臨床麻醉常用血流動力學監(jiān)測

關于臨床麻醉常用血流動力學監(jiān)測PPT第1頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月前言生命體征的維持：內(nèi)環(huán)境平衡和呼吸、循環(huán)的功能正常；呼吸和循環(huán)的正常進行是維持各器官、組織功能正常的條件；循環(huán)功能的維持更需要各器官、組織正常功能的支持；只有在穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境下，循環(huán)功能才得以維持。這些功能的好壞表現(xiàn)在血流動力學上，血流動力學的監(jiān)測很重要!!!第2頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學穩(wěn)定的維持呼吸的支持：氣道的維持呼吸的支持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定：組織氧合酸堿平衡水、電解質(zhì)平衡循環(huán)的支持：正常的前負荷合理的后負荷正常的心肌收縮力第3頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月一般監(jiān)測精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓（無創(chuàng)與有創(chuàng)）脈率尿量

第4頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月特殊監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)肺毛細血管楔壓(PCWP)心排出量(CO)和心臟指數(shù)(C1)動脈血氣分析和氧飽和度監(jiān)測SpO2經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動圖Vigileo或PiCCO監(jiān)測技術(shù)胃腸粘膜內(nèi)pH（phi）值監(jiān)測第5頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月是腦組織血液灌流和全身物質(zhì)循環(huán)狀況的反映。例如病人神志清楚，對外界的刺激能正常反應，說明病人循環(huán)血量基本足夠；相反若病人表情淡漠，不安，譫妄或嗜睡、昏迷，反映腦因血循環(huán)不良而發(fā)生障礙。精神狀態(tài)第6頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月是體表灌流情況的標志。如病人的四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時，局部暫時缺血呈蒼白，松壓后色澤迅速轉(zhuǎn)為正常，表明末梢循環(huán)良好、無休克狀態(tài)或已好轉(zhuǎn)；反之則說明休克情況存在。

皮膚溫度、色澤第7頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月維持穩(wěn)定的血壓十分重要。但是，如果合并嚴重休克狀態(tài)時就不是最敏感的指標。例如心排出量已有明顯下降時，血壓的下降常滯后約40分鐘；通常認為收縮壓<90mnHg、脈壓<20mmHg是休克存在的表現(xiàn)；血壓回升，脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。血壓第8頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月是反映腎血液灌注情況的有用指標：尿少通常是早期休克和休克復蘇不完全的表現(xiàn)。尿量<25ml/h、比重增加者表明仍存在腎血管收縮和供血量不足；血壓正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性腎衰竭可能。涉及垂體后葉的顱腦損傷可出現(xiàn)尿崩現(xiàn)象；尿路損傷可導致少尿與無尿。尿量第9頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月脈率的變化更多出現(xiàn)在血壓變化之前。常用脈率／收縮壓(mmHg)計算休克指數(shù)，幫助判定休克的有無及輕重。指數(shù)為0.5多表示無休克；>1.0-1.5有休克；>2.0為嚴重休克。脈率第10頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月動脈壓監(jiān)測臨床意義：

