神經(jīng)膠質(zhì)細胞在帕金森病發(fā)病機制中的作用Theroleof神經(jīng)內(nèi)科

神經(jīng)膠質(zhì)細胞在帕金森病發(fā)病機制中的作用Theroleof神經(jīng)內(nèi)科第一頁，共30頁。綱

要一、定義、二、病因三、發(fā)病機制四、病理五、臨床表現(xiàn)六、輔助檢查七、診斷八、鑒別診斷九、治療十、總結(jié)第二頁，共30頁。帕

金

森

病

的

定

義一種好發(fā)于中老年人群的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病1817年英國JamsParkinson撰寫“Anassayontheshakingpalsy”,描述了震顫麻痹表現(xiàn)的病例。1868年，為紀(jì)念Parkinson，法國醫(yī)生charcot將其命名為Parkinson’sdisease。臨床表現(xiàn)為靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài)異常等第三頁，共30頁。

年齡老化環(huán)境因素遺傳

病因第四頁，共30頁。

年齡老化

50歲以上中老年人，60歲以上明顯增多隨著年齡老化，DA能神經(jīng)元減少、DA減少、D1R和D2R減少、TH和DDC活力減少年齡老化是PD的促發(fā)因素第五頁，共30頁。環(huán)境因素20世紀(jì)80年代，發(fā)現(xiàn)吸毒者應(yīng)用MPTP可出現(xiàn)PD的癥狀和病理表現(xiàn)MPTPB型單胺氧化酶

MPP＋DA能神經(jīng)元轉(zhuǎn)運蛋白攝取

ROS

線粒體內(nèi)

抑制線粒體呼吸鏈復(fù)合物I

ATP減少

氧化應(yīng)激反應(yīng)DA能神經(jīng)元死亡環(huán)境中與MPTP分子結(jié)構(gòu)相類似的工業(yè)或農(nóng)業(yè)毒素可能是PD的病因之一第六頁，共30頁。遺傳PD患者絕大多數(shù)為散發(fā)，僅10％為家族性帕金森病遺傳因素在年輕（年齡﹤40歲）的PD患者中起重要作用導(dǎo)致PD的重要基因有：Parkin基因、DJ-1基因、a-突觸核蛋白基因、UCH-L1基因等第七頁，共30頁。帕金森病的發(fā)病機制

PD患者腦內(nèi)脂質(zhì)過氧化物增高，DNA氧化標(biāo)記物含量增加，還原谷胱甘肽減少，自由基清除劑升高。氧化過剩和抗氧化不足導(dǎo)致DA能神經(jīng)元死亡。

氧化應(yīng)激?PD尸檢標(biāo)本中黑質(zhì)和血小板線粒體呼吸鏈復(fù)合物I活性降低，線粒體形態(tài)異常。線粒體功能異常?

蛋白過度表達和聚集？

a－突觸核蛋白與PD有密切關(guān)系，對DA能神經(jīng)元有毒性作用。此外，Parkin基因和DJ-1基因的突變與異常蛋白降解，也參與了氧化應(yīng)激。第八頁，共30頁。

參與帕金森病DA能神經(jīng)元變性死亡的幾種機制，線粒體功能缺陷、氧化應(yīng)激及a－突觸核蛋白的異常表達和聚集，三者都有可能成為致病的始動因素。

上述諸因素的相互作用，形成一種惡性循環(huán)，使損害效應(yīng)不斷擴大，在此基礎(chǔ)上激活小膠質(zhì)細胞、啟動炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏，最終引起進行性神經(jīng)元變性死亡。第九頁，共30頁。病理腦外觀無明顯變化，切面上主要是中腦黑質(zhì)、橋腦的藍斑及迷走神經(jīng)背核等處脫色，以黑質(zhì)最為顯著。光鏡下神經(jīng)細胞脫失、殘留的神經(jīng)細胞中有Lewy小體形成和膠質(zhì)細胞增生。第十頁，共30頁。第十一頁，共30頁。臨床表現(xiàn)50歲以后發(fā)病，男性多于女性起病緩慢，逐漸進展初始癥狀以震顫最多，依次是步行障礙、肌強直，運動遲緩65％－70％的患者癥狀呈“N”字形進展第十二頁，共30頁。主要的癥狀和體征

靜止性震顫肌強直運動遲緩姿勢步態(tài)異常其他癥狀第十三頁，共30頁。主要癥狀和體征靜止性震顫

“搓丸樣”，以粗大震顫為主擴展至四肢，但上肢震顫更明顯，下頜、口唇及頭部受累較晚

靜止時明顯，精神緊張時加重，作隨意動作時減輕，睡眠時消失

CASE1.MPG第十四頁，共30頁。主要癥狀和體征肌強直

系錐體外系肌張力增高，即伸肌、屈肌張力均增高，呈“鉛管樣肌強直”伴有震顫時，呈“齒輪樣肌強直”具有早期診斷價值的體征“路標(biāo)現(xiàn)象”肌強直嚴(yán)重者常出現(xiàn)腰、肩及髖關(guān)節(jié)疼痛第十五頁，共30頁。第十六頁，共30頁。主要癥狀和體征

