抗精神病藥物治療進展

抗精神病藥物治療進展北京回龍觀醫(yī)院吉中孚1精神分裂癥藥物治療30年代胰島素休克療法 （Sakel,1933）藥物痙攣療法（卡地阿唑） （Meduna,1935）2精神分裂癥藥物治療50年代氯丙嗪治療（Delay與Deniker,1952）開創(chuàng)精神分裂癥藥物治療的新紀元利血平治療（Kline,1952）3精神分裂癥藥物治療60年代吩噻嗪類藥物（二甲胺類、哌嗪類、哌啶類）硫雜蒽類藥物丁酰苯類藥物苯甲酰胺類藥物長效制劑4典型抗精神病藥物－實踐貢獻有效地控制急性癥狀，大約60－70％有效。減少精神分裂癥復發(fā)／惡化。減少精神分裂癥衰退促進病人重返社會，縮短住院時間院外維持治療，實現(xiàn)社區(qū)康復，促進社區(qū)精神醫(yī)學發(fā)展。改變?？漆t(yī)院管理，為開放管理提供方便。改變社會對精神分裂癥的態(tài)度。5典型抗精神病藥物－理論貢獻精神分裂癥發(fā)病機制的生物胺學說中樞神經(jīng)遞質(zhì)的研究精神藥理學的創(chuàng)立與發(fā)展6典型抗精神病藥物－局限性對癥治療有30－40％病人療效不佳對陰性、認知、情感癥狀效果差副反應多、少數(shù)嚴重致命應用不方便依從性差7經(jīng)典抗精神病藥的局限性及其后果遲發(fā)性對陰性癥狀運動障礙，EPS

無效依從性差社會心理／職業(yè)干預收效不大急性精神病性發(fā)作無法在社交及職業(yè)活動中有效發(fā)揮功能再次入院8多受體時代(第二代、非典型、新型)

Multi-ActingReceptorTargetedAgents(MARTAs)多受體作用：奧氮平Olanzapine(MARTs)氯氮平Clozapine奎硫平Quetiapine澤旦平Zotepine5-HT-DA拮抗：利培酮Risperidone(SDAs)齊哌西酮Ziprasidone舍廷多Sertindole選擇性D2/D3拮抗：阿未舒必利Amisulpride9多受體時代(MARTAs)提高療效，作用譜廣安全性高，副反應少有助于病人康復，回歸社會有助于提高病人生活質(zhì)量適于長期應用，鞏固療效，預防復發(fā)提高病人依從性符合衛(wèi)生經(jīng)濟學原則10多受體時代(MARTAs)用于急性期治療控制陽性與陰性癥狀改善認知功能減少復發(fā)/住院減少自殺/抑郁癥狀減少錐體外系副反應提高生活質(zhì)量/功能發(fā)揮11抗精神病藥受體阻滯作用與臨床效應（一）

受體治療作用副作用

D1抑制TD－D2抗陽性癥狀、止吐EPS、泌乳D4抗陽性癥狀－

1鎮(zhèn)靜低血壓、性障礙

2抗抑郁性功能障礙12抗精神病藥受體阻滯作用與效應（二）

受體治療作用副作用5HT1a抗抑郁抗焦慮－5HT1b鎮(zhèn)靜抗躁狂－5HT2抗陰性癥狀抗ＥＰＳ體重增加（５ＨＴ２ｃ）5HT3改善認知抑制嘔吐－H1鎮(zhèn)靜抗焦慮過度鎮(zhèn)靜體重增加M1抗ＥＰＳ植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀13多巴胺假說原發(fā)性前額葉DA功能降低——引起陰性癥狀繼發(fā)性皮質(zhì)下DA系統(tǒng)脫抑制、DA功能亢進——引起陽性癥狀阻斷DA的藥物對精神分裂癥有治療作用，典型抗精神病藥主要阻斷DA典型抗精神病藥對陰性癥狀不如陽性癥狀有效14多巴胺通路15多巴胺通路與典型抗精神病藥黑質(zhì)紋狀體通路——EPS中腦邊緣通路——抗精神病作用中腦皮質(zhì)通路——復雜的作用（陰性癥狀）結(jié)節(jié)漏斗通路——催乳素分泌16多巴胺通路17藥理作用185-HT2A受體5-HT2A受體是非經(jīng)典抗精神病藥和抗抑郁藥作用位點陰性癥狀與5-HT2A功能亢進可能有關(guān)阻滯5-HT2A可以減少EPS致幻劑LSD與5-HT2A有高度選擇性結(jié)合阻滯5-HT2A可以增高5-HT1A興奮性，改善抑郁及焦慮19DA和5-HT假說之間的聯(lián)系5-HT2A拮抗劑能使DA神經(jīng)元的電緊張興奮性恢復從而改善陰性癥狀5-HT2A拮抗劑能使PCP誘發(fā)的DA功能紊亂恢復5-HT2A拮抗劑能使黑質(zhì)紋狀體DA釋放輕度增加減少EPS5-HT2A/D2平衡拮抗作用特點是非典型抗精神病藥的標志SDAs通過選擇性阻斷紋狀體、前額葉5-HT2A來增加DA釋放20陽性癥宵狀臨床表現(xiàn)幻覺、妄滴想、言語呼紊亂、緊僻張癥神經(jīng)生化等機制中腦－邊大緣通路D2受體功能?？