下咽癌診斷及治療

關(guān)于下咽癌診斷及治療第1頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病率下咽癌約占頭頸部惡性腫瘤的0.8%~1.5%

梨狀窩60%~70%

咽后壁25%~30%

環(huán)后區(qū)5%~10%第2頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月解剖下咽亦稱喉咽。位于喉的后方，會厭上緣至環(huán)狀軟骨下緣平面之間，相當(dāng)于第三至第六頸椎。其上分較寬，下分較窄。上與口咽相連，下與食管相接。分為三個區(qū)域：梨狀窩區(qū)、環(huán)后區(qū)和咽后壁區(qū)。第3頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月第4頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

下咽分為三部份：梨狀窩、咽后壁和環(huán)后區(qū)

梨狀窩會厭咽皺襞和三個壁（前壁、內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁）

咽后壁會厭溪的底部至環(huán)狀軟骨下緣

環(huán)后區(qū)即環(huán)狀軟骨后緣的區(qū)域第5頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月淋巴引流

豐富最常見部位（同側(cè)、對側(cè)）與T分期無關(guān)75%的患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第6頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月病理及生物學(xué)行為病理類型生長方式生物學(xué)行為梨狀窩癌：具有早期黏膜下浸潤性生長的特點，實際病變范圍超過肉眼所見咽后壁區(qū)癌：通常分化最低。環(huán)后區(qū)癌：分化程度較高。第7頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)

癥狀咽部異物感：常為首發(fā)癥狀吞咽疼痛咳嗽或嗆咳吞咽困難聲音嘶啞第8頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月體征喉外形改變下咽部腫物：臨床可通過間接喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)。頸部腫塊第9頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷（ENT）下咽癌早期診斷較困難，由于下咽的解剖部位隱蔽，早期癌的臨床癥狀一般不典型?；颊呔驮\時主訴吞咽困難、吞咽疼痛，聲嘶等癥狀通常已屬晚期。臨床特點與喉咽檢查：原發(fā)部位不同而癥狀表現(xiàn)各異。間接喉鏡或電子喉鏡檢查可了解腫瘤的部位。頸淋巴結(jié)檢查影像學(xué)檢查病理活檢：明確診斷第10頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月影像學(xué)檢查X線檢查CT/MRI：CT/MRI由于具有較好的軟組織分辨能力，有助于發(fā)現(xiàn)下咽癌原發(fā)灶及其侵犯的范圍、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位。通過MRI的橫斷面、冠狀面及矢狀面掃面，可以更準(zhǔn)確了解腫瘤侵犯下咽的鄰近部位及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，有助于臨床TNM分期。第11頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷由于下咽癌的臨床癥狀與喉咽的一些良性病變癥狀極為相似，臨床需要與喉咽部炎癥以及良性腫瘤鑒別，包括血管瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤和纖維肉瘤等。對于隱匿型的下咽癌早期出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，需要與慢性淋巴結(jié)炎以及頸淋巴結(jié)結(jié)核鑒別。第12頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月UICC/AJCC2002年TNM臨床分期

T原發(fā)腫瘤T1：腫瘤局限于下咽的一個解剖部位，且腫瘤的最大直徑≤2cmT2：腫瘤侵犯下咽部一個以上解剖部位或鄰近組織，或腫瘤的最大直徑≤2cm，而<4cm，不伴半喉固定T3：腫瘤最大直徑>4cm，或伴半喉固定T4a：腫瘤侵犯甲狀軟骨/環(huán)狀軟骨、舌骨、甲狀腺、食管或中央隔軟組織T4b：腫瘤侵犯椎前筋膜，保繞頸動脈，或累及縱隔結(jié)構(gòu)第13頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月UICC/AJCC2002年TNM臨床分期N區(qū)域淋巴結(jié)Nx：區(qū)域淋巴結(jié)情況不能評價N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑≤3cmN2：同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑>3cm，但≤6cm，或同側(cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑均≤6cm；或雙側(cè)/對側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但其最大徑均≤6cmN2a：同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑>3cm但≤6cmN2b：同側(cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑均≤6cmN2c：雙側(cè)/對側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑均≤6cmN3：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的最大直徑>6cmM遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx：有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能確定M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第14頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床分期0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T3N0M0T1-3N1M0ⅣA

期T4aN0-1M0T1-4aN2M0ⅣB

期T4bN0-3M0T1-4N3M0ⅣC

期T1-4N0-3M1第15頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月治療原則治療原則是提高腫瘤的局部控制率，降低喉咽器官功能損傷的程度，盡可能地保持喉咽及喉的正常生理功能?？筛鶕?jù)臨床分期選擇最佳治療模式。臨床資料表明，早期下咽癌手術(shù)與單純放療療效相似，而單純放療可以保存喉咽的功能。因此，對Ⅰ期應(yīng)首選單純根治性放療。對Ⅱ/Ⅲ期者可以選擇手術(shù)＋術(shù)后放療。對沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的Ⅳ期患者可選用術(shù)前放療＋手術(shù)＋術(shù)后放療或術(shù)前化療＋手術(shù)＋術(shù)后放療。但對于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者則以化療為主?；煂ο卵拾┑闹委熜Ч胁幻鞔_。第16頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤部位

