急性心梗急診救治流程

急性心梗急診救治流程310310分鐘內(nèi)LBBB：左房室束支傳導阻滯輔助治療藥物：?。-受體阻滯劑：普奈洛爾10?30mg/次，3?4次/日或1?3mg緩慢靜脈注射；美托洛爾6.25?25mgTid?氯吡格雷：首劑300mg，此后75mg/d，連續(xù)8天?普通肝素60U/kg靜脈注射，后繼12U/(kg?h)靜脈滴注；低分子肝素3000?5000U皮下注射，Bid?GPlIb/IIIa拮抗劑：阿昔單抗0.25mg/kg靜脈推注，繼以10jjg/(kg?h)靜脈滴注12小時；替羅非班10jjg/kg靜脈推注，繼以0.15pg/(kg?min)維持48小時?ACEI/ARB:卡托普利6.25?50mgTid，氯沙坦50?100mgQd，厄貝沙坦150?300mgQd?他汀類：洛伐他汀20?40mgQn，普伐他汀10?20mgQn，辛伐他汀20?40mgQn；也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀呼吸衰竭急診救治流程與規(guī)范一、 通道的建立呼吸衰竭可直接危及生命。必須采取及時而有效的搶救措施。其原則是在保持氣道通暢的條件下改善或糾正缺氧，二氧化碳潴留。以及代謝功能紊亂從而為基礎疾病和誘發(fā)因素的治療爭取時間和創(chuàng)造條件，但具體措施應結(jié)合患者的實際情況而定。（一） 在氧療和改善通氣之前應保持呼吸道通暢，將口腔鼻咽喉部的分泌物吸出。痰粘稠不易咳出可用必嗽平溶液霧化吸人或用支氣管解痙劑及激素緩解支氣管痙攣；或應用纖維支氣管鏡將分泌物吸出。如上述處理效果不佳，原則上作鼻氣管插管或氣管切開，以建立人工氣道。（二） 一旦建立人工氣道應用機械通氣時則考慮通過置入四腔漂浮導管，而同時測定并計算肺動脈壓 （PAP）、肺動脈毛細血管楔壓（PCWP）、肺循環(huán)阻力、PV02、cvo2、Os/Qt及熱稀法測定心輸出量（CO）等血流動力學的監(jiān)測。不僅對診斷、鑒別診斷有價值，而且對機械通氣治療特別是PEEP對循環(huán)功能影響亦為重要的監(jiān)測指標。（三） 血管通道的建立是保證胃腸外高營養(yǎng)的重要途徑，目前應用的鎖骨下靜脈留置穿刺導管較為適宜，它可置留相當長的一段時間，待病情緩解后仍可留用，減少反復穿刺帶來的工作麻煩。（四） 鼻飼導管。目前應用鼻氣管插管病人雖然可以從口進水，但科學應用機械通氣時往往應用鎮(zhèn)靜荊或冬眠藥、肌松劑等，一時可造成急性胃擴張，這也是經(jīng)常臨床所見的腹部膨隆，鼻飼導管不僅減輕胃擴張，還可監(jiān)測有無消化道出血的傾向。同時亦可通過鼻飼導管應用祖國醫(yī)學經(jīng)驗方劑進行治療，提高救治的成功率。（五）尿道：是監(jiān)測腎功能的排泄和機體水鹽代謝的重要手段，通過每小時的尿量來預測腎功能在呼吸衰竭、缺氧過程中的表現(xiàn)。腎功能衰竭給搶救帶來一定的困難，而在呼吸衰竭時如有腎功能衰竭死亡率可高達70%以上。二、 救治措施及時進行救治是改善預后的重要關(guān)鍵，處理的重點是保持呼吸道通暢，改善肺泡通氣，以糾正缺氧(PaO2維持8.0KPa以上)和酸堿平衡失調(diào)。同時控制感染。糾正電解質(zhì)紊亂，處理心力衰竭及其它并發(fā)癥。呼吸支持治療氧療：氧療是治療缺氧癥的重要手段，正確使用氧療使許多病人獲救或改善生活質(zhì)量。但有三個基本概念須明確：氧療與任何藥物治療一樣須有明確的指證，使用過量亦可引起副作用；氧療過程中應作動脈血氣分析，觀察治療反應，以隨時調(diào)整治療；氧療僅為綜合治療措施的一部分，病人的恢復最終取決于病因的治療。長期高濃度氧可造成對肺組織的損傷(氧中毒)，因此應在保持適當PaO2(^8.0KPa)的前題下盡量降低Fi值，通常FiO2<60%時較為安全。而超過此界線時應及時作呼吸器治療。糾正缺氧刻不容緩，可采用經(jīng)面罩持續(xù)氣道正壓(CPAP)吸氧，大多數(shù)需要借助機械通氣吸入氧氣。一般認為PaO2>0.6,PaO2仍<8KPa(60mmHg)時應對患者采用呼氣末正壓通氣(PEEP)為主的綜合治療。