醫(yī)院質(zhì)量管理

醫(yī)院質(zhì)量管理榮長河一、質(zhì)量管理原則與理念質(zhì)量要點、顧客第一領(lǐng)導(dǎo)親抓、全員參加全程管理、突出過程量化管理、系統(tǒng)控制連續(xù)改善、不斷提升二、醫(yī)院質(zhì)量管理任務(wù)

建立質(zhì)量管理組織制定質(zhì)量管理方案強化質(zhì)量管理教育健全各項規(guī)章制度完善質(zhì)量確保體系建立質(zhì)量信息系統(tǒng)開展質(zhì)量監(jiān)測評價

管理關(guān)鍵、管理體系、管理組織規(guī)章制度、操作規(guī)范、常規(guī)原則常抓基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)要點、總結(jié)終末追溯制度、監(jiān)督機制、評價原則優(yōu)質(zhì)安全、服務(wù)周到、連續(xù)改善分配制度、掛鉤質(zhì)量、要點傾斜三、醫(yī)療質(zhì)量管理總體要求四、醫(yī)院三級

質(zhì)量管理組織價構(gòu)圖

院長(副院長)質(zhì)量辦公室醫(yī)技科室管理小組臨床科室管理小組部門主任一級二級科護士長門、急診管理小組外科系統(tǒng)內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)技系統(tǒng)科室主任科室主任醫(yī)教處護理部三級感染管理院級醫(yī)療行政管理工作流程圖醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)務(wù)處護理部年度質(zhì)量總結(jié)培訓(xùn)工作醫(yī)療工作科教工作年度計劃醫(yī)保工作醫(yī)政工作護理工作醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療糾紛醫(yī)療人員醫(yī)療協(xié)作科研教學(xué)新技術(shù)業(yè)務(wù)要點?？茦I(yè)務(wù)培訓(xùn)繼續(xù)教育實習(xí)進修病人服務(wù)單位醫(yī)改鑒定評殘醫(yī)療保險義診宣傳護理業(yè)務(wù)護理質(zhì)量護理科研院內(nèi)感染聘任護士醫(yī)療經(jīng)濟研究計劃醫(yī)療業(yè)務(wù)落實考核研究計劃部門會議連續(xù)改善情況通報存檔六個月質(zhì)量總結(jié)月質(zhì)量控制會院周會議落實獎懲落實考核落實獎懲季質(zhì)量分析會連續(xù)改善五、質(zhì)量控制原則

(一)醫(yī)院質(zhì)量原則項目1.醫(yī)療質(zhì)量原則(終未質(zhì)量）2.工作質(zhì)量原則

(環(huán)節(jié)質(zhì)量)

診療、治療、護理、醫(yī)技藥劑、衛(wèi)生、教學(xué)、科研后勤、服務(wù)、經(jīng)濟、組織3.基礎(chǔ)質(zhì)量原則（要素質(zhì)量）

(二)醫(yī)院質(zhì)量原則分類

1.質(zhì)量控制原則(SQC)絕對控制:器械物品消毒藥物質(zhì)量原則生化檢驗質(zhì)控

※不符合不能用

警戒控制:超出控制界線立即采用措施2.質(zhì)量評價原則（工作效率）3.質(zhì)量鑒定原則（醫(yī)療效果）

4.措施實施質(zhì)量原則(SQP)職責(zé)條例、規(guī)章制度技術(shù)常規(guī)、操作常規(guī)5.質(zhì)量目的(QT)方針目的、確保質(zhì)量(三)全方面質(zhì)量管理1.詳細要求2.目前狀態(tài)全方位自發(fā)狀態(tài)全過程老式狀態(tài)管理組織規(guī)范狀態(tài)全員參加全方面狀態(tài)