分期

治療策略全喉切除+同側(cè)淋巴結(jié)清掃和術(shù)后放療梨狀窩不能切除或內(nèi)科原因不能手術(shù)

單純放療（65~70Gy）或部分喉切除+同側(cè)淋巴結(jié)清掃（根據(jù)術(shù)后病理考慮放療）

淋巴結(jié)固定

T1、T2

單純放療（65~70Gy）

T3、T4放療加手術(shù)綜合治療T2、T3、T4

單純放療（70~75Gy）或同時放化療T1和T2T3和T4（可切除）

術(shù)前放療（45~50Gy）咽壁環(huán)后區(qū)手術(shù)切除+輔助放療（65~70Gy），無最佳治療；可切除者行手術(shù)+術(shù)后放療；不能切除者行單純放療第17頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)治療如準(zhǔn)備行手術(shù)治療，首先考慮功能的保留，保守手術(shù)的禁忌癥包括：跨聲帶病變；軟骨受侵；聲帶麻痹；梨狀窩底受侵；環(huán)后區(qū)浸潤；喉結(jié)構(gòu)之外侵犯所有的患者至少應(yīng)行同側(cè)淋巴結(jié)清掃，幾乎所有的應(yīng)行術(shù)后放療無保守手術(shù)指征的患者可行全喉下咽切除和部分下咽切除+頸淋巴結(jié)清掃，然后行重建環(huán)后區(qū)癌對放療不敏感，通常行全喉咽切除第18頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月放療第19頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月放療適應(yīng)證和禁忌證（一）適應(yīng)證1，T1、T2N0病變，尤其是腫塊呈外生性生長的可首選放療。2，病理類型為低分化癌或未分化癌者，不論病期早晚，均應(yīng)首選放療。如放療后有殘留，可行手術(shù)切除。3手術(shù)后復(fù)發(fā)的病人行姑息性放療。4，不能手術(shù)者可作姑息性放療，少數(shù)患者放療后腫瘤縮小，有可能手術(shù)切除。5，對于首選手術(shù)的患者，有下列危險因素：手術(shù)切緣不夠，明顯殘留，切緣陽性，淋巴結(jié)直徑大于3cm，或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多，或淋巴結(jié)包膜外受侵、周圍神經(jīng)受侵，均應(yīng)術(shù)后放療或同步放化療6，計劃性術(shù)前放療（二）禁忌癥1，局部腫瘤嚴(yán)重水腫、壞死、感染2，鄰近氣管。軟組織或軟骨廣泛受侵3，明顯憋氣、呼吸困難等呼吸道梗阻癥狀第20頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月照射范圍由于下咽癌有沿黏膜下擴(kuò)散的生物學(xué)特性和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見的體征。照射范圍較大，除包括原發(fā)灶外，還要包括全頸的淋巴引流區(qū)。上界一般至顱底，下界至食管入口（相當(dāng)于環(huán)狀軟骨下緣水平），包括鼻咽、口咽、下咽、喉、頸段食管以及咽后淋巴引流區(qū)和上、中、下頸部。第21頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月布野方法開始放療時用兩側(cè)面頸聯(lián)合野照射至36-40Gy，后界往前移至頸椎體中后1/3，頸后區(qū)用電子線預(yù)防照射至50Gy，頸淋巴結(jié)陽性者至60Gy。避開脊髓后，兩側(cè)面頸聯(lián)合野上界適當(dāng)下移繼續(xù)照射至60Gy；然后上界移至口咽（下頜角水平）照射至根治量70Gy（如圖）。下頸及鎖骨上區(qū)頸淋巴結(jié)陰性照射50Gy，陽性則為60Gy。面頸聯(lián)合野上界：咽顱底下緣往后沿斜坡至枕骨大孔；前界：放空；后界：頸椎棘突后1cm；下界：第5、6頸椎（環(huán)狀軟骨水平）之間。下咽癌左側(cè)野示意圖第22頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月放射源的選擇面頸聯(lián)合野：選用60Co-γ射線或4-8MV的X射線。頸后區(qū)電子線野：采用6-12MeV電子線。下頸、鎖骨上區(qū)前分割野:可選用60Co-γ射線或4-8MV的X射線，10-15MeV電子線。第23頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月劑量單純根治性放療：2Gy/次，1次/天，5天/周，總量為65-70Gy/6.5-7周。頸部根治劑量：2Gy/次，1次/天，5天/周，總量為60-70Gy/6-7周。預(yù)防劑量50Gy/5周。術(shù)前放療：40-50Gy/4-5周。術(shù)后放療：預(yù)防劑量為56Gy/5.5周；但對術(shù)后有殘留者則給予局部根治性劑量。第24頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月影響預(yù)后的因素病變位置：生存率遞減依次為披裂皺襞、梨狀窩、咽壁、環(huán)后區(qū)。梨狀窩上部病變較尖部預(yù)后好。咽側(cè)壁較咽后壁好分期：梨狀窩癌侵犯一壁的5年無瘤生存為73%，兩壁或三壁受侵為49%。咽壁腫瘤隨體積增加預(yù)后下降。N1較N2-3的生存率高出12%-18%。咽后LM的5年遠(yuǎn)轉(zhuǎn)和生存分別為47%和28%，咽后陰性