急診培訓(xùn)系列創(chuàng)傷急救演示文稿

急診培訓(xùn)系列創(chuàng)傷急救演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于六點(diǎn)（優(yōu)選）急診培訓(xùn)系列創(chuàng)傷急救目前二頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于六點(diǎn)急診創(chuàng)傷特點(diǎn)交通事故（70～80%）工傷事故（20%左右）意外（不到10%）多發(fā)傷多見（60～70%）嚴(yán)重多發(fā)傷不少（平均每月40例左右）、直接在急診搶救無(wú)效死亡的病例不少（包括院前急救，平均每月3~5例左右，多則1天5例）。目前三頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于六點(diǎn)寧通高速公路8.26交通事故車輛目前四頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于六點(diǎn)科進(jìn)船廠受傷患者目前五頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于六點(diǎn)創(chuàng)傷是當(dāng)今世界面臨的一個(gè)普遍問(wèn)題！2000年全球死于創(chuàng)傷的人數(shù)約500萬(wàn)，占全球死亡總數(shù)的9％。目前六頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于六點(diǎn)嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治是最大的困難與挑戰(zhàn)院前急救與急診室處理目前七頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于六點(diǎn)江都市交通、產(chǎn)業(yè)與創(chuàng)傷交通發(fā)達(dá)（3條高速公路、1條國(guó)道、3條省道、發(fā)達(dá)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)公路和城區(qū)公路）；交通安全意識(shí)不強(qiáng)以機(jī)械、船舶、建筑業(yè)為主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)2010年全市共發(fā)生道路交通事故287起。其中重大交通事故79起，死亡81人，傷3000多人。我院開業(yè)4年多來(lái)重大創(chuàng)傷搶救事件：京滬高速4.20、寧通高速8.26、7.26塌方事故目前八頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于六點(diǎn)多發(fā)傷與復(fù)合傷的區(qū)別多發(fā)傷的定義：由同一致傷機(jī)制所致的人體多個(gè)部位與臟器的損傷叫多發(fā)傷，其中某一部位的損傷直接危及患者生命（或者生命體征不穩(wěn)定的）的叫嚴(yán)重多發(fā)傷。臨床上要與復(fù)合傷相區(qū)別。復(fù)合傷：是由多種致傷因素所導(dǎo)致的患者同一部位或不同部位（器官）損傷，比如說(shuō)火災(zāi)過(guò)程中燒傷、煙霧吸入傷、四肢骨折等。常見于爆炸、火災(zāi)、淹溺、電擊、化學(xué)傷等等目前九頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于六點(diǎn)多發(fā)傷的作用特點(diǎn)爆力是受傷的主要原因（交通事故、撞擊、高空墜落、擠（碾）壓等等）爆力作用部位和爆力作用機(jī)制是決定受傷部位與受傷程度的主要因素機(jī)體的承受能力、防護(hù)能力和應(yīng)變能力也是重要因素臨床上很多情況下受傷機(jī)理、作用力等因素往往不能明確，給臨床診斷與救治帶來(lái)的不便，造成漏診的主要原因目前十頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于六點(diǎn)多發(fā)傷的表現(xiàn)特點(diǎn)全身血跡（開放性創(chuàng)面與出血）意識(shí)障礙（中樞性損傷、休克、精神性因素等等）疼痛（感覺異常）功能障礙（活動(dòng)不能、呼吸困難、自主運(yùn)動(dòng)喪失）目前十一頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于六點(diǎn)多發(fā)傷的特點(diǎn)

