主動(dòng)脈夾層的血壓管理

關(guān)于主動(dòng)脈夾層的血壓管理第1頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容提要123主動(dòng)脈夾層概述主動(dòng)脈夾層(AD)與血壓控制主動(dòng)脈夾層的血壓管理及藥物選擇第2頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月第3頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月什么是主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層(aorticdissection,AD)是指由各種原因造成的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂并在內(nèi)膜與中、外層之間沿主動(dòng)脈壁延伸剝離而形成的壁內(nèi)血腫。陳步星.主動(dòng)脈夾層伴高血壓的處理原則.中國醫(yī)刊.2005;40(11):4劉國仗.主動(dòng)脈夾層血腫的診斷與治療.中國循環(huán)雜志.1993;8(3):131-2蘇海.主動(dòng)脈夾層與血壓的關(guān)聯(lián).中華高血壓雜志.2007;15(7):609-12腹主動(dòng)脈主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈主動(dòng)脈壁中血液主動(dòng)脈中血液胸主動(dòng)脈1820年Laёnnec首先命名為“主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤”，70年代以來,一些學(xué)者認(rèn)為“主動(dòng)脈夾層血腫”更能反映本病的實(shí)質(zhì)(簡稱主動(dòng)脈夾層)2疾病分期3：急性AD：發(fā)病2周之內(nèi)者慢性AD：無急性病史或發(fā)病超過2周以上者(病程在2周-2月以內(nèi)為亞急性期)第4頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月主動(dòng)脈夾層的病因動(dòng)脈粥樣硬化高血壓其他遺傳性血管疾病動(dòng)脈血管炎常見于合并高血壓者外傷、醫(yī)源性因素等引起主動(dòng)脈硬化和隨后的動(dòng)脈瘤形成和主動(dòng)脈夾層最主要的因素如馬凡綜合癥、ED綜合癥、主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形、先天性主動(dòng)脈縮窄等ErbelR,etal.EurHeartJ.2001Sep;22(18):1642-81第5頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月主動(dòng)脈夾層的臨床分型依據(jù)起病位置及病變累及范圍的兩種分型標(biāo)準(zhǔn)1,2：ErbelR,etal.EurHeartJ.2001Sep;22(18):1642-81王吉耀主編.內(nèi)科學(xué)(第二版).北京：人民衛(wèi)生出版社.2010，p379Debakey分型Stanford分型I型源于升主動(dòng)脈，病變延展超過主動(dòng)脈弓至降主動(dòng)脈II型源于升主動(dòng)脈，而病變僅局限于升主動(dòng)脈內(nèi)III型源于降主動(dòng)脈并向下延展至胸/腹主動(dòng)脈A型累及升主動(dòng)脈B型不累及升主動(dòng)脈第6頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)第7頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月主動(dòng)脈夾層的檢查及診斷王吉耀主編.內(nèi)科學(xué)(第二版).北京：人民衛(wèi)生出版社.2010，p379-80心電圖X線胸片MRI*超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈造影大多數(shù)正常，或有不明確的TS片段和T波可清楚顯示游離內(nèi)膜片段和主動(dòng)脈夾層的真、假兩腔征,診斷準(zhǔn)確率>90%評(píng)估主動(dòng)脈及分支受累范圍及嚴(yán)重程度主動(dòng)脈外輪廓不規(guī)則、增寬，有心臟輪廓鈣化影或見胸膜積液等可見主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，夾層處主動(dòng)脈壁兩條分離回聲帶，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣有無受累等并發(fā)癥經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