多器官功能障礙和衰竭課件

多器官功能障礙和衰竭

MODS（MSOF）

第一頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。1學(xué)術(shù)資源第1頁(yè)，共49頁(yè)。定義**

多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)或多系統(tǒng)器官功能衰竭(multipleorganfailure,MSOF)主要是指患者在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染或休克或復(fù)蘇后，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)、器官障礙（衰竭）。

第二頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。2學(xué)術(shù)資源第2頁(yè)，共49頁(yè)。歷史沿革第一次世界大戰(zhàn)急性失血---休克

第二次世界大戰(zhàn)輸血防治休克

朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)復(fù)蘇成功后---腎衰

越南戰(zhàn)爭(zhēng)輸入晶體+腎透析---休克肺

1973年相繼發(fā)生的系統(tǒng)衰竭

1975年“多系統(tǒng)器官衰竭”(MSOF)

九十年代多器官功能不全（MODS)

第三頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。3學(xué)術(shù)資源第3頁(yè)，共49頁(yè)。第一節(jié)病因和發(fā)病經(jīng)過

第四頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。4學(xué)術(shù)資源第4頁(yè)，共49頁(yè)。一、病因*

感染性病因

敗血癥和嚴(yán)重感染

非感染性病因

大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷與休克有無(wú)感染均可

炎癥介質(zhì)大量釋放

復(fù)蘇病情穩(wěn)定MSOF

第五頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。5學(xué)術(shù)資源第5頁(yè)，共49頁(yè)。誘發(fā)因素

輸液過多

吸氧濃度過高

機(jī)體抵抗力明顯低下

MPS功能降低

第六頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。6學(xué)術(shù)資源第6頁(yè)，共49頁(yè)。二、發(fā)病經(jīng)過

分型（1983年Faist

根據(jù)433例緊急手術(shù)后創(chuàng)傷病人分析）1.單相速發(fā)型（原發(fā)型）

休克和創(chuàng)傷復(fù)蘇后迅速發(fā)生（12-36h）

2.雙相遲發(fā)型（繼發(fā)型）

創(chuàng)傷、休克、出血后1-2d內(nèi)經(jīng)處理緩解，3-5d后全身性感染，病情急劇惡化。

第七頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。7學(xué)術(shù)資源第7頁(yè)，共49頁(yè)。第一次打擊組織損傷全身性炎癥反應(yīng)第二次打擊晚期MODS早期MODS恢復(fù)逐級(jí)放大保護(hù)MODS二次打擊學(xué)說

第八頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。8學(xué)術(shù)資源第8頁(yè)，共49頁(yè)。第二節(jié)各系統(tǒng)器官的功能代謝變化第九頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。9學(xué)術(shù)資源第9頁(yè)，共49頁(yè)。一、肺的功能代謝變化肺功能不全通常最先出現(xiàn)，最易受累。急性肺損傷(acutelunginjury,ALI)：肺部出現(xiàn)肺水腫、肺出血、肺不張和肺泡內(nèi)透明膜形成。急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)第十頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。10學(xué)術(shù)資源第10頁(yè)，共49頁(yè)。肺易受損的原因：①肺是全身靜脈血的濾器。②肺是一個(gè)重要的代謝器官，許多代謝產(chǎn)物在這里被吞噬、滅活和轉(zhuǎn)換。③肺泡巨噬細(xì)胞和炎性細(xì)胞可釋放大量血管活性物質(zhì)和炎癥介質(zhì)，損傷肺臟。第十一頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。11學(xué)術(shù)資源第11頁(yè)，共49頁(yè)。肺功能不全對(duì)其它臟器的影響①組織缺氧，代謝性酸中毒和ATP缺乏。②很多血管活性物質(zhì)不能被滅活，引起其它臟器功能的改變。③伴肺動(dòng)脈高壓和肺血管阻力增高，導(dǎo)致右心后負(fù)荷增加和右心衰竭。第十二頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。12學(xué)術(shù)資源第12頁(yè)，共49頁(yè)。二、肝的功能代謝變化主要表現(xiàn)為黃疸和肝功能不全。由于肝代償能力強(qiáng)，肝功能不全不易被發(fā)現(xiàn)主要機(jī)制：1）肝血流量減少使肝線粒體氧化磷酸化障礙；2）內(nèi)毒素血癥和腸道細(xì)菌移位損傷肝細(xì)胞并激活枯否細(xì)胞。第十三頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。13學(xué)術(shù)資源第13頁(yè)，共49頁(yè)。三、腎的功能代謝變化主要表現(xiàn)為急性腎功能衰竭，出現(xiàn)急性腎小管壞死。第十四頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。14學(xué)術(shù)資源第14頁(yè)，共49頁(yè)。四、胃腸道的功能代謝變化

