急診醫(yī)學(xué)06-急性失血患者的輸血

一、急性失血患者的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)急性失血后患者臨床癥狀取決于:失血量和速度;急性失血可造成3種形式的缺氧癥狀：缺血性缺氧、貧血性缺氧和低張性缺氧;

急性失血的臨床表現(xiàn)：可從輕微的低血容量癥直至大量出血導(dǎo)致的失血性休克。

1第1頁(yè)，共22頁(yè)。第一頁(yè)，共22頁(yè)。失血量:＜15%血容量，心率↑，無(wú)休克癥狀；＞20%早期休克；＞30%明顯休克；＞40%重度休克；

大量出血：數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量＞40%血容量，病程早期Hb和HCT不能反映失血量。治療的關(guān)鍵在于及時(shí)擴(kuò)容。

1.失血量和休克分度2第2頁(yè)，共22頁(yè)。第二頁(yè)，共22頁(yè)。表1.成人低血容量分類表1.成人低血容量分類分類臨床指征Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)輕度進(jìn)行性嚴(yán)重終末期失血量（血容量）<15%15%-30%30%-40%>40%70kg體重成人失血量（ml）<750750-15001500-2000>2000脈率(次/分)正常>100>120>140,但在休克終末期變異脈壓正?？s小顯著縮小顯著縮小/缺如收縮期血壓正常正常下降顯著下降毛細(xì)血管再充盈時(shí)間正常延長(zhǎng)顯著延長(zhǎng)缺如呼吸速率(次/分)正常20-3030-40>45,或緩慢嘆氣樣呼吸神志狀態(tài)清醒焦慮錯(cuò)亂昏迷/喪失意識(shí)尿量>30ml/h20-30ml/h5-20ml/h<5ml/h3第3頁(yè)，共22頁(yè)。第三頁(yè)，共22頁(yè)。血流重新分布：轉(zhuǎn)向心和腦,靜脈回心血量增加。組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移失血1000ml，120ml/h；失血2000ml，500～1000ml/h。組織間液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移急性失血時(shí)血容量↓↓，組織間液↓↓；不用晶體液補(bǔ)充這種“額外”減少，導(dǎo)致嚴(yán)重后果?！皟?chǔ)備血”的重新分配儲(chǔ)備血容量約為整個(gè)血容量的1/5。2.失血后的代償機(jī)制和液體轉(zhuǎn)移4第4頁(yè)，共22頁(yè)。第四頁(yè)，共22頁(yè)。心排出量的恢復(fù)交感神經(jīng)作用于心臟，增加心率和增強(qiáng)收縮力。氧解離曲線右移有利于組織攝氧。激素反應(yīng)：幫助增高血壓、增加循環(huán)血量、刺激骨髓產(chǎn)生紅細(xì)胞等。5第5頁(yè)，共22頁(yè)。第五頁(yè)，共22頁(yè)。傳統(tǒng)的10/30指征于1941年提出曾被廣泛認(rèn)同,即Hb<100g/L或HCT<0.30近年研究表明：⑴如無(wú)心肺疾患，Hb在100g/L左右不必輸血；⑵許多Hb<100g/L患者可以耐受手術(shù)；⑶擇期手術(shù)前Hb分別為60～100g/L與100g/L兩組對(duì)比，術(shù)后死亡率分別為5%和3.2%，無(wú)顯著性差異。有心肺疾患或低氧血癥的患者，輸血指征定在100g/L；無(wú)心肺疾患的年輕患者,Hb在80～100g/L可以耐受手術(shù)。

二、輸血指征

1.圍手術(shù)期輸血指征6第6頁(yè)，共22頁(yè)。第六頁(yè)，共22頁(yè)。2.急性失血患者的輸血指征大量失血后，補(bǔ)液擴(kuò)容只能恢復(fù)心輸出量和組織血流灌注。如有明顯貧血，必須輸注紅細(xì)胞，才能糾正組織缺氧。失血量＜20%血容量，只要輸液，不必輸血；失血量＞20%血容量，HCT<0.30，需要輸血。部分患者需要大量輸血。嚴(yán)重創(chuàng)傷或合并感染，代謝率↑和氧耗量↑，HCT提高到0.35，可降低死亡率。