1、正常情況下，BP可反映組織器官灌注，是心血管功能狀態(tài)的間接反映。BP=CO×SVR2、MAP是估計器官灌注的最有效參數(shù)，舒張壓(DBP)是決定冠脈灌注的重要因素。MAP=DBP+1/3(SBP－DBP)。第11頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月無創(chuàng)血壓測量原理：首先使袖帶充氣，壓迫動脈使搏動消失，再緩慢放氣，通過阻塞的方法達到測量目的。最常用上肢肱動脈。測量方法：觸診法、聽診法、自動測壓裝置第12頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月無創(chuàng)血壓測量如何確保血壓測量的準確袖帶的最小寬度必須大于被測肢體直徑的20%，袖帶寬度小兒是4-8cm，成人在10-14cm。袖帶太窄，測得血壓值偏高，袖帶太寬，則血壓值偏低。第13頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月無創(chuàng)血壓測量特點：一般情況下比較準確；嚴重高血壓或低血壓、心律失常、外周動脈硬化時，準確性差；測量周期至少需要1-2min的間斷時間；測量需要波動性血流；袖帶充氣時間過長或頻率過快，可能造成組織缺血或神經(jīng)損傷。第14頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月有創(chuàng)動脈測壓臨床意義：提供連續(xù)動態(tài)的動脈壓力測定便于采集動脈血氣標本可以獨立評價病人的心血管功能；結(jié)合CVP、PAP及PAWP數(shù)據(jù)，提供一套詳細的血流動力學評價結(jié)果第15頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月原理及方法原理：經(jīng)動脈穿刺置管后直接測量動脈血壓。方法：有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測系統(tǒng)包括二個組件：電子系統(tǒng)和充液導管系統(tǒng)。穿刺成功后將動脈導管與充液導管系統(tǒng)相連，然后通過換能器將充液系統(tǒng)與電子監(jiān)測系統(tǒng)相連接，調(diào)零后即可直接連續(xù)測量動脈血壓。第16頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月應用指證無創(chuàng)壓力監(jiān)測不可靠或不可能時（病態(tài)肥胖、休克、體外循環(huán)）；血壓必須保持在很窄的范圍之內(nèi)（冠狀動脈疾病、瓣膜性心臟病、頸動脈血管疾病、顱腦損傷的自身調(diào)節(jié)、顱內(nèi)或其他動脈瘤、控制性降壓）；預計血壓有大幅度和快速波動（嗜鉻細胞瘤、主動脈夾層動脈瘤、干預血管收縮和血管舒張的治療）；重復動脈血氣標本的采集（呼吸衰竭、呼吸機治療、新陳代謝和酸堿平衡失調(diào)、創(chuàng)傷、燒傷和休克）第17頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月適應證各類危重患者和復雜大手術(shù)及有大出血的手術(shù)。體外循環(huán)心臟直視手術(shù)。低溫治療或需控制性降壓的手術(shù)。嚴重低血壓、休克、心肺復蘇后需反復測量血壓的患者。需反復采取動脈血標本作血氣分析的患者。需要精確應用血管活性藥物的患者。第18頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月禁忌征

Allen's試驗陽性者。周圍皮膚炎癥或動脈痙攣以及血栓形成。有出血傾向者。第19頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月常用穿刺途徑橈動脈

尺動脈肱動脈腋動脈足背動脈股動脈第20頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月正常動脈壓的波形第21頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月正常動脈波形的構(gòu)成收縮相(a)：心室收縮期左室快速射血，主動脈瓣開放，形成動脈壓波形的上升支、峰值和下降支的前部；最高點為收縮壓舒張相(b）：血流從主動脈到周圍動脈，壓力波下降，主動脈瓣關閉，直至下一次收縮開始，波形下降至基線為舒張相；

最低點為舒張壓第22頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月正常動脈波形的構(gòu)成主峰波：心室收縮時，血液射入主動脈傳至橈動脈，使其產(chǎn)生向外搏動；重搏切跡反映了主動脈瓣關閉。重搏波：在大動脈彈性作用下血液向前流動，遇到外周阻力產(chǎn)生重搏波第23頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月壓力數(shù)值比較正常情況下有創(chuàng)動脈血壓比無創(chuàng)袖帶血壓高5-20mmHg股動脈壓力波通常只顯示一個壓力波峰第24頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月不同部位的動脈壓差仰臥時，從主動脈到遠心端的周圍動脈，收縮壓依次升高，而舒張壓逐漸降低。原因：越是遠端的動脈壓力脈沖到達越遲上升支越陡收縮壓越高，舒張壓越低，但重搏切跡變得滯后和平滑。所以：足背動脈的收縮壓較橈動脈高而舒張壓相對較低第25頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月不同部位的動脈壓差股動脈收縮壓較橈動脈壓高10mmHg，而舒張壓低10mmHg；足背動脈收縮壓比橈動脈壓高10~20mmHg，而舒張壓低15~20mmHg；第26頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月異常的動脈壓波形圓鈍波：波幅中等度降低，上升和下降緩慢，頂峰圓鈍，重搏切跡不明顯；見于心肌收縮力降低、血容量不足、套管針堵塞等。第27頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月異常的動脈壓波形低平波：波幅低平，上升和下降支緩慢，嚴重低壓；見于低血壓休克和低心排綜合征第28頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月異常的動脈壓波形高尖波：波幅高聳，上升支陡，重搏切跡不明顯，舒張壓低，脈壓寬；見于高血壓、主動脈瓣關閉不全、貧血、甲亢等。第29頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月異常的動脈壓波形不規(guī)則波：波幅高低不等，形態(tài)不一，波形間距不等；見于心律失常第30頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月Allen試驗將穿刺側(cè)的前臂抬高，用雙手拇指分別摸到橈、尺動脈后，讓病人作3次握拳和松拳動作，接著拇指壓迫阻斷橈、尺動脈的血流，待手部變白后將前臂放平，解除對尺動脈的壓迫，觀察手部的轉(zhuǎn)紅時間。正常<5~7s。8~15s為可疑，>15s系血供不足一般認為>7s為Allen試驗陽性，不宜作橈動脈穿刺第31頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥血栓和栓塞局部出血血腫遠端缺血血管、神經(jīng)損傷感染動脈注射有害物質(zhì)