全方面質(zhì)量管理醫(yī)院各個方面質(zhì)量全部過程建立管理組織健全管理制度制定檢驗方案規(guī)范控制流程落實實施反饋 要求全員參加

全方面質(zhì)量管理工作流程圖醫(yī)療制度落實醫(yī)療質(zhì)量檢驗在院病歷質(zhì)量醫(yī)療糾紛處理醫(yī)保工作檢驗實習(xí)進修檢驗科室出勤情況經(jīng)濟效益獎金質(zhì)量考核獎懲科室服務(wù)費用科室工作數(shù)量開展新業(yè)務(wù)醫(yī)療質(zhì)量分析季度工作數(shù)量季度收入情況護理質(zhì)量分析醫(yī)德醫(yī)風(fēng)情況院務(wù)工作效率院務(wù)工作總結(jié)醫(yī)療工作總結(jié)醫(yī)保工作總結(jié)護理工作總結(jié)科訓(xùn)工作總結(jié)月質(zhì)量獎懲通報經(jīng)濟運營報告醫(yī)務(wù)處護理部醫(yī)務(wù)處質(zhì)量制小組醫(yī)務(wù)處質(zhì)量控制會(醫(yī)務(wù)護理、經(jīng)營科信息科有關(guān)人員)院月質(zhì)量控制會(院領(lǐng)導(dǎo)護理部經(jīng)營科信息科醫(yī)療后勤處)院六個月/年度總結(jié)(參加人員同季度分析會)院季度質(zhì)量分析會(全院領(lǐng)導(dǎo)職能科室科主任護士長班組長)科室工作質(zhì)量工作人員出勤科室經(jīng)濟核實出院病歷檢驗醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)量醫(yī)生收病人數(shù)獎金提成情況經(jīng)濟效益獎質(zhì)量評選獎崗位津貼獎?wù)喂ぷ髑闆r醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檢驗人員休假情況總務(wù)工作效率保安保潔測評伙食質(zhì)量測評工作總結(jié)情況通報質(zhì)量征詢存檔各科室質(zhì)量控制小組信息科質(zhì)量控制小組醫(yī)務(wù)處質(zhì)量控制小組人事黨務(wù)質(zhì)量控制小組院務(wù)處質(zhì)量控制小組季度質(zhì)量分析通報質(zhì)控辦糾風(fēng)辦醫(yī)療質(zhì)量控制工作流程圖醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室病歷質(zhì)量控制臨床質(zhì)量控制原則醫(yī)技質(zhì)量原則醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檢驗在院病歷出院病歷死亡病歷診療質(zhì)量治療質(zhì)量制度考核滿意程度診療質(zhì)量報告質(zhì)量質(zhì)量控制計劃工作質(zhì)量滿意程度工作質(zhì)量質(zhì)量管理委員會考核成果匯總月質(zhì)量控制會質(zhì)量獎、懲醫(yī)療質(zhì)量控制月份質(zhì)量通報六個月、年總結(jié)修訂服務(wù)質(zhì)量醫(yī)德醫(yī)風(fēng)專題治理醫(yī)療糾紛修訂季度質(zhì)量總結(jié)(四)全程質(zhì)量管理

制定方案、組織實施評價反饋、連續(xù)改善關(guān)鍵制度、關(guān)鍵環(huán)節(jié)要點部門、主要崗位全員質(zhì)量、安全教育操作規(guī)范、三基達標1.醫(yī)療質(zhì)量管理三個環(huán)節(jié)⑴基礎(chǔ)質(zhì)量人員、技術(shù)、物質(zhì)、設(shè)施設(shè)備、時間、環(huán)境、信息

⑵環(huán)節(jié)質(zhì)量診療、治療、護理、服務(wù)查房、手術(shù)、急救、病歷制度、執(zhí)行、檢驗、費用

※關(guān)鍵制度

⑶終末質(zhì)量診療符合、病床使用、確診時間療程長短、治療成果、費用高下并發(fā)癥狀、院內(nèi)感染、滿意程度統(tǒng)計精確、及時反饋、延伸服務(wù)某醫(yī)院在職員工基礎(chǔ)學(xué)歷統(tǒng)計學(xué)歷數(shù)字系統(tǒng)本科?？浦袑８咧邢铝腥藬?shù)百分比（%）人數(shù)百分比（%）人數(shù)百分比（%）人數(shù)占全院百分比（%）臨床17215.3332.93242.13847.47醫(yī)技282.5312.76544.813912.36護理00100.8920017.816014.2行政80.71100.89232.0414913.24合計20818.5847.530126.7653247.29在職總數(shù)：1125人※中專下列學(xué)歷從事臨床、醫(yī)技人數(shù)占其總?cè)藬?shù)旳53.3%某醫(yī)院在職員工基礎(chǔ)學(xué)歷統(tǒng)計

本科?？浦袑８咧邢铝腥藬?shù)百分比（%）人數(shù)百分比（%）人數(shù)百分比（%）人數(shù)百分比（%）31317255.03310.5247.78426.82522811.13112.35421.413955.256520035.46411.37813.822339.5數(shù)字科室學(xué)歷臨床醫(yī)技合計總?cè)藬?shù)注:在臨床醫(yī)和技科室中，中專和高中下列學(xué)歷占總?cè)藬?shù)52.3%從上表不難看出基礎(chǔ)質(zhì)量、不容忽視構(gòu)造調(diào)整、勢在必行人才培養(yǎng)、迫在眉睫增長編制、嚴格把關(guān)基礎(chǔ)教育、任重道遠醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作流程圖培訓(xùn)辦公室制定年度業(yè)務(wù)培訓(xùn)、考核計劃理論基礎(chǔ)培訓(xùn)實踐技能培訓(xùn)年度業(yè)務(wù)考核六個月業(yè)務(wù)考核成果講評獎懲兌現(xiàn)理論基礎(chǔ)考核實踐技能考核教授評審新知識學(xué)習(xí)個人素質(zhì)培訓(xùn)內(nèi)科基本功培訓(xùn)外科基本功培訓(xùn)醫(yī)技機能培訓(xùn)藥類技能培訓(xùn)規(guī)章制度學(xué)習(xí)院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)三基理論學(xué)習(xí)服務(wù)禮儀培訓(xùn)新理論學(xué)習(xí)2.三個質(zhì)量環(huán)節(jié)之間旳關(guān)系