)：敏感性和特異性更高(>95%)MRI：計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查和磁共振診斷的重要手段,準(zhǔn)確率>95%包括選擇性動(dòng)脈造影、數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)第8頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月主動(dòng)脈夾層是最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一主動(dòng)脈夾層年發(fā)病率約2.6-3.5/10萬，2/3為男性1急性AD患者如不能及時(shí)進(jìn)行治療，最初的24小時(shí)內(nèi)的死亡率為33%，48小時(shí)會(huì)上升為50%，兩周仍沒確診的升主動(dòng)脈夾層患者死亡率接近75%，病死率以每小時(shí)增加1%的速度增長21.王吉耀主編.內(nèi)科學(xué)(第二版).北京：人民衛(wèi)生出版社.2010，p3782.IsselbacherEM.In:BaligaRR,NienaberCA,IsselbacherEM,EagleKA,editors.Aorticdissectionandrelatedsyndromes.NewYork:SpringerScience;2007,p46第9頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月主動(dòng)脈夾層病人致死原因

對病人產(chǎn)生致命影響的不是夾層本身，而是血腫進(jìn)展引起的一系列變化主動(dòng)脈破裂大出血嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣返流心腦腎等重要臟器缺血心包填塞第10頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月治療原則一旦高度懷疑AD的診斷就應(yīng)該考慮控制高血壓，如能有效控制高血壓，則可緩解急性AD所致的疼痛以及動(dòng)脈分割進(jìn)程1鹽酸烏拉地爾注射液臨床應(yīng)用專家共識(shí)組.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2013,22(9):960-966DeLeónAyalaIA，eta.l.KaohsiungJMedSci.2012Jun;28(6):299-3052341緊急處理：降低左室射血速度(dp/dt)(也就是降低心肌收縮力，常用β-受體阻滯劑)和降低收縮壓，贏得治療(手術(shù)或介入)時(shí)機(jī)并預(yù)防主動(dòng)脈夾層破裂及其他并發(fā)癥需要更緊急、更快速的降壓，治療緊急度15min控制性降壓從急診懷疑主動(dòng)脈夾層即應(yīng)開始，并貫穿于整個(gè)治療過程中(急診-ICU-手術(shù)中-術(shù)后)止痛藥物：足劑量止痛劑(如嗎啡等)緩解疼痛，靜脈注射抗焦慮藥物解除患者的焦慮情緒StanfordB型限期介入治療；部分復(fù)雜病例需要手術(shù)治療；部分慢性夾層可以保守治療StanfordA型緊急手術(shù)治療(預(yù)防主動(dòng)脈破裂、心臟壓塞并矯治主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，以減少患者死亡)第11頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月ESC2014主動(dòng)脈疾病指南在AD治療方面，要點(diǎn)如下。（1）對于所有AD患者，推薦使用緩解疼痛、控制血壓的藥物治療。（Ⅰ，C）（2）對于A型AD患者，推薦急診手術(shù)。（Ⅰ，B）（3）若患者罹患A型AD且出現(xiàn)器官低灌注，推薦采用混合手術(shù)方案治療。（Ⅱa，B）（4）對于簡單B型AD，推薦優(yōu)先考慮藥物治療。（Ⅰ，C）（5）對于復(fù)雜B型AD，可考慮TEVAR治療。（Ⅱa，B）（6）對于復(fù)雜B型AD，可考慮手術(shù)治療。（Ⅱb，C）（7）對于復(fù)雜B型AD，推薦TEVAR治療。（Ⅰ，C）第12頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月國內(nèi)外權(quán)威指南明確指出：