哼M21陽性癥狀典型與非臥典型藥物有效率擊50％畝～70究％無確切嚼的證據(jù)美說明：下非典型種藥物的磨效果優(yōu)鄉(xiāng)豐于典型擁藥物氯氮平：危對陽性癥來狀作用強佩大，可能臨與D4阻帶有關(guān)劉鐵榜對，20肥0022陰性癥慕狀臨床表現(xiàn)情感淡漠乓、言語貧每乏、意志薄缺乏、社形交退縮神經(jīng)生銀化機制中腦－衫皮質(zhì)通嫁路D1受體功能煙低下中樞5侮－HT針功能不兄足中樞興奮紹性氨基酸圖功能不足神經(jīng)肽功狹能低下前額葉功活性相煉對低下23陰性癥狀驚－－典型汁藥物藥理作用對中樞5世－HT影甚微主要作芽用－抑承制中腦纖－皮質(zhì)們通路D罪A活動臨床效封應對陰性期癥狀缺毒乏療效可致繼杯發(fā)性陰梯性證狀24陰性癥狀嘆－－非典漏型藥物藥理作用增加突態(tài)觸間隙艇5－H斬T濃度，桌改善5邊－HT旨功能減輕對疲DA系枕統(tǒng)的抑屠制，改撕善中腦希－皮質(zhì)佳系統(tǒng)D險A功能臨床效祝應改善陰狼性癥狀不引起繼喜發(fā)性陰性杠癥狀25認知功能婦障礙輕度損趨害 感穿知功能漢、延遲館性記憶紅、比較崗命名。中度損害貨延遲性陷記憶、瞬腔時記憶廣臂度、工作眨記憶、注意力緒分散、節(jié)視覺運駁動技巧緣瑞。嚴重損害跟連續(xù)學徐習、運動鞏速度、言您語流利、到覺醒度、執(zhí)劫行功能帳。影響生活物質(zhì)量的認依知功能損沖害主要是匙記憶、注體意和執(zhí)行己功能損害堵。Har槍vey文,1弦99726認知功簡能障礙僅－－藥安物作用典型抗脂精神病匠藥物拮抗中腦命－邊緣通冷路D2受體，肝使注意歸正?；?，改善認扎知。阻斷黑醉質(zhì)－紋虧狀體通促路D2受體，抑語制運動功能，損刺害認知霉。Keef椒e,1唇99927認知功榆能障礙沒－－藥時物作用非典型鄙抗精神和病藥物阻斷中姑腦－邊犧緣通路擔D2受體，建改善注頂意力。阻斷中腦戲－皮質(zhì)通富路5－H邊T2A受體，增鑼進前額皮構(gòu)質(zhì)D1受體功次能。阻斷黑質(zhì)傘－紋狀體雕通路5－商HT2A受體，歉增進紋搖狀體的D2受體功能付?？筛纳茣x選擇性默注意、資操作性痕記憶和再運動功齒能。Lieb撿erma鄭n,1兔99928情感癥乖狀典型藥決物抗抑郁徹或預防菜自殺作販用有限某些藥物甜甚至誘發(fā)貧抑郁自殺率9繡％～13烈％非典型藥炕物有證據(jù)表頸明：氯氮槐平、奧氮捧平、利培春酮具有心薪境穩(wěn)定作診用，可能鑒降低精神況分裂癥病圖人抑郁或搞自殺的發(fā)側(cè)生率。Mel席tze哪r,裙200遵029安全性逗－錐體靜外系反前應EPS典型藥篩物EP援S常見較曠重30每％非典型藥穗物EPS駛與安慰相個似10％嚴重程練度重度－氟莫奮乃靜、屑氟哌啶醇阿、三氟拉隱嗪中度－氯為丙嗪、奮郵乃靜輕度－利裝培酮、舒忙必利、甲承硫達嗪幾無－氯唱氮平、再芒普樂30安全性－牽錐體外系惹反應TD典型藥方行TD發(fā)生率癢>5%非典型藥曬物TD摸發(fā)生紡<校1%再普樂輪n=8射94真20m熱g/日潔2稼47天除T甜D1％氟哌啶個醇溪n=2導61漿20m逼g/日攝20滲3天畜TD5差％兩組差淘異具有寧顯著性Case蒸y,1命99731安全性－摩－過度鎮(zhèn)模靜重度－傍氯氮平中度－氯券丙嗪、甲般硫達嗪輕度－福再普樂幾無－疑利培酮情、奮乃貴靜、舒購必利、廉氟哌啶下醇過度鎮(zhèn)靜即可導致社閱交退縮劉鐵榜醉，20沃0032安全性－快抗膽堿能卡作用典型與非喘典型藥物重度檢氯氮魯平中度候氯丙氣嗪、甲硫獨達嗪輕度乒再普蹲樂、奎硫社平幾無麻利培委酮、舒究必利、煎奮乃靜林、氟哌賤啶醇劉鐵榜如，20股0033安全性紙－－癲仁病發(fā)作典型與置非典型丈藥物氯氮平雕<3肺00m盒g(shù)/日釋1％300捧～60筑0mg容/日堪2佛.7%>600榨mg/日謹4.噴4%再普樂、綱利培酮、竿舍廷多與級安慰劑相憤似Cas響ey,凱19扔9734安全性陣－－低爐血壓典型與非探典型藥物氯氮平、陣氯丙嗪、愉甲硫達嗪多、泰爾登最易發(fā)生系α1受體阻滯閥作用Case泉y,1唇99735安全性鬧－－高撥催乳素瓜血癥重度 舒傍必利中度障利培酮壯、氯丙導嗪輕度 氟周哌啶醇、郵奮乃靜幾無 氯廟氮平、再責普樂漏斗結(jié)傻節(jié)系統(tǒng)苦D2受體阻鮮滯36安全性飛－－高色催乳素復癥－性功能蚊障礙室性欲莫減退、勃避起障礙、電性高潮障膨礙、陽痿。－生殖功翻能障礙醋不雪排卵、月瓦經(jīng)紊亂、逼生育能力說低下、雌激素減濃少、睪酮愧減少。－性腺蚊功能減徒退叼骨嶄骼礦物廉質(zhì)丟失岔、心血埋管內(nèi)皮戶損害、行為功況能障礙油、抑郁集、記憶笛障礙、精神癥奇狀。－乳腺環(huán)改變壁泌乳、鞋乳腺腫狡大、催絨乳素敏坦感的發(fā)育不良疑。37多巴胺受博體部分激彈動劑的藥壟理學特征38多巴胺受稿體部分激萬動劑的代能表藥物阿翁立哌唑（斤arip震ipra落zole傻）對D2和5-H猶T1A受體部分疾激動效應傷的證據(jù)，討來自于離乖體受體研木究和動物達模型研究艇。Sem也ab[1]等動物除模型研釘究顯示擱了阿立帝哌唑在汗利血平雄誘導的病多巴胺種功能低邀下和安屈非他明怕導致的僵多巴胺生功能亢贊進，兩月種動物乒模型中蘋分別能漫起激動巨和拮抗稠作用，奮可使紋忠狀體多您巴胺含弦量增高梨或降低炎。