康復(fù)評定學(xué)課件：協(xié)調(diào)性訓(xùn)練

協(xié)調(diào)性訓(xùn)練協(xié)調(diào)（coodination）是指人體產(chǎn)生平滑、準(zhǔn)確、有控制的運動的能力運動的質(zhì)量應(yīng)包括：按照一定的方向和節(jié)奏，采用適當(dāng)?shù)牧α亢退俣?，達(dá)到準(zhǔn)確的目標(biāo)等幾個方面。神經(jīng)生理中樞神經(jīng)系統(tǒng)有三個領(lǐng)域控制協(xié)調(diào)運動的產(chǎn)生：小腦基底神經(jīng)節(jié)脊髓后索小腦功能不全造成的協(xié)調(diào)缺陷一般表現(xiàn)：缺乏精細(xì)協(xié)調(diào)及對距離的判斷力，這種距離可以影響步態(tài)、姿勢和運動方式。其步態(tài)常表現(xiàn)為兩腳分開較寬、不規(guī)則、不穩(wěn)定、蹣跚。小腦功能不全造成的協(xié)調(diào)缺陷具體描述：（1）辨距不良：對距離的判斷力不好。（2）意向性震顫：震顫發(fā)生于隨意運動時。（3）姿勢性震顫：站立時身體前后搖擺。（4）輪替運動障礙：又稱為快復(fù)動作不良，完成快速交替動作有困難。（5）運動分律：所完成的活動不是平滑的一個運動，而是一連串運動成分?；咨窠?jīng)節(jié)功能不全造成的協(xié)調(diào)缺陷基底節(jié)神經(jīng)病變表現(xiàn)：主要是運動不正常和肌張力的改變，其一類主要表現(xiàn)為震顫，肌張力過高，隨意運動減少，動作緩慢，面部表情呆板，如帕金森綜合征；另一類表現(xiàn)為上肢和頭面部不自主和無目的動作，這些動作類似隨意運動中的一個片斷，但肌張力低下，如舞蹈病?；咨窠?jīng)節(jié)功能不全造成的協(xié)調(diào)缺陷具體表現(xiàn)：（1）靜止性震顫：明顯的特征是隨著有目的的運動而減輕或消失。（2）運動不能：不能啟動一個運動。（3）手足徐動：四肢、軀干、面部以外的部位緩慢的、不隨意的扭曲運動。（4）偏身舞蹈癥：一側(cè)身體突然出現(xiàn)的、痙攣性的、有力的、沒有目的的鞭打樣運動。（5）張力障礙：肌張力從高到底的變化無法預(yù)測。脊髓后柱（索）功能不全造成的協(xié)調(diào)障礙后索病變表現(xiàn)：本體覺和辨別性觸覺的信息不能傳入大腦皮質(zhì)，患者閉眼時，不能確定各關(guān)節(jié)的位置。具體表現(xiàn)：（1）當(dāng)閉上眼睛或房間太黑時，由于視覺反饋的減弱，增加了平衡的紊亂，可見患者站立時身體搖晃傾斜，易跌倒。（2）步態(tài)：兩腳分開較寬，搖擺不定，步距不等，高抬腿，落地有聲，走路看腳。（3）辨距不良：不能準(zhǔn)確擺放四肢位置或不能觸及某一特定物體，患者不用眼看就不能說出檢查者在他皮膚上所寫的文字。脊髓后柱（索）功能不全造成的協(xié)調(diào)障礙小腦的解剖

Anatomyofcerebellum

2023/5/9小腦僅占大腦體積的10%；占大腦神經(jīng)元的一半以上；組成：外層灰質(zhì)（皮層）和內(nèi)部的白質(zhì)（傳入傳出纖維）及三對深層核團(tuán)分成三個部分前庭小腦(古小腦)Vestibulocerebellum(archicerebellum)脊髓小腦（舊小腦）Spinocerebellum(paleocerebellum)橋腦小腦（新小腦）Cerebropontocerebellum(neocerebellum)通過相反的神經(jīng)連接，調(diào)節(jié)前庭、脊髓和皮層的機(jī)制2023/5/9位置位于腦橋和延髓的上后方占據(jù)顱后窩2023/5/9小腦位置2023/5/9外部特征由兩個小腦半球組成，在中間部通過蚓狀體相連。2023/5/9外部特征

小腦扁桃體（Tonsilofcerebellum）在枕骨大孔附近，小腦半球下表面的兩個隆起。2023/5/9組成兩個深裂縫原裂Primaryfissure后外側(cè)裂Posterolateralfissure