第32頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月血栓和栓塞最常見的并發(fā)癥，20G橈動脈導管放置1-3天，血栓的發(fā)生率可達10%；血栓的存在形式（導管內(nèi)、環(huán)繞穿刺部位的導管周圍）；96%的病人無臨床癥狀；肱動脈與血栓和遠端缺血或栓塞的高發(fā)病率有直接的關系（高達41%）；腋動脈導管可引起大腦缺血或腦栓塞；第33頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月預防血栓和栓塞的方法檢查側(cè)支循環(huán)功能是否完備；選擇合適型號的導管；連接持續(xù)的肝素沖洗裝置；導管堵塞時，應先抽吸、后沖洗；避免沖洗阻塞的導管；導管阻塞時應立即拔出；拔除導管時，應該壓住導管穿刺部位動脈的近心端；定時觀察穿刺部位遠端的循環(huán)情況，并作記錄，進行對照觀察；第34頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月局部出血血腫

穿刺失敗及拔管后要有效地壓迫止血，尤其對應用抗凝藥的患者，壓迫止血應在5min以上，并用寬膠布加壓覆蓋。必要時局部用繃帶加壓包扎，30min后予以解除。第35頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月遠端缺血引起遠端肢體缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痙攣及局部長時間包扎過緊等也可引起。血栓的形成與血管壁損傷、導管太硬太粗及置管時間長等因素有關，加強預防，具體措施如下：橈動脈置管前需做Allen試驗，判斷尺動脈是否有足夠的血液供應。穿刺動作輕柔穩(wěn)準，避免反復穿刺造成血管壁損傷，選擇適當?shù)拇┐提槪形鹛旨胺磸褪褂?。密切觀察術(shù)側(cè)遠端手指的顏色與溫度，當發(fā)現(xiàn)有缺血征象如膚色蒼白、發(fā)涼及有疼痛感等異常變化，應及時拔管。固定置管肢體時，切勿包扎過緊。第36頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月血管、神經(jīng)損傷出血、血腫和假性動脈瘤的形成是在任何部位都可以發(fā)生的；常見的原因：多次試穿；預先存在的凝血系統(tǒng)疾??；管路連接不緊密；血管纖維鞘內(nèi)的血腫壓迫和穿刺過程中的機械性損傷所致；常見的有腕部損傷正中神經(jīng)和腋部損傷遠側(cè)的臂叢神經(jīng)；橈動脈穿刺期間，過度伸展腕部也可以損傷正中神經(jīng)；第37頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月感染導管感染可以是局部也可以是全身；放置導管5天后14%的病人局部可以檢測出表皮葡萄球菌污染，用外科手術(shù)的方法放置導管的病人這種機率將增加到39%；全身的菌血癥可以由污染的三通、傳感器、或沖洗液（尤其使用含糖液體）造成；5%-37%的敗血癥和菌血癥的病人與污染的動脈導管有相同的微生物；有導管感染必須立即拔除，同時予以抗生素治療；第38頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月動脈注射有害物質(zhì)例：動脈內(nèi)注射硫噴妥鈉可出現(xiàn)血管痙攣、血栓形成，重者肢端壞死；足背動脈中注入氯胺酮可導致腿部與足部前側(cè)與外側(cè)皮膚嚴重壞死。嚴格意義動脈內(nèi)只能沖洗注射用肝素鹽水。第39頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月橈動脈穿刺術(shù)體位：患者取平臥位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部墊一小枕手背屈曲60°。消毒：戴無菌手套、于穿刺點消毒3次，范圍大于10cm，鋪無菌治療巾。局麻：抽取2%利多卡因3ml，于腕橫線以上1-2cm橈動脈搏動表面行浸潤麻醉。破皮：在局部麻醉處摸清橈動脈后，用粗針頭穿透皮膚做一引針孔。第40頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月橈動脈穿刺術(shù)直入法：術(shù)者用左手示指、中指摸清橈動脈搏動，右手持穿刺針，針干與皮膚呈10-30°角，刺入動脈后針尾有鮮紅血液噴出，壓低針干與皮膚呈10°角，將外套管置入血管腔內(nèi)約2.5-3.5cm。穿透法：術(shù)者用左手示指、中指摸清橈動脈搏動，右手持穿刺針，針干與皮膚呈10-30°角，針刺入后針尾有血液但不噴射，再進針少許，退出針芯，注射器抽取2ml肝素鹽水連接針尾，帶負壓后退，當回血通暢時，旋轉(zhuǎn)送入外套管。外套管連接延長管至傳感器，排空管內(nèi)空氣，貼膜、膠布固定，整理物品，銳器入盒。D:\YoukuFiles\download\麻醉基本操作之有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測(國內(nèi))標清.flv麻醉基本操作之有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測(國內(nèi))標清.flv第41頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)Q能器的高度仰臥時，通常腋中線與左心房的水平一致，并常作為校零的指示位置當病人處于極端的體位時，換能器應當放置在循環(huán)系統(tǒng)的最高水平，以保證最易受到缺血威脅部位的有效灌注壓，如坐位或截石位。