提示秩在高多吊巴胺活衰性模型娛中阿立龍哌唑具臣有功能拖性拮抗碌作用，鑄而在低錦多巴胺蹈活性模姜型中阿滲立哌唑啞顯示出貪對D2自受體嚇的激動睜作用。39阿立哌唑錘顯著的抗跑精神病作倉用是出自膝它的藥物擴學特性。役目前研究孩表明，阿霸立哌唑的染作用機制森不同于經(jīng)并典和非經(jīng)柿典抗精神智病藥，它監(jiān)具有D2和5-H略T1A受體雙爺重部分叢激動作握用，其滋作用特侮點，存押在完全儀激動劑烏時，與罪受體結(jié)緒合削弱狼完全激饒動劑引宿起的效屯應，產(chǎn)剛生功能畫性拮抗膝作用；滑在缺乏始完全激膚動劑時岸，部分寶激動劑毫與受體喝結(jié)合，矩產(chǎn)生功凳能性激僑動劑的招作用。40在D2受體，D2受體部昏分激動謊劑對中鞏腦邊緣虹通路，仗可產(chǎn)生犬功能性律拮抗作靜用，能串有效的季改善因聲D2過度活僅動引起驢的陽性港癥狀；皺對中腦濕皮層通鉆路，可嗎產(chǎn)生功植能性激罩動作用學，可改帖善因D2功能低下子所引起的問陰性癥狀半、認知缺眨陷；對黑魄質(zhì)紋狀體佳通路，部踏分激動劑穿不像拮抗溪劑一樣，栗完全阻斷臣黑質(zhì)紋狀連體通路，膝很少引起開EPS；懲對結(jié)節(jié)漏浙斗通路，獅因其不是沃完全阻斷仍結(jié)節(jié)漏斗笛通路多巴兔胺的活動士，很少引墨起催乳素劇水平升高味。41在5-H汪T受體，駛對5-H第T1A受體的激墾動和拮抗卵研究提示鎮(zhèn)，部分激分動劑可以論同時激活栗突觸前受歌體和阻斷脖突觸后受脂體。激活蒼突觸后受躲體可以引惕起遺忘、帶焦慮和睡傘眠障礙。登而對這些攻受體的完盜全拮抗作市用，可以峽減弱由于逆突觸前受哪體激活產(chǎn)每生的認知食和情緒改敲善，即產(chǎn)堡生抗焦慮賢、抗激越攔和抗抑郁碼效果[2]。42藥物對錐全體外系的經(jīng)影響，N面ords炮trom[4]研究證隸實，經(jīng)訓典抗精迎神病藥傍在紋狀娛體D2受體占有借率在60隊%～80饅%之間時配治療有效怖，EPS毒發(fā)生時的里占有率在圍80%左色右。Yo泥koi[5]等應用嫌正電子訂發(fā)射斷汁層照相濁術(shù)（P廁ET）林對15完名健康零男性進殼行研究潤，阿立洲哌唑的岡劑量為撓2mg混·d-1，紋狀閱體D2受體占濾有率在罪70%井～80凈%之間嗚，當劑依量增加沸到30劫mg·趟d-1時，殼核恨的受體占匪有率達到墊95%。旗即使高結(jié)核合率時，牙也未見受差試者有E穩(wěn)PS發(fā)生浩，提示阿深立哌唑具梳有獨特的所藥理學特徐征。對催裂乳素水平靠的影響，能Hiro辯se[6]等在動些物實驗菌結(jié)果表地明，阿速立哌唑幣能抑制下多巴胺亦激動劑滋引起的銜垂體前稻葉催乳輔素水平兩升高。薯因此，裁巴胺部喜分激動糞劑很少露引起高蠟催乳素撿血癥。43多巴胺受傍體部分激僻動劑臨床愿應用研究44阿立哌唑黎作為第一脈個D2部分激接動劑已吼在全球津進行Ⅲ洽期臨床微試驗，齒提示對腥精神分滿裂癥陽未性癥狀救、陰性踏癥狀、霉認知缺財陷均有塌效[8]。Pot槽kin[9]等對40困4例急性妹惡化精神術(shù)分裂癥和柜分裂情感倆障礙，采獵用多中心層、雙盲對搏照研究，血隨機分為狐阿立哌唑拒20m跑g·d-1組101比例，30辣mg·禽d-1組101靜例，利培左酮6m繞g·d-1組99榆例，安縣慰劑1僑03例間。以P鑄ANS茄S、C窮GI評君價療效臘。結(jié)果漸顯示，柏阿立哌炭唑20瞎mg虹組、3辰0m校g組、垃利培酮圓6mg懸組治療境1周，旱PAN核SS總輕分和陽戚性癥狀競評分療類效均優(yōu)邊于安慰里劑。阿綱立哌唑襯組治療盡第2周券，陰性厘癥狀評針分優(yōu)于晉安慰劑旅。治療獻結(jié)束時夫，藥物序治療組垃PAN罷SS總蓄分和C好GI均幣明顯優(yōu)盡于安慰迅劑。45Pig房誠ott[11]等觀察阿管立哌唑?qū)Π懵跃衽璺至寻Y預鄙防復發(fā)作圣用。采用許多中心、丑隨機、雙避盲對照研肉究，共收仆集310仔例慢性精旦神分裂癥姻穩(wěn)定期病環(huán)人，分為鑒阿立哌唑時維持劑量緒15m巨g·d-1組和安照慰劑對蔥照組，板隨訪2洞6周結(jié)貪果阿立桌哌唑組庫復發(fā)率仇為36還%，而瓜安慰劑蒸組為5棋6%，螺兩組間轎具有顯薪著性差才異。46安全性和羨耐受性是燈多巴胺受侵體部分激群動劑的突臭出優(yōu)勢。良Potk旺in[9]報告40燭4例應用授阿立哌唑薪、利培酮矮和安慰劑敬對照研究需，評定E宴PS應用哈Simp搭son-及Angu昨s評定量圍表和Be戲rnes撥靜坐不能即量表，結(jié)貞果阿立哌山唑20m墳g·d-1組，3主0mg菊·d-1組、利橡培酮6翼mg·約d-1與安慰劑縱之間無顯堅著性差異僑。異常不蒙自主運動賤量表評定焰利培酮發(fā)殺生率高于節(jié)阿立哌唑敗和安慰劑公組，兩組摩間有顯著逃性差異。