主要表現(xiàn)為急性胃粘膜糜爛、應(yīng)激性潰瘍（急性胃粘膜病變）和腸缺血。主要機(jī)制：①胃腸道缺血粘膜變性、壞死、通透性增加②廢用性萎縮第十五頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。15學(xué)術(shù)資源第15頁(yè)，共49頁(yè)。五、心功能障礙發(fā)生機(jī)制：心肌高代謝率、高耗氧率在冠脈供血不足時(shí)會(huì)出現(xiàn)供求矛盾酸中毒、高血鉀脂多糖、TNF及IL-1的作用病理變化：心肌局灶性壞死，線粒體減少和心內(nèi)膜下出血臨床表現(xiàn)：心指數(shù)下降第十六頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。16學(xué)術(shù)資源第16頁(yè)，共49頁(yè)。六、免疫系統(tǒng)的變化補(bǔ)體變化明顯（C4a和C3a升高，C5a降低），免疫功能全面抑制，對(duì)感染易感性增加。機(jī)制：①肝功能障礙，球蛋白合成減少。②蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，淋巴細(xì)胞發(fā)育障礙。第十七頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。17學(xué)術(shù)資源第17頁(yè)，共49頁(yè)。七、其它凝血功能障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙新陳代謝的改變：主要改變?yōu)楦叻纸獯x和高動(dòng)力循環(huán)。即全身氧耗量和能量消耗增加，糖、脂肪、氨基酸利用增加，肌肉蛋白分解增加，尿素氮增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，CO2產(chǎn)生增加。心輸出量增加，外周阻力降低。第十八頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。18學(xué)術(shù)資源第18頁(yè)，共49頁(yè)。第三節(jié)發(fā)病機(jī)制

第十九頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。19學(xué)術(shù)資源第19頁(yè)，共49頁(yè)。1.全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）2.代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）3.混合性拮抗反應(yīng)綜合征（MARS）一、失控的全身炎癥反應(yīng)

第二十頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。20學(xué)術(shù)資源第20頁(yè)，共49頁(yè)。二、腸屏蔽功能損傷及腸道細(xì)菌移位**

細(xì)菌移位(bacterialtranslocation)腸粘膜機(jī)械屏障結(jié)構(gòu)或功能受損腸內(nèi)細(xì)菌侵入腸外組織

內(nèi)源性內(nèi)毒素血癥

第二十一頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。21學(xué)術(shù)資源第21頁(yè)，共49頁(yè)。正常的腸道屏障特異性免疫屏障分泌型免疫球蛋白A(SIgA)腸道粘膜免疫非特異性免疫屏障粘液屏障生物屏障粘膜屏障第二十二頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。22學(xué)術(shù)資源第22頁(yè)，共49頁(yè)。三、器官微循環(huán)灌注障礙

器官血液灌注減少—能量代謝障礙

缺血再灌注—氧自由基損傷

高代謝狀態(tài)—組織缺氧

器官功能障礙

第二十三頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。23學(xué)術(shù)資源第23頁(yè)，共49頁(yè)。四、其他DIC細(xì)胞凋亡基因多態(tài)性第二十四頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。24學(xué)術(shù)資源第24頁(yè)，共49頁(yè)。第四節(jié)

防治的病理生理基礎(chǔ)

1.一般支持療法

支鏈氨基酸的使用，保護(hù)器官功能

2.及早防治病因，控制感染病灶

3.防治休克及缺血再灌注損傷

4.阻斷炎癥介質(zhì)的有害作用

第二十五頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。25學(xué)術(shù)資源第25頁(yè)，共49頁(yè)。全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）第二十六頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。26學(xué)術(shù)資源第26頁(yè)，共49頁(yè)。一、概述SIRS：因感染或非感染病因作用于機(jī)體，刺激宿主免疫系統(tǒng)，釋放體液和細(xì)胞介質(zhì)，從而引起的一種全身性炎癥反應(yīng)臨床綜合征。1991年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(Americacollegechestphysicians/SocietyofCriticalCareMedicine,ACCP/SCCM)提出。第二十七頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。27學(xué)術(shù)資源第27頁(yè)，共49頁(yè)。SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上①T<36℃或T>38℃

②HR>90次/min

③呼吸>20次/min或PaCO2<4.0kPa

④WBC>12×109/L或<4×109/L第二十八頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。28學(xué)術(shù)資源第28頁(yè)，共49頁(yè)。二、產(chǎn)生SIRS的病因感染性因素菌血癥(bacteremia)真菌血癥(fungemia)寄生蟲血癥(parasitemia)病毒血癥(viremia)非感染性因素創(chuàng)傷燒傷急性胰腺炎第二十九頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。29學(xué)術(shù)資源第29頁(yè)，共49頁(yè)。三、SIRS的發(fā)病機(jī)制SIRS的本質(zhì)是機(jī)體對(duì)原發(fā)打擊因素作出的過度炎癥反應(yīng)。炎癥細(xì)胞過度激活、炎癥介質(zhì)失控性過量釋放和內(nèi)源性拮抗劑不足，對(duì)機(jī)體造成失控性漸進(jìn)性損傷。第三十頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。30學(xué)術(shù)資源第30頁(yè)，共49頁(yè)。三、SIRS的發(fā)病機(jī)制炎癥細(xì)胞活化與播散單核巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞血小板促炎介質(zhì)的泛濫抗炎介質(zhì)泛濫引起代償性抗炎反應(yīng)綜合癥第三十一頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。31學(xué)術(shù)資源第31頁(yè)，共49頁(yè)。炎癥介質(zhì)內(nèi)源性炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子（IL-1、TNFα）傳統(tǒng)炎癥介質(zhì)（補(bǔ)體、激肽、組織胺、內(nèi)啡肽、花生酸代謝產(chǎn)物）外源性炎癥介質(zhì)病原體毒素第三十二頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。32學(xué)術(shù)資源第32頁(yè)，共49頁(yè)。1996年Bone針對(duì)感染或創(chuàng)傷時(shí)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)，提出代償性抗炎反應(yīng)綜合征的概念(compensatoryantiinflammatoryresponsesyndrome,CARS)。2.代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）

