嘉定心境障礙

嘉定心境障礙嘉定心境障礙第1頁內(nèi)容抑郁障礙惡劣心境雙相障礙

嘉定心境障礙第2頁心境障礙概述

心境障礙(mooddisorder)又稱情感性精神障礙(affectivedisorder)，是以顯著而持久心境高漲或低落為主一類功效性精神障礙，伴有對應(yīng)思維和行為改變，可有精神病性癥狀，大多數(shù)病人有重復(fù)發(fā)作傾向，每次發(fā)作多可緩解，個(gè)別可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。嘉定心境障礙第3頁抑郁障礙嘉定心境障礙第4頁情感性障礙月患病率在世界各地，抑郁障礙是常見就診原因流行病學(xué)研究顯示各國情感障礙月患病率靠近美國5.2%英國倫敦7%；蘇格蘭愛丁堡5.9%希臘雅典7.4%澳大利亞堪培拉4.8%

(üstün&Sartorius,1993)嘉定心境障礙第5頁抑郁癥是一個(gè)非經(jīng)常見精神疾患；抑郁癥終生患病率高達(dá)17%；抑郁癥是高復(fù)發(fā)性疾病，超出半數(shù)抑郁癥患者會(huì)出現(xiàn)2次以上抑郁發(fā)作；抑郁癥給社會(huì)、家庭帶來了沉重抑郁與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；抑郁癥所造成損失中，間接損失遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于治療抑郁癥直接醫(yī)療費(fèi)用嘉定心境障礙第6頁從抑郁癥發(fā)生年紀(jì)層次上看，18-44歲時(shí)患病高峰期，65歲以后逐步降低。性別分布方面，年輕女性是主要罹患人群，患病率比同齡男性高2倍左右。抑郁癥又是高復(fù)發(fā)性疾病，50-85%重癥抑郁癥患者都可能存在2次以上抑郁發(fā)作；屢次復(fù)發(fā)者，再次重復(fù)概率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)升高，普通情況下，有過2次以上病情復(fù)發(fā)患者，再次重復(fù)概率在90%以上。嘉定心境障礙第7頁不一樣人群抑郁障礙患病率普通人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌癥門診病人癌癥住院病人腦中風(fēng)心肌梗塞帕金森病患病率嘉定心境障礙第8頁健康負(fù)擔(dān)總體分布(1990)傷殘校正生命年降低百分比行為相關(guān)疾病34%(傳染性和非傳染性)其它非傳染病18%其它傳染病5.3%瘧疾2.8%腦血管疾病3.2%心臟病4.4%癌癥5.8%呼吸系統(tǒng)問題9%婦女圍產(chǎn)期問題9.5%精神衛(wèi)生問題8.1%(WorldBank,1993)嘉定心境障礙第9頁精神障礙所致傷殘傷殘校正生命年缺失百分比抑郁障礙17.3%其它16.4%創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙4.7%重性精神病6.8%癲癇9.3%酒精依賴12.1%阿爾采默氏病/癡呆12.7%自傷15.9%藥品依賴4.8%(WorldBank,1993)嘉定心境障礙第10頁抑郁障礙造成自殺率三分之二抑郁癥病人有自殺念頭10%-15%抑郁癥病人自殺(Kaplan&Sadock,1991)嘉定心境障礙第11頁抑郁障礙在英國費(fèi)用直接費(fèi)用4.2億英鎊間接費(fèi)用30億英鎊(Kind&Sorensen,1993)嘉定心境障礙第12頁抑郁癥在美國年費(fèi)用437億美元生產(chǎn)率下降238億(55%)直接治療124億(28%)抑郁所致自殺75億(17%)(Greenbergetal.1993)嘉定心境障礙第13頁

抑郁是不可忽略疾病WHO總干事布倫特蘭女士在中國/WHO精神衛(wèi)生高層研討會(huì)上指出“在中國當(dāng)前精神疾病中，最主要是抑郁癥/自殺、精神分裂癥、癲癇、精神發(fā)育遲滯和老年性癡呆”。WHO倡議“各國攜起手來，推進(jìn)精神衛(wèi)生”，并將發(fā)起“全世界預(yù)防抑郁癥/自殺、精神分裂癥和癲癇運(yùn)動(dòng)”抑郁是以情緒低落、哭泣、悲傷、失望、活動(dòng)能力減退，以及思維、認(rèn)知功效遲緩為主要特征一類情緒障礙*嘉定心境障礙第14頁發(fā)病機(jī)理嘉定心境障礙第15頁抑郁障礙

病因和病理機(jī)制神經(jīng)生物學(xué)原因心理社會(huì)原因發(fā)展原因神經(jīng)遞質(zhì)5-HTNE嘉定心境障礙第16頁抑郁癥狀生物心理社會(huì)模型心理原因邊緣系統(tǒng)下丘腦藍(lán)斑等抑郁癥臨床癥狀群生物原因社會(huì)原因lAdaptedfromAkiskal&McKinney(1978)嘉定心境障礙第17頁抑郁額葉皮層嘉定心境障礙第18頁抑郁癥神經(jīng)遞質(zhì)假說嘉定心境障礙第19頁NE5-HTDA警覺焦慮易激惹沖動(dòng)快感欲望動(dòng)機(jī)性食欲攻擊認(rèn)知功效心境情緒AdaptedfromD.HealyandT.McMonagle,J.Psychopharmacology11(s4):S25-S31,1997.Sincefluoxetineaffectsmultiplemonoaminedomains,itmayhaveanadditiveeffect.心境/抑郁與單胺介質(zhì)關(guān)系假設(shè)嘉定心境障礙第20頁五羥色胺中樞作用假設(shè)強(qiáng)迫癥---基底節(jié)（BasalgangliaiskeytotherapeuticactioninOCD）抑郁癥---額葉皮層（Frontalcortexmaybekeytoantidepressantactions）驚慌發(fā)作---海馬（HippocampusiskeyfortherapeuticactioninPanic）

嘉定心境障礙第21頁

抑郁癥發(fā)生——高危原因（一）

過去有抑郁發(fā)作史家族組員中有抑郁癥患者存在應(yīng)激性生活事件缺乏社會(huì)支持過去有焦慮發(fā)作史當(dāng)前正處產(chǎn)后時(shí)期嘉定心境障礙第22頁抑郁癥發(fā)生——高危原因（二）