炊三組藥物威組對體重屬增加的影鳳響較小，淺平均在0剖.8kg助～1.5卻kg之闊間。測定訓血清催乳州素各種劑指量的阿立位哌唑與安屯慰劑相比取無顯著性勺差異。而悲利培酮6弟mg·d-1組47.蹲9ng/蔽ml與安蓄慰劑組0亞.1ng獵/ml有尾顯著性差勾異。心電要圖QTc教各組均未器發(fā)生有臨怪床意義的光改變。阿秤立哌唑治占療不良反剖應為頭痛肯、惡心、默嘔吐、失釋眠或困倦債，發(fā)生在覆治療的第晉1周，一勿般不超過砍一周。47抗精神耕病藥的礦副反應短＊項吉目財?shù)湫偷目菇泳癫∷幘下鹊獦s平哲利培酮棒奧錯氮平草Se渾rtin欠dole趟Q昂ueti惑apin散e中樞神雙經(jīng)系統(tǒng)EPS唉+蝕~+++況0傘~+運+驢~+++n0 0撥0遲發(fā)性瓶運動障腫礙 +還~++環(huán)+鋪0~料+(?顛)興+~+暈++耕0~+與(?)謠?楚?抽搐／蓬震顫臂0壯+分~++覆+逐0握0偉0霸0鎮(zhèn)靜遼+旨~++輝+角+坑++判0村+勿0想+~霞++其他神經(jīng)安定脾劑惡性綜腦合征 +點+處+苦? ?碌?心血管反舍應C+~+顛+授+掃++姥+盯0~+廈++蜓+肝臟轉(zhuǎn)日氨酶增較高 +諒+抗+鹽0~跳+ 0怠~+粱0~+抗膽堿飲能／抗鳳組胺反頂應 +番~++賴+面+緞++銳0社0~梁+ 0彈0~錢++粒細胞招減少癥記0懷++速+糞0尚0纏0 0催乳素當增高揭++棵+第0蓬0~用+++公0呆0 0性欲減碰退塑+樣0癥0岡0 +盯+ 0體重增加婦+偶+膏++搭++猶+昌+ ++裂++＊EP擊S：維椅體外系令癥狀；艇0＝?jīng)]菌有或與榮發(fā)慰劑傻比較無揭顯著差據(jù)異，＋圣＝輕度岔，＋＋勺＝中度必＋＋＋齊＝重度紀，？＝鴿資料不綱足a：與劑土量有關(guān)，幸>6毫克摟/日b：與蛇安慰劑殘比較無灑顯著差甜異c：體熱位性低授血壓和坦QT間病歇期延霞長d：正頑常范圍串內(nèi)與劑桌量有關(guān)澡的增加48精神分榆裂癥的歇轉(zhuǎn)歸Hega筋rty等（1994）對189去5～199因2年的320篇有關(guān)求精神分屋裂癥結(jié)棋局文獻螞的會萃氧分析顯拒示，在5.1犯8萬例患者井中，只有40.2戴%結(jié)局較好綱。結(jié)局較謹好者的黃年代分忘布1895旱~192理5：27.掏6%192艱6~1血958漫：34.救9%195鴨8~1憂985肥：48.5木%Hega功rty勝eta呢l(1陪994)立:Am仙JP焰sych泉iatr否y15仿1:14肉0949首發(fā)精笛神分裂芹癥的復發(fā)風險D.R椒obin及son右eta辱l.A依rch腰Gen祥Psyc飲hiat抵ry俗1999諷;56襯:2糊41-2說47首發(fā)精神話分裂癥(悠104例議)的5年狡累積復發(fā)該率為81拜.9%中斷抗軋精神病糧藥物治端療使復菌發(fā)風險概增加近購5倍(施風險比備為4.冬89)累積復荷發(fā)率(揉)16.253.763.174.腐781.臟90204060801001年2年3年4年5年治療的襲選擇給患者中硬斷%50抗精神則病藥的盒療程急性期：級急性治療昆，2周內(nèi)袖達有效劑跡量,直幟到癥狀控制拖,一攝般至少6-8貓周恢復期榮：鞏固捕治療，底仍繼續(xù)峰應用有徐效劑量4-6卷月穩(wěn)定期販：維持屠治療，包維持劑貨量通常脾比有效蝕劑量低停榴藥：緩鉤慢逐漸減客量，直至跪停用51抗精神舟病藥物刑療程示叼意圖4-6汽周4-6月第二代抗種精神病藥（奎硫平考，氯氮平除外）傳統(tǒng)抗商精神病隙藥藥量急性期臣恢復期止穩(wěn)定期52抗精神病傘藥：鞏固治貴療鞏固治級療(繼仰續(xù)治療由)用于塊急性癥桂狀控制端后的恢嚴復期采用原冒有效劑株量繼續(xù)偷治療復發(fā)多是在急性穩(wěn)期治療貧后的6插個月左膽右,鞏固治硬療時間應盡量士跨過這迅一階段以往資料升多提出6煤-8周或揮1-2月APA但(1抓997幸)至冒少6個山月建議至少薪4-6個弟月53藥物維畢持治療釣時間Ben雹等（1麻981須）提出陜，維持灣治療的吐時間因砌人而異急性發(fā)膽病、癥傭狀持續(xù)蘇時間短掛暫(不少足三個致月)、貸經(jīng)及時構(gòu)系統(tǒng)治菊療后癥蜘狀迅速歡緩解無紋波動者繭，6~羞12廚個月左盲右首次發(fā)豈病后應鮮維持2~坦3罩年第二次擠發(fā)病者珠應維持5年3次數(shù)或3耐次以搖上者或載經(jīng)各種屑治療癥淡狀始終為不能完葉全消除各者應考鞋慮終身維杠持治療54藥物維持訓治療時間美國《綜任合精神病河學教科書拳第7版》埋的提法首次發(fā)透作者藥吉物維持1-2耽年多次發(fā)作套者藥物維閃持至少5年具有自膊殺、暴票力或攻世擊行為括者藥物鉛維持更上長急性期后濤的頭3-鞠6月更易鮮于復發(fā)，燥應充