從病理生理上機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，免疫功能紊亂，處于高代謝、高分解狀態(tài)，休克發(fā)生率高，容易發(fā)生MODS；從臨床上傷情復(fù)雜，誤診和誤治率高；處理重點(diǎn)存在交叉和矛盾；并發(fā)癥高，死亡率高。目前十二頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于六點(diǎn)多發(fā)傷涉及的部位與表現(xiàn)頭顱：（腦挫傷、腦疝、顱內(nèi)出血、骨折等）顏面部：（挫裂傷、骨折、積血等）頸部：（頸椎、氣道、血腫、挫裂傷等）胸部：（氣胸、血胸、肋骨骨折、肺挫傷、氣道傷等）腹部：（穿孔、實(shí)質(zhì)臟器損傷、出血等）泌尿生殖系：（膀胱、外陰、生殖器等）四肢（骨盆）：（骨折、肌肉（肌鍵、韌帶）損傷、挫裂傷等）皮膚及附屬器官：（挫裂傷、擦傷、燙傷、指甲（眼）損傷）全身性表現(xiàn)：（出血、休克、凝血功能障礙等）目前十三頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于六點(diǎn)目前十四頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于六點(diǎn)(一)院前急救1、快速檢傷分類：重大災(zāi)害事故時(shí)，傷員數(shù)量大，傷類復(fù)雜，救治條件有限，救治時(shí)間緊迫對(duì)傷員進(jìn)行分類，即區(qū)分傷情輕重和救治的緩急，確定救治和后送的先后次序，以保證危急傷員優(yōu)先得到救治，其它傷員得到不失時(shí)機(jī)的救治，使救治。后送工作有條不紊。目前十五頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于六點(diǎn)快速評(píng)價(jià)所有傷員，重點(diǎn)區(qū)分出：危重傷員,找出威脅生命之所在（呼吸道阻塞、活動(dòng)性大出血等）并及時(shí)處理,必要時(shí)CPR。特別是無(wú)反應(yīng)能力的傷員，能活動(dòng)呼叫者不一定是傷情最嚴(yán)重者。重傷：需手術(shù)治療，但可稍拖延一段時(shí)間（幾小時(shí)）——嚴(yán)重大面積撕脫傷、長(zhǎng)骨干骨折、視力聽力喪失、內(nèi)臟破裂、內(nèi)出血等。危重傷：因窒息、出血、休克導(dǎo)致傷員有死亡危險(xiǎn)，需立即手術(shù)來(lái)控制大出血和改善通氣功能——如呼吸道梗阻、胸部吸性傷口、不易控制的大出血等。致命傷：直接導(dǎo)致死亡的損傷?，F(xiàn)場(chǎng)處理的重點(diǎn)是生命受到威脅的危重傷員、重傷員。轉(zhuǎn)運(yùn)和請(qǐng)求協(xié)助!目前十六頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于六點(diǎn)院前急救的關(guān)鍵各種創(chuàng)傷評(píng)價(jià)方法有其一定的理論依據(jù)，應(yīng)用各有優(yōu)缺點(diǎn)在現(xiàn)場(chǎng)特別是緊急情況下，必須迅速、簡(jiǎn)捷、準(zhǔn)確地將有生命危險(xiǎn)的重傷員區(qū)別開來(lái)，有效的處理并安全的轉(zhuǎn)運(yùn)是最重要的。安全轉(zhuǎn)運(yùn)，請(qǐng)求協(xié)助。提前與急診科、醫(yī)務(wù)處（總值班）、院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)情況，提前做好準(zhǔn)備工作，迎接批量傷員的搶救。目前十七頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于六點(diǎn)2、院前急救處理（1）治療分類：①立即復(fù)蘇的傷員：呼吸道阻塞，中、重度休克傷員應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)蘇（如大量失血、多處傷、復(fù)合傷、嚴(yán)重?cái)D壓傷）②立即手術(shù)的傷員：有窒息危險(xiǎn)的頜面頸部傷，胸腔內(nèi)臟傷（開放性氣胸、大量血胸、心包積血、張力性氣胸等征象的）；嚴(yán)重的內(nèi)出血（腹腔內(nèi)出血、進(jìn)行性顱內(nèi)血腫等）需要在手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行復(fù)蘇③第二批手術(shù)的傷員：包括內(nèi)出血不多的腹腔臟器傷，如胃腸道傷，膽道系統(tǒng)傷，泌尿系統(tǒng)傷；沒(méi)有窒息威脅的胸部傷，有進(jìn)行性意識(shí)障礙的閉合性顱腦傷；四肢血管傷，上過(guò)止血帶的肢體傷；需要清創(chuàng)的傷員目前十八頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于六點(diǎn)（2）緊急救治措施：①呼吸困難的傷員，立即清除口鼻腔分泌物和異物，氣管內(nèi)插管，或作氣管切開術(shù)②未停止的活動(dòng)性出血，根據(jù)情況采用填塞、鉗夾或結(jié)扎止血③有進(jìn)行性意識(shí)障礙的顱腦穿透?jìng)?