換能器比心臟水平每低13cm，血壓讀數(shù)就會上升10mmHg；第42頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月防止壓力的衰減測壓裝置的延長管應<100cm；直徑應<0.3mm；質(zhì)地應該較硬第43頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月中心靜脈置管測壓技術(shù)第44頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月目的建立穩(wěn)定、快速的靜脈輸液途徑；評估循環(huán)血量、心功能及周圍循環(huán)阻力；第45頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月適應證嚴重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。需接受大量、快速地輸血、補液的病人，監(jiān)測中心靜脈的壓力，指導臨床液體的輸入。全胃腸外營養(yǎng)治療。需長期輸液或靜脈抗生素治療。為放置臨時或永久性起搏器，常用于心律失常病人。心血管代償功能不全的病人，進行危險性較大的手術(shù)或手術(shù)本身會引起血流動力學顯著的變化。腫瘤病人常常是通過中心靜脈進行化療，為了保護外周血管并防止化療藥物的外滲而引起的皮膚壞死。第46頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月禁忌征（相對）上腔靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等通路不暢或損傷；嚴重出、凝血障礙的患者；嚴重的感染性疾病及糖尿病患者；穿刺部位皮膚存在感染、破潰等；麻醉劑及肝素過敏者；意識不清不能配合操作者；合并嚴重的上腔靜脈綜合癥患者。第47頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月圖解：A穿刺點定位后，將穿刺針與皮膚呈一定角度穿刺靜脈，見回血通暢固定針頭；B固定穿刺針，插入導引鋼絲，注意插導引鋼絲時不能有阻力；C拔除穿刺針，導絲留在原位；D固定導絲，將擴張鞘管沿導絲擴張穿刺點皮膚及皮下組織，擴張困難可用小刀片切開穿刺點皮膚0.5cm；E將中心靜脈導管套在導絲外面，沿導絲遞送導管，當導管頭端抵近穿刺孔時，右手緊握導管并輕輕旋轉(zhuǎn)，遞送導管進入靜脈腔內(nèi)，注意送導管時，導絲需其末端外露3-4cm，之后邊送導管、邊退導絲；F留置中心靜脈導管，回抽通暢后以肝素鹽水沖管、封管。Seldinger法步驟第48頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月1鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)2頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)3股靜脈穿刺置管術(shù)分類第49頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月特點優(yōu)點：可長時間留置導管（15-30天），容易固定和護理，頸部活動不受限制，感染并發(fā)癥相對較低。缺點：穿刺并發(fā)癥相對較多，易穿破胸膜頂導致氣胸或血氣胸，出血時不易壓迫止血。第50頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月相關解剖由腋靜脈延續(xù)而成，從第一肋外側(cè)緣起呈輕度向上弓形突起在鎖骨后方走行，至胸鎖關節(jié)后方，與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈。體表投影：相當于鎖骨下緣內(nèi)、中1/3交點處至胸鎖關節(jié)向上凸的連線。平均長度：男性3.86cm，女性3.63cm。直徑：男性1.22cm，女性1.08cm。第51頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺置管途徑鎖骨上入路：肩部墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，顯露鎖骨上窩。在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣、鎖骨上約1cm處為進針點。針干與鎖骨或矢狀面（中線）呈45°角，在冠狀面針干保持水平或略向前偏15°指向胸鎖關節(jié)前進，通常進針1.5-2.0cm即可進入靜脈。鎖骨下入路：體位同上，鎖骨中、內(nèi)1/3交界處下方約1cm為進針點，針尖與胸壁平行指向胸骨上窩。第52頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月鎖骨下靜脈穿刺入路第53頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月具體操作步驟