主動(dòng)脈夾層治療必需高度關(guān)注血壓控制1.ErbelR,etal.EurHeartJ.2001Sep;22(18):1642-812.HiratzkaLF,etal.JAmCollCardiol.2010Apr6;55(14):e27-e1293.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組。中國實(shí)用外科雜志2008；28(11)：909-912《主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療指南》(2008)3對血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性主動(dòng)脈夾層病人，急診的初步治療措施是控制疼痛和血壓《胸主動(dòng)脈疾病診斷和管理臨床實(shí)踐指南》(2010)2胸主動(dòng)脈夾層初始治療應(yīng)通過控制心率和血壓,直接降低主動(dòng)脈壁壓力(I級(jí)推薦)在沒有禁忌證的情況下，應(yīng)初始靜脈β阻滯劑治療，目標(biāo)心率<60bpm在適當(dāng)?shù)男穆士刂坪?，如血壓仍高?20mmHg，應(yīng)靜脈血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和/或其他血管擴(kuò)張藥物，進(jìn)一步降低血壓，但能維持充足的終末器官灌注《主動(dòng)脈夾層診斷與治療》指南(2001)1在等待影像診斷的同時(shí)，必需控制疼痛和降低收縮壓在100-120mmHg初始治療，需監(jiān)測心率和血壓，同時(shí)給予β阻滯劑和降壓藥物、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療主動(dòng)脈夾層患者需要密切隨訪，主要任務(wù)是控制血壓以減少管壁壓力ESCAHA中國ESC：歐洲心臟病學(xué)會(huì)，AHA：美國心臟學(xué)會(huì)第13頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月良好的血壓控制是影響

A型主動(dòng)脈夾層患者預(yù)后的關(guān)鍵舉措根據(jù)末次隨訪的SBP將手術(shù)生存患者分為3組，Kaplan-Meier分析證實(shí)SBP<120mmHg的患者需要再次手術(shù)的比例少于SBP在120-140mmHg或SBP>140mmHg的患者M(jìn)elbySJ,etal.JClinHypertens(Greenwich).2013Jan;15(1):63-8末次隨訪時(shí)的收縮壓(SBP)：年免于再次手術(shù)的比例(%)SBPp<0.001252例A型急性AD患者修復(fù)術(shù)后超過25年的隨訪研究結(jié)果(至再次手術(shù)/死亡的平均末次隨訪時(shí)間為6.9±5.9年)第14頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月治療原則降低左室射血速度(dp/dt)和降低收縮壓，并預(yù)防急性主動(dòng)脈夾層破裂及其他并發(fā)癥1.鹽酸烏拉地爾注射液臨床應(yīng)用專家共識(shí).中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2013,22(9):960-6.2.中國急診高血診療專家共識(shí),中國急救醫(yī)學(xué).2010,30(10):865-76.3.衛(wèi)生部醫(yī)政司.心血管內(nèi)科臨床路徑2010.4.華琦.高血壓與主動(dòng)脈夾層.嶺南心血管病雜志.2012;18(1):4-530分鐘內(nèi)將血壓降至120mmHg以下，心率降至70bpm以下序號(hào)對治療原則的闡述1心率保持60~70次/min，收縮壓維持在100~110mmHg1230分鐘內(nèi)將SBP降至100mmHg(90~100/60-70mmHg),心率50-75次/分鐘23快速(十分鐘內(nèi))將血壓降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下；若病情允許，患者能耐受，逐漸調(diào)整劑量，將血壓和心率降至100/70mmHg和50次/分左右34在能耐受的情況下，可在20～30min內(nèi)達(dá)到水平:收縮壓降100～120mmHg，平均動(dòng)脈壓降60～70mmHg4控制高血壓是急性期主動(dòng)脈夾層

的首要治療，且對降壓有更高的要求第15頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床治療高血壓急癥靜脈藥物選擇1.亞寧定說明書2013年3月29日版2.SalgadoDR,etal.AnnIntensiveCare.2013,3(1):17降壓藥起效時(shí)間半衰期作用機(jī)制及優(yōu)勢不良反應(yīng)烏拉地爾1,20.5-5分鐘3.5hα1受體阻滯劑(外周+中樞)頭痛，頭暈等硝普鈉21-2分<10minNO供體，降壓作用確切，對動(dòng)、靜脈作用接近可引起冠脈竊血，低血壓，心動(dòng)過速，頭痛，氰化物和硫氰酸鹽中毒，惡心，潮紅，嘔吐，肌肉痙攣，肺分流硝酸甘油22-5分1-3minNO供體，主要擴(kuò)張靜脈，大劑量擴(kuò)張動(dòng)脈，擴(kuò)張冠脈作用明顯低血壓，頭痛，頭暈，嘔吐，快速耐受，高鐵血紅蛋白血癥。