深靜脈穿刺置管術(shù)與中心靜脈壓監(jiān)測

深靜脈穿刺置管術(shù)與中心靜脈壓監(jiān)測第一頁，共41頁。經(jīng)皮中心靜脈穿刺置管術(shù)

（percutaneouscentralvenouscatheterization，PCVC）概念1適應(yīng)癥及禁忌癥2分類及具體置管步驟3并發(fā)癥及注意事項4管理與維護5第二頁，共41頁。概念通過穿刺某些深部靜脈（如鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈），將導(dǎo)管放置到上、下腔靜脈，建立大容量血管通路和監(jiān)測中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP)。優(yōu)點：1、動態(tài)監(jiān)測CVP，以了解患者的心功能和/或間接評估血容量。

2、快速、安全、有效開放靜脈通路，能快速給藥或快速輸血輸液，進(jìn)行液體復(fù)蘇。

3、對于長期需要胃腸外營養(yǎng)支持、化療的患者，唯一安全可靠的途徑。

4、其他如安裝臨時起搏器、血液透析、經(jīng)肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測壓力和/或心功能。第三頁，共41頁。簡要歷史進(jìn)程20世紀(jì)40年代末Duffy開始建立經(jīng)皮股靜脈穿刺置管術(shù)。20世紀(jì)50年代初Aubaniac開始建立經(jīng)皮鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)。目前，經(jīng)皮中心靜脈穿刺置管在臨床實踐中形成例一套規(guī)范程序，廣泛應(yīng)用于手術(shù)麻醉、重癥監(jiān)護治療、急診醫(yī)學(xué)、化療、血液透析、心血管介入治療、骨髓移植、高能營養(yǎng)支持和心肺腦復(fù)蘇等領(lǐng)域。第四頁，共41頁。適應(yīng)癥危重病人需要快速輸液、輸血。休克或大型手術(shù)病人需要監(jiān)測中心靜脈壓。需長期靜脈輸液或全胃腸外營養(yǎng)、化療。插入肺動脈漂浮導(dǎo)管或經(jīng)靜脈放置起搏器導(dǎo)管。血液凈化治療。抽血采樣、放血或換血。外周靜脈輸液途徑難以建立或保持者。介入治療及骨髓移植治療等。第五頁，共41頁。禁忌癥（相對禁忌）廣泛上、下腔靜脈系統(tǒng)血栓形成。穿刺局部有感染。凝血功能障礙。不合作、躁動不安病人。第六頁，共41頁。分類1鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)2頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)3股靜脈穿刺置管術(shù)第七頁，共41頁。鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)第八頁，共41頁。優(yōu)缺點優(yōu)點：可長時間留置導(dǎo)管（15～30天），容易固定和護理，頸部活動不受限制，感染并發(fā)癥相對較低。缺點：穿刺并發(fā)癥相對較多，易穿破胸膜頂導(dǎo)致氣胸或血氣胸，出血時不易壓迫止血。第九頁，共41頁。相關(guān)解剖由腋靜脈延續(xù)而成，從第1肋外側(cè)緣起呈輕度向上弓形突起在鎖骨后方走行，至胸鎖關(guān)節(jié)后方，與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈。體表投影：相當(dāng)于鎖骨下緣內(nèi)、中1/3交點處至胸鎖關(guān)節(jié)向上凸的連線。平均長度：男性3.86cm，女性3.63cm。直徑：男性1.22cm，女性1.08cm。第十頁，共41頁。穿刺置管進(jìn)路鎖骨下途徑鎖骨中點進(jìn)路鎖骨中、內(nèi)1/3交界進(jìn)路鎖骨中、外1/3交界進(jìn)路鎖骨中點稍外側(cè)進(jìn)路鎖骨中點稍內(nèi)側(cè)進(jìn)路鎖骨上途徑第十一頁，共41頁。穿刺方法Seldinger法：小口徑穿刺針經(jīng)皮穿刺，將導(dǎo)引鋼絲通過穿刺針植入靜脈，然后拔出穿刺針，經(jīng)導(dǎo)絲的引導(dǎo)、以外套入方式置入中心靜脈導(dǎo)管。該方法創(chuàng)用于1953年，目前臨床上普遍應(yīng)用。第十二頁，共41頁。Seldinger法步驟圖解：A穿刺點定位后，將穿刺針與皮膚呈一定角度穿刺靜脈，見回血通暢固定針頭；B穩(wěn)住穿刺針，插入導(dǎo)引鋼絲，注意插導(dǎo)引鋼絲時不能有阻力；C拔除穿刺針，導(dǎo)絲留在原位；D固定導(dǎo)絲，將擴張鞘管沿導(dǎo)絲擴張穿刺點皮膚及皮下組織，擴張困難可用小刀片切開穿刺點皮膚0.5cm；E將中心靜脈導(dǎo)管套在導(dǎo)絲外面，沿導(dǎo)絲遞送導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管頭端抵近穿刺孔時，右手緊握導(dǎo)管并輕輕旋轉(zhuǎn)，遞送導(dǎo)管進(jìn)入靜脈腔內(nèi)，注意送導(dǎo)管時，導(dǎo)絲需其末端外露3～4cm，之后邊送導(dǎo)管、邊退導(dǎo)絲；F留置中心靜脈導(dǎo)管，回抽通暢后以肝素鹽水沖管、封管。第十三頁，共41頁。

