAssessmentScale，PIOFRAscale）》是專門用于早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評(píng)估的量表，該作者已將其應(yīng)用于早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口母乳喂養(yǎng)的評(píng)估，有良好的信效度。PIOFRA量表通過量化的評(píng)分判斷早產(chǎn)兒能否開始經(jīng)口喂養(yǎng)，在一定程度上能避免試喂養(yǎng)給早產(chǎn)兒帶來的不良影響。

我國(guó)各個(gè)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatalintensivecareunit，NICU)的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)實(shí)踐存在較大差異，缺乏統(tǒng)一的準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，且國(guó)內(nèi)由于早產(chǎn)兒母嬰病房的開展尚未普及，早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)多為經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)。目前國(guó)內(nèi)對(duì)早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)的評(píng)估工具僅有彭文濤引進(jìn)的《新生兒口腔運(yùn)動(dòng)評(píng)定量表(NeonatalOralMotorAssessmentScale，NOMAS)》，但是該量表對(duì)早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評(píng)估的特異性不強(qiáng)。由于受到評(píng)估工具的限制，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對(duì)早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)能力的研究甚少，缺乏有效、客觀、可量化的評(píng)估方法。

因此，有必要引進(jìn)《早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評(píng)估量表(PretermInfantOralFeedingReadinessAssessmentScale，PIOFRAscale)》，將其應(yīng)用于國(guó)內(nèi)早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)的評(píng)估，為客觀、量化判斷早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)能力提供評(píng)估工具。

早產(chǎn)兒由于各組織器官發(fā)育不成熟，容易發(fā)生各種并發(fā)癥，住院時(shí)間較長(zhǎng)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為通過促進(jìn)經(jīng)口喂養(yǎng)能力的干預(yù)，可以促進(jìn)早產(chǎn)兒進(jìn)食功能的發(fā)育，提高早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)效率，縮短其住院時(shí)間[2]。非營(yíng)養(yǎng)性吸吮(Non-nutritivesunction，NNS)及NNS配合口腔按摩可以加快早產(chǎn)兒吸吮反射的成熟，提高吸吮、吞咽功能的協(xié)調(diào)性，改善早產(chǎn)兒的進(jìn)食能力。但目前研究中所用的口腔按摩方法多是臨床工作經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，時(shí)間長(zhǎng)短不一，存在外部混雜因素控制不當(dāng)?shù)牟蛔悖芯拷Y(jié)果缺乏可比性，且沒有應(yīng)用評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)功能的指標(biāo)、未考慮口腔按摩可能會(huì)對(duì)早產(chǎn)兒產(chǎn)生的不良影響、沒有對(duì)于預(yù)持續(xù)時(shí)間進(jìn)行研究。SandraFucile所采用的口腔按摩方法，持續(xù)時(shí)間為15min，1次/日，連續(xù)10日，有較好的臨床應(yīng)用效果。B組早產(chǎn)兒(n=107)。

2.2.2研究方法

(1)研究工具

采用由研究者自行設(shè)計(jì)的早產(chǎn)兒一般資料調(diào)查表完成資料收集，內(nèi)容包括出生胎齡、生后天數(shù)、糾正胎齡、管飼情況、性別、評(píng)估時(shí)體重、PIOFRA量表評(píng)分。

(2)統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P=0.05為顯著性差異的判斷標(biāo)準(zhǔn)。以描述性統(tǒng)計(jì)方法中的頻數(shù)、百分比、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述患兒的一般資料。

本研究相關(guān)因素尚少（僅7項(xiàng)），因此僅作多因素回歸分析。PIOFRA量表?xiàng)l目中包括了糾正胎齡，因此將糾正胎齡及與糾正胎齡有關(guān)的出生胎齡、生后天數(shù)刪去，將管飼情況、評(píng)估時(shí)體重、性別、PIOFRA量表評(píng)分4個(gè)因素作為自變量引入二分類Logistic回歸方程中進(jìn)行多因素回歸分析，以結(jié)局變量是否可以經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)（5mL奶液喂養(yǎng)結(jié)果）為因變量。采用基于偏最大似然估計(jì)的前進(jìn)法(Forward:LR)選擇變量，設(shè)定入選變量α=0.05，剔除變量α=0.10。

3.口腔按摩對(duì)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力的影響

3.1研究對(duì)象

以便利抽樣的方法，選擇2012年7月～2012年12月在廣州市某三甲醫(yī)院新生兒科住院的早產(chǎn)兒，根據(jù)樣本量的計(jì)算方法，根據(jù)嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，通過患兒家屬的知情同意，共選擇65例早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象

3.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合《實(shí)用新生兒學(xué)》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)，出生胎齡為26～34W的早產(chǎn)兒。

(2)體重在同胎齡兒平均體重的10～90百分位之間;

(3)維持體溫36～37.3℃、呼吸＜60次/min、心律為110～150次/min、SpO2為85～93％、血壓在70/50mmHg[1]左右且未進(jìn)行NCPAP至少2天;

(4)5minApgar＞7分;

(5)PIOFRA量表評(píng)分＜30分;

(6)患兒家屬同意患兒進(jìn)行口腔按摩。

3.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)患兒合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如支氣管肺發(fā)育不良、第三、第四腦室出血、壞死性小腸結(jié)腸炎、心血管疾病等;

(2)患兒有口腔畸形，如唇裂、腭裂等;