三個主葉絨球小結(jié)葉

Flocculonodularlobe前葉后葉2023/5/9小腦體superiorviewinferiorview2023/5/9外部特征Threepeduncles小腦下腳（繩狀體）

－與延髓和脊髓相連,包含傳入和傳出纖維。小腦中腳（腦橋臂）－與腦橋相連，包含傳入纖維。小腦上腳（結(jié)合臂）

－與中腦相連,包含主要的傳入纖維。2023/5/9內(nèi)部結(jié)構(gòu)2023/5/9內(nèi)部結(jié)構(gòu)2023/5/9小腦皮質(zhì)齒狀核頂核球狀核栓狀核延髓中樞

GraymatterCerebellarcortexCerebellarnucleiDentatenucleus齒狀核Fastigialnucleus頂核Interposednucleus中間核Emboliformnucleus栓狀核Globosenucleus球狀核Whitematter－medullarycenter髓體三個功能分區(qū)2023/5/9三個功能分區(qū)小腦并未直接傳遞徑路到脊椎，但參與至少三個系統(tǒng)：①前庭—小腦系統(tǒng)，調(diào)節(jié)前庭對姿勢和眼球動作的影響；②脊椎—小腦系統(tǒng)，調(diào)節(jié)肌張力、姿勢和移行；③皮質(zhì)—小腦系統(tǒng)，被認(rèn)為是調(diào)節(jié)技巧性動作的角色。2023/5/9血供2023/5/9。thesuperiorcerebellarartery(SCA),anteriorinferiorcerebellarartery(AICA),posteriorinferiorcerebellarartery(PICA).血供2023/5/9前小腦功能概述隨時比對運動指令和進(jìn)行的運動平衡、姿勢控制和眼球運動（前庭小腦和大腦橋小腦）本體信息的整合（脊髓小腦）隨意運動的控制、精神練習(xí)、適時的知覺（大腦橋小腦和脊髓小腦）復(fù)雜運動任務(wù)、知覺和認(rèn)知任務(wù)，及運動的適時學(xué)習(xí)運動技巧2023/5/9小腦在運動控制中的功能性角色控制力量形成的啟動、大小及級別在感覺輸入和運動輸出間比較當(dāng)運動指令和感覺信號之間不匹配時，對運動通路提供正確的反饋為準(zhǔn)備運動對反射進(jìn)行預(yù)期的代償?shù)恼{(diào)整，控制預(yù)期的肌肉活動控制簡單的序列性運動（外側(cè)部/中間部小腦），序列程序的獲得及執(zhí)行（前小腦/齒狀核）在反復(fù)嘗試學(xué)習(xí)中適應(yīng)角色2023/5/9臨床表現(xiàn)(障礙)共濟(jì)失調(diào)運動表現(xiàn)障礙眼球運動障礙構(gòu)音障礙2023/5/9共濟(jì)失調(diào)在速度、移動的幅度、方向的精確性和力量性運動中有問題在軀干、四肢、頭部、嘴及言語方面辨距不良Dysmetria震顫Tremor輪替動作困難Dysdiadochokinesia協(xié)同動作障礙Dyssynergia回彈現(xiàn)象Reboundphenomenon無力和低張力Asthesiaandhypotonia2023/5/9辨距不良辨距不良是在運動的距離和范圍判斷上的失能。在指向目標(biāo)時，運動幅度不精確、力量錯位和肌肉力量時序障礙表現(xiàn)在與觸及物體或目標(biāo)所需要的實際運動范圍相比，運動范圍過大或運動范圍不足。運動范圍過大：短小、快速的運動運動范圍過?。壕徛倪\動2023/5/9延遲啟動2023/5/9震顫由于主動肌和拮抗肌的交替收縮導(dǎo)致不自主的擺動運動意圖，運動或目標(biāo)導(dǎo)向性震顫（3-5Hz）當(dāng)使用視覺時，可能震顫更嚴(yán)重難以控制運動的減速階段在試圖保持站立/坐或一個固定姿勢，會有姿勢性或軀干性震顫（搖擺）彼此拮抗的肌肉意向性姿勢性協(xié)同收縮，出現(xiàn)分解，包括全身不準(zhǔn)確的矯正運動。2023/5/92023/5/9輪替動作困難2023/5/9進(jìn)行快速交替運動的能力受損旋后-旋前,踝、手拍子