大量輸血：24h內(nèi)輸血量≥自身血容量。7第7頁(yè)，共22頁(yè)。第七頁(yè)，共22頁(yè)。認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)：術(shù)前明顯貧血的手術(shù)失血600ml↓不輸血有顧慮；明知術(shù)中失血不多也要輸點(diǎn)血以?！捌桨病?。

必須明確的問(wèn)題：如無(wú)心肺疾患，患者對(duì)貧血耐受力強(qiáng)；對(duì)于能耐受的貧血，用輸血治療不合理；骨髓功能正常時(shí)，補(bǔ)充均衡營(yíng)養(yǎng)，Hb短期內(nèi)恢復(fù)；輸血有風(fēng)險(xiǎn)，決定是否輸血應(yīng)權(quán)衡利弊。8第8頁(yè)，共22頁(yè)。第八頁(yè)，共22頁(yè)。1.急性失血的輸血原則明確病因，及時(shí)有效止血；迅速補(bǔ)充血容量，改善組織灌注和氧供應(yīng)，防止休克的發(fā)生和發(fā)展；根據(jù)具體病情決定是否輸血及輸血量和輸血速度；注意維持凝血、止血功能。三、急性失血的輸血原則及搶救措施9第9頁(yè)，共22頁(yè)。第九頁(yè)，共22頁(yè)。常用的失血量的估算方法按脈率增快情況：急性失血脈率為90～110次/分，估計(jì)出血量為1000ml；超過(guò)120次/分，則在1000ml以上。按血壓變化：出血后收縮壓降至13.3kPa，估計(jì)出血量為800～1000ml，降至12kPa，出血量為1500ml；降至8kPa，出血量在2000ml以上。按照HCT變化：出血后HCT降至0.30，出血量為1000ml；降至0.30以下，出血量超過(guò)1500ml。2.失血量的估計(jì)根據(jù)患者的臨床癥狀和損傷性質(zhì)，迅速進(jìn)行血液和液體丟失量的估計(jì)至關(guān)重要。10第10頁(yè)，共22頁(yè)。第十頁(yè)，共22頁(yè)。3.止血治療常用的內(nèi)、外出血止血辦法如下。外出血的治療：①局部加壓包扎；②大血管臨時(shí)性結(jié)扎、鉗夾；③止血帶止血；④手術(shù)止血。內(nèi)出血的治療：①手術(shù)止血，應(yīng)盡快作出出血的定位診斷；②內(nèi)科療法：包括局部應(yīng)用止血藥及血管收縮藥物等。11第11頁(yè)，共22頁(yè)。第十一頁(yè)，共22頁(yè)。A.首批晶體液擴(kuò)容早期有效擴(kuò)容是改善預(yù)后的關(guān)鍵。失血性休克補(bǔ)充血容量和組織間液都很重要。經(jīng)驗(yàn)證明首批擴(kuò)容液應(yīng)“先晶后膠”；晶體液用量至少為失血量的3～4倍。首批2000ml林格乳酸鈉液已作為常規(guī)復(fù)蘇措施。