運動遲緩

表現(xiàn)為多種動作緩慢，隨意運動減少，以開始動作為甚由于臂肌和手部肌肉強直，患者上肢不能做精細動作，如：書寫困難、“寫字過小征”面具臉

CASE2.MPG第十七頁，共30頁。面具臉第十八頁，共30頁。主要癥狀和體征

姿勢步態(tài)異常

屈曲體姿慌張步態(tài)

其它癥狀講話緩慢吞咽困難夜間大量出汗便秘直立性低血壓等

第十九頁，共30頁。屈曲體姿第二十頁，共30頁。第二十一頁，共30頁。輔助檢查1、血、腦脊液化驗：無異常2、CT、MRI檢查：無特征性表現(xiàn)3、生化檢測：腦脊液和尿中高香草（HAV）含量降低4、基因檢測：少數(shù)有基因突變5、功能顯象檢測：腦內(nèi)多巴胺轉(zhuǎn)運體（DAT）功能顯著降低第二十二頁，共30頁。診

斷1、中老年發(fā)病，緩慢進行性病程2、四項主征（靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢步態(tài)異常）中至少具有兩項，前兩項至少具備其中之一，癥狀不對稱3、左旋多巴治療有效4、患者無眼肌麻痹、小腦體征、直立性低血壓、錐體系損害和肌萎縮等

第二十三頁，共30頁。鑒

別

診

斷1、特發(fā)性震顫

1/3患者具有家族史，起病年齡輕，震顫為動作性或姿勢性，多影響頭部引起點頭或晃頭，飲酒后減輕，服心得安或阿爾馬爾有效2、帕金森綜合征

①藥物性：有服吩嗪類、丁酰類、利血平、鋰劑、氟桂利嗪等用藥史，停藥數(shù)周或6個月后癥狀消失

②中毒性：以一氧化碳和錳中毒常見

③腦炎后：甲型腦炎可在發(fā)病后數(shù)年發(fā)生PD綜合征，但目前極少見

④外傷性：在頻繁腦震蕩患者多見⑤血管性：見于部分腔隙性腦梗塞的患者，震顫不明顯

第二十四頁，共30頁。鑒

別

診

斷

3、帕金森疊加綜合征：

多系統(tǒng)萎縮（MSA）:病變累及基底節(jié)、腦橋、橄欖、小腦和自主神經(jīng)系統(tǒng)

①橄欖橋小腦萎縮（OPCA）：少動、強直、震顫，同時具有小腦性共濟失調(diào)和錐體系統(tǒng)癥狀，CT和MRI示腦干小腦萎縮，第四腦室擴大，橋前池增寬②Shy－Drager綜合征（SDS）：自主神經(jīng)癥狀明顯，表現(xiàn)為直立性低血壓、頭暈、排尿障礙

③紋狀體黑質(zhì)變性（SND）:中老年起病，明顯的PD癥狀，伴有小腦性共濟失調(diào)，錐體束征和自主神經(jīng)癥狀，左旋多巴治療無效

進行性核上性麻痹(PSP)：表現(xiàn)步態(tài)姿勢不穩(wěn)，平衡障礙，構(gòu)音障礙，核上性眼肌麻痹、運動遲緩和肌強直，震顫不明顯。對左旋多巴反應(yīng)差。

皮質(zhì)基底節(jié)變性(CBGD)：除表現(xiàn)為肌強直、運動遲緩、肌陣攣外，尚可表現(xiàn)為皮質(zhì)復(fù)合感覺消失、一側(cè)肢體失用等皮質(zhì)損害，左旋多巴治療無效、

第二十五頁，共30頁。治療掌握好用藥時機，疾病早期無需治療，應(yīng)鼓勵患者進行適度的活動如體育鍛煉，若疾病影響患者的日常生活和工作能力時可進行藥物治療堅持“細水長流，不求全效”的用藥原則Low和slow的原則強調(diào)治療個體化第二十六頁，共30頁。治療藥物治療：最主要的治療方法1、抗膽堿能藥物：安坦、開馬君、

副作用：口干、視物模糊、便秘、尿潴留等2、促多巴胺釋放劑：金剛烷胺

適于輕度患者。副作用少見，如失眠、頭痛、頭暈等，癲癇患者甚用，哺乳期婦女禁用3、多巴胺替代療法：左旋多巴復(fù)方左旋多巴：美多巴、心寧美、息寧控釋片

長期應(yīng)用可出現(xiàn)癥狀波動、運動障礙、精神癥狀4、多巴胺受體激動劑：泰舒達緩釋片、溴隱停、普拉克索5、單胺氧化酶B抑制劑：司來吉林，精神病患者禁用6、兒茶酚－氧位－甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑：恩托卡朋、托卡朋第二十