協(xié)同動作障礙運動分解，主動肌，拮抗肌和其他協(xié)同肌間的協(xié)調(diào)能力缺乏，導(dǎo)致不能正常的進(jìn)行平滑的序列性的運動多關(guān)節(jié)參與的運動時，身體節(jié)段間的相對時限錯誤一系列的構(gòu)成部分而不是完整、單獨、平滑的運動。2023/5/9協(xié)同動作障礙運動分解eg.whenaskedtotouchtheindexfingertothenose,thepaientmightfirstflextheelbow,thenadjustthepositionofthewristandfingers,furtherflextheelbow,andfinallyflextheshoulder.2023/5/9回彈現(xiàn)象缺乏主動肌-拮抗肌間的抑制能力，尤其是停止運動；在拮抗肌反應(yīng)延遲2023/5/9無力和低張力低張力被動運動中肌肉抵抗力的減低,肌緊張下降機(jī)制:仍不明確小腦損傷位相性大腦皮層神經(jīng)元放電脊髓中間神經(jīng)元的張力性背景活動小腦對肌梭運動纖維系統(tǒng)的易化傳出影響缺失無力一個泛化的力弱，受累側(cè)肢體肌力下降50%主訴：肢體沉重，對簡單任務(wù)極度用力，延遲疲勞啟動2023/5/9運動表現(xiàn)障礙平衡及姿勢障礙Balanceandposturedysfunction步態(tài)障礙Gaitdysfunction2023/5/9步態(tài)障礙(共濟(jì)失調(diào)步態(tài))蹣跚步態(tài)Staggeringgait小腦損傷患者最常見的癥狀特征:寬基底面，高防護(hù)姿勢，不穩(wěn)定邁步不規(guī)律-方向、距離跨步長、步頻下降足擺放的時機(jī)不合理節(jié)律缺失，高抬腳雙支撐相延長平衡反應(yīng)延遲易跌倒2023/5/9

眼球運動障礙視覺辨距不良不能快速的將視線移至外圍目標(biāo)，掃視障礙凝視致眼震當(dāng)眼自主的移動并凝視一個外部物體時，眼睛會不自主的往復(fù)運動眼睛節(jié)律性、震動性的運動精確地固定及視野困難機(jī)制：被認(rèn)為與小腦對眼外肌協(xié)同性及張力影響有關(guān)。不正確的前庭眼反射2023/5/9構(gòu)音障礙言語發(fā)音的運動成分出現(xiàn)紊亂口部肌群與呼吸之間缺乏協(xié)調(diào)性

8.5%-19%的小腦患者會出現(xiàn)，左側(cè)多見特征:斷續(xù)言語緩慢的，急促不清的，猶豫的并帶有冗長的音節(jié)及不合適的暫停語法或詞的選擇沒有改變，但音律改變2023/5/9損傷和功能障礙三種最常見損害類型:后側(cè)(絨球小結(jié)葉、古小腦),這主要影響到姿勢、步態(tài)以及導(dǎo)致眼球運動障礙(眼球震顫nystagmus,眼前庭反射vestibulo-ocularreflexdisruption).中線(蚓狀體、舊小腦),主要表現(xiàn)為;蹣跚步態(tài)、軀干共濟(jì)失調(diào)、體位性震顫、步態(tài)失衡。小腦半球(新小腦，同側(cè)支配)，將導(dǎo)致肢體性共濟(jì)失調(diào)(e.g.,;輪替運動障礙、辯距障礙、動作性震顫、構(gòu)音障礙）2023/5/9小腦損傷的預(yù)后損傷的原因、位置及損傷程度對于小腦的預(yù)后來說非常重要。小腦卒中：出血性及小腦上動脈卒中的恢復(fù)差小腦以外的損傷是功能恢復(fù)差的一個預(yù)測指標(biāo)單純的小腦半球的損傷，而無核團(tuán)的損傷：恢復(fù)較好更嚴(yán)重的受累：在6-12個月恢復(fù)過程可變平穩(wěn)緩慢運動性障礙的恢復(fù)比快運動要好康復(fù)是有效的2023/5/9評估（Assessment）