4.擴(kuò)容治療12第12頁(yè)，共22頁(yè)。第十二頁(yè)，共22頁(yè)。表2首批2000ml林格乳酸鈉液20min內(nèi)靜脈輸入后的反應(yīng)迅速反應(yīng)短暫反應(yīng)無(wú)反應(yīng)生命體征恢復(fù)正常短暫改善無(wú)改善估計(jì)失血量<20%20%-40%>40%追加晶體液不一定必需必需輸血不一定需要急需備血配血備用配好即輸緊急發(fā)血手術(shù)干預(yù)有可能很可能極有可能13第13頁(yè)，共22頁(yè)。第十三頁(yè)，共22頁(yè)。未充分補(bǔ)充晶體液之前，不宜補(bǔ)充膠體液：有些膠體液的COP>血漿，把組織間隙的水分吸入到血管內(nèi)發(fā)揮擴(kuò)容，加重組織間隙脫水。人造膠體分子量大小不等，大分子擴(kuò)容，小分子利尿，醫(yī)生誤認(rèn)為血容量已補(bǔ)足。普遍認(rèn)為:①失血量<30%血容量，不必補(bǔ)充膠體液；②失血量>30%血容量，加用膠體液；③“晶”與“膠”的比例：2:1或3:1，可達(dá)4:1。B.膠體液擴(kuò)容14第14頁(yè)，共22頁(yè)。第十四頁(yè)，共22頁(yè)。表3晶體液和膠體液的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)晶體液1．副作用少1．作用時(shí)間短2．成本低2．可能引起水腫3．容易獲得3．重，體積大膠體液1．作用時(shí)間較長(zhǎng)1．成本高2．補(bǔ)充血容量時(shí)需要輸入量較少2．可能引起循環(huán)超負(fù)荷3．重量和體積較小3．可能對(duì)凝血產(chǎn)生干擾4．有過(guò)敏反應(yīng)的危險(xiǎn)注：沒(méi)有證據(jù)表明膠體液在復(fù)蘇治療中優(yōu)于平衡鹽溶液和生理鹽水。15第15頁(yè)，共22頁(yè)。第十五頁(yè)，共22頁(yè)。表4全血和紅細(xì)胞懸液輸注優(yōu)缺點(diǎn)比較全血紅細(xì)胞懸液提高攜氧能力兼擴(kuò)容以較小的容量提高攜氧能力必須同型輸血同型或相容含全部抗凝保存液抗凝劑隨血漿除去血漿中含較多K+、NH3、乳酸“保存損害產(chǎn)物”隨血漿除去含較多白細(xì)胞、血小板碎屑白細(xì)胞、血小板碎屑較少不能用于分離其他血液成分一血多用5.糾正貧血（1）輸紅細(xì)胞還是輸全血16第16頁(yè)，共22頁(yè)。第十六頁(yè)，共22頁(yè)。（2）輸紅細(xì)胞的適應(yīng)證

血容量補(bǔ)足后，輸血目的是提高血液的攜氧能力;提高血液的攜氧能力輸紅細(xì)胞為好。紅細(xì)胞用于血容量已被糾正的患者，不良反應(yīng)少；添加劑紅細(xì)胞（紅細(xì)胞懸液）列為首選。17第17頁(yè)，共22頁(yè)。第十七頁(yè)，共22頁(yè)。急性大量失血（如嚴(yán)重創(chuàng)傷、產(chǎn)后大出血）及大手術(shù)（如器官移植）常需要大量輸血，大量輸血時(shí)會(huì)涉及血小板和凝血因子的輸注問(wèn)題。手術(shù)及創(chuàng)傷時(shí)血小板輸注指征如下：血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，可以不輸；血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸；血小板計(jì)數(shù)在50～100×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定；如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。6.維持凝血、止血18第18頁(yè)，共22頁(yè)。第十八頁(yè)，共22頁(yè)。新鮮冰凍血漿（FFP）和普通冰凍血漿（FP）的輸注指征：PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血?；颊呒毙源蟪鲅斎氪罅繋?kù)存全血或濃縮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）。病史或臨床過(guò)程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。緊急對(duì)抗華法林的抗凝血作用。19第19頁(yè)，共22頁(yè)。第十九頁(yè)，共22頁(yè)。失血患者輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏,如纖維蛋白原濃度高于150mg/dl不必輸注冷沉淀。輸注指征:有大量微血管出血,纖維蛋白原濃度低于80～100mg/dl者。大量輸血發(fā)生大量微血管出血的患者。先天性纖維蛋白原缺乏的患者。患血管性血友病(vonWillebrand)的出血患者應(yīng)輸入冷沉淀。

冷沉淀輸注指征20第20頁(yè)，共22頁(yè)。第二十頁(yè)，共22頁(yè)。四、急癥輸血