，用咬骨鉗擴(kuò)大顱骨孔排血，記錄傷員的意識(shí)、瞳孔大小、對(duì)光反射等情況④開放性氣胸傷員補(bǔ)作密封包扎，張力性氣胸傷員穿刺排氣或閉式引流，大量血胸或心包積血的傷員穿刺排血或閉式引流，浮動(dòng)胸壁的傷員包扎固定，嚴(yán)重縱隔氣腫時(shí)作切開排氣⑤高度膀胱脹滿不能自行排尿的傷員，應(yīng)導(dǎo)尿或作恥骨上膀胱穿刺排尿⑥給以適當(dāng)?shù)闹雇磩┠壳笆彭?yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于六點(diǎn)3、迅速向有條件的醫(yī)院轉(zhuǎn)送：（1）一般現(xiàn)場(chǎng)急救要求在10分鐘內(nèi)完成，必須分秒必爭(zhēng)。（2）在有大批量傷員的交通事故現(xiàn)場(chǎng)，按先重后輕的順序統(tǒng)一指揮后送。（3）在后送途中，急救人員應(yīng)向有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，報(bào)告?zhèn)榧皞麊T人數(shù)，診斷、傷情變化、現(xiàn)場(chǎng)處理情況等，尤其是緊急傷員的情況，以便做好充分搶救的準(zhǔn)備。（4）傷員要轉(zhuǎn)運(yùn)到離事故現(xiàn)場(chǎng)最近而又有一定搶救條件的醫(yī)院。目前二十頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于六點(diǎn)4、移動(dòng)監(jiān)護(hù)手術(shù)在院前急救中的應(yīng)用（1）院前確定性手術(shù)的必要性創(chuàng)傷后三個(gè)死亡高峰：1傷后分秒之內(nèi)：

多由于嚴(yán)重腦、腦干、高位脊髓損傷，心臟、主動(dòng)脈或其它大血管破裂所致，只有極少數(shù)可能被救活3傷后數(shù)日或數(shù)周：多因嚴(yán)重感染與器官衰竭所致。因此，減少院前創(chuàng)傷死亡、加強(qiáng)院前創(chuàng)傷急救的研究重點(diǎn)在第二個(gè)高峰，傷后接受確定性急救處理（出血控制與復(fù)蘇）越快，生存的機(jī)會(huì)越大2傷后數(shù)分鐘至3h：多由于腦、胸或腹內(nèi)血管或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂，嚴(yán)重多發(fā)傷，股骨或骨盆骨折等大量失血所致，這是搶救存活的關(guān)鍵時(shí)刻，稱為“黃金時(shí)刻（goldhour）”目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于六點(diǎn)速度是創(chuàng)傷救治的靈魂黃金小時(shí)是從創(chuàng)傷到在手術(shù)室內(nèi)給予確定性處理的“理想”時(shí)間。包括緊急呼救、現(xiàn)場(chǎng)搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院、急救部和確定性手術(shù)。縮短院內(nèi)處理時(shí)間是提高救治水平的關(guān)鍵。

穿透?jìng)毫⒓词中g(shù)。閉合傷：由（創(chuàng)傷）外科醫(yī)師陪同完成16、64排光速螺旋CT檢查后直接進(jìn)入手術(shù)室。目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于六點(diǎn)創(chuàng)傷后院前死亡主要原因：嚴(yán)重腦、腦干傷、腦疝，嚴(yán)重胸部傷、窒息、心臟壓塞、連枷胸、張力性氣胸、難于控制的大出血等致命性創(chuàng)傷。嚴(yán)重傷員存活與死亡的時(shí)間寬度很窄，稍有耽擱即失去救生命的時(shí)機(jī)，因此，加強(qiáng)在院前環(huán)境的醫(yī)療急救治療研究乃當(dāng)務(wù)之急。目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于六點(diǎn)（二）院內(nèi)救治1、多發(fā)傷的早期診斷初步觀察生命體征，得出總體印象，提示有無(wú)危及生命的創(chuàng)傷

(神志、面色、呼吸、傷肢姿勢(shì)、血壓、脈搏、外出血、體位等)重點(diǎn)檢查,判明有無(wú)致命傷，主要確定呼吸道是否通暢、出血、休克、氣胸、腦疝等危急情況目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于六點(diǎn)具體方法有：（1）按ABCDEF順序檢查：A：Airway—?dú)獾溃罕３謿獾劳〞矪：Breathing—呼吸：是否正常張力性氣胸—穿刺抽氣減壓、閉式引流胸壁開放傷口—加壓包扎連枷胸—胸壁或肋骨固定C：Circulation—循環(huán)血壓估計(jì)—橈動(dòng)脈搏動(dòng)—80mmHg

—股動(dòng)脈搏動(dòng)—70mmHg