2023/5/9基礎(chǔ)/常規(guī)檢查回顧問診History(過去病史，本次發(fā)病過程)Functionallevel(whathe/shecanorcannotdo)功能水平Chiefcompliant主訴Goals目標(biāo)常規(guī)檢查Mentality/Speech心理/言語Strength力量Sensation感覺ROM活動度Muscletone/reflexes肌緊張/反射2023/5/9基礎(chǔ)功能性活動能力Descriptionofperformance表現(xiàn)的描述Assistedneeded是否需要輔助Levelofeffortinvolved涉及到的用力程度Timetocompletetheactivity完成活動的時間Potentialhazard潛在的危險Unusualaccompanyingmovements不正常的伴隨運動Activity活動BedmobilityandpostureSit/StandingupMaintenanceofsitting/standingposture維持坐位/站位姿勢Ambulation步行Abilitytodress,groom（修飾）,andeat2023/5/9協(xié)調(diào)性檢查的準(zhǔn)備Environment環(huán)境quiet,well-lightedareasufficientlylargetoaccommodatewalkingactivityEquipment用具twostandardchairsamat（墊子）astopwatchPatient患者eachtestshouldbedescribedanddemonstratedbeforeactualtesting2023/5/9協(xié)調(diào)功能的臨床試驗非平衡性測試當(dāng)身體不處于直立姿勢，以評估運動的靜態(tài)和動態(tài)成分E.g.grossandfinemotoractivities粗大和精細(xì)的活動平衡測試當(dāng)身體處于直立姿勢，以評估姿勢和平衡的靜態(tài)和動態(tài)成分E.g.grossmotoractivitiesandposturalobervation姿勢觀察見附表2023/5/9performanceofpatients-MRI2023/5/9performanceofpatients-MRI2023/5/9performanceofpatients-MRI2023/5/9PTIntervention

物理治療2023/5/9治療目標(biāo)訓(xùn)練是非常重要的。在訓(xùn)練中，使用陳述性記憶和增強(qiáng)反饋（如視覺反饋）等目標(biāo):姿勢穩(wěn)定─頭和軀干的控制功能性的轉(zhuǎn)換和步態(tài)精確的四肢活動PNF用來提高協(xié)調(diào)性和穩(wěn)定性。Frenkel體操治療彈性帶、充氣夾板、軟圍頸、水池、生物反饋2023/5/9治療原則在任務(wù)中，改善功能性活動的表現(xiàn)和發(fā)展技能設(shè)立一個可變的環(huán)境，來幫助患者在訓(xùn)練中改善控制Supportconditions支持情況Timingconstraints定時裝置Environmentalcontext情景Assistance幫助2023/5/9治療原則1在整個訓(xùn)練過程中，起初訓(xùn)練應(yīng)該是有意識參與的，后期可以逐漸過渡到自動性活動。2.訓(xùn)練設(shè)置，有簡單到復(fù)雜.3由睜眼訓(xùn)練過渡到閉眼訓(xùn)練.4.由近端到遠(yuǎn)端5.必要時，使用補(bǔ)償性的措施或者支持性的設(shè)備等6訓(xùn)練應(yīng)該以合適的居家運動和體育活動作為基礎(chǔ).2023/5/9弗倫克爾體操的原則期初，訓(xùn)練動作是被設(shè)計用來增強(qiáng)協(xié)調(diào)性而不是增強(qiáng)力量。在訓(xùn)練中，給出的指令應(yīng)該語速緩慢。所做的訓(xùn)練應(yīng)該被計數(shù)?；颊咚幍沫h(huán)境及患者的體位需合理設(shè)計。避免疲勞.每個動作不能超過4組，各組之間留有休息時間。每日兩次，每次半小時。訓(xùn)練需要在正常的活動范圍內(nèi)。以免肌肉過度牽張。訓(xùn)練應(yīng)該是漸進(jìn)性的.2023/5/9訓(xùn)練方法提高本體感覺增強(qiáng)平衡能力體育活動步行訓(xùn)練2023/5/9ArmutluK.Ataxia:physicaltherapyandrehabilitationapplicationsforataxicpatients[J].IntEncyclopediaofRehabilitation,2010,1:19.AtaxiaUK.Managementoftheataxias:towardsbestclinicalpractice[J].London:AtaxiaUK,2009.提高本體感覺目標(biāo)是通過機(jī)械刺激關(guān)節(jié)表面、肌肉和肌腱增強(qiáng)本體感覺，并通過提高自身意識來減少姿勢性的不穩(wěn)定。PNF(ProprioceptiveNeuromuscularFascilitation),節(jié)律性穩(wěn)定,慢反轉(zhuǎn)技術(shù)

抗阻訓(xùn)練

在不同表面上(hard,soft,inclinedsurfaces)睜眼、閉眼情況下的步