顱內(nèi)壓高、青光眼禁用艾司洛爾21-2分9min選擇性β1受體阻滯劑，擴(kuò)張動(dòng)靜脈動(dòng)脈低血壓，支氣管痙攣，心臟傳導(dǎo)阻滯，心臟衰竭尼卡地平25-10分鐘2-4h雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑，擴(kuò)張動(dòng)脈，與地爾硫卓相比負(fù)性肌力作用輕微，對心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)無明顯影響；擴(kuò)張腎動(dòng)脈心動(dòng)過速，頭痛，外周性水腫，心絞痛，惡心，麻痹性腸梗阻，房室傳導(dǎo)阻滯，低氧血癥,麻痹性腸梗阻地爾硫卓22-7分3.4h非雙氫吡啶類鈣離子拮抗劑，擴(kuò)張動(dòng)脈，減輕心臟和腦缺血；對顱內(nèi)壓的影響小于尼卡地平心臟負(fù)性肌力作用如心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，低血壓，心力衰竭，外周水腫，頭痛，便秘,肝毒性第16頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月艾司洛爾和拉貝洛爾艾司洛爾：心臟選擇性超短效β1阻滯劑拉貝洛爾：α+β受體阻滯劑，對β受體作用比α受體強(qiáng)，靜注時(shí)為7:11、Hiratzka,etal.Circulation.2010;121:e266-e369.2、JCSJointWorkingGroup.CircJ.2013;77:789-828.靜脈β阻滯劑是AAD處理的首選藥物1,2若患者有潛在的β阻滯劑禁忌征*艾司洛爾是比較理想的選擇，因?yàn)槌贪胨テ?拉貝洛爾同時(shí)控制心率和血壓有時(shí)可以無需聯(lián)用其他降壓藥1*如合并哮喘、COPD、心衰第17頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月硝普鈉優(yōu)勢缺點(diǎn)不良反應(yīng)機(jī)制通過進(jìn)入血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO，對動(dòng)脈和靜脈平滑肌均有直接擴(kuò)張作用起效快，作用時(shí)間短、降壓作用明確反射性心率增快不能靜推！有冠脈竊血副作用(低氧、心絞痛)，肺分流氰化物蓄積，通過釋放一氧化氮以及羥自由基和過氧亞硝酸根產(chǎn)生所導(dǎo)致的脂類過氧化而產(chǎn)生細(xì)胞毒性第18頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月致心室收縮壓最大上升速率(dp/dt)的增加a，b：在曲線上升部分的陡坡(表示增加的dp/dt)表明顯著的血壓減少和心率加快C：雖然壓力降低的程度通常較小，負(fù)向的心率變律性和收縮力特征導(dǎo)致血壓曲線的上沖程遲鈍，表示減少脈沖和dp/dt主動(dòng)脈壓力曲線血壓時(shí)間(a)血管擴(kuò)張劑如：硝普鈉(b)基線(c)β受體阻滯劑dp/dt：等容收縮期左心室內(nèi)壓力上升的速率第19頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月硝普鈉可加重主動(dòng)脈夾層分離撕裂1.DeLeónAyalaIA,etal.KaohsiungJMedSci.2012Jun;28(6):299-3052.AlanC.Braverman，etal。DiseaseofAorta：1309-1333硝普鈉不能單獨(dú)用于主動(dòng)脈夾層的治療因?yàn)橄跗这c可導(dǎo)致心室收縮壓最大上升速率(dp/dt)增加，從而加重內(nèi)膜的撕裂第20頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月鈣通道阻滯劑(CCB)的藥理作用所有的鈣拮抗劑均具有擴(kuò)血管作用和負(fù)性肌力作用藥理作用的差異在于對組織的選擇性和由此引起的血流動(dòng)力學(xué)改變心血管藥理學(xué)第4版，人民衛(wèi)生出版社，主編蘇定馮等，P249-250冠脈擴(kuò)張外周血管擴(kuò)張心臟負(fù)性肌力房室傳導(dǎo)阻滯維拉帕米++++++++硝苯地平++++++--地爾硫卓++++++對心臟的抑制作用：維拉帕米>地爾硫卓>硝苯地平>尼卡地平對血管的擴(kuò)張作用：維拉帕米<地爾硫卓<硝苯地平=尼卡地平第21頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月烏拉地爾作用機(jī)制——中樞和外周中樞作用外周作用烏拉地爾腦干5HT1A受體降低動(dòng)脈收縮壓和舒張壓交感神經(jīng)節(jié)烏拉地爾刺激中樞5羥色胺（HT）1A