終末環(huán)節(jié)基礎(chǔ)質(zhì)量3.三個質(zhì)量旳運營過程反饋終未醫(yī)療行為質(zhì)量管理初始過程職能部門進行全方面監(jiān)督檢驗質(zhì)量管理組織總結(jié)評價獎懲有關(guān)業(yè)務(wù)部門仔細進行整改職能部門組織業(yè)務(wù)部門實施4.醫(yī)療質(zhì)量控制點病歷書寫、手術(shù)質(zhì)量會診制度、三級查訪急診急救、重癥監(jiān)護基本操作、消毒隔離三查七對、事故防范※處理內(nèi)部“銜接”部位醫(yī)療與護理、門診與住院急診與臨床、臨床與醫(yī)技臨床與治療、外科與麻醉麻醉與輔檢、醫(yī)療與后勤

※臨床工作旳關(guān)鍵環(huán)節(jié)

診療質(zhì)量、治療質(zhì)量手術(shù)質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量醫(yī)患溝通、知情同意保護隱私、服務(wù)質(zhì)量管理制度、工作效率醫(yī)療缺陷、風(fēng)險防范病歷質(zhì)量檢驗工作流程圖醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量控制辦公室病歷質(zhì)量檢驗計劃在院病歷質(zhì)量檢驗出院病歷質(zhì)量檢驗病歷書寫質(zhì)量病歷完畢時間多種輔檢報告制度落實情況檢驗治療合理護理質(zhì)量情況病人費用情況病歷書寫質(zhì)量檢驗報告質(zhì)量制度落實情況首頁填寫質(zhì)量多種診療符合治療成果符合單病種費用檢驗小組周會講評反饋科室檢驗情況月質(zhì)量控制會個人獎金掛鉤質(zhì)量信息通報建立病歷檢驗登記制度整改意見整改意見5.醫(yī)療質(zhì)量評價措施

單一病例評價以病歷統(tǒng)計作為資料統(tǒng)計評價措施按治療過程進行判斷

綜合指數(shù)評價質(zhì)量控制圖表病種質(zhì)量控制

控制醫(yī)療缺欠

選擇病種、制定原則實施控制、考核措施診療、治療、病歷、急救手術(shù)、護理、感染、其他6.統(tǒng)計指標評價法床位平均使用率≧90%病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≧19次/年平均住院日≦16天院內(nèi)麻醉死亡率≦0.02%院內(nèi)術(shù)后死亡率≦1%(10天內(nèi))院內(nèi)分娩死亡率0.25%院內(nèi)新生兒死亡率≦0.5%會診率15-20%無菌切口感染率≦0.5%不必要手術(shù)率≦5%合并癥發(fā)生率(3-4%)臨床病例討論會次數(shù)15-20%疑難病癥好轉(zhuǎn)率≧90%死亡率？%手術(shù)前后診療符合率≧９５％危重病人急救成功率≧８０％臨床與病理診療符合率≧６０％醫(yī)院感染漏報率≦１０％醫(yī)院感染率≦１０％輸血（夜）反應(yīng)率？%基礎(chǔ)護理合格率≧９０％危重病人護理合格率≧９０％出入院診療符合率≧９５％ＣＴ、ＭＲＩ、大型Ｘ機陽性率≧７０％器械消毒滅菌合格率≧１００％全血和成份輸血適應(yīng)證合格率≧９０％化學(xué)室間質(zhì)評整年平均及格（ＶＩＳ≦１２０）血液室間質(zhì)評整年平均及格（改良偏離指數(shù)ＤＩ≦２）免疫室間質(zhì)評在全國平均水平以上救急物品完好率≧１００％甲級病歷合格率≧９０％處方合格率≧９５％3.三個質(zhì)量旳運營過程反饋終未醫(yī)療行為質(zhì)量管理初始過程職能部門進行全方面監(jiān)督檢驗質(zhì)量管理組織總結(jié)評價獎懲有關(guān)業(yè)務(wù)部門仔細進行整改職能部門組織業(yè)務(wù)部門實施醫(yī)療工作質(zhì)量綜合指數(shù)考核評價表項目代號考核指標實際完畢工作效率職員日平均診療人次數(shù)職員人平均收治病人數(shù)病床使用率病床周轉(zhuǎn)次數(shù)

1234工作效率系數(shù)Yy（考）Y（實）診療質(zhì)量門診待查率門診出院診療符合率入院待查率入出院診療符合率手術(shù)前后診療符合率治療有效率無菌手術(shù)化膿率手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率56