（鎖骨下入路）第54頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）患者體位：去枕平臥、頭低位10-15度，頭偏向右側(cè)，右肩部略墊高、右手盡量伸向同側(cè)膝蓋并外展。

術(shù)者位置：立于患者穿刺側(cè)身旁，面對穿刺側(cè)鎖骨區(qū)。解剖標志：1、鎖骨；2、鎖骨中內(nèi)1/3交點；3、胸鎖關節(jié)；4、胸鎖三角。穿刺點：定位于鎖骨中、內(nèi)1/3交界處，鎖骨下方1cm。消毒范圍：上至下頜角，下至同側(cè)乳頭，內(nèi)過胸骨中線，外至腋前線，消毒2次，消毒不留白，每次消毒范圍小于前次，第2次消毒范圍大于孔巾直徑。麻醉：2%利多卡因于穿刺部位局部浸潤麻醉。第55頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）穿刺與置管：

1、將穿刺針與盛有少量肝素鹽水的5ml注射器連接，術(shù)者以左手拇指壓按于鎖骨中、外1/3交點下方1cm處為進針點，食指輕壓胸鎖關節(jié)鎖骨頭上緣或胸骨上窩以指示進針方向。

2、穿刺針針體與胸壁皮膚約呈30°角針尖指向胸鎖乳突肌，從確定的進針點穿透皮膚、皮下組織、胸大肌及鎖骨下肌，恰好抵達鎖骨后下緣。第56頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）3、將穿刺針退出少許，調(diào)整與矢狀面呈45°角，同時將穿刺針和注射器壓低，使與冠狀面平行，穿刺針指向胸骨上窩。輕輕抽吸注射器，保持負壓，穿刺針緊靠鎖骨后下緣緩慢進針，一般進針3-5cm即可進入鎖骨下靜脈、順利抽到回血。

4、證實穿刺針位于靜脈腔內(nèi)后，采用Seldinger技術(shù)置入中心靜脈導管；通常置管深度12-15cm。

5、固定、沖管，必要時床邊胸片，確定導管尖端位置和排除氣胸。第57頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)第58頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月特點優(yōu)點：穿刺成功率高，可測量CVP，并發(fā)癥相對較少，出現(xiàn)血腫時易壓迫，不易穿破胸膜導致氣胸。缺點：留置導管后頸部活動受限，固定不方便，感染并發(fā)癥相對鎖骨下穿刺置管術(shù)較高。第59頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月相關解剖頸部最粗大的靜脈干，起自頸靜脈孔后部，由乙狀竇下延而成，沿頸動脈鞘下降，至胸鎖關節(jié)后方，與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈。體表投影：相當于耳垂至鎖骨內(nèi)側(cè)端連線的帶狀區(qū)域內(nèi)。直徑：男性12.8±0.4mm，女性12.3±0.4mm。第60頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺入路前路：選擇胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣中點平甲狀軟骨水平觸及頸動脈搏動，于搏動外側(cè)確定穿刺點

，針尖指向同側(cè)乳頭。中路：在胸鎖乳突肌三角區(qū)的頂端處約離鎖骨上緣2-3橫指進針，與皮膚呈30度角，進針方向與中線平行直接指向尾端或同側(cè)乳頭。后路：在胸鎖乳突肌的外側(cè)緣中、下1/3交點或在鎖骨上緣2-3橫指處作為進針點，穿刺時面部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向胸骨上窩方向。第61頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月頸內(nèi)靜脈穿刺入路第62頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月具體操作步驟

（前路）第63頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）患者體位：去枕平臥，頭略低10-15°并轉(zhuǎn)向左側(cè)，右肩略墊高。術(shù)者位置：立于患者頭側(cè)，面對穿刺區(qū)域。解剖標志：鎖骨；甲狀軟骨；頸動脈搏動；胸鎖乳突肌。穿刺點：胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣中點平甲狀軟骨水平觸及頸動脈搏動，于搏動外側(cè)確定穿刺點