存在物質(zhì)濫用（如煙、酒、藥品）存在軀體疾病單身者老年人社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況差女性嘉定心境障礙第23頁可能造成抑郁神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾?。哄F體外系疾?。ㄅ两鹕　⒑嗤㈩D病、進(jìn)行性核上性麻痹、阿爾采末病）；腦血管疾?。ㄓ绕涫谴竽X半球后葉損害）；腦腫瘤；CNS感染；癡呆；偏頭痛；多發(fā)性硬化；癲癇；發(fā)作性睡病；腦積水；睡眠呼吸暫停；Wilson??；腦損傷；腦缺血嘉定心境障礙第24頁心血管疾?。盒募〔?；充血性心力衰竭；心肌梗塞感染性疾?。好范?；單核細(xì)胞增多癥；肝炎；取得性免疫缺點(diǎn)綜合征（AIDS）；結(jié)核病；流感、Lyme病內(nèi)分泌障礙：腎上腺（Cushing's病，Addison's病）；高醛固酮血癥；嗜鉻細(xì)胞瘤；類癌；月經(jīng)相關(guān)障礙；絕經(jīng)；卵巢功效缺失；睪丸功效缺失甲狀腺?。患谞钕俨。üπУ拖隆⒖哼M(jìn)）；甲狀旁腺?。哼M(jìn)、低下）；低血糖；可能造成抑郁其它系統(tǒng)疾病-1嘉定心境障礙第25頁可能造成抑郁其它系統(tǒng)疾病-2炎性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡；風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；短暫性動(dòng)脈炎；Sjogren's綜合征維生素缺乏：葉酸；維生素B12；煙酸；維生素C；維生素B1；維生素B2；維生素B6；鐵其它：癌（胰腺癌、肺癌等）；系統(tǒng)性腫瘤；肺心病；腎臟疾病和尿毒癥；卟啉癥；Klinefelter's綜合征；產(chǎn)后情感障礙；術(shù)后情感障礙嘉定心境障礙第26頁可能造成抑郁藥品精神藥品：丁酰苯類，酚噻嗪類依賴藥品、興奮劑和食欲抑制劑：苯丙胺，酚氟拉明，安非它酮，芬美曲嗪；苯環(huán)己哌啶；大麻；可卡因；鴉片鎮(zhèn)靜催眠藥品：巴比妥類，苯二氮卓類，水合氯醛，乙醇，chlorazepate，chlormethiazole神經(jīng)系統(tǒng)藥品：金剛烷胺，巴氯酚，溴隱亭，卡馬西平，左旋多巴，丁苯那嗪，苯妥因，methosuximide嘉定心境障礙第27頁類固醇和激素：皮質(zhì)醇，口服避孕藥，強(qiáng)松，炔諾酮，達(dá)那唑，triamcinalone心臟和抗高血壓藥品：利血平，洋地黃，可樂定，普魯卡因，胍乙啶，甲基多巴，利多卡因，心得安，倍它尼定，哌唑嗪，肼太嗪，黎蘆屬，心得平，methoserpidine止痛與抗炎藥：非那西汀，鴉片類，非諾羅酚，布洛芬，保泰松，消炎痛，鎮(zhèn)痛新，消炎靈可能造成抑郁癥狀藥品嘉定心境障礙第28頁可能造成抑郁癥狀藥品抗菌和抗真菌藥：氨芐青霉素，灰黃霉素，新諾明，滅滴靈，克霉唑，硝基呋喃坦叮，環(huán)絲氨酸，奈丁酮酸，氨苯砜，磺胺類，乙硫異煙胺，鏈霉素，四環(huán)素，二苯基硫脲抗癌藥：C-天冬酰胺酶，光芒霉素，博萊霉素，長春新堿，甲氧芐啶，6-azauridine，zidovudine其它：乙酰唑胺，抗膽堿酯酶類，膽堿，西米替丁，賽庚啶，地芬諾酯，戒酒硫，麥角二乙胺，美西麥角，甲苯凡林，美其敏，沙丁胺醇，metaclopramide，pizotifen嘉定心境障礙第29頁抑郁癥

臨床表現(xiàn)與診療嘉定心境障礙第30頁抑郁障礙

臨床表現(xiàn)心境和情感思維認(rèn)知精神運(yùn)動(dòng)軀體嘉定心境障礙第31頁抑郁癥自殺傾向抑郁狀態(tài)犯罪感/無價(jià)值感睡眠習(xí)慣改變注意力無法集中體重改變疲乏坐立不安或呆滯興趣缺失

DSM-IV.Washington,DC:APA;1994.抑郁癥癥狀嘉定心境障礙第32頁01-10-22Filename/locationCompanyConfidentialCopyrightEliLillyandCompany18疲乏無動(dòng)力焦慮35%34%31%35%患者主要表現(xiàn)為精神狀態(tài)差，疲勞，和動(dòng)力缺乏34％患者表現(xiàn)為中等程度疲勞，動(dòng)力缺乏，以及過分擔(dān)憂，易受打擊31％患者主要表現(xiàn)為焦慮AdelphiNeurosisMarketResearchStudy,1997.A.Gupta(n=1590).抑郁癥癥狀譜c嘉定心境障礙第33頁01-10-22Filename/locationCompanyConfidentialCopyrightEliLillyandCompany21StudyofdepressedinpatientsatWashingtonUniversitySchoolofMedicine.

BakerM,etal.CompPsychiatry.1971;12(4):354-365.患者百分比0%20%40%60%80%100%女性男性動(dòng)力減低注意力損傷厭食失眠興趣缺失難以興奮抑郁癥癥狀無性別差異c嘉定心境障礙第34頁關(guān)鍵癥狀情緒低落絕望無助無用興趣缺乏、樂趣喪失精力喪失、疲乏嘉定心境障礙第35頁心理學(xué)癥狀焦慮自責(zé)自罪精神病性癥狀認(rèn)知癥狀自殺觀念和行為精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越自知力嘉定心境障礙第36頁軀體癥狀群.睡眠紊亂食欲紊亂性功效減退精力喪失晨重夜輕非特異性軀體癥狀嘉定心境障礙第37頁可能掩蓋抑郁關(guān)鍵癥狀情況抑郁癥關(guān)鍵癥狀軀體癥狀焦慮軀體癥狀和焦慮是兩種經(jīng)常掩蓋抑郁關(guān)鍵癥狀癥狀群嘉定心境障礙第38頁診療分類系統(tǒng)ICD-10國際疾病分類第十版第5章DSM-IV美國精神障礙《診療統(tǒng)計(jì)手冊》第4版CCMD-3中國精神障礙分類第三版嘉定心境障礙第39頁抑郁發(fā)作癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)關(guān)鍵癥狀抑郁心境，對個(gè)體來講必定異常，存在于一天中大多數(shù)時(shí)間里，且?guī)缀跆焯烊绱?，基礎(chǔ)不受環(huán)境影響，連續(xù)最少2周；對平日感興趣活動(dòng)喪失興趣或愉快感；.精力不足或過分疲勞；附加癥狀自卑自責(zé)、罪惡感；自殺思維或注意能力降低精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲滯睡眠障礙食欲改變伴有體重改變嘉定心境障礙第40頁診療標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)：癥狀顯著時(shí)間超出2周嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：有主觀痛苦感，或有顯著社會(huì)功效受損排除標(biāo)準(zhǔn)：排除物質(zhì)依賴排除器質(zhì)性精神病嘉定心境障礙第41頁

最常見抑郁癥癥狀

1.抑郁/悲傷/精神狀態(tài)差76%2.疲勞/動(dòng)力缺乏/無精打采73%3.易醒/睡眠較正常為少3% 4.情緒不穩(wěn)/經(jīng)?？奁?想哭泣59%5.焦慮/神經(jīng)質(zhì)/恐懼57%Firstpan-Europeanpatientsurvey,conductedin6Europeancountries:Belgium,France,Germany,theNetherlands,Spain,andtheUK.