分鞏筒固治療鞏固治劑療完成嘩后的減絕量，應彎采用每6個功月減低科大約2側(cè)0%劑爹量的方式忠，直到北達到最處低有效牢維持劑逐量55藥物維持火治療需要液關(guān)注的問憂題預防復淡發(fā)的療兄效長期癥狀劍的控制對認知損觀害的療效生活質(zhì)量暮的改善藥物治療節(jié)的依從性長期的耐穿受性56新一代藥厘物與復發(fā)比傳統(tǒng)藥原物及其長意效制劑有繪更好的預皂防復發(fā)作賠用副作用否少、服擱藥方便散、依從抱性好氯氮平最、奧氮輪平有過道度鎮(zhèn)靜愿、體重淋增加、懂糖尿病利培酮有蜻EPS和齊催乳素升烘高新一代拖藥物目僚前無長蜜效制劑利培酮悄長效制警劑將在驚200探4年上岔市57維持治療哭展望新一代抗施精神病藥是維持轟治療的琴較好選贈擇副作用少哲，尤其E蟲PS少對陰性癥圈狀更有效聞，生活質(zhì)獻量提高復發(fā)率梳低鞏固和振維持治勾療應做新到時間延矛長、劑驗量充分需探索蹄預防復癥發(fā)的藥睛物最佳劑努量需建立近藥物和議心理社高會干預射的最佳結(jié)合敬方式58抑郁癥坑藥物治亞療的現(xiàn)宗狀59一、概述自20何世紀5弟0年代杏，單胺多氧化酶樂抑制劑勉（MA關(guān)OI）透和三環(huán)魯類抗抑朝郁劑（掀TCA芳）用于敞治療抑慌郁癥取洞得療效簡，開辟汪了抑郁憐癥藥物拐治療新臨時代。此后，茂因MA敲OI類星藥物嚴廁重毒副腹反應，種逐漸被原TCA恩取代。薄從50縫年代到項80年甘代，T嫩CA在區(qū)世界范掛圍內(nèi)已藥成為治為療抑郁軌癥的首竿選藥物隔，被稱撫為第一矮代抗抑溪郁藥物壟，（又漏稱為經(jīng)判典、典玩型、傳須統(tǒng)藥物罩）。6080年代豪以來，5足-羥色胺挑再攝取抑斥制劑（S正SRIS）及其它座新型藥物玻用于臨床宏，其療效捉與TCA吃相似，副志反應明顯奴減少，安攔全性高，唯應用方便漸，形成第職二代抗抑悲郁藥物（僚又稱為非橋典型、新都型藥物）紫。目前T訂CA、S交SRI及秤其它新型毅藥物已成猴為當今治噸療抑郁癥喂的主要藥擇物。61二、抑啞郁癥藥忌物治療（一）味急性期舒治療：執(zhí)抑郁癥籠急性期怒治療的應目的是冶通過治廁療緩解種癥狀，淺促進心繳理社會浮功能恢騎復。1、初治門：（1）廟治療方魄法選擇賀：抑郁條癥治療遇包括藥搭物治療慶、心理狗治療、軌藥物治蘋療合并抓心理治遍療、電游休克治魚療、光壺療等。慰通常藥恢物作為置首選治姐療方法訪，初治件病人應閑用抗抑咱郁藥物彎治療大舟約45立%～6坐0%有消效。62（2）藥胳物選擇：紙以下幾項器內(nèi)容，可賴供選擇藥鼓物時考慮依。A、抗抑短郁藥物分惡類：按藥善物作用機認制可分為匙：①混合作任用（TC草A）：包填括丙咪嗪燭、阿米替定林、多慮獅平、去甲朵丙咪嗪、媽去甲替林真、麥普替圾林等。②SS摟RIS：氟西汀膨、氟伏沙金明、帕羅測西汀、舍瓶曲林、西研酞普蘭。③選擇污性可逆寒性單胺壤氧化酶問抑制劑節(jié)（RI拍MA）大：嗎氯震貝胺、奧溴法羅傻胺。④5-H撫T/NE尿再攝取抑別制劑（S翻NRI）撞：萬拉法谷新、普羅幟替林。⑤NE華再攝取持抑制劑懷（NR盼I）：辨瑞伯西初汀。⑥NE/捕5-HT輩選擇性拮斧抗劑（N曉aSSA紗）：米安昆舍林、米傘它扎平。⑦5-H衫T拮抗再榨攝取抑制浙劑（SA授RI）：烈曲唑酮、外尼法唑酮堅。⑧NE/呆DA再攝惑取抑制劑?。∟DR遣I）：丁鑼氨苯丙酮憶。636465②抗抑蕩郁藥物秒受體作蟻用的臨議床效應找：攝取抑漠制作用NE：緩縣解抑郁癥楊狀、震顫滴、心動過女速、失眠盡、焦慮、體低性低貴血、勃起疫和射精障復礙，記憶兆障礙。5-HT框：緩解抑說郁癥狀、柔胃腸道功敢能紊亂(頑厭食、惡默心、嘔吐、腹老瀉)、焦搭慮、緊張壇不安、失賣眠、驚恐豪發(fā)作、易咽激動、科靜坐不栽能、偏雨頭痛、蜂性功能研障礙(杜性欲減低、伶射精延遲展)、錐體庭外系副作再用。DA：加矛劇精神病東、精神運鄰動性激越貨、緩解帕酷金森病。66受體阻滯兵作用5-HT1：射精籠障礙5-TH2：低血妙壓、緩紅解偏頭依痛。Ach痛：口妻干、便恢秘、視穴力模糊灶、心動桌過速、胃尿潴留賢、瞌睡杯、認知損害蠢、記憶障樣礙、惡化糕TD、青庸光眼、嚴臂重者譫妄述。H1：都鎮(zhèn)靜、獨瞌睡、揀體重增代加、體滋位性低濁血壓、暖認知損號害、精神活動鄰協(xié)調(diào)損害兩、有墜落謹危險。α1：瞌鉛睡、體位石性低血壓哈、心動過檢速。α2：銳陰莖異搭常勃起就。D2：錐鄭體外系徑運動障丸礙、內(nèi)扔分泌改求變、性媽功能障辨礙。67C、藥代趟動力學特變點：藥代淋動力學主彼要研究藥島物進入機堆體后的吸朵收、分布類、代謝與鬼排泄。各等種抗抑郁服藥物的藥煮代動力學逝有顯著差想異，這種檔差異具有棋重要臨床易意義。尤藝其藥酶在患藥物代謝敲與藥物相迎互作用有榜重要影響甩，可直接符影響藥物違的療效和骨副作用，班選擇藥物詳時需要了稅解藥物的進藥代動力菌學特點和身藥酶的影斷響。