—頸動(dòng)脈搏動(dòng)—60mmHg毛細(xì)血管充盈—評(píng)價(jià)組織灌注—正常<2秒大出血—手指、敷料加壓包扎D：Disability—神經(jīng)系統(tǒng)障礙瞳孔大小、對(duì)光反射、昏迷指數(shù)估計(jì)、偏癱與截癱？E：Exposure—充分顯露發(fā)現(xiàn)危及生命的重要損傷，F(xiàn):Fracture—骨折固定、平臥長(zhǎng)硬板、頸椎固定目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于六點(diǎn)（2）按Crashplan順序檢查：C=cardiac（心臟）R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spine（脊柱）H=head（頭顱）P=pelvis（骨盆）L=limbs（四肢）A=arteries（動(dòng)脈）N=nerves（神經(jīng)）結(jié)合常規(guī)的穿刺技術(shù)（胸腹腔、心包穿刺）及現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)備（CT、MRI、X線照片、B超等）快速準(zhǔn)確診斷并評(píng)價(jià)傷情，為臨床急救處理提供依據(jù)。目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于六點(diǎn)2、多發(fā)傷的救治程序嚴(yán)重多發(fā)傷的診治也是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程,要遵循邊搶邊診邊救三原則即診斷-搶救-診斷-治療。理論上多發(fā)傷救治過(guò)程分為五個(gè)階段:①初期診治;②復(fù)蘇;③二次診治;④確定性治療;⑤后期診治。目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于六點(diǎn)首次診治急診室搶救也應(yīng)按ABCDE法則,同時(shí)對(duì)病人的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。復(fù)蘇可在初期診治同時(shí)進(jìn)行,休克、昏迷病人留置胃管和尿管,前者可減少胃潴留和誤吸,判斷有無(wú)消化道出血;后者可監(jiān)測(cè)尿量作為抗休克的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,也可幫助評(píng)判泌尿系損傷情況目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于六點(diǎn)二次診治在前兩個(gè)救治階段后,進(jìn)行全面詳細(xì)的評(píng)估，包括AMPLE病史和CRASHPLAN體格檢查過(guò)敏史(Allergies)、用藥史(Medications)、既往史(Pastillnesses),最后一次進(jìn)食情況(Lastmeal)受傷當(dāng)時(shí)情況(Events)：包括受傷時(shí)間、受傷機(jī)理、受傷部位、傷后急救及病情演變的了解,有助于全面診治。按照CRASHPLAN順序檢查,,幾乎包含了全部各重要臟器的檢查，可避免在初期診治中的漏診。目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于六點(diǎn)在此階段可作一些基本的檢查如X線、B超,盡量在搶救室床旁進(jìn)行,有的醫(yī)院急診科已配置CT,在搶救室完成必需的影像學(xué)檢查。在此階段也可完成一些診斷性操作如腹腔穿刺(或灌洗),通過(guò)全面檢查,使病人獲得確定性治療，待病情基本平穩(wěn)后,再進(jìn)行后期的評(píng)估,以進(jìn)一步減少漏診。目前三十頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于六點(diǎn)再多看一眼初次檢查常發(fā)現(xiàn)氣道、呼吸和循環(huán)等威脅生命的損傷，二次檢查有助于明確身體各部位明顯的損傷。第三次檢查head-totoe。在急診室、ICU和病房可以進(jìn)行。忘記了第三次檢查意味著遺漏創(chuàng)傷的可能。look,lookagain…andlookoncemore.目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于六點(diǎn)一般來(lái)說(shuō),嚴(yán)重多發(fā)傷病人在急診室可分為三類第一類疑有潛在性損傷傷員,不能立即確定損傷,生命體征平穩(wěn),可充分檢查,嚴(yán)密觀察,如遲發(fā)性肝破裂第二類生命體征尚平穩(wěn),但可能很快進(jìn)入休克狀態(tài),應(yīng)抓緊時(shí)間檢查,并作好抗休克治療和術(shù)前準(zhǔn)備,收入病房或直接手術(shù)室第三類致命性創(chuàng)傷,大出血、窒息、氣胸等。需立即手術(shù),最緊急時(shí)可在急診手術(shù)室進(jìn)行。