TyleeA,etal.IntClinPsychopharmacol.1999;14(3):139-151.嘉定心境障礙第42頁抑郁癥——臨床表現(xiàn)外在表現(xiàn)：（表情、姿勢、言語、行為）經(jīng)典癥狀：心境低落為抑郁癥特征癥狀，有晝夜節(jié)律改變，是內(nèi)源性抑郁經(jīng)典癥。抑郁心境——悲傷、心里難受、有壓抑感、活著沒意義；

喪失興趣——失去樂趣、對任何事都提不起勁、生活乏味；

精力喪失——疲乏、無力、無精打采、力不從心；

自我評價(jià)低——無用感、無望感、無助感、無價(jià)值感；

意志活動(dòng)減退——生活被動(dòng)、疏懶、回避社交、行為遲緩。

嘉定心境障礙第43頁抑郁癥——臨床表現(xiàn)

自殺觀念和行為——危險(xiǎn)性最高；抑郁癥自殺一些特點(diǎn)：自殺可在疾病開始好轉(zhuǎn)時(shí)期出現(xiàn)，而不一定在嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)。自殺常毫無征兆，突然發(fā)生。自殺能夠采取十分以外形式（比如在床擋上自縊），病人能夠采取需忍受極大痛苦方式來自殺（比如自己用小刀剖腹）。

嘉定心境障礙第44頁抑郁癥——

臨床表現(xiàn)病情如出現(xiàn)不符合疾病發(fā)展規(guī)律突然“好轉(zhuǎn)”，可能提醒病人準(zhǔn)備自殺，而以這種假好轉(zhuǎn)來麻痹周圍人預(yù)防他自殺警覺性擴(kuò)充性自殺：患者先殺掉自己親人（比如妻子、兒女），然后再自殺，理由是：“省得我死后他們受苦”。嘉定心境障礙第45頁抑郁癥——臨床表現(xiàn)

軀體或生物學(xué)癥狀——包括許多方面

抑郁癥軀體癥狀常見有睡眠障礙：早醒、入睡困難、多夢、個(gè)別睡眠增多消化系癥狀：食欲減退、體重減輕、口干、便秘性功效障礙：性欲減退，性感缺乏、陽萎、心血管方面：心悸、胸悶內(nèi)分泌紊亂：閉經(jīng)、月經(jīng)紊亂其它癥狀——自責(zé)自罪、疑病及貧窮妄想等嘉定心境障礙第46頁抑郁癥——自我識別識別抑郁癥關(guān)鍵癥狀情緒低落，連續(xù)疲乏，缺乏動(dòng)力對于動(dòng)力缺乏認(rèn)識主要表現(xiàn)：疲勞感，無動(dòng)力，無精力

1/3抑郁癥患者以動(dòng)力缺乏為主導(dǎo)癥狀

2/3抑郁癥患者喪失精力，疲乏，喪失興趣等癥狀嘉定心境障礙第47頁抑郁癥——自我識別可與以下所列標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對照

臨床

癥狀：是否存在以下9條中最少4條

（1）對日?；顒?dòng)喪失興趣，無愉快感（2）精力顯著減退，無原因連續(xù)疲乏感（3）精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越

嘉定心境障礙第48頁抑郁癥——自我識別（4）自我評價(jià)過低，或自責(zé)，或有內(nèi)疚感，可達(dá)妄想程度（5）聯(lián)想困難，或自覺思索能力顯著下降（6）重復(fù)出現(xiàn)想死念頭，或有自殺行為

（7）失眠、或早醒，或睡眠過多（8）食欲不振，或體重顯著減輕（9）性欲顯著減退

嘉定心境障礙第49頁抑郁癥——自我識別

連續(xù)時(shí)間：心境低落連續(xù)最少2周

造成后果：精神障礙最少造成下述情況之一：（1）社會(huì)功效受損（2）給本人造成痛苦或不良后果

嘉定心境障礙第50頁抑郁癥——自我識別常見誤診/漏診情況

自我誤診（心臟病，肝臟病，貧血，神經(jīng)痛等）

醫(yī)生誤診（植物神經(jīng)功效紊亂，神經(jīng)衰弱，神經(jīng)官能癥，癡呆，神經(jīng)系統(tǒng)疾病等）嘉定心境障礙第51頁

分類學(xué)嘉定心境障礙第52頁ICD-10抑郁發(fā)作類型重度抑郁發(fā)作伴精神病性癥狀不伴精神病性癥狀中度抑郁發(fā)作伴軀體癥狀不伴軀體癥狀輕度抑郁發(fā)作嘉定心境障礙第53頁抑郁障礙特殊類型精神病性抑郁隱匿性抑郁不經(jīng)典抑郁軀體病伴發(fā)抑郁軀體疾病造成抑郁誘發(fā)更年期抑郁老年期抑郁季節(jié)性抑郁障礙雙相障礙抑郁相產(chǎn)后抑郁癥短暫復(fù)發(fā)性抑郁癥混合性焦慮抑郁綜合征閾下抑郁癥嘉定心境障礙第54頁

抑郁癥長久治療嘉定心境障礙第55頁抑郁癥自然病程

首次發(fā)作者50%會(huì)再發(fā)二次發(fā)作者70%會(huì)再發(fā)三次發(fā)作者90%會(huì)再發(fā)

33%在一年內(nèi)復(fù)發(fā)

54%在三年內(nèi)復(fù)發(fā)

73%在八年內(nèi)復(fù)發(fā)嘉定心境障礙第56頁無抑郁癥狀綜合征1.5年時(shí)間抑郁發(fā)作自然病程嚴(yán)重治療相X(Kupfer,1991)嘉定心境障礙第57頁抑郁癥類型與病程重性抑郁神經(jīng)癥性抑郁雙重抑郁重性抑郁個(gè)別緩解嘉定心境障礙第58頁抑郁癥：治療目標(biāo)治療減輕/消除癥狀、體征使復(fù)燃/復(fù)發(fā)危險(xiǎn)降低到最低程度恢復(fù)社會(huì)功效嘉定心境障礙第59頁起效、緩解、痊愈、惡化、復(fù)燃、復(fù)發(fā)起效個(gè)別緩解復(fù)燃痊愈復(fù)發(fā)維持???鞏固4-9月急性6-12周治療相Symptoms完全緩解Symptoms惡化嘉定心境障礙第60頁抑郁障礙復(fù)發(fā)50%重性抑