受體阻斷外周α1-受體腎臟維持或增加腎臟血流NA非反射性心動(dòng)過速心臟NA交感張力NA5-羥色胺能神經(jīng)元放電頻率減少外周阻力血管α1α1α1α1α1第22頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月烏拉地爾用于主動(dòng)脈夾層的推薦來源年藥物選擇原則中國急診高血壓專家共識(shí)12010適用于大多數(shù)高血壓急癥，尤其伴高血壓腦病、急性左心衰、主動(dòng)脈夾層的患者主動(dòng)脈夾層(內(nèi)科)臨床路徑22010首先選用靜脈給藥路徑，如選用硝普鈉加美托洛爾和/或?yàn)趵貭柣虬韭鍫柕?，快?十分鐘內(nèi))將血壓降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下；若病情允許，患者能耐受，逐漸調(diào)整劑量，將血壓和心率降至100/70mmHg和50次/分左右鹽酸烏拉地爾注射液臨床應(yīng)用專家共識(shí)32013主動(dòng)脈夾層患者的血壓管理：烏拉地爾起效快，持續(xù)時(shí)間適中，容易調(diào)控降壓的速度和幅度，不影響圍手術(shù)期的靶器官灌注，且無冠脈竊血現(xiàn)象等不良反應(yīng)合并急性或慢性腎功能不全時(shí),可作為替代硝普鈉的理想選擇，對β受體阻滯劑禁忌或難以在數(shù)分鐘內(nèi)將血壓降至靶目標(biāo)的患者景在平，陸清聲-B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療技術(shù)要點(diǎn)以及應(yīng)避免的誤區(qū)2014擴(kuò)張外周阻力血管、降低血壓的藥物可單用或聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑艾司洛爾和(或)擴(kuò)血管制劑烏拉地爾等如對β受體阻滯劑禁忌或難以在數(shù)分鐘內(nèi)將血壓降至靶目標(biāo)的患者，優(yōu)選靜脈應(yīng)用鹽酸烏拉地爾1.《中國急診高血壓診療專家共識(shí)》.中國急救醫(yī)學(xué).2010;30(10)865-876.2.衛(wèi)生部醫(yī)政司.心血管內(nèi)科臨床路徑.北京：人民衛(wèi)生出版社.2012年9月.P64-68.3.鹽酸烏拉地爾注射液臨床應(yīng)用專家共識(shí)組.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2013,22(9):960-966.陸清聲,4.景在平.臨床誤診誤治.2014:27(3):4-6.第23頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月烏拉地爾不引起反射性心動(dòng)過速烏拉地爾治療患者的心率平穩(wěn)，而硝普鈉治療5分鐘即患者心率顯著增快，與烏拉地爾比較差異明顯M?llhoffT,etal.BrJAnaesth.1990Apr;64(4):493-730例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)后發(fā)生動(dòng)脈高血壓患者隨機(jī)平均分組給予硝普鈉(每分鐘0.5-2μg/kg)、烏拉地爾(初始推注25mg，之后輸注每小時(shí)30-90mg)或酮色林治療*組內(nèi)與基線比較P<0.05?組間亞寧定?與硝普鈉比較P<0.05(n=10)(n=10)CABG術(shù)后心動(dòng)過速可導(dǎo)致心肌氧耗增加和心肌缺血第24頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月烏拉地爾可改善心搏量(SV)、

心輸出量(CO)及心臟指數(shù)(CI)vanderStroomJG,etal.BrJAnaesth.1996May;76(5):645-51比較烏拉地爾和硝普鈉在冠狀動(dòng)脈手術(shù)時(shí)患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、心肌功能及代謝情況的開放性隨機(jī)臨床研究，硝普鈉組(n=29)起始按每分鐘1-2μg/kg、烏拉地爾(n=31)初始推注1次或多次25mg，之后靜脈輸注，每分鐘11-21μg/kgⅠ：基線(擴(kuò)血管治療前)；Ⅱ：開始藥物輸注后10分鐘；Ⅲ：開胸術(shù)心包打開時(shí)*與基線比較P<0.05；?組內(nèi)與第Ⅱ階段比較P<0.05；?組間第Ⅰ-Ⅱ階段比較P<0.05；§組間第Ⅰ-Ⅲ階段比較P<0.05第25頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月烏拉地爾可改善缺血心肌

能量代謝——CVR降低,CSBF增加,MVO2增加同上研究，烏拉地爾組患者的冠狀動(dòng)脈血管阻力下降，冠狀靜脈竇血