。消毒范圍：上至下頜角，下至同側(cè)乳頭，內(nèi)過胸骨中線，外至腋前線；消毒2次，消毒不留白，每次消毒范圍小于前次，最后一次消毒范圍大于孔巾直徑。第64頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）麻醉：于穿刺點行皮丘注射，沿穿刺點進針，進針角度為30°，針尖指向同側(cè)乳頭邊進針邊回抽無血推注局麻藥。試穿：注射器由穿刺點帶負壓緩慢進針，進針角度及方向同局麻入路，通暢回血后固定，拔出注射器，可留置針頭。穿刺：注射器抽取2-3ml肝素鹽水緊貼試穿針頭帶負壓緩慢進針，沿試穿針角度及方向進針通暢回血后固定。第65頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）置管：由穿刺針后端放置導絲，深度至注射器尾端30cm固定導絲，由導絲放入擴張器，擴張器進入皮下<10cm，緩慢退出（應注意對導絲的保護，避免導絲脫出，并紗布輕壓穿刺點；擴張過程中避免強力推入，遇阻力較大時上下活動導絲，避免導絲扭折；應注意保持導絲深度不發(fā)生變化，始終維持約15cm）由導絲置入深靜脈導管，深度12-15cm，緩慢推出導絲，導絲退出時及時封閉導管注射器抽取3-5ml肝素鹽水由導管回抽排氣，將管內(nèi)血液推進，封閉導管，固定縫合。第66頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月股靜脈穿刺置管術(shù)第67頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月特點優(yōu)點：穿刺成功率高，并發(fā)癥相對較少，出現(xiàn)血腫時易壓迫。缺點：距離會陰近，易受污染，且留置導管致深靜脈血栓形成的發(fā)生率高，不宜作為首選置管途徑，常在其他穿刺途徑失敗或有禁忌時選用第68頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月相關解剖起自收肌管裂孔，伴股動脈上行于股三角內(nèi)，至腹股溝韌帶深面移行為髂外靜脈。體表投影：相當于髕骨內(nèi)后一掌寬處至腹股溝韌帶中點的連線。直徑：腹股溝韌帶下方13.6±2.62mm，大收肌裂孔處8.8±2.1mm。第69頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺置管入路腹股溝韌帶下方3-4cm處，股動脈搏動內(nèi)側(cè)1cm處，穿刺時與皮膚呈45度角進針。操作方法步驟基本同前述。D:\YoukuFiles\download\麻醉基本操作之中心靜脈穿刺技術(shù)(國內(nèi))標清.flv麻醉基本操作之中心靜脈穿刺技術(shù)(國內(nèi))標清.flv第70頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺注意事項（一）局麻時可行試探性穿刺?？筛鶕?jù)進針角度、方向和深度作為穿刺參考。一個穿刺點未成功，可更換穿刺點，穿刺三次失敗應放棄，更換穿刺部位。頸內(nèi)靜脈穿刺遠離胸膜頂，比較安全，但應注意誤傷頸總動脈。鎖骨下靜脈穿刺避免氣胸、血胸、血氣胸。第71頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺注意事項（二）導管連接處應妥當固定，避免脫落。靜脈輸液后出現(xiàn)頭痛、耳痛，對側(cè)肢體腫脹或心前區(qū)不適，常為導管位置不當，應在X線造影下調(diào)整位置。置管最危險的并發(fā)癥為導管敗血癥，操作時應嚴格遵循無菌原則，輸液操作和穿刺點要嚴格護理。如疑有導管敗血癥，應立即拔除導管，并將導管末端剪除一小段做細菌培養(yǎng)。第72頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月中心靜脈穿刺置管

并發(fā)癥及處理第73頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月氣胸無論是頸內(nèi)靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺時針干的角度和針尖的方向不當所致。鎖骨下進路時，針干與皮膚角度太大使針尖離開鎖骨下緣，很易穿破胸膜和肺。頸內(nèi)靜脈穿刺時，為避開頸總動脈而針尖指向過于偏外，往往會穿破胸膜頂和肺尖。如果僅為一針眼產(chǎn)生少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收。如果針尖在深部改變方向使破口擴大再加上正壓機械通氣，氣胸會急劇加重甚至形成張力性氣胸，必要時行胸腔閉式引流。第74頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月血腫及血胸在行鎖骨下進路穿刺時，如果進針過深易誤傷鎖骨下動脈，這時應立即撤針并從鎖骨上壓迫止血，若同時穿破胸膜勢必會引起血胸。頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動脈，只要及時退針局部壓迫3~5分鐘可止血。改換穿刺點或經(jīng)鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈。第75頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月液胸無論是頸內(nèi)靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時，在送管時都有可能穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時液體都輸入胸腔內(nèi)。臨床表現(xiàn)：a.從此路給藥（麻醉藥，肌松藥等）均無效。b.測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負壓（體外循環(huán)前不應出現(xiàn)負壓）。c