郁病人經(jīng)歷

一次發(fā)作20%病人表

現(xiàn)為復(fù)發(fā)病程30%病人變成

慢性抑郁(Merikangasetal,1994)嘉定心境障礙第61頁名詞解釋惡化(deterioration)：抑郁癥在未完全緩解之前即出現(xiàn)癥狀加重復(fù)燃(relapse)：此次抑郁發(fā)作還未結(jié)束前，病人在藥品治療起效后出現(xiàn)癥狀再現(xiàn)復(fù)發(fā)(recurrence)：此次抑郁發(fā)作痊愈后，病人重新出現(xiàn)另一次抑郁發(fā)作鞏固治療(continuationtreatment)：為預(yù)防此次抑郁發(fā)作再燃而給予治療維持治療(maintenancetreatment)：為預(yù)防下一次抑郁復(fù)發(fā)而給予治療嘉定心境障礙第62頁

抑郁癥復(fù)燃(發(fā))情況25％在治療4個(gè)月內(nèi)停藥患者將在2個(gè)月內(nèi)復(fù)燃1超出1/3（37－54％）患者在抑郁癥緩解后1年內(nèi)復(fù)燃(發(fā))2在成年患者大多數(shù)復(fù)燃(發(fā))出現(xiàn)在開始4個(gè)月2在老年患者，復(fù)燃(發(fā))較常發(fā)生于12個(gè)月以后2有過1次抑郁癥發(fā)作患者，有50％可能性復(fù)發(fā)，每次發(fā)作后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性提升90％31.AHCPR.Rockville,Maryland:USDeptofHealthandHumanServices;1993.Publication93-0551.

2.BelsherG,CostelloCG.PsycholBull.1988;104(1):84-96.

3.KupferDJ.JClinPsychiatry.1991;52(suppl):28-34.

2023/4/26Filename/locationCompanyConfidentialCopyright?EliLillyandCompany

63嘉定心境障礙第63頁與復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)原因抑郁癥復(fù)發(fā)性（既往抑郁發(fā)作）抑郁癥病史（病程）較長治療期（自開始治療到起效時(shí)間）抑郁癥嚴(yán)重度（重度抑郁）抑郁癥癥狀未完全消失（殘留癥狀）個(gè)人（性格）及社會(huì)原因（環(huán)境）

ThaseME,SullivanLR.CNSDrugs.1995;4:261-277.

2023/4/26Filename/locationCompanyConfidentialCopyright?EliLillyandCompany

64嘉定心境障礙第64頁推薦鞏固期治療長度AHCPR.Rockville,Maryland:USDeptofHealthandHumanServices;1993.Publication93-0551.

APA.AmJPsychiatry.1993;150(4suppl):1-26.

WHO.JAffectDisord.1989;17(2):197-198.

AHCPR4到9個(gè)月APA4到5個(gè)月WHO4到6個(gè)月2023/4/26Filename/locationCompanyConfidentialCopyright?EliLillyandCompany

65嘉定心境障礙第65頁

推薦維持治療長度組織 情感障礙發(fā)作次數(shù)推薦時(shí)限

WHO 2次或以上嚴(yán)重發(fā)作 2年BAP 2次或以上發(fā)作 無限期2023/4/26Filename/locationCompanyConfidentialCopyright?EliLillyandCompany

66嘉定心境障礙第66頁FrankE,etal.ArchGenPsychiatry.1990;47(12);1093-1099.維持治療周數(shù)01224364860728496108120132144156168累計(jì)無復(fù)發(fā)百分比0.00.81.0心理治療+IMI門診＋藥品治療(IMI)單獨(dú)心理治療心理治療+PBO門診＋PBO對復(fù)發(fā)抑郁癥患者3年期維持治療療效觀察2023/4/26Filename/locationCompanyConfidentialCopyright?EliLillyandCompany

67嘉定心境障礙第67頁維持治療：效能1.00.20(Kupferetal,1992)102030405060708090100完好狀態(tài)比例抗抑郁藥(N=11)撫慰劑(N=9)維持周數(shù)110嘉定心境障礙第68頁抑郁癥鞏固治療標(biāo)準(zhǔn)小結(jié)抑郁癥是一個(gè)慢性復(fù)發(fā)性精神障礙在急性期治療起效后需要進(jìn)行鞏固治療和維持治療抗抑郁藥鞏固與維持治療含有必定效果教授對鞏固治療長度有一致看法教授對維持治療長度看法不一嘉定心境障礙第69頁抑郁癥長久治療策略急性期：消除癥狀鞏固期：預(yù)防復(fù)燃維持期：預(yù)防復(fù)發(fā)

嘉定心境障礙第70頁急性期抗抑郁藥品治療控制癥狀，盡可能到達(dá)臨床痊愈提議足療程足量藥品治療普通2～4周開始起效，治療有效率與時(shí)間呈線性關(guān)系，“癥狀改進(jìn)半減期”為10～20天患者用某種藥品治療6～8周無效，改用其它作用機(jī)制不一樣藥品可能有效

嘉定心境障礙第71頁鞏固期藥品治療從癥狀完全緩解起，連續(xù)3-4個(gè)月在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)較大嘉定心境障礙第72頁維持期藥品治療維持治療以預(yù)防復(fù)首次發(fā)作:6-8個(gè)月2次發(fā)作:3-5年2次以上發(fā)作:長久治療維持治療期后，病情穩(wěn)定，可遲緩減藥直至終止治療，但應(yīng)親密監(jiān)測復(fù)燃早期征象一旦發(fā)覺有復(fù)燃早期征象，快速恢復(fù)原治療嘉定心境障礙第73頁抑郁癥治療：若干共識藥品治療是抑郁癥治療主流方法75-85%患者治療有效治療可使患者恢復(fù)病前水平充分療效可能需到治療1-2月后充分時(shí)間治療可預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)治療愈早，效果愈好嘉定心境障礙第74頁明確診療，早診療，早治療確定是否需要住院或轉(zhuǎn)院治療：確定是否需要繼續(xù)工作：建立良好醫(yī)患關(guān)系：選擇恰當(dāng)治療方案，且藥量要足，療程要充分隨時(shí)監(jiān)測治療效果，調(diào)整改療方案注意預(yù)防自殺發(fā)生抑郁癥治療標(biāo)準(zhǔn)嘉定心境障礙第75頁綜合治療藥品治療為主心理治療家庭治療工娛治療音樂治療ECT嘉定心境障礙第76頁藥品治療基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)診療必須正確詳細(xì)情況，詳細(xì)對待（如依據(jù)癥狀、年紀(jì)、軀體情況、病程和依從性等）劑量必須逐步增加，以提升依從性首選單一藥品治療，假如無效，換藥并可考慮合并治療嘉定心境障礙第77頁藥品治療提倡治療醫(yī)師應(yīng)該盡可能與病人共同討論決定首選什么藥品、次選什么藥品病人與其家眷有知情權(quán)合并心理治療可提升療效嘉定心境障礙第78頁藥品治療（1）藥品治療能有效解除抑郁心境及伴隨焦慮、擔(dān)心和標(biāo)準(zhǔn)診療確切全方面考慮患者癥狀特點(diǎn)，個(gè)體化合理用藥劑量逐步遞增，采取最小有效劑量，使不良反應(yīng)減至最小，提升服藥依從性小劑量療效不佳時(shí)，依據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量（有效藥品上限）和足夠長療程（＞4～6周）嘉定心境障礙第79頁藥品治療（2）標(biāo)準(zhǔn)如無效，可考慮換藥（同類另一個(gè)或作用機(jī)制不一樣另一類藥）。應(yīng)注意氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs停用2周后才能換用SSRIs盡可能單一用藥，足量、足療程治療。普通不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥治療前向患者及家人說明藥品性質(zhì)、作用和可能發(fā)生不良反應(yīng)及對策，爭取他們主動(dòng)配合，能遵囑按時(shí)按量服藥嘉定心境障礙第80頁藥品治療（3）標(biāo)準(zhǔn)治療期間親密觀察病情和不良反應(yīng)，及時(shí)處理依據(jù)心理-社會(huì)-生物醫(yī)學(xué)模式，藥品治療合并心理治療主動(dòng)治療與抑郁共病其它軀體疾病和物質(zhì)依賴嘉定心境障礙第81頁抗抑郁藥分類SSRIsSNRIsNaSSA