68Pre再sko睛rn等淋（19箏94）藏報告，么18例副健康正望常人服溝去甲丙懷咪嗪7鋸天后達摔到穩(wěn)態(tài)倆血濃度銜。第8攏天起并餓用氟西哪汀20也mg/達日或舍譯曲林5擊0mg者/日。沾結(jié)果發(fā)恒現(xiàn)并用階氟西汀絨的受試良者去甲語丙咪嗪底血濃度混明顯增義高，而肝并用舍冷曲林則故無明顯橡影響。壟這是由超于藥酶巴2D6翁被氟西昆汀抑制翅，而舍掀曲林對咱2D6上無明顯累抑制作沫用。這堵一作用俱也明顯江影響藥懇物清除凈，并用質(zhì)氟西汀野時，去乞甲丙咪洽嗪清除左時間延呆長30脅0%，芬而并用改舍曲林潔僅延長菜23%友。69藥物與儀藥酶的難相互作帳用，可裝分為藥吃物影響壇藥酶，啦引起酶吳誘導作沫用和酶靜抑制作才用；藥把物被藥接酶代謝能。由此陸可確定烈合并用且藥時，抹一種藥群物對另風一種藥黑物生物云轉(zhuǎn)化與田清除的瘦影響，圾從而確脾定藥物簡在常規(guī)扮劑量時率，有無閘蓄積，碎以及通舉過誘導姑或抑制街對藥物澡生物轉(zhuǎn)歐化的影脾響，常月用抗抑厘郁藥物末對藥酶筍影響，廟見表2炮、表3旨。707172D、病人蚊狀態(tài)：繳選擇藥物承時，應注蘇意精神癥石狀特點，湖軀體狀況拐及目前用國藥情況。①精神運巾動性激越芬或失眠的溝病人，選躍擇鎮(zhèn)靜作匠用較強的籮藥物，如漸曲唑酮、舟米它扎平圖，在治療泰初期受益翁，而長期雜治療中易絨引起過度璃鎮(zhèn)靜。②精神舞運動遲孔緩的病渴人，適歌宜選用乳SSR妨I，萬能拉法新傍、丁氨森苯丙酮撤、去甲徹丙咪嗪必等鎮(zhèn)靜送作用較望輕的藥翠物。③患心血居管疾病或獅對抗膽堿錄能副作用晃敏感的病繪人（如老錫年人、糖賺尿病病人傳），選擇鄰藥物最好帆在心血管逐系統(tǒng)或抗唉膽堿能反早應較少的館藥物，如染SSRI診、萬拉法群新、丁氨砌苯丙酮。73④伴有絮進食障乳礙（如益厭食、倚貪食）上的抑郁四癥病人首或有癲得癇者，豪不宜應個用丁胺籠苯丙酮丟或麥普飄替林，丹因其可辮增加癲蹤蝶癇發(fā)作呀。⑤嚴重自情殺抑郁癥哥病人，不辟宜應用安蛇全性低的好藥物，如負阿米替林炒10倍于杜治療劑量蒙可致死。哲而舍曲林謙、西酞普洲蘭、萬拉籮法新較安洋全。E、其狂它：要睬注意藥絡物的安惕全性和體耐受性固；使用食方法簡即單，便李于病人蹲依從；鈔初治盡殘量采用鴿單一用代藥；費裕用與成候本效益毯。74（3）療做程：各種令抗抑郁藥穴物起效緩監(jiān)慢，一般熊需要2周挎左右時間束，注意避盛免過頻更貞換藥物。亡急性期治奇療需6～相8周。（4）日劑量：栽TCA蓄首次劑盼量從低漢劑量開跌始，采挺取遞增女劑量，須達治療信劑量。謎遞增給旱藥可依淘病人耐朗受情況躬，確定斥治療劑點量，可緞避免嚴侄重不良極反應。游一些新竿型藥物秀如SS起RI，旬丁氨苯瓣丙酮較址少需要烈調(diào)整劑軟量。有昂些藥物陰如萬拉握法新，乘尼發(fā)唑鐵酮，分劇次調(diào)整伙劑量是劈燕有益的把。75（5）什療效評油價：癥狀評定逼：抑郁癥紗藥物治療偉Fran良k提出5組項標準。①有效侮（re逐spo籍nse檢）：對伏抗抑郁躍藥物有哲效是急英性期治使療的最押初改善棕，病人棍癥狀評忍分有5喉0%減怎分率。②緩解問（re評mis僚sio確n）藥剛物治療婦有效，沈繼續(xù)改吹善達到車緩解。謊HAM辛-D評典分降到坊7分以盾下，并禽維持至炊少三周鑼，這個繼階段是訴急性期禿治療的趕終點。幅維持緩粥解是延倆續(xù)治療霧的目的柿。③反復頃（re姑lap尊es）咱：急性彩期治療像后癥狀碼緩解或朵在延續(xù)淋治療中剖，HA熟M-D繁評分明螺顯增加用稱為反絨復。④治愈艷（re則cov約ery頃）：抑阻郁發(fā)作哲在癥狀蹦緩解4伐～6個忘月后稱勵為治愈孝。⑤復發(fā)（遮recu送rren類ce）：與癥狀緩解遵6個月后棟，再次發(fā)渴病稱復發(fā)趙。76⑤慢性化障：導致慢藍性化常見孫高危因素似是：a.首次澇發(fā)作治療棵前癥狀持鼓續(xù)2年以售上；b.急主性期治下療后有稈殘留癥螺狀；c.高制齡首次蠻發(fā)?。籨.本競次發(fā)病溝前有多鞋次發(fā)病武；e.有蒜胸腺功梢能障礙準。77心理社面會功能晚評定：本抑郁癥燭可致社射會功能咱損害，池對抑郁疤癥治療療效探評價應馬包含社鑄會功能綿的評價賞。用于僑抑郁癥猛社會功朝能評定龜量表常用的掃有三種，楚即①社會請調(diào)節(jié)自念我報告疊量表（素Soc欄ial英Ad流jus竊tme獨nt府Sea刑le-輛Sel納f斥Rep夫ort俱,SA紅R-S桂R）主渴要用于漁評定角斬色作用彎（工作檢、家庭暢等）。②社會殺適應自全我評價掩量表（證Soc碌ial考Ad約apt欣ati蔬on攤Sel極f-E總val燦uat嘩ion旺Sc澇ale疾,SA軌SS）水主要用定于評定丟自我感蕩覺、動螞機和行享為。③簡式狂健康檢燙查（S堵hor總tF朱orm掩He扭alt殺hS魄urv溉ey,濤SF-諷36）腔主要用貍于每天籍生活活爬動評價賺。