機械通氣:呼吸機與呼吸道的連接保持密閉性是呼吸機保證有效通氣的關(guān)鍵。近年來由于提高壓力或流量傳感器的靈敏度，鼻面罩的改進使其死腔變小，有效的密閉性能，從而提高了機械通氣的同步性能，減少創(chuàng)傷性氣管插管或氣管切開給患者帶來痛苦和并發(fā)癥，為發(fā)展非創(chuàng)傷性機械通氣和提高搶救呼吸衰竭生存率刨造了條件。機械通氣是治療呼吸衰竭重要而有效手段。機械通氣適應癥：(1)急性呼吸衰竭；(2)嚴重肺水腫和ARDS；(3)失代償性慢性呼吸衰竭；(4)呼吸功能嚴重損害的肺部疾患；⑸外科手和術(shù)前后的輔助呼吸。機械通氣可給機體帶來的益處主要有三方面:(1)維持適當?shù)耐猓?2)在一定程度上改善氣體交換功能；(3)減少呼吸功的消耗。使呼吸肌疲勞得到緩解。需用高濃度氧的患者應早作鼻或口鼻面罩呼氣末正壓通氣（PEEP）,或持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）,必要時進行經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開呼氣末正壓通氣（PEEP）oPEEP能使萎陷的小氣道、肺擴張，促進肺間質(zhì)和肺水腫消退，提高肺順應性，增加功能殘氣量,改善通氣/血流比例失調(diào)，降低肺內(nèi)右至左的分流，降低氧耗量,從而提高PaO2,使Sa02>90%以上。PEEP—般用0.49—1.47KPa（5-15cmH2O）為宜，以達到即不減少心輸出量又可增PaO2和改善全身的運輸量。（二） 維持適宜的血容量：在保證血容量穩(wěn)定血壓前提下要求出入液量輕度負平衡（500至1000ml/d）o（三） 腎上腺皮質(zhì)激素的應用：保護毛細血管內(nèi)皮細胞，防止白細胞、血小板聚集和粘附形成微血栓；穩(wěn)定溶酶體膜，降低補體活性，抑制細胞膜上磷脂代謝，減少花生四稀酸合成。阻止前列腺素及血栓素A的生成；保護肺II型細胞分泌表面活性物質(zhì)；抗炎和促使間質(zhì)液吸收；緩解支氣管痙攣；抑制后期肺纖維化作用。（四） 糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂：根據(jù)臨床的化驗指標,隨時加以調(diào)整。（五） 抗感染治療：在保護呼吸道引流通暢的條件下，可根據(jù)細菌及敏感試驗選擇有效的藥物控制呼吸道感染。（六） 防治消化道出血：防治消化道出血的關(guān)鍵在于糾正缺氧和二氧化碳潴留。嚴重出血可給予西米替丁、洛賽克靜脈注入。（七） 抗休克治療：引起休克的原因繁多，酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、血容量不足、嚴重感染、消化道出血，心力衰竭以及機械通氣使用壓力過高等等，應針對病因采取相應措施，經(jīng)治療不見好轉(zhuǎn)者給予升壓藥維持血壓。（八） 營養(yǎng)支持：呼吸衰竭患者由于呼吸功能的增加、發(fā)熱等原因?qū)е履芰肯纳仙?，機體處于負代謝，時間長會降低機體免疫功能，感染不易控制。呼吸肌易疲勞及致衰竭，導致病程延長。所以搶救時常規(guī)給予鼻飼高蛋白、高脂舫和低碳水化臺物，以及各種維生素和微量元素的飲食。三、護理與監(jiān)護隨時觀察患者呼吸狀態(tài)，變換體位，鼓勵及協(xié)助咳嗽排痰，注意患者的營養(yǎng)狀態(tài)。正確掌握補液量（20-40ml/kg/d）及單位時間內(nèi)的人量及出量，盡量給予晶體液，希望保持血容量于正常的低值。須作血流動力學監(jiān)測，包括通過肺動脈導管監(jiān)測肺動脈楔壓（維持在0,667--1.33KPa即5-10mmHg）,以避免發(fā)生肺水腫。血容量不足影響呼吸機的應用和腎功能，應加以重視。在機械通氣治療中應（1）嚴密觀察患者臨床變化，觀察患者胸廓活動幅度，有無與呼吸機發(fā)生對抗以及心率血壓神志和精神反射等改變。（2）檢查呼吸機運轉(zhuǎn)情況：根據(jù)病情隨時調(diào)整呼吸工作參數(shù)及時糾正呼吸機故障。（3）加強呼吸道濕化和保持呼吸道通暢，這是控制呼吸