789101112注：Ｙ＝１×２×３×４Ｗ＝５×６×７×８×９×１０×１１×１２Ｘ＝ｙ．Ｗｘ考（實）＝y(tǒng)考（實）．Ｗ考（實）Ｚ＝ｘ實／ｘ考診療質(zhì)量系數(shù)WW（考）W（實）綜合系數(shù)XX（考）X（實）注:5、7、11、12用1-p計算3.醫(yī)院常用質(zhì)量控制圖＊質(zhì)量原因分析圖：

因果圖、排列圖＊質(zhì)量控制圖1.計量指標控制圖(正態(tài)分布)單值控制圖極差控制圖平均數(shù)控制圖積累和控制圖尤登氏控制圖原則化控制圖

▲中位數(shù)控制圖2.計數(shù)指標控制圖(二項、泊松分布)率控制圖因果圖（魚刺圖）領(lǐng)導(dǎo)制度人員設(shè)備設(shè)施環(huán)境醫(yī)療質(zhì)量管理能力業(yè)務(wù)水平合理分工事業(yè)心強制度健全執(zhí)行仔細檢驗及時處理得當(dāng)人員素質(zhì)技術(shù)水平繼續(xù)教育進修學(xué)習(xí)設(shè)備齊全運轉(zhuǎn)正常操縱合理報告精確及時符合設(shè)計要求標識明確流程順暢布局合理人性化服務(wù)美化綠化肅靜溫馨清潔舒適患者配合其他原因

質(zhì)量控制圖ＵＣＬ(上控制線)ＵＷＬ(上警告線)ＣＬ(中心線)ＵＷＬ(下警告線)ＵＣＬ(下控制線)質(zhì)量特征數(shù)據(jù)四、醫(yī)療質(zhì)量管理措施院長掛帥、分工明確部門指導(dǎo)、親密協(xié)作檢驗考核、評價監(jiān)督主任負責(zé)、責(zé)任追究（一）院級質(zhì)量管理

計劃周密、原則科學(xué)組織實施、相互檢驗查找問題、反饋精確處理得當(dāng)、連續(xù)改善（二）科級質(zhì)量管理

關(guān)鍵制度、關(guān)鍵環(huán)節(jié)要點部門、主要崗位全員質(zhì)量、安全教育操作規(guī)范、三基達標（三）醫(yī)療技術(shù)管理

功能任務(wù)與業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)科目技術(shù)要符合國家旳要求專業(yè)人員支持系統(tǒng)安全有效※醫(yī)療技術(shù)準入

建立應(yīng)用監(jiān)督評價制度完善醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)案建立技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制

※技術(shù)項目旳開展

技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施符合規(guī)范……確保安全※新技術(shù)項目開展質(zhì)量安全、療效、費用追蹤價評……建檔備查※醫(yī)療技術(shù)準入

建立應(yīng)用監(jiān)督評價制度完善醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)案建立技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制（五）主要部門質(zhì)量管理

１.非手術(shù)科室質(zhì)量管理

住院診療計劃，科學(xué)全方面合適診療及時精確，治療安全有效運營病歷管理，要點質(zhì)量安全要點考核要求，單病種前五位２．手術(shù)科室質(zhì)量管理手術(shù)分級管理、重大報告審批大中術(shù)前討論、診療適應(yīng)術(shù)式急救設(shè)備完好、掌握正確熟練術(shù)前術(shù)中術(shù)后、準備處理得當(dāng)麻醉準備充分、意外處理及時輸血科學(xué)合理、復(fù)蘇全程觀察運營病歷監(jiān)控、要點質(zhì)量安全參加科早會交接班正常班醫(yī)生值班醫(yī)生手術(shù)前晚了解病情常規(guī)臨床麻醉急診麻醉臨時處置科間會診維持麻醉平穩(wěn)寫麻醉統(tǒng)計開檢驗單專業(yè)學(xué)習(xí)醫(yī)療操作臨床教學(xué)調(diào)整麻醉方案觀察病情復(fù)蘇室回科完成麻醉至護理程序至收治病人程序工作謹慎合理處置配合臨床友好相處手術(shù)室麻醉醫(yī)生工作流程圖３．門診質(zhì)量管理合理安排技術(shù)人員確保門診診療質(zhì)量搞好各項便民措施醫(yī)療文書書寫規(guī)范一般門診工作流程圖門診病人門診掛號護士分診?？圃\治住院治療開具住院門診病歷辦理手續(xù)明確診療治療意見診療不清開檢驗單門診交費有關(guān)檢驗醫(yī)生會診送至科室門診處置開具處方門診交費調(diào)劑發(fā)藥病人離院?？谱≡好鞔_診療門診部醫(yī)生工作流程圖門診醫(yī)生接診病人判斷服務(wù)范圍轉(zhuǎn)科不少于15分鐘詳細問診問病史查體書寫病歷特殊檢驗、復(fù)診注意事項住院否開化驗、檢驗單診療成果寫門診入院志護士分診病人住院治療治療處置醫(yī)囑離開醫(yī)院處方會診中心門診服務(wù)臺工作流程圖服務(wù)臺工作人員提前1小時準備服務(wù)員大廳等待特殊檢驗轉(zhuǎn)達多種告知隨時準備服務(wù)維持門診秩序接聽各方來電健康保健宣傳保持大廳衛(wèi)生準備開水水杯協(xié)調(diào)各科教授發(fā)放宣傳資料幫助重病檢驗指導(dǎo)病人就診助辦住院手續(xù)送病人住院接待危重病人電話解答問題內(nèi)外電話轉(zhuǎn)接解答疑難問題反饋門診情況本院掛號指導(dǎo)掛號指導(dǎo)就診發(fā)放化驗成果判斷服務(wù)范圍郵寄化驗成果留取顧客意見預(yù)約教授特殊處置疾病征詢病人防盜注意病人安全門診排隊分析流程圖排隊時間分析排隊人數(shù)面積排隊等待地點隊長與隊形等待時刻分布高峰時期分布疏通需要時間人均等待時間最長等待時間找出特點規(guī)律擬定處理方法公布處理方案４．急診質(zhì)量管理