TCAsMAOIsOthers嘉定心境障礙第82頁抗抑郁藥品選擇

抗抑郁藥品療效大致相當(dāng)，又各具特點(diǎn)，其療效和不良反應(yīng)也存在個(gè)體差異，這種差異在治療前極難預(yù)測。故藥品選擇主要取決于患者軀體情況，疾病類型和藥品不良反應(yīng)。

嘉定心境障礙第83頁抗抑郁藥選取抗抑郁藥選取，要綜合考慮以下原因：既往用藥史藥品遺傳學(xué)藥品藥理學(xué)特征可能藥品間相互作用患者軀體情況和耐受性抑郁亞型藥品可取得性，藥品價(jià)格和成本問題

嘉定心境障礙第84頁抗抑郁藥：對病人解釋抗抑郁療效2-4周才出現(xiàn)；而副作用出現(xiàn)較早，不過隨治療時(shí)間延長減輕消失解釋常見副作用，如嗜睡或不安服藥期間不要飲酒老年病人更應(yīng)注意藥量及藥品不良反應(yīng)治療頭幾周要求病人每七天復(fù)診，便于發(fā)現(xiàn)、討論副作用，評定抑郁程度，勉勵(lì)繼續(xù)服藥嘉定心境障礙第85頁一線抗抑郁藥SSRIs氟西汀帕羅西汀舍曲林氟伏沙明西酞普蘭SNRIs怡諾思NaSSA米氮平嘉定心境障礙第86頁一線抗抑郁藥TCAs阿米替林丙米嗪多塞平氯丙米嗪麥普替林嘉定心境障礙第87頁單一藥品治療SSRI’S(氟西汀)BupropionSNRINaSSA奈法唑酮7-36aStahlSM,EssentialPsychopharmacology()單一藥品治療-有5類，9個(gè)藥品嘉定心境障礙第88頁二線抗抑郁藥Bupropion嗎氯貝胺阿莫塞平曲唑酮達(dá)體朗路優(yōu)泰嘉定心境障礙第89頁抗抑郁藥藥理特征及其可能臨床效應(yīng)特征效應(yīng)阻斷H1和H2鎮(zhèn)靜；嗜睡；增強(qiáng)中樞抑制性藥物作用；體重增加

阻斷Ach受體口干；視力含糊；竇性心動(dòng)過速；便秘；尿潴留；記憶損害

阻斷NE攝取抗抑郁效應(yīng)；震顫，擔(dān)心不安；心動(dòng)過速；出汗；阻斷胍乙啶抗高血壓作用；增強(qiáng)擬交感神經(jīng)增壓作用；勃起和射精功效障礙

嘉定心境障礙第90頁

特征效應(yīng)阻斷5-HT攝取抗抑郁效應(yīng)；性功效障礙；惡心；嘔吐；腹瀉、厭食；加重或減輕焦慮(與劑量相關(guān))；失眠；錐體外系副作用；與L-色氨酸、MAOI、芬氟拉明有相互作用，有時(shí)與鋰鹽之間產(chǎn)生相互作用阻斷5-HT2受體抗抑郁效應(yīng)；射精障礙；低血壓；緩解偏頭痛減輕焦慮；減輕坐立不安嘉定心境障礙第91頁特征效應(yīng)阻斷α1受體體位性低血壓，眩暈可致跌倒造成骨折和硬膜下血腫，增強(qiáng)抗高血壓藥作用

阻斷α2受體陰莖異常勃起，阻斷可樂定、α-

甲基多巴，氧壓胍、二氧苯乙酰胍抗高血壓作用

阻斷鈉通道復(fù)極化作用減慢，室內(nèi)傳導(dǎo)延緩，低濃度時(shí)減輕一些心律失常，造成心律失常，高濃度時(shí)癲癇發(fā)作嘉定心境障礙第92頁抗抑郁藥品發(fā)展五、六十年代：TCAs,MAOIs丙咪嗪,苯乙肼七十年代：四環(huán)類、雜環(huán)類抗抑郁藥品馬普替林，曲唑酮八十年代：SSRIs氟西汀，塞樂特，氟伏沙明九十年代：萬拉法新、米他扎平、尼法唑酮嘉定心境障礙第93頁三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）最早用于抑郁癥治療是亞胺二聯(lián)芐(咪嗪，iminodibenzyl)，為丙咪嗪母體。包含米帕明(丙咪嗪）、阿米替林、氯米帕明(氯丙咪嗪）、多塞平(多慮平）等。抑制5-HT及NA再攝取，治療重度抑郁有效率達(dá)70％。嘉定心境障礙第94頁SRINRIM1H1TCA嘉定心境障礙第95頁H1insertedM1insertedLAXATIVE便秘口干視物含糊頭暈體重增加頭暈TCA’s常見副反應(yīng)嘉定心境障礙第96頁三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）作用于其它受體系統(tǒng)，副作用為:口干、便秘、瞳孔擴(kuò)充、視力含糊、排尿困難、鎮(zhèn)靜、體重增加、意識含糊、心律失常和體位性低血壓。治療指數(shù)窄，急性中毒較為常見，可出現(xiàn)譫妄及致命心臟毒性作用。副作用后果：依從性降低總體費(fèi)用增加，因?yàn)榕c處理副作用相關(guān)費(fèi)用增加，治療不及時(shí)造成個(gè)人損失和社會(huì)損失增加嘉定心境障礙第97頁TCAs心血管副作用良性心動(dòng)過速（每分鐘增加5-20次）體位性低血壓健康年輕患者出現(xiàn)良性、一過性頭暈；老年患者有可能出現(xiàn)摔倒或損傷心臟傳導(dǎo)阻滯誘導(dǎo)房室傳導(dǎo)阻滯有可能出現(xiàn)“心源性猝死”嘉定心境障礙第98頁TCAs引發(fā)過量中毒及主要藥品相互作用藥品過量 很高致死率 中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：昏迷、呼吸抑制、驚厥 心臟表現(xiàn)：心律失常、低血壓、心動(dòng)過速 抗膽堿能副作用:譫妄、體溫調(diào)整紊亂主要藥品相互作用 酒精、SSRI、MAOI嘉定心境障礙第99頁四環(huán)類以及雜環(huán)類麥普替林(Maprotiline)米安舍林(Mianserine)曲唑酮(Trazodone)嘉定心境障礙第100頁馬普替林（Maprotilin）