技術(shù)操作第十四頁，共41頁。穿刺器材準(zhǔn)備

中心靜脈導(dǎo)管穿刺包一付、２％利多卡因５ｍｌ、５ｍｌ注射器１只、肝素稀釋液、消毒用碘伏、酒精、棉簽或棉球、敷貼一張、輸液器、壓力換能器、心電監(jiān)護儀等。第十五頁，共41頁。操作流程（一）（鎖骨中內(nèi)1/3進(jìn)路為例）患者體位：去枕平臥或頭低腳高10～15度，頭偏向穿刺對側(cè)，穿刺側(cè)肩部墊高、上肢外展位。穿刺側(cè)選擇：兩側(cè)均可，首選右側(cè)。術(shù)者位置：立于患者穿刺側(cè)身旁，面對穿刺側(cè)鎖骨區(qū)。解剖標(biāo)志：1、鎖骨；2、鎖骨中內(nèi)1/3交點；3、胸鎖關(guān)節(jié)；4、胸鎖乳突肌兩個頭與鎖骨上緣構(gòu)成的小三角。進(jìn)針點：定位于鎖骨中、內(nèi)1/3交界處，靠近鎖骨下緣。消毒：使用碘伏消毒術(shù)野皮膚，直徑15cm以上，鋪消毒布巾。麻醉：1%利多卡因于穿刺部位局部浸潤麻醉。第十六頁，共41頁。操作流程（二）穿刺與置管：1、將穿刺針與盛有少量肝素鹽水的5ml注射器連接，術(shù)者以左手拇指壓按于鎖骨中、內(nèi)1/3交點的鎖骨下緣以指示進(jìn)針點，食指輕輕壓在胸鎖關(guān)節(jié)鎖骨頭上緣或胸骨上窩以指示進(jìn)針方向。2、穿刺針針體與胸壁皮膚約呈30°角針尖指向胸鎖乳突肌，從確定的進(jìn)針點穿透皮膚、皮下組織、胸大肌及鎖骨下肌，恰好抵達(dá)鎖骨后下緣。

