精神科護理查房

xxxxx醫(yī)院病區(qū)：xxxPAGEPAGE6查房日期：查房主持人：病歷匯報人:一、一般資料：科別：病室：床號：住院號：患者姓名：性別：年齡：5職業(yè)：退休民族：漢籍貫：婚姻狀況：未婚文化程度：宗教信仰：否認病歷敘述者：xxx（其兄）可靠程度：可靠入院方式：非自愿入院入院時間：病歷記錄時間：入院診斷：偏執(zhí)型精神分裂癥明確診斷：偏執(zhí)型精神分裂癥參與查房人員：xxx全體護理人員二、主觀資料：1.簡要病史主訴：憑空聞聲、視物，疑心被害，自語、自笑28年余現(xiàn)病史：病史不詳，僅知患者于1990年（26歲）與家人打麻將，輸錢后與兄爭吵，并摔碎廚房的醬油瓶，家人將其關(guān)入臥室后，踹壞屋門，家人無法護理，次日送入“xxx”治療，診斷：“精神分裂癥”具體治療不詳?；颊唛g斷出現(xiàn)自語、自笑，手指在手心上寫字，沖動毀物、疑心被害，憑空看見回龍觀醫(yī)院大夫來往自己頭上打針，讓其腦袋上長瘤，往身上噴鐵屑等癥狀28年，曾先后5次住“xxx醫(yī)院”，3次“xx醫(yī)院”治療，均診斷為“精神分裂癥”，先后服用氟哌啶醇、氯氮平、利培酮片等藥物治療，均好轉(zhuǎn)出院。出院后患者拒服藥，病情波動明顯，末次出院時間為2014年1月7日，因“xx醫(yī)院”拆遷，轉(zhuǎn)入我院治療，后逐漸將藥物調(diào)整為氯氮平片，利培酮口崩片治療，因我院醫(yī)保實時結(jié)算，辦理周轉(zhuǎn)手續(xù)，入院治療。既往史：患者在外院多次測血糖>11.1mmol/L，診斷Ⅱ型糖尿病（具體不詳），現(xiàn)服用鹽酸二甲雙胍，半片250mg3次/日降糖治療，近期復(fù)查空腹、餐后2小時血糖均控制在正常范圍內(nèi)?；颊咴谕庠憾啻螠y膽固醇>6.5mmol/L，診斷為高脂血癥，經(jīng)改善生活方式、血脂康膠囊降脂治療，現(xiàn)血脂正常?；颊咦∥以浩陂g曾出現(xiàn)大便干燥，排便不暢，診斷便秘，經(jīng)改善生活方式、便通膠囊、芪蓉口服液等治療，現(xiàn)無便秘?；颊咦∥以浩陂g行骨密度監(jiān)測示骨量減少，經(jīng)金天格膠囊強骨治療，現(xiàn)骨量基本恢復(fù)正常。否認高血壓病史，否認昏迷抽搐史，否認精神活性物質(zhì)依賴史，否認冠心病史，否認腎病史，否認肝炎病史及其密切接觸史，否認結(jié)核病史及其密切接觸史，否認外傷史，否認血制品輸注史，預(yù)防接種史按計劃進行。個人史：原籍出生，胞4行4，足月順產(chǎn)，母孕期健康，嬰幼兒期生長正常，適齡上學(xué)，成績一般，順讀至高中畢業(yè)，考入xxx大學(xué)后成績漸差，大三時自行退學(xué)，待業(yè)1年余，后至現(xiàn)單位工作，能力一般，與同事關(guān)系一般。吸煙史30余年，原煙量20只/日，現(xiàn)煙量6只/日，否認飲酒史，否認外地久居史，否認血吸蟲病疫水接觸史，否認地方病或傳染病流行區(qū)居住史，否認毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，生活規(guī)律，否認缺乏體力活動等不健康生活習(xí)慣，否認冶游史，否認性病史?；橛罚何椿椤⑽从易迨罚悍裾J父母兩系三代家族成員曾有精神病、癲癇、異常人格、癡呆及自殺史，否認近親婚配史否認家族性遺傳病、傳染病史，否認冠心病早發(fā)家族史，否認高血壓家族史，否認糖尿病家族史。否認其他軀體疾病遺傳史。過敏史：否認食物，藥物及其它物質(zhì)過敏史2.生活狀況及自理程度：既往生活狀況：飲食：一日三餐，葷素搭配，主食四兩，菜適量。飲水每日2000ml，以白開水為主睡眠：每日睡眠8小時，夜尿2-3次，晨起精神好，午睡2小時排泄：大便每2-3天一次，黃色成形軟便，無排便困難小便每日5-6次，黃色澄清尿，無尿急，尿頻，尿痛等現(xiàn)生活狀況：無明顯改變自理程度：完全自理3.心理社會情況：病前性格：內(nèi)向，孤僻，膽小，固執(zhí)，不合群，無知心朋友精神狀況：神清，定向力完整，焦慮對疾病認識：了解□不了解□部分了解□完全了解□希望了解□不希望了解■對健康問題的認識和理解：患者認為能出院生活，就是健康應(yīng)對能力：遇小事，大事均自己解決。周圍環(huán)境人際關(guān)系：居住環(huán)境平房，環(huán)境一般，離醫(yī)院近，與親戚鄰里關(guān)系差，不走動其他：公費醫(yī)療，無經(jīng)濟負擔(dān)時間護理診斷與依據(jù)護理目標(biāo)護理措施評價實施者20182-1pc：粒細胞減少缺乏癥依據(jù)：患者長期服用氯氮平片患者住院期間因服藥出現(xiàn)并發(fā)癥時，能早發(fā)現(xiàn)并及時處理1.評估患者氯氮平治療效果不良反應(yīng)的評估2.加強用藥后監(jiān)測，掌握患者用藥后的細微變化3.嚴(yán)密觀察患者的體溫變化，發(fā)生減少或缺乏癥時，體溫較平日升高4.及時查詢血常規(guī)結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)患者粒細胞變化5.嚴(yán)密觀察病情變化，增強風(fēng)險意識，如出現(xiàn)頭昏、乏力、嗜睡、口水過多等先兆癥狀，提示醫(yī)療上防范于未然6.輕癥處理，一旦粒細胞出現(xiàn)輕度下降，遵醫(yī)囑酌情減量，換藥，服用促骨髓造血藥物7.注意患者飲食睡眠和休息，以提高患者提抗力2018-2-7目標(biāo)實現(xiàn)：患者目前未出現(xiàn)粒細胞減少或缺乏癥時間護理診斷與依據(jù)護理目標(biāo)護理措施評價實施者20182-1知識缺乏：缺乏對牙根炎根尖周炎認識依據(jù)：患者主訴根尖周炎是由回龍觀院長導(dǎo)致的，不知道什么是牙根炎患者能夠了解根尖周炎發(fā)病原因，治療方法1.評估病人知識缺乏的程度，理解能力及文化水平2.選擇有效的教授方法提供適合患者接受能力