四環(huán)結(jié)構(gòu)帶有仲胺側(cè)鏈化合物是比較單一阻滯NE再攝取抗抑郁藥抗膽堿能作用輕其鎮(zhèn)靜作用有利于控制激惹奏效較快，常在一周內(nèi)奏效嘉定心境障礙第101頁米安舍林(Mianserine)

作用機(jī)理：選擇性阻斷突觸前膜α2受體及中樞5-HT2受體。使用方法：有效劑量60-90mg/d,一周后見效不良反應(yīng)治療早期可出現(xiàn)乏力、頭暈、口干、便秘和心悸一過性SGPT升高，肝功效損害者慎用嘉定心境障礙第102頁曲唑酮（Trazodone）選擇性5-HT再攝取抑制劑，但作用較SSRI弱。適合于激動(dòng)和失眠老年抑郁癥或伴有心血管疾病抑郁癥。也可用于失眠癥、焦慮癥、慢性疼痛。劑量與使用方法：口服，開始50mg，每日2-3次，常見劑量150-300mg，最高為600mg/d。常見不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜和體位性低血壓。還有心律失常，最特殊副作用是痛性陰莖勃起。偶有皮疹，粒細(xì)胞降低。嘉定心境障礙第103頁

5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRIs）萬拉法新（Venlafaxine）苯乙胺衍生物，第一個(gè)抑制兩種遞質(zhì)再攝取藥品。抑制5-HT能力約為NE5倍；也能較弱地抑制DA。療效（75-225mg/d）與丙咪嗪、氯丙咪嗪、曲唑酮或氟西汀相當(dāng)。適合用于各種抑郁癥，尤其是難治性抑郁癥。與Ach受體無顯著親和力，CNS副作用大大低于三環(huán)類，故耐受性好。嘉定心境障礙第104頁萬拉法新起效快，2周內(nèi)見效。起始劑量為75mg/d，天天2次或3次，以后每4天加75mg，普通為75-200mg/d，亦可增至375mg/d。不良反應(yīng)在治療早期發(fā)生，與劑量相關(guān)，在連續(xù)治療中逐步減輕。最常見副作用為惡心、盜汗、嗜睡、失眠、頭昏、性功效減退等。偶然出現(xiàn)肝酶、血清膽固醇升高，血壓輕度升高。對有肝、腎疾病患者應(yīng)減量。禁忌適用MAOI。嘉定心境障礙第105頁萬拉法新強(qiáng)烈抑制5-HT和NE再吸收，抑制DA再吸收作用較弱適應(yīng)癥：各種抑郁癥，尤其是難治性抑郁癥禁忌適用MAOI。二者適用將產(chǎn)生嚴(yán)重甚至是致命副作用。使用單胺氧化酶抑制劑患者需停藥14天后方可使用本品，使用本品患者需停藥7天后方可使用單胺氧化酶抑制劑。嘉定心境障礙第106頁SSRI

(選擇性五羥色胺再攝取抑制劑)嘉定心境障礙第107頁SSRIs對5-HT再攝取泵抑制均在60％-80％之間，但這與療效并不成正比。SSRI起效時(shí)間相當(dāng)：服藥2－3周后起效有效率均在60％-79％之間一年復(fù)發(fā)率在13％-26％之間不足之處于于對肝臟CYP活性抑制作用，干擾其它藥品代謝，使適用藥品血藥濃度升高，副作用也可能增多副作用造成治療中止發(fā)生率在8％-18％之間嘉定心境障礙第108頁種類

氟西汀Fluoxetine

帕羅西汀Paroxetine

氟伏沙明Flovoxamine

舍曲林Sertraline

西酞普蘭Citalopram嘉定心境障礙第109頁帕羅西汀高度選擇性5-HT再攝取抑制劑對NE、DA再攝取影響極小對毒菌堿受體、1、2、-腎上腺素受體多巴胺受體（D2）5-HT1受體、5-HT2受體和組胺（H1）受體幾乎沒有親和力嘉定心境障礙第110頁帕羅西汀不良反應(yīng)口干、惡心、厭食、便秘、頭痛、頭暈、震顫疲乏、失眠和性功效障礙偶有血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹、體位性低血壓罕見錐體外系反應(yīng)肝功效異常、低鈉血癥較少見嘉定心境障礙第111頁舍曲林藥效學(xué)*有效劑量為50-200mg/d

*血藥濃度與療效關(guān)系未明不良反應(yīng)

*惡心、腹瀉、口干*頭痛、眩暈、嗜睡、易疲勞、失眠*激越、體重下降*性功效障礙

嘉定心境障礙第112頁氟伏沙明（Flovoxamine）

唯一含有單環(huán)結(jié)構(gòu)SSRI類藥品。選擇性作用于5-HT再攝取，對NE、DA再攝取幾乎無作用。含有抗抑郁和抗焦慮作用。無膽堿能副作用，對心血管無顯著作用，對老年患者治療尤其主要。嘉定心境障礙第113頁氟伏沙明不良反應(yīng)：最常見是惡心、嗜睡、便秘、厭食、擔(dān)心不安、疲乏和震顫。發(fā)生率均在10%以下。短期和長久治療有很好耐受性和安全性。引發(fā)性功效障礙發(fā)生率低。能改進(jìn)睡眠。不影響體重。嘉定心境障礙第114頁西酞普蘭（喜普妙）藥理作用含有很強(qiáng)、選擇性5-羥色胺再攝取抑制作用對膽堿能毒蕈鹼受體、組織胺受體和-腎上腺素能受體無抑制作用嘉定心境障礙第115頁西酞普蘭（喜普妙）臨床應(yīng)用適應(yīng)癥：各種抑郁癥劑量：開始劑量20mg/d，可逐步加至

40mg/d，最高劑量為60mg/d，超出65歲病人劑量減半不良反應(yīng)：惡心、出汗增多、流涎降低、頭痛和睡眠降低、少見癲癇發(fā)作嘉定心境障礙第116頁氟西汀選擇性阻斷5-HT在突觸間隙再攝取適合用于各種抑郁癥、強(qiáng)迫癥和暴食癥劑量：20-60mg/日不良反應(yīng)

焦慮、失眠厭食和體重減輕皮疹和其它過敏反應(yīng)誘發(fā)躁狂發(fā)作其它嘉定心境障礙第117頁氟西汀治療抑郁癥/抑郁障礙有效緩解抑郁關(guān)鍵癥狀鎮(zhèn)靜作用弱，真正幫助患者激活內(nèi)在動(dòng)力無需調(diào)整劑量（起始劑量=有效劑量=維持劑量）服用方便，日服一次，一次一顆沒有顯著副作用，沒有危險(xiǎn)性，沒有依賴性服藥不影響各種能力發(fā)揮，不影響工作、學(xué)習(xí)、生活嘉定心境障礙第118頁