第十七頁，共41頁。操作流程（三）3、將穿刺針退出少許，調(diào)整與矢狀面呈45°角，同時將穿刺針和注射器壓低，使與冠狀面平行，穿刺針指向胸骨上窩。輕輕抽吸注射器，保持負(fù)壓，穿刺針緊靠鎖骨后下緣緩慢進(jìn)針，一般進(jìn)針3～5cm即可進(jìn)入鎖骨下靜脈、順利抽到回血。4、證實穿刺針位于靜脈腔內(nèi)后，采用Seldinger技術(shù)植入中心靜脈導(dǎo)管；通常置管深度12～15cm。5、固定、沖管，必要時床邊胸片，確定導(dǎo)管尖端位置和排除氣胸。第十八頁，共41頁。操作流程（簡易示意圖）第十九頁，共41頁。常見并發(fā)癥及對策氣胸、血氣胸形成誤穿鎖骨下動脈誤穿胸導(dǎo)管或縱膈組織局部血腫形成神經(jīng)損傷（如臂叢神經(jīng)）導(dǎo)管位置異常，如末端誤入頸內(nèi)靜脈空氣栓塞感染第二十頁，共41頁。頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)第二十一頁，共41頁。優(yōu)缺點優(yōu)點：穿刺成功率高，可測量CVP，并發(fā)癥相對較少，出現(xiàn)血腫時易壓迫，不易穿破胸膜導(dǎo)致氣胸。缺點：留置導(dǎo)管后頸部活動受限，固定不方便，感染并發(fā)癥相對鎖骨下穿刺置管術(shù)較高。第二十二頁，共41頁。相關(guān)解剖頸部最粗大的靜脈干，起自頸靜脈孔后部，由乙狀竇下延而成，沿頸動脈鞘下降，至胸鎖關(guān)節(jié)后方，與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈。體表投影：相當(dāng)于耳垂至鎖骨內(nèi)側(cè)端連線的帶狀區(qū)域內(nèi)。直徑：男性12.8±0.4mm，女性12.3±0.4mm。第二十三頁，共41頁。穿刺置管進(jìn)路前路：頸中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的前緣平甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，在頸總動脈外緣0.5～1cm處進(jìn)針，針尖指向胸鎖乳突肌下端所形成的三角或同側(cè)乳頭。中路：在胸鎖乳突肌三角區(qū)的頂端處約離鎖骨上緣2～3橫指進(jìn)針，與皮膚呈30度角，進(jìn)針方向與中線平行直接指向尾端或同側(cè)乳頭。后路：在胸鎖乳突肌的外側(cè)緣中、下1/3交點或在鎖骨上緣2～3橫指處作為進(jìn)針點，穿刺時面部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向胸骨上窩方向。第二十四頁，共41頁。頸內(nèi)靜脈穿刺示意圖第二十五頁，共41頁。常見并發(fā)癥及對策局部血腫誤入頸總動脈氣胸、血氣胸空氣栓塞感染導(dǎo)管位置異常毗鄰組織損傷，如縱膈、神經(jīng)等心臟并發(fā)癥：導(dǎo)絲過深進(jìn)入心室誘發(fā)心律失常第二十六頁，共41頁。股靜脈穿刺置管術(shù)第二十七頁，共41頁。優(yōu)缺點優(yōu)點：穿刺成功率高，并發(fā)癥相對較少，出現(xiàn)血腫時易壓迫。缺點：距離會陰近，易受污染，且留置導(dǎo)管致深靜脈血栓形成的發(fā)生率高，不宜作為首選置管途徑，常在其他穿刺途徑失敗或有禁忌時選用第二十八頁，共41頁。相關(guān)解剖起自收肌管裂孔，伴股動脈上行于股三角內(nèi)，至腹股溝韌帶深面移行為髂外靜脈。體表投影：相當(dāng)于髕骨內(nèi)后一掌寬處至腹股溝韌帶中點的連線。直徑：腹股溝韌帶下方13.6±2.62mm，大收肌裂孔處8.8±2.1mm。第二十九頁，共41頁。穿刺置管進(jìn)路腹股溝韌帶下方3～4cm處，股動脈搏動內(nèi)側(cè)1cm處，穿刺時與皮膚呈45度角進(jìn)針。第三十頁，共41頁。常見并發(fā)癥及對策局部血腫誤入股動脈血栓栓塞感染毗鄰組織損傷，如膀胱、神經(jīng)等導(dǎo)管扭曲、移位或脫出第三十一頁，共41頁。中心靜脈穿刺相關(guān)注意事項第三十二頁，共41頁。注意事項（一）局麻時可行試探性穿刺?？筛鶕?jù)進(jìn)針角度、方向和深度作為穿刺參考。一個穿刺點未成功，可更換穿刺點，穿刺三次失敗應(yīng)放棄，更換穿刺部位。頸內(nèi)靜脈穿刺遠(yuǎn)離胸膜頂，比較安全，但應(yīng)注意誤傷頸總動脈。鎖骨下靜脈穿刺避免氣胸、血胸、血氣胸。第三十三頁，共41頁。注意事項（二）導(dǎo)管連接處應(yīng)妥當(dāng)固定，避免脫落。靜脈輸液后出現(xiàn)頭痛、耳痛，對側(cè)肢體腫脹或心前區(qū)不適，常為導(dǎo)管位置不當(dāng)，應(yīng)在X線造影下調(diào)整位置。置管最危險的并發(fā)癥為導(dǎo)管敗血癥，操作時應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌原則，輸液操作和穿刺點要嚴(yán)格護理。如疑有導(dǎo)管敗血癥，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并將導(dǎo)管末端剪除一小段做細(xì)菌培養(yǎng)。第三十四頁，共41頁。管理與維護每日檢查導(dǎo)管入口處有無紅腫、滲出，局部碘伏消毒、更換敷料。每日更換新的輸液管道系統(tǒng)，更換時注意避免空氣進(jìn)入。經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸液或用藥時，嚴(yán)格遵循無菌原則。靜脈導(dǎo)管暫不使用時，導(dǎo)管內(nèi)注入少許肝素鹽水封管，外接肝素帽，最好用無菌紗布包好固定。盡可能避免使用中心靜脈導(dǎo)管抽取血樣或推注藥物，以減少導(dǎo)管相關(guān)性感染。拔除靜脈導(dǎo)管時，導(dǎo)管入口處及周圍皮膚消毒，局部按壓不少于5分鐘，以無菌敷料覆蓋。同時注意中心靜脈導(dǎo)管的完整性，如需細(xì)菌培養(yǎng)可剪取導(dǎo)管尖端送檢。第三十五頁，共41頁。中心靜脈壓測定第三十六頁，共41頁。概念中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP)：是指胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力，是衡量右心排出回心血的能力及判斷有效循環(huán)血容量的指標(biāo)。其正常值為5～12cmH2O，＜2.5cmH2O表示心臟充盈欠佳或血容量不足，＞15cmH2O提示補液過量或右心功能不全。第三十七頁，共41頁。適應(yīng)癥了解中心靜脈壓正常值休克時可鑒別是否為低血容量休克進(jìn)行大手術(shù)的危重病人，術(shù)中需要大量補液作為補液參考，調(diào)節(jié)輸液速度鑒別少尿或無尿原因是腎功能不全或血容量不足第三十八頁，共41頁。操作步驟用三通開關(guān)連接壓力換能器、中心靜脈導(dǎo)管、肝素鹽水輸液器。接通換能器電極與心電監(jiān)護儀，同時調(diào)節(jié)監(jiān)護儀到中心靜脈壓測定界面。肝素鹽水預(yù)沖管道、排凈空氣。測定中心靜脈壓時，將換能器置于右心房同一水平（患者取平臥位時腋中線水平）。換能器與大氣相通、調(diào)零。接通換能器與中心靜脈導(dǎo)管