78(6)殘省留癥狀：企重性抑郁顆癥經(jīng)抗抑母郁藥物治疊療約有1鬼/3存在牙殘留癥狀唐。殘留癥守狀存在是由治療的一遙種重要結(jié)京果，它強披力預示抑帽郁癥的反斯復與復發(fā)掌。Pay允kel等耕報告，抑假郁癥經(jīng)治浪療后，存略在殘留癥罩狀其反復豎率為76屈%，比無捕殘留癥狀彩的反復率究25%明刪顯高。殘留癥鹿狀主要張是早醒鐮，厭食咱、焦慮幕，負性歸思維內(nèi)孟容（如灣自罪、年無望）粘、活動哈受損，摩以HA暫M-D也評分≥遣8分。厚對殘留英癥狀首這要是預曾防，強孤調(diào)初治層采用充暫分的劑死量和療炸程，必習要時應筍用延續(xù)即治療和太維持治監(jiān)療。79（二）賓復治：大約50置%病人經(jīng)薦過初治無清效或不能剪耐受需要威復治。初血治失敗，拔應在鑒別秒診斷后再醒確定復治抓方案。復掀治有以下蠻幾種方案絨供選擇。1、調(diào)整罷劑量：經(jīng)圖充分治療張時間和劑旱量，一線輔抗抑郁藥快物治療無瞎效或部分鑰有效的病耐人，增加弓劑量是最營常用的方乏法之一。楚初治藥物喚推薦常規(guī)銷劑量如果蘇①無不良宿反應；②括有快速藥旨物代謝史爸；③血藥耽濃度低者違，適合增化加藥物劑茫量。如氟很西汀常規(guī)難用藥每日攝20mg界，可加至應每日60傘～80m御g。舍曲報林每日5慣0mg,界復治時劑哲量可增至忙150～饒200m使g/日。802、更換駱藥物：目損的是為了亮提高初治豪部分有效握或無效的當病人療效梁，改善因掛藥物不良索反應病人漠的依從性縣。更換藥松物較聯(lián)合吊用藥更易臂于接受，祥①單藥可絹增加依從占性；②單趁藥比多藥進費用較少呆；③換藥笨可改變病顧人不能耐滿受的副作批用。更換陡藥物可由巖選擇性作榆用藥物，藍換為雙重辜作用藥物嫩，或是減毫少特異性貿(mào)副反應F曉redm倘an等最公近調(diào)查4汁02名精欺神科醫(yī)師斧，對SS聲RI治療伶無效的病與人（充分離劑量，治講療8周或牢以上），宇最常選擇尺的藥物是分雙重作用釘藥物，另扇一選擇藥遷物為丁氨醉苯丙酮，純其有效率荷為44%俊。SSRI探治療無效宿，更換另搖一種SS床RI藥物廟不是首選思方案，換緊藥時常有川急性停藥液反應，出驢現(xiàn)軀體和垃心理癥狀捐，尤其是臂短效作用投的SSR遙I如帕羅枝西汀停藥紗時應予注噴意。813、增加分增效劑：柱以下幾種期藥物供選挽擇應用：①碳酸邪鋰，血鞏鋰濃度吳達0.懲4～0蘿.8m惜Eq疤/l，更治療2然～3周于后，使押50%叉無效的辛病人有勞效；②甲狀絮腺素，流T325～詢50u星g；③稠曲唑酮側(cè)，50炕～15樸0mg荷/日；④丁螺扁環(huán)酮，廟刺激5擺-HT1A受體，蔬15～呆45m紹g/日膛；⑤中樞普興奮藥膨，利他嘉林10帥～60與mg/壟日；⑥β受體裹阻斷藥，德吲哚洛爾責（Pin簽dolo磨l）2.啊5～15燈mg/日濫；⑦抗癲癇活藥物，卡辦巴噴丁6葵00～3珍000m風g/日；⑧雌激素固；⑨抗精社神病藥外物。82（三）規(guī)傻范性應用喉程序與治攔療方案1、國齡際精神貧藥理學傍規(guī)范應個用程序俗（IP迫AP）2、藥物鏡治療方案查：一線：首氏先SSR斥I或其它確新型抗抑販郁藥物。神二選在上廁述治療無懼效者，選患用其它濟種類一極種藥物某。對無新效或部孩分有效室病人增加增效劑豎。二線：掙選用雙財重作用化機制的促抗抑郁攜藥物，搞如萬拉下法新，極丁胺苯丙酮；對踩于難治性六抑郁癥采赤用聯(lián)合藥弊物治療。三線：寸ECT辣、MA寫OI、精TCA騎治療。83三、維軋持治療拌：包括夢延續(xù)期昏治療和雞預防性葵治療（一）欣延續(xù)期錘治療：腳延續(xù)期親治療是濁抑郁癥習狀控制濟后，其續(xù)潛在病佛理過程射并未終價止，癥開狀惡化澆稱為反冰復。延假續(xù)期治疊療目的朝是預防暫癥狀反膚復，繼逝續(xù)改善檢心理社億會功能胸。抑郁癥是嗽一種復發(fā)蒼率很高的鐵疾病。L片ehma稈n(19待88)隨波訪抑郁癥柄11年，族復發(fā)率為立78%。不Kler漫man報五告，抑郁舌癥完全緩隊解后停止療用藥，1期年內(nèi)有6軋5%出現(xiàn)跌反復。繼域續(xù)治療半負年反復率懼為15%己，1年后丙有22%弟。延續(xù)期娃治療可使腰20%～重50%的幟病人減少茅反復。84延續(xù)期甲治療通灑常采用跑急性期桐治療有宵效的藥座物，相狂同的劑蕩量。延撐續(xù)治療狠時間，樸取決于胳病人發(fā)風作的自戒然病程應。自然敲病程終韻結(jié)，則耽延續(xù)期柴治療終用止。一全般為6劍～9個言月，W相HO最選近推薦售6個月腎是延續(xù)僅治療的公最低期頭限。K亮ora垃n等報鳳告，抑塌郁癥病勤人經(jīng)急兔性期治燭療有效膽，但并星沒完全掙緩解，偉隨延續(xù)醋治療有乓46%繪最終緩四解。與待此相反帽，仍有立19%寨病人癥詞狀沒有預緩解，座應更換自藥物或移增加藥粱物治療捉。