不良反應(yīng)發(fā)生率（在6%以上）氟西?。簱?dān)心不安、厭食、失眠、尿頻氟伏沙明：嗜睡、便秘、厭食、擔(dān)心不安、疲乏、震顫帕羅西?。簮盒摹⑹人?、疲乏、出汗、失眠、震顫、口干、性功效障礙舍曲林：惡心、腹瀉、震顫、失眠、嗜睡、口干、性功效障礙嘉定心境障礙第119頁SSRIs特異性反應(yīng)——中樞五羥色胺綜合癥（CCS）

SSRIs和MAOIs適用時(shí)可產(chǎn)生罕見可危及生命SSRIs特異性反應(yīng)中樞5-HT綜合癥（CCS）：高熱，出汗，心動(dòng)過速，血壓升高，震顫，共濟(jì)失調(diào)，強(qiáng)直，肌陣攣，巴氏征陽性，少數(shù)可有輕躁狂表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克，甚至死亡。嘉定心境障礙第120頁NaSSAs（NE和特異性5-HT能抗抑郁劑）

主要有米氮平（mirtazapine）--突觸前α2-受體激動(dòng)劑與去甲腎上腺素和5-羥色胺能抗抑郁劑增加去甲腎上腺素和5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)釋放，對5-羥色胺能系統(tǒng)作用特異性也較高，對突觸后5-HT2和5-HT3也有阻滯作用嘉定心境障礙第121頁米氮平推薦劑量：開始30mg/d，必要時(shí)可增至45mg/d，1次/d，晚上服用本藥耐受性好，口服吸收快，起效快，無顯著抗膽堿能作用和胃腸道癥狀，對性功效幾乎沒有影響，改進(jìn)睡眠障礙，復(fù)發(fā)率顯著低于阿米替林適應(yīng)證：有良好抗抑郁作用及抗焦慮作用，尤其適合用于重度抑郁癥和顯著焦慮、激越、失眠患者及老年抑郁癥嘉定心境障礙第122頁米氮平不良反應(yīng)和禁忌證常見不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、口干、食欲和體重增加。少見有心悸、低血壓、皮疹、震顫及水腫禁忌證：嚴(yán)重心、肝、腎病，白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低患者慎用。不宜與乙醇、安定和其它抗抑郁藥聯(lián)用。禁與MAOIs和其它5-HT激活藥聯(lián)用，防止出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征。對此藥過敏者禁用

嘉定心境障礙第123頁對不一樣類型抑郁癥治療策略嘉定心境障礙第124頁與治療相關(guān)抑郁癥劃分普通治療標(biāo)準(zhǔn)伴焦慮抑郁癥伴失眠抑郁癥伴疲乏無動(dòng)力抑郁癥伴發(fā)于慢性軀體疾病抑郁癥嘉定心境障礙第125頁抑郁伴失眠病人常以失眠作為第一主訴普通應(yīng)在治療早期加用鎮(zhèn)靜藥品應(yīng)從提升依從性考慮常見藥品：舒樂安定、氯硝安定等嘉定心境障礙第126頁抑郁伴焦慮抗抑郁藥品在緩解抑郁同時(shí)能夠使伴發(fā)焦慮癥狀緩解，普通情況下對焦慮可不做單獨(dú)處理多數(shù)SSRI對抑郁癥伴發(fā)焦慮都有療效，而且不亞于經(jīng)典抗抑郁藥品抗抑郁藥應(yīng)自低劑量開始，如治療驚慌障礙時(shí)焦慮嚴(yán)重時(shí)能夠在治療早期短期加用抗焦慮藥通常優(yōu)先考慮應(yīng)用含有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用抗抑郁藥。但沒有必定證據(jù)顯示這類藥品對焦慮性抑郁總體最終療效更加好藥品催眠作用與抗焦慮作用并非平行嘉定心境障礙第127頁抑郁伴疲乏無動(dòng)力癥狀處理為抑郁癥關(guān)鍵癥狀可與輕度焦慮同時(shí)存在與神經(jīng)衰弱、慢性疲勞綜合征概念上相關(guān)在治療中應(yīng)首選鎮(zhèn)靜作用輕藥品如SSRIsProzac最正確適應(yīng)癥嘉定心境障礙第128頁慢性軀體病伴抑郁幾個(gè)方式：軀體病造成抑郁（包含藥品造成抑郁）軀體病作為抑郁誘因軀體病與抑郁交互影響精神障礙與軀體障礙診療不相互排斥對軀體狀態(tài)和抑郁均應(yīng)主動(dòng)治療注意藥品交互作用（藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)）及時(shí)停藥嘉定心境障礙第129頁

抑郁病人依從性嘉定心境障礙第130頁精神藥品依從性問題依從性(compliance,adherencetomedication，又稱為順從性，遵醫(yī)行為等)指在治療和預(yù)防各類軀體或精神障礙方面患者行為與醫(yī)務(wù)人員要求(處方)相符合程度這是病人行為最主要一個(gè)方面，它往往對療效和轉(zhuǎn)歸起著決定性影響。嘉定心境障礙第131頁定義患者實(shí)際用藥劑量與處方劑量之間一致性程度脫落藥品假期依從性Compliance(服用片數(shù)/處方片數(shù))x100

=劑量-頻率依從性遵囑性Adherence(正確服藥日所占%)

=劑量-間隔依從性依從性嘉定心境障礙第132頁056024.0020.004.008.0012.0016.00時(shí)間101520253035404550551413325352漏服天數(shù)天數(shù)一個(gè)抑郁癥病人服藥情況DemyttenaereK.etal,Int.Clin.Psychopharmacol.,1998;13(1):11-17嘉定心境障礙第133頁抗抑郁治療遠(yuǎn)未到達(dá)適當(dāng)療程美國：28％患者在第一個(gè)月停藥，大多數(shù)在2周內(nèi)停藥44％患者在3個(gè)月內(nèi)停藥英國：52％在12周內(nèi)停服抗抑郁劑68％在90天內(nèi)停服抗抑郁劑我國：在中國進(jìn)行市場調(diào)查發(fā)覺，用抗抑郁劑絕大多數(shù)病人只服藥1個(gè)月1LinEH,etal.MedCare.1995;33(1):67-74.2023/4/26Filename/locationCompanyConfidentialCopyright?EliLillyandCompany

134嘉定心境障礙第134頁初診抑郁癥病人治療依從性MaddoxJC,etal.JPsychopharmacol.1994;8(1):48-53.