第三十三頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。33學(xué)術(shù)資源第33頁(yè)，共49頁(yè)。CARS的發(fā)生機(jī)制抗炎性介質(zhì)合成PGE2、IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNFα受體、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子等抗炎性內(nèi)分泌激素釋放糖皮質(zhì)激素、內(nèi)源性兒茶酚胺物質(zhì)炎癥細(xì)胞凋亡粒細(xì)胞凋亡加速第三十四頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。34學(xué)術(shù)資源第34頁(yè)，共49頁(yè)。CARS的意義CARS的意義在于限制炎癥，保護(hù)宿主免受炎癥損害。SIRS超過CARS時(shí)，導(dǎo)致自身性破壞。CARS過強(qiáng)，可導(dǎo)致免疫功能低下。第三十五頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。35學(xué)術(shù)資源第35頁(yè)，共49頁(yè)。CARS的診斷標(biāo)準(zhǔn)外周血單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)量降至正常30%以下。伴有炎癥因子釋放減少。1997年Bone提出。第三十六頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。36學(xué)術(shù)資源第36頁(yè)，共49頁(yè)。3.混合性拮抗反應(yīng)綜合征（MARS）

CARS與SIRS并存

第三十七頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。37學(xué)術(shù)資源第37頁(yè)，共49頁(yè)。提出SIRS的臨床意義*SIRS的提出是對(duì)感染、創(chuàng)傷和MODS認(rèn)識(shí)的重大突破MODS的臨床和基礎(chǔ)研究的重點(diǎn)從感染創(chuàng)傷本身轉(zhuǎn)移到機(jī)體炎癥反應(yīng)。MODS的治療手段從控制感染、創(chuàng)傷，延伸到調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)上。第三十八頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。38學(xué)術(shù)資源第38頁(yè)，共49頁(yè)。存在的問題診斷標(biāo)準(zhǔn)太過敏感，缺乏生化指標(biāo)，特異性差。難以區(qū)分原發(fā)病的病理生理狀態(tài)，無(wú)助于臨床醫(yī)生明了其潛在問題。缺乏明確的臨床價(jià)值。第三十九頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。39學(xué)術(shù)資源第39頁(yè)，共49頁(yè)。Theend第四十頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。40學(xué)術(shù)資源第40頁(yè)，共49頁(yè)。相關(guān)概念：

感染：機(jī)體的正常無(wú)菌組織遭受細(xì)菌侵入，但不伴有全身炎癥反應(yīng)

菌血癥：血中有活菌存在，以血培養(yǎng)陽(yáng)性為依據(jù)全身性感染：由于感染引起的SIRS，同時(shí)有血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

第四十一頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。41學(xué)術(shù)資源第41頁(yè)，共49頁(yè)。相關(guān)概念敗血癥(septicemia)泛指細(xì)菌在血液中繁殖，產(chǎn)生毒素，并引起明顯臨床中毒癥狀?，F(xiàn)以摒棄不用。第四十二頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。42學(xué)術(shù)資源第42頁(yè)，共49頁(yè)。相關(guān)概念膿毒癥(Sepsis)由感染引起的全身炎癥反應(yīng)，血培養(yǎng)陽(yáng)性或存在感染病灶。膿毒癥和SIRS在性質(zhì)和臨床表現(xiàn)上基本是一致的，只是致病因素不盡相同。當(dāng)證實(shí)SIRS是由感染引起，或感染時(shí)出現(xiàn)SIRS表現(xiàn)，即SIRS與感染重疊，就是膿毒癥。第四十三頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。43學(xué)術(shù)資源第43頁(yè)，共49頁(yè)。SIRS、感染與膿毒癥相關(guān)模式圖infectionsepsisSIRS第四十四頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。44學(xué)術(shù)資源第44頁(yè)，共49頁(yè)。

MODS

SIRS

MSOFSIRS、MODS、MSOF的關(guān)系

第四十五頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。45學(xué)術(shù)資源第45頁(yè)，共49頁(yè)。MODS病程①局限性炎癥反應(yīng)②有限的早期全身炎癥反應(yīng)③重度全身炎癥反應(yīng)或炎癥反應(yīng)失控④過度免疫抑制⑤免疫失衡第四十六頁(yè)，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。46學(xué)術(shù)資源第46頁(yè)，共49頁(yè)。S