設(shè)置合理、人員固定、醫(yī)生勝任綠色通道、項目齊全、及時精確設(shè)備完好、藥物可靠、操作正確制度完善、流程合理、配合默契急診病人診療工作流程圖急診病人急診掛號急診接待一般病人內(nèi)外婦兒五官診療危重病人內(nèi)科急診外科急診輔助檢驗檢驗科影像科特檢科診療處方ICU監(jiān)護緊急處置手術(shù)治療取藥離院病情穩(wěn)定辦手續(xù)急診急救轉(zhuǎn)送科室急診科送病人住?？谱≡撼Ｒ?guī)處理陪送檢驗死亡整頓病情惡化送太平間總值班醫(yī)務(wù)處留觀或出院醫(yī)療人員急診急救護理人員住院或手術(shù)醫(yī)技科室后勤保障新聞媒體急救中心疾控中心上級主管部門醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)保衛(wèi)處110指揮中心轉(zhuǎn)院工作流程示意圖急診批量病人處置

５.重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理(ICU)嚴格制度、堅守崗位、高度負責(zé)、服務(wù)到位嚴密觀察、處理及時、急救得當(dāng)、統(tǒng)計精確合理配置、素質(zhì)很好、技術(shù)較高、善于協(xié)調(diào)ＩＣＵ病房醫(yī)療工作流程圖ICU病房醫(yī)療工作管理工作護理工作查看病歷查體進入ICU病房制定診療計劃進行心理護理安頓床位醫(yī)療操作開檢驗單書寫病歷下達醫(yī)囑建立各項監(jiān)護書寫護理病歷執(zhí)行護理計劃完畢護理病歷取藥發(fā)藥其他處置實施護理進行治療病程統(tǒng)計執(zhí)行醫(yī)囑完畢病歷死亡出院好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)至有關(guān)科室辦理有關(guān)手續(xù)觀察病情調(diào)整方案危重病人６.傳染病質(zhì)量管理嚴格執(zhí)行法規(guī)、嚴把疫情報告建立有關(guān)科室、控制院內(nèi)感染定時人員培養(yǎng)、保護人身安全不合格服務(wù)控制工作流程圖不合格服務(wù)分類有形不合格服務(wù)無形不合格服務(wù)領(lǐng)用不合格倉庫領(lǐng)回重新檢驗由采購處理進貨不合格不合格標識檢驗驗證退換或索賠管理制度內(nèi)部不協(xié)調(diào)流程不合理重新修改醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)德醫(yī)風(fēng)服務(wù)態(tài)度仔細整改質(zhì)控部門詳細統(tǒng)計原因分析進行落實改善措施醫(yī)院不合格服務(wù)項目原因分析糾正措施基本技能操作常規(guī)專題治理質(zhì)量控制提出問題辨認問題確認問題分析問題糾正問題預(yù)防問題4.12☆