繼續(xù)服藥病人％治療周數(shù)1020304050602023/4/26Filename/locationCompanyConfidentialCopyright?EliLillyandCompany

135至3個(gè)月時(shí)，半數(shù)以上病人已停藥嘉定心境障礙第135頁抑郁癥病人遵囑性(Adherence)051015202530102030405060708090100差(28.8%)個(gè)別(28.7%)良(42.5%)遵囑服藥天數(shù)(%)病人百分比%

AdaptedfromDemyttenaereetal,191.53.019.716.725.8嘉定心境障礙第136頁9周內(nèi)遵醫(yī)囑服藥者百分比DemyttenaereK,etal.IntClinPsychopharmacol.1998;13(1):11-17.服用正確日劑量患者百分比(%)42.5%28.7%28.8%>80％時(shí)間50％－80％時(shí)間<50%時(shí)間50%40%30%20%10%0嘉定心境障礙第137頁低于醫(yī)囑不遵醫(yī)囑，過與不及*病人漏服藥

2天

2日*: 50％3日: 31％4日: 19％5日: 12％2片/日: 69％3片/日: 36％4片/日: 8％5片/日: 2％高于醫(yī)囑嘉定心境障礙第138頁臨床實(shí)踐中發(fā)覺治療中止原因感覺好轉(zhuǎn) 55%副作用 23%擔(dān)心藥品依賴 10%不適感覺 10%缺乏療效 10%“我需要自己做這件事情” 9%表示贊同患者百分比（272例）DemyttenaereK,Personalcommunication2023/4/26Filename/locationCompanyConfidentialCopyright?EliLillyandCompany

139嘉定心境障礙第139頁患者教育對增加依從性有主動(dòng)作用

LinEH,etal.MedCare.1995;33(1):67-74.接收過患者教育及行為討論患者與未接收過者之間依從性比較每日服藥79.6 75.2 54.8 .026如有問題應(yīng)怎樣處理62.0 76.3 57.9 .017醫(yī)生要求早期用藥60.7 75.3 56.4 .019服藥2－4周后起效49.6 83.9 59.7 .004在經(jīng)醫(yī)生檢驗(yàn)前請勿停藥46.1 83.1 56.6 .001服藥是愉快事情39.5 81.7 60.9 .007服藥直至病變得到更加好治療38.5 79.0 3.7 .050

討論內(nèi)容接收討論患者

(%)接收患者教育未接收患者教育P值依從性（％）2023/4/26Filename/locationCompanyConfidentialCopyright?EliLillyandCompany

140嘉定心境障礙第140頁精神科就診者治療時(shí)間較長SIMONGEetal,1993嘉定心境障礙第141頁

抑郁病人對服藥態(tài)度當(dāng)感覺差時(shí)能夠多服藥當(dāng)感覺好時(shí)能夠少服藥基礎(chǔ)不一樣意1%5%傾向不一樣意1%10%傾向同意29%26%基礎(chǔ)同意69%58%嘉定心境障礙第142頁服藥頻率

文件篇數(shù)

平均依從性(+/-SD)qd(天天1次)

29

79±14%

bid(天天2次)

32

69±15%

tid(天天3次)

13

65±16%*

qid(天天4次)

11

51±20%*

總計(jì)

85

71±17%

服藥頻率低對依從性有主動(dòng)影響天天服藥次數(shù)與依從性成反比*與qd相比P<.05.

ClaxtonAJ,etal.Manuscriptsubmitted.

2023/4/26Filename/locationCompanyConfidentialCopyright?EliLillyandCompany

143嘉定心境障礙第143頁

抗抑郁療程嘉定心境障礙第144頁*P<.05.

MelfiCA,etal.ArchGenPsychiatry.1998;55(12):1128-1132.0%5%10%15%20%25%30%*6個(gè)月治療中服藥時(shí)間<4個(gè)月(n=2849)6個(gè)月治療中服藥時(shí)間>4個(gè)月（n=760）復(fù)燃百分比26.5%17.9%患者經(jīng)6個(gè)月治療周期后復(fù)發(fā)/復(fù)燃情況嘉定心境障礙第145頁停藥反應(yīng)：

依從性不佳可能后果嘉定心境障礙第146頁P(yáng)riceJS,etal.BrJClinPharmacol.1996;42(6):757-763.CouplandNJ,etal.JClinPsychopharmacol.1996;16(5):356-362.中途停藥可能結(jié)果軀體癥狀眩暈惡心嗜睡癥狀可在治療中止后2天出現(xiàn)情感癥狀焦慮情緒低落易激認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)功效減退

可連續(xù)10天或更長時(shí)間嘉定心境障礙第147頁056024.0020.004.008.0012.0016.00Time101520253035404550551413325352漏服天數(shù)Days如圖所表示：撤藥反應(yīng)是常見現(xiàn)象DemyttenaereK.etal,Int.Clin.Psychopharmacol.,1998;13(1):11-17嘉定心境障礙第148頁心理治療目標(biāo)：減輕和緩解癥狀恢復(fù)正常心里社會(huì)和工作能力預(yù)防復(fù)發(fā)改進(jìn)對服藥依從性矯正因抑郁癥狀或躁狂癥狀發(fā)作產(chǎn)生繼發(fā)后果

嘉定心境障礙第149頁心理治療和藥品治療適用研究發(fā)覺：1、假如采取聯(lián)合治療，一些病人治療反應(yīng)會(huì)更完全，而有治療反應(yīng)病人也會(huì)較多2、聯(lián)合治療可處理更大范圍功效損害3、一旦治療結(jié)束，正規(guī)心理治療可改進(jìn)一些病人預(yù)后抑郁癥病人急性期首選治療：1、慢性起病或發(fā)作間期恢復(fù)較差2、單一治療僅能到達(dá)個(gè)別療效3、病史中有慢性心理社會(huì)問題4、有治療依從性問題如有以下情況，提議在急性期心理治療中加用藥品治療（或藥品治療替換）：1、單一心理治療6周無效2、單一心理治療滿12周僅獲個(gè)別療效3、單一心理治療病人病情惡化4、病人要求心理治療期間或之后進(jìn)行藥品治療，且其病癥適用藥品治療嘉定心境障礙第150頁比較理想聯(lián)合治療程序開始藥品治療給予支持和教育盡可能提升依從性調(diào)整劑量在開始正規(guī)心理治療前緩解癥狀和處理心理社會(huì)問題嘉定心境障礙第151頁電抽搐治療適應(yīng)證：1、藥品治療無效或?qū)λ幤凡涣挤磻?yīng)不能耐受患者2、有嚴(yán)重自殺企圖和行為患者3、伴有妄想癥狀患者4、有明確其它疾病不適于應(yīng)用抗抑郁藥患者5、抑郁性木僵患者禁忌證：絕對禁忌證：主動(dòng)脈瘤、腦瘤、毒性彌散性甲狀腺腫、新近骨折等相對禁忌證：冠心病、心肌病、急慢性感染、腦血管病、腦血管瘤、帕金森病、多發(fā)性硬化等嘉定心境障礙第152頁病程與預(yù)后發(fā)病年紀(jì)：38～45歲發(fā)作連續(xù)時(shí)間：資料顯示1960年以前24%發(fā)作時(shí)間超出1年；1960年以后18%