目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于六點(diǎn)急診手術(shù)的適應(yīng)證:①腹內(nèi)大中血管和實(shí)質(zhì)性臟器損傷、休克或心跳驟停者:疑有肝、脾、子宮破裂或髂血管、腹腔內(nèi)臟血管破裂出血,低血容量休克經(jīng)積極抗休克,血壓不升或短暫上升后又復(fù)下降,傷情不允許將病人轉(zhuǎn)送到住院部手術(shù)室者；只有迅速開腹探查,鉗夾或壓迫止血,同時(shí)迅速輸液、輸血,修復(fù)血管或切除,修補(bǔ)損傷臟器,才能挽救病人生命。②骨盆粉碎性骨折,腹膜后血腫進(jìn)行性增大,伴重度休克者:多見于腹膜后大血管或內(nèi)臟損傷,可迅速剖腹探查,徹底止血,單純骨盆骨折,滲血、不用切開后腹膜。目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于六點(diǎn)③腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器傷,伴有股骨粉碎性骨折及重度休克,搬動(dòng)會(huì)加重休克者:多見于交通事故傷,肝、脾破裂合并股骨骨折,大量失血后低血容量休克,在急診室剖腹探查手術(shù)止住出血,待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入病房治療。④腹部多器官傷伴胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷者:多為交通事故傷所致多發(fā)性肋骨骨折、大量血胸,同時(shí)伴腹部多器官損傷,病情危重,急診室作好胸部傷止血、閉式引流和處理好腹內(nèi)損傷器官,待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入病房監(jiān)護(hù)治療。目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于六點(diǎn)胸部傷急診剖胸手術(shù)適應(yīng)證如下:①胸腔內(nèi)持續(xù)大出血；②心臟穿通傷和急性心包填塞；③主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓上分支破裂；④開放性氣胸的清創(chuàng)及胸壁缺損的簡(jiǎn)要處理。目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于六點(diǎn)由于創(chuàng)傷部位、嚴(yán)重程度、受累臟器的不同，治療時(shí)常出現(xiàn)局部整體、輕重緩急、主次先后等處理順序上的矛盾顱腦損傷所致的顱內(nèi)高壓和胸腹腔臟器損傷引起的失血性休克在治療上存在矛盾，即迅速抗休克提升腦灌注壓還是延遲復(fù)蘇(delayedresuscfiafion)以減少出血量、減輕酸中毒、改善組織器官的灌注，一直存在爭(zhēng)議。目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于六點(diǎn)York認(rèn)為，顱腦損傷后顱內(nèi)壓明顯增高，此時(shí)若機(jī)體血壓過(guò)低，則會(huì)因腦血液灌注不足而繼發(fā)腦組織缺血性損害，進(jìn)一步加重顱腦損傷。認(rèn)為對(duì)于合并顱腦損傷的多發(fā)傷，宜早期快速大量輸液以維持血壓，必要時(shí)合用血管收縮劑，而不宜延遲輸液或限制輸液。目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于六點(diǎn)對(duì)于多發(fā)傷，正確決定先剖胸/剖腹/剖顱的次序?qū)ν炀壬哂兄匾饬x腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫造成顱內(nèi)壓過(guò)高時(shí)，可導(dǎo)致呼吸中樞麻痹，進(jìn)而呼吸、心跳停止，因此,對(duì)于合并血?dú)庑氐闹匦惋B腦損傷在胸腔閉式引流后，緊急開顱減壓，手術(shù)的同時(shí)觀察胸腔閉式引流的引流血量，如有開胸止血指征，則在開顱手術(shù)同時(shí)開胸止血。目前三十八頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于六點(diǎn)對(duì)創(chuàng)傷失血性休克治療心臟大血管傷剖胸前過(guò)多過(guò)快補(bǔ)液有害無(wú)益，尤其有心臟壓塞時(shí)，大量補(bǔ)液非但不能增加心輸出量，反可因心內(nèi)壓增高和凝塊沖脫誘發(fā)致命性再出血，錯(cuò)過(guò)手術(shù)時(shí)機(jī)；而其他臟器肢體傷出血，擴(kuò)容不必太限制;我們認(rèn)為：應(yīng)根據(jù)損傷部位分別對(duì)待:正確選擇輸液途徑，上腔靜脈系損傷勿經(jīng)上肢輸液，嚴(yán)重肝傷、骨盆大出血或其他下腔靜脈系損傷勿經(jīng)下肢輸液。明