有關(guān)科室要求

布局合理、分區(qū)明確、通道順暢組織健全、制度完善、執(zhí)行仔細定時監(jiān)測、及時反饋、連續(xù)改善７.檢驗質(zhì)量管理

集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享統(tǒng)一原則、統(tǒng)一質(zhì)控、確保質(zhì)量布局流程、安全合理、滿足臨床文件完整、操作精確、保護設(shè)備生化室室內(nèi)質(zhì)控流程圖溶解原則血清分裝(每份40？L)-20℃保存解凍至室并溫搖勻隨當(dāng)日標本上機檢測查看成果每天工作前取出一支檢驗成果正常保存質(zhì)控成果某些項目失控檢測試劑儀器對失控項目定標保存質(zhì)控成果檢驗科室間質(zhì)控流程圖省臨檢中心發(fā)出指控物(月、季)免疫室按要求將指控物溶解搖均隨當(dāng)日標本檢測填寫指控報告單指控報告單寄省臨檢中心省中心發(fā)回成果科分析失控原因調(diào)整儀器狀態(tài)更換試劑資料存檔失控項目定標臨檢室生化事８.病理質(zhì)量管理建立標本核對制度報告及時精確規(guī)范冰凍蠟切符合率高標本保存符合要求病理工作滿足臨床病理標本檢驗工作流程圖門診標本送病理科固定取材脫水浸蠟包埋切片鏡下分析入微機完畢圖文報告建檔保存手術(shù)標本院外標本難判斷組織起源、分型集體會診免疫組化組織化學(xué)外地會診發(fā)至有關(guān)科室確診標本儲存確診

９.影像質(zhì)量管理設(shè)備設(shè)施、全天滿足臨床操作規(guī)范、實施質(zhì)量控制影像資料、符合臨床需要報告及時、精確審核規(guī)范環(huán)境保護、個人防護達標突發(fā)事件、應(yīng)急措施得力CT、MRI檢驗工作流程門診患者門診醫(yī)師申請單門診劃價收費住院患者主管醫(yī)師申請單住院處記帳登記編號預(yù)約掃描攝片讀片診斷診療報告明確診療未能確診登記存檔門診辦理住院交付報告增強掃描擬定診療仍未確診其他有關(guān)檢驗１０.藥事質(zhì)量管理落實落實、有關(guān)法規(guī)布局合理、管理規(guī)范藥物供給、滿足臨床臨床藥學(xué)、配合臨床合理用藥、監(jiān)督指導(dǎo)特殊用藥、安全保管藥物管理施行藥物招標—降低藥價嚴控開方提成—嚴格檢驗定時藥物統(tǒng)計—發(fā)覺問題規(guī)范治療方案—擬定用藥用藥審批制度—分級管理強化藥房管理—提成統(tǒng)計加強職業(yè)教育—醫(yī)德醫(yī)風(fēng)注意新藥使用—嚴格把關(guān)重罰開方提成—決不手軟▲注意計算機中心管理醫(yī)院藥房工作流程圖藥房藥品請領(lǐng)作好計劃請領(lǐng)登記分類上架定時不定時檢驗藥物使用期藥品補充預(yù)防變質(zhì)失效日清日結(jié)交叉核對保存妥善處方月盤點一次憑方發(fā)藥審核處方處方調(diào)配方藥核對藥物發(fā)放交代清楚１１.輸血質(zhì)量管理落實輸血有關(guān)法規(guī)禁止醫(yī)院非法采血全天滿足臨床需要健全質(zhì)量監(jiān)測考核實施控制輸血感染嚴格輸血有關(guān)制度把握指證合理用血血庫工作流程圖接受血站血質(zhì)量檢驗建立血樣存儲檔案交叉配型分類儲存臨床申請用血預(yù)約用血登記發(fā)出血液歸檔備查發(fā)前核對冰箱檢驗接受申請單及交叉血樣兩人進行交叉核對急診用血留輸出前檢驗血樣

１２.醫(yī)院感染管理

落實法規(guī)、規(guī)范條例布局設(shè)施、流程合理監(jiān)測診療、報告及時要點部門、加強管理嚴格要求、無菌操作消毒隔離、開展查測用藥合理、耐藥試驗醫(yī)院感染控制辦制定感染控制規(guī)劃制定感染控制制度醫(yī)院感染控制領(lǐng)導(dǎo)小組科室感染管理小組制定感染控制措施監(jiān)測制度感染專業(yè)培訓(xùn)醫(yī)院感染監(jiān)測出院感染統(tǒng)計醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)院感染控制感染登記報告感染管理制度合理用抗生素環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測合理用抗生素?zé)o菌物品監(jiān)督散發(fā)報告控制暴發(fā)報告控制消毒滅菌隔離落實考核綜合考核成果分析監(jiān)督考核控制成果分析完善控制措施工作情況總結(jié)感染技能培訓(xùn)感染知識培訓(xùn)感染病例監(jiān)測落實感染控制措施監(jiān)測制度消毒滅菌檢測醫(yī)院感染工作總結(jié)提出控制措施工作情況通報資料登記存檔疫情報告科室控制措施院內(nèi)感染控制工作流程圖☆要點部門要求布局合理、三區(qū)明確、通道順暢制度健全、執(zhí)行嚴格、定時檢驗處理得當(dāng)、糾正及時、連續(xù)改善１３．病案質(zhì)量管理醫(yī)療文書、及時精確、完整規(guī)范病歷質(zhì)量、全程控制、保護隱私主動為有關(guān)科室，提供有關(guān)服務(wù)主動為有關(guān)部門，提供病歷資料病案建立流程圖住院處病房出院病案室死亡單存門診病案管理員A急診病案管理員B病案與出院登記一致性病案內(nèi)容是否齊全排列順序是否正確封面與病案內(nèi)容一致病案裝訂不合格返回原病房當(dāng)日上架質(zhì)量檢驗登記返饋質(zhì)控辦填寫編號順序填寫索引卡當(dāng)日完畢上架控制保存條件司法需要復(fù)制確?？剖医栝唸?zhí)行制度出院病人信息溝通管理出院病人信息中心搜集出院病人信息向出院病人發(fā)放調(diào)查資料健教宣傳單針對病情須知滿意度調(diào)查表科室資料簡介醫(yī)院情況簡介醫(yī)療信息資料搜集反饋信息整頓科室滿意度質(zhì)量控制會議月／季／年度情況通報醫(yī)院病案室分析反饋信息制定溝通管理制度主要節(jié)日賀卡生日紀念禮品預(yù)約定時復(fù)診疾病情況回訪評價溝通計劃評估運營過程評價溝通效果醫(yī)院質(zhì)量管理辦整改提升制定管理方法（五）護理質(zhì)量管理