延續(xù)心治療時味，亦可始見到短距暫的癥品狀惡化患。85（二）預理防性治療譽：急性抑然郁癥完溉全恢復再6～8惕個月后匯，又出市現(xiàn)新的牛發(fā)作稱語為復發(fā)蛋（re汁cur朝ren窄ce）醒。維持鞋治療是滲用于預蹈防疾病排復發(fā)為捆目的的言治療，盈治療時搞間可持仗續(xù)數(shù)年頌。抑郁土癥經(jīng)急背性期治競療8周獎后有4循5～6結(jié)0%病隙人有效系，完全玩緩解約賣30%訴，有1貸5%可臘慢性化閱。有研嘆究報告毅，首次嗎抑郁發(fā)遠作恢復雹后，約鎖有50姜%的病幼人可能速再次出扣現(xiàn)抑郁認發(fā)作。連Kel扮ler鏡等報告逃，抑郁士癥復發(fā)秋概率既辦往發(fā)作蓋1次，霧復率＜燃60%穿；發(fā)作李2次，啟69%怨～90妹%復發(fā)創(chuàng)?！?激次發(fā)作盒，則≥屈95%謎復發(fā)。餐由此可縣見，抑鞠郁癥是字一種易饒復發(fā)、洋慢性疾接病，需暗要長期神維持治店療。86適應癥賣：主要查用于高鑄復發(fā)的答慢性抑年郁病人羊。Ba艙sst縣rap龜指出，愚病人有意躁抑癥捆家庭史送，近二態(tài)年有二領(lǐng)次發(fā)作滾，應進耽行維持團治療。蜘單相抑補郁癥有逮以下高必危因素燥，如高壘齡首次句發(fā)病，盲伴有慢薄性軀體莊疾病，揚有嚴重腳自殺企扭圖，近捕期發(fā)病綢有嚴重菊功能障麥礙，既態(tài)往治療懂效果不鑄佳者亦燥考慮維粘持治療笑。Al藏tam筑ura理復習文宰獻指出燒，50欠歲以上被首次發(fā)壞病，4背0歲以嘆上有2拜次發(fā)作股，≥3解次抑郁進發(fā)作者渾應考慮鴉長期維擊持治療好。Ad全y認為稈,維持縮慧治療的莫對象主倦要是慢臘性抑郁蘆癥，它巖包括有引反復頻但繁急性勵發(fā)作；將每次急授性發(fā)作熔經(jīng)治療服效果良裝好，停菌藥后很嫌快復發(fā)釋；有明宅顯慢性豈化征象集，盡管齒治療仍賢有嚴重韻抑郁發(fā)圖作，或似是經(jīng)過縱治療未迷完全恢亦復，抑施郁癥狀沾持續(xù)存晉在，慢衡性抑郁靈癥伴有焰強迫癥輩、多發(fā)噴性硬化案，類風蓄濕性關(guān)紐奉節(jié)炎者訴。87藥物選擇圖：維持治夫療應包括盜藥物治療崖，健康教別育，癥狀文觀察和提耀供社會支芒持系統(tǒng)。寺其中藥物蜓維持治療見多繼續(xù)采億用急性期宋治療有效斃的藥物，熄相同的劑袍量。SS通RI預防呈作用得到欺肯定證實四，尤其對甘單相抑郁領(lǐng)癥預防具構(gòu)有特殊的畝作用，長艷期應用耐附受良好，言脫落率低損。其中氟我西汀、舍絡曲林安全藝、有效，眠一天一次昌服用，優(yōu)隔點較突出醫(yī)，有人推脆薦為維持排治療首選直藥物。長繭期應用可貌產(chǎn)生性功魯能障礙。嶄尼法唑酮銅已被證實慮在抑郁癥袍維持治療嶺，有肯定勾療效。W莊HO專家撒組建議，傍在首次抑派郁發(fā)作治像愈后，應腦預防用藥倉至少6個箏月；在第瓦二次發(fā)作鹽治愈后應銷預防用藥籌2～3年舉；在出現(xiàn)畫第3次發(fā)刻作時，應欄考慮終身逮服藥預防情復發(fā)。88四、難脾治性抑浸郁癥難治性抑均郁癥的概謙念目前尚鋪有爭論，拾大多數(shù)指登治療困難友，癥狀不恐典型，部腥分精神病凍性抑郁和陰老年抑郁湯癥。在確耍定難治性派抑郁癥之廊前，應注秤意排除因獻藥物劑量成不足，治續(xù)療時間不駕充分，嚴殃重副反應澤導致病人烤不依從，范而影響藥資物治療的租效果。89處理方鄉(xiāng)豐案選擇拿：Fr績anc腿es提御出，難況治性抑獨郁癥的黃處理方案為工：①調(diào)整治臘療劑量和震時間；②更換抗波抑郁藥物般，若SS鳥RI治療掩無效，可權(quán)換用NE轎再攝取抑謎制劑，如得麥普替林肯、去甲替溉林，或換垃用雙重作漸用藥物，衛(wèi)如萬拉法歲新；③聯(lián)合嫁用藥，剝加鋰鹽店或MA博OI；④鋰引棍起甲狀溜腺功能郊低下或辨提高T云SH（析促甲狀酬腺素）判；⑤電休午克治療耳：對于忽難治性撫抑郁癥由仍是最批佳選擇信之一。龍尤其適果用于自放殺病人萍，其療愈效高、桿起效快胞。90難治性樓抑癥聯(lián)蜂合治療格：①TC扭A加鋰哥鹽，A池ust蠻in等宿（19饅91）糕認為，斬TCA俯加鋰鹽鉤對難治持性抑郁繩癥是最敲好的方冤法；②SSR劉I加鋰鹽主，Din晚an等（裁1993由）對舍曲縱林治療無墾效病人，拉應用舍曲輸林加鋰鹽談，有63妥%顯示肯赤定療效。劃Baum堵ann等沃（199飽6）對西許酞普蘭治旦療無效，臭采用西酞蒙普蘭加鋰宵鹽60%出有效，而此西酞普蘭畝加安慰劑病14%有待效；③丙咪蠅嗪加米疫塞林聯(lián)呆合治療促療效明悼顯優(yōu)于束單用丙制咪嗪。91④抗郁狀癥藥加蛾抗精神地病藥物雖，Sp炮ike謠r等報繼告，對湯精神病霸性抑郁許單用阿昂米替林辦好轉(zhuǎn)率蠅41%炮，單用