(3)患兒家屬不同意進(jìn)行口腔按摩。

3.1.3剔除標(biāo)準(zhǔn):

(1)研究期間發(fā)生嚴(yán)重的病情變化;

(2)家屬要求提前出院。

3.2研究方法

3.2.1研究分組

根據(jù)隨機(jī)對(duì)照的原則，應(yīng)用SPSS13.0完全隨機(jī)設(shè)計(jì)分組(種子數(shù)為2，000，000)的方法，將研究對(duì)象分為對(duì)照組(n=33)和干預(yù)組(n=32)。對(duì)照組早產(chǎn)兒僅進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，包括口腔、臍部等日常護(hù)理，干預(yù)組早產(chǎn)兒在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上接受SaudraFucile口腔按摩，1次/日，連續(xù)10日。

3.2.2干預(yù)方法

(1)干預(yù)方法的確定

將SandraFucile[33]所采用的15min口腔按摩方法翻譯為中文，與新生兒醫(yī)生、新生兒康復(fù)師、新生兒?？谱o(hù)士商議討論其干預(yù)的流程及可行性，將原方案的“吸吮橡皮奶嘴的NNS”改為“吸吮操作者手指的NNS”。

(2)干預(yù)實(shí)施

口腔按摩由研究者本人實(shí)施，開始于經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣后或生命體征平穩(wěn)后2d。口腔按摩共15min，前12min為口腔外部和內(nèi)部按摩，后3min為NNS。口腔外部按摩包括面頰、上唇、下唇的按摩，持續(xù)5min，目的是改善早產(chǎn)兒口唇的強(qiáng)度、活動(dòng)度及口唇封閉?？谇粌?nèi)部的按摩包括上下牙齦、面頰內(nèi)側(cè)、舌側(cè)、舌中部等部位的按摩，最后引出患兒的吸吮活動(dòng)，持續(xù)7min，最后，將戴手套的食指繼續(xù)停留在早產(chǎn)兒口中進(jìn)行3minNNS。

3.2.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)口腔運(yùn)動(dòng)能力:PIOFRA量表評(píng)分;

(2)嘔吐、感染、胃食管返流(Gastroesophagealreflux，GER)的發(fā)生率。

3.2.4資料收集

采用由研究者自行設(shè)計(jì)的口腔按摩資料登記表進(jìn)行資料的收集，包括

一般資料:姓名、ID號(hào)、性別、出生體重、出生胎齡、5minApgar評(píng)分;

監(jiān)測(cè)資料:(1)干預(yù)前:有無用肺表面活性物質(zhì)（固爾蘇、珂立蘇或無）、有無顱內(nèi)病變（顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦病或無）、有無低蛋白血癥、有無貧血、有無使用PICC或深靜脈置管、干預(yù)前有無感染、干預(yù)前有無GER。

(2)干預(yù)后:干預(yù)后有無感染、干預(yù)后有無GER、有無嘔吐;干預(yù)開始當(dāng)天、干預(yù)開始后7天、干預(yù)開始后10天、干預(yù)開始后14天PIOFRA量表評(píng)分。

3.2.5統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P=0.05為顯著性差異的判斷標(biāo)準(zhǔn)。以描述性統(tǒng)計(jì)方法中的頻數(shù)、百分比、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述患兒的一般資料。

兩組研究對(duì)象一般資料有無差異，定性變量用Pearsonx2檢驗(yàn);定量變量正態(tài)分布方差齊用兩樣本t檢驗(yàn)，方差不齊用兩樣本t'檢驗(yàn)。兩組早產(chǎn)兒不同時(shí)間PIOFRA量表評(píng)分比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，兩組早產(chǎn)兒嘔吐、感染、胃食管返流的發(fā)生率比較采用x2檢驗(yàn)。

結(jié)果：

1.量表的信效度評(píng)價(jià)

PIOFRA量表內(nèi)部一致性信度Cronbach'sα系數(shù)為0.817，評(píng)分者間總分一致性系數(shù)ICC為0.917(P＜0.01)，Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)rs為0.927(P＜0.01)。量表各條目?jī)?nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.83～1.00，量表內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI/UA)為0.889，對(duì)各I-CVI計(jì)算均數(shù)可得S-CVI/Ave為0.981，該量表有良好的內(nèi)容效度。量表的結(jié)構(gòu)合理，可以經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)和不能經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)者評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。量表ROC曲線下面積為0.858(P＜0.001，95％CI:0.775～0.941)。當(dāng)評(píng)分界值為30分時(shí)，特異度為0.756，敏感度為0.800，為最佳診斷臨界點(diǎn)。

2.PIOFRA量表的臨床應(yīng)用可行性評(píng)價(jià)

2.1PIOFRA量表評(píng)分與喂養(yǎng)表現(xiàn)的相關(guān)性

PIOFRA量表評(píng)分評(píng)分與早產(chǎn)兒吸吮速率的Spearman相關(guān)系數(shù)rs=0.674(P＜0.001)，評(píng)分越高，吸吮速率越快;評(píng)分與3天醫(yī)囑奶量完成率相關(guān)系數(shù)rs=0.352(P＜0.001);以30分作為評(píng)分界值，不同評(píng)分結(jié)果，吸吮速率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-4.514，P＜0.001);不同評(píng)分結(jié)果，3天醫(yī)囑奶量完成率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Z=-2.305，P=0.021），以評(píng)分大于30分者，吸吮速率較快，醫(yī)囑奶量完成率較高。