健全質(zhì)量管理體系，責(zé)任明確實施目的責(zé)任制度，職責(zé)明確制定護理工作制度，監(jiān)督協(xié)調(diào)設(shè)置質(zhì)量管理組織，質(zhì)量管理二、護士管理系統(tǒng)組織架圖

護理部主任外科護士長內(nèi)科護士長供護應(yīng)士室長手護術(shù)士室長病護外士房長病護內(nèi)士房長門診部護士長急部護士長護士護士護士實習(xí)醫(yī)生護士各護士科長注護射士室長觀護察士室長急護診士室長護理員護理員護理員護理員護理員護理員護理員護理員配膳員衛(wèi)生員消毒員衛(wèi)生員副主任副主任護士護士護士護士夜班護士長衛(wèi)生員衛(wèi)生員衛(wèi)生員衛(wèi)生員衛(wèi)生員衛(wèi)生員護士長ICU室護士護理員衛(wèi)生員１.護理質(zhì)量管理體系護理部主任副主任副主任大外科護士長大內(nèi)科護士長手術(shù)室護士長ICU室護士長外病房護士長內(nèi)病房護士長質(zhì)量門急診護士長供給室護士長護理質(zhì)量控制流程圖護理部質(zhì)量控制計劃護理文書質(zhì)量控制基礎(chǔ)護理質(zhì)量控制護理操作質(zhì)量控制病區(qū)管理質(zhì)量控制護理病歷質(zhì)量出院病歷質(zhì)量床單位質(zhì)量整體護理質(zhì)量基礎(chǔ)護理質(zhì)量滿意程度測評護理技術(shù)操作護理技術(shù)常規(guī)病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生病區(qū)物質(zhì)管理人員著裝情況質(zhì)量管理委員會考核成果匯總月質(zhì)量控制會評估質(zhì)量獎懲質(zhì)量問題分析半、年度工作總結(jié)季質(zhì)量分析月質(zhì)量控制通報質(zhì)量改善措施隨機檢驗評選交接班統(tǒng)計定時指導(dǎo)規(guī)范2．護理人力資源管理資源崗位、要求明確單元配置、滿足臨床總體百分比、到達要求緊急狀態(tài)、方案流程各級各類、培訓(xùn)計劃

3.護理質(zhì)量考核

原則和方法基礎(chǔ)質(zhì)量、評價原則?？瀑|(zhì)量、評價原則追朔制度、效果評價文件紀錄、定時質(zhì)檢要點環(huán)節(jié)、預(yù)案流程

4.提供基礎(chǔ)護理

和專業(yè)護理服務(wù)知情同意、隱私保護基礎(chǔ)等級、措施完善用藥治療、服務(wù)規(guī)范術(shù)前術(shù)后、前訪支持醫(yī)技檢驗、措施到位觀察病情、統(tǒng)計正確護理部業(yè)務(wù)查房工作流程護理部護理查房計劃外科片(每月第二個星期二)

機動日(每月第三個星期二)內(nèi)科片(每月第一種星期二)危重病人護理護理文書書寫護理常規(guī)落實整體護理落實護理技術(shù)操作無菌技術(shù)執(zhí)行麻醉藥物管理急救物品藥物陪護制度落實病區(qū)衛(wèi)生管理根據(jù)情況安排月質(zhì)量控制會質(zhì)量委員會質(zhì)量信息通報獎金掛鉤資料保存檢驗小結(jié)周會講評整改意見整改意見注:每月第四星期二為月質(zhì)量控制會新入院病人護理工作流程圖入院病人接診病人撰寫護理病歷自醫(yī)生工作程序入院宣傳教育安頓床位整頓住院病歷出院結(jié)算護理工作取藥工作其他處置巡視病房治療工作重病人護理陪病人檢驗病區(qū)秩序制定護理計劃執(zhí)行護理計劃出院宣傳教育執(zhí)行醫(yī)囑完畢護理病歷住院宣傳教育健康教育辦理離科手續(xù)至收治病人醫(yī)生工作程序不符合收治范圍轉(zhuǎn)診人性化服務(wù)處理醫(yī)囑5．危重患者旳

護理質(zhì)量護理常規(guī)、措施詳細統(tǒng)計及時、精確完整要點部門、要點管理定時檢驗、連續(xù)改善設(shè)備完好、消毒可靠查房會診、病例討論6.護理差錯

報告制度制度完善、執(zhí)行仔細評價差錯、及時整改完善專題、管理制度某醫(yī)院某年護理原因表原因發(fā)生次數(shù)百分比合計％服錯藥６６４５．５４５．５打錯針５３３６．５８２．０燙傷１１７．６８９．６斷針５３．４９３．０化膿３２．１９５．１褥瘡３２．１９７．２其他４２．８１００．０合計１４５１００．０一※０－８０％旳項目為主要原因，８０－９０％為次要原因，９０－１００％項目為一般原因。7．手術(shù)室、ＩＣＵ、分娩室

注射室和供給室質(zhì)量管理

布局合理、分區(qū)明確、通道順暢、符合原則制度完善、程序科學(xué)、操縱規(guī)范、定時檢測控制質(zhì)量、確保安全、服務(wù)臨床、滿足臨床醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量概念醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量非特異性醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療質(zhì)量特異性醫(yī)療服務(wù)生活設(shè)備診斷環(huán)境后勤保障供應(yīng)社會服務(wù)治療輔助診療藥劑病歷科研工作保健工作教學(xué)工作擴展工作質(zhì)量護理質(zhì)量診療質(zhì)量治療質(zhì)量服務(wù)質(zhì)量保管、發(fā)放與回收

☆庫存物資保管:驗收入庫、分類碼放記帳填卡、物資盤點

☆庫存物資發(fā)放:以便、及時、精確周到、合用、保質(zhì)

☆廢舊物資回收:閑置物品、廢舊物品降低揮霍、凈化環(huán)境服務(wù)質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)小組制定服務(wù)工作計劃效果總結(jié)巡回醫(yī)療對口增援醫(yī)療協(xié)作體檢工作門診工作病房工作科普教育定時指導(dǎo)制定計劃簽訂協(xié)議搜集資料制定計劃評殘工作人性服務(wù)醫(yī)療轉(zhuǎn)診小區(qū)服務(wù)制定計劃組織實施制定措施人員審核群終干部就診流程搜集資料健康保健院內(nèi)會診出具證明內(nèi)容更換落實考核上報發(fā)證處置存檔便民措施畫廊手冊遠程會診雙相轉(zhuǎn)診就診時間情況通報建立檔案滿意程度上報反饋教授鑒定便民措施醫(yī)院社會服務(wù)流程圖考核總結(jié)征求意見醫(yī)患溝通疾病診療心理征詢治療原則患方告之治療措施疾病轉(zhuǎn)歸保護隱私周到服務(wù)家庭情況善退紅包經(jīng)濟情況節(jié)省費用征求意見流程圖搜集梳理意見確定意見建立有關(guān)組織確定時間落實實施確定地點征求意見人和措施確定主題擬定征求意見形式制定改正方案討論研究民主反饋連續(xù)循環(huán)改善意見統(tǒng)計資料存檔再征求修改流程管理控制與反饋座談會領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)會意見表意見箱監(jiān)督員病人滿意度調(diào)查流程圖專人負責(zé)測評擬定測評內(nèi)容擬定測評地點發(fā)放測評表格測評成果分析成果掛鉤獎懲設(shè)計測評表格擬定測評對象擬定測評時間測評間隔時間統(tǒng)計測評成果公布測評成果成果存檔保存醫(yī)院信息科工作流程圖信息科溝通中心學(xué)術(shù)會議多媒體全院終端打字室圖書館遠程會診數(shù)據(jù)分析病案管理院史館病案采集全院職員控制中心科室負責(zé)全院各科搜集資料軟件制作費用信息編目存儲年鑒抬帳上報核查分析信息申請預(yù)約搜集信息收發(fā)反饋圖書情報部分資料會務(wù)音像復(fù)制檢索單位存檔全體員工患者結(jié)算信息收費原則上級機關(guān)詳細實施采集利用制定方法全院科室醫(yī)院資料信息科值班巡視再次反饋儲存全院信息網(wǎng)絡(luò)全院科室電子病例終端管理運營管理應(yīng)急措施質(zhì)量管理信息工作流程圖信息收集文字稿圖片稿審搞編稿領(lǐng)導(dǎo)審閱修改圖文排版印刷發(fā)至機關(guān)及各科室定時