類風(fēng)溫性關(guān)節(jié)炎-課件

類風(fēng)溫性關(guān)節(jié)炎-課件第一頁，共90頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA)

RA是一累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫性疾病。關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第二頁，共90頁。

流行病學(xué)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幾乎見于所有的種族和民族在多數(shù)人群中，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患病率為0.3-1.5%,我國的發(fā)病率為0.32-0.36%RA可以發(fā)生在任何年齡，但發(fā)病高峰在40-60歲女性與男性患本病的比例為2-3:1第三頁，共90頁。病因（病因不清，可能與下列幾種因素有關(guān)）由抗原介導(dǎo),多因素參與的自身免疫病感染免疫內(nèi)分泌環(huán)境遺傳

RA第四頁，共90頁。第五頁，共90頁。

病理類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理改變是滑膜炎(synovitis)。滑膜增生肥厚形成血管翳(pannus)，類似腫瘤的浸潤性生長，造成關(guān)節(jié)破壞、畸形及功能障礙。血管炎可以發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)。第六頁，共90頁。第七頁，共90頁。第八頁，共90頁。第九頁，共90頁。

晨僵(morningstiffness)痛與壓痛關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)畸形特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)表現(xiàn)第十頁，共90頁。

晨僵概念：病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動后出現(xiàn)較長時間的(至少一小時)的僵硬，如膠粘著樣的感覺。出現(xiàn)在95％以上的患者；持續(xù)時間與關(guān)節(jié)炎癥成正比，是疾病活動的指標(biāo)之一；主觀性較強(qiáng)第十一頁，共90頁。關(guān)節(jié)痛與壓痛關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)多呈稱性、對持續(xù)性，但時輕時重受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著第十二頁，共90頁。關(guān)節(jié)腫多因關(guān)節(jié)腔積液及關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起，病程長者可因滑膜慢性炎癥后肥厚而引起腫脹對稱性常見為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等第十三頁，共90頁。RA的關(guān)節(jié)受累特點

1、小關(guān)節(jié)

近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)2、對稱性

早期可為單側(cè)受累3、持續(xù)性

≥6周，因病程而異4、晨僵

>1小時第十四頁，共90頁。第十五頁，共90頁。第十六頁，共90頁。關(guān)節(jié)畸形尺側(cè)偏斜屈曲畸形天鵝頸畸形鈕孔花畸形其它畸形第十七頁，共90頁。第十八頁，共90頁。第十九頁，共90頁。第二十頁，共90頁。第二十一頁，共90頁。第二十二頁，共90頁。第二十三頁，共90頁。特殊受累關(guān)節(jié)頸椎的可動小關(guān)節(jié)顳頜關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)環(huán)杓關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)第二十四頁，共90頁。美國風(fēng)濕病學(xué)會分級根據(jù)本病而影響生活的程度分為四級1、１級：能照常進(jìn)行日常生活和各項工作；２、２級：可進(jìn)行一般的日常工作和某種職業(yè)工作；３、３級可進(jìn)行一般的日常生活，但參加某種職業(yè)工作或其它項目活動受限；４、４級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。第二十五頁，共90頁。RA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1、全身表現(xiàn)發(fā)熱、乏力、體重下降2、皮下結(jié)節(jié)（20%-30%，存在表示本病的活動）3、血管炎皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等4、臟器受累心臟、腎、肺、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、干燥綜合征第二十六頁，共90頁。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodule)是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%患者多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下大小不一、質(zhì)硬、無壓痛、對稱性分布提示本病的活動與類風(fēng)濕因子相關(guān)第二十七頁，共90頁。第二十八頁，共90頁。第二十九頁，共90頁。第三十頁，共90頁。第三十一頁，共90頁。第三十二頁，共90頁。第三十三頁，共90頁。第三十四頁，共90頁。第三十五頁，共90頁。實驗室及其他檢查血常規(guī)血沉(ESR)C反應(yīng)蛋白(CRP)免疫復(fù)合物和補(bǔ)體類風(fēng)濕因子(RF)關(guān)節(jié)滑液關(guān)節(jié)X線檢查第三十六頁，共90頁。

血常規(guī)可有輕至中度貧血活動期患者可有血小板增高白細(xì)胞數(shù)及分類多正常第三十七頁，共90頁。

血沉：觀察滑膜炎癥和疾病活動性的指標(biāo)，無特異性C反應(yīng)蛋白：與疾病活動性有關(guān)免疫復(fù)合物和補(bǔ)體：70％患者可出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物急性期和活動期血清補(bǔ)體增高第三十八頁，共90頁。類風(fēng)濕因子(rheumatoidfactor)在常規(guī)臨床工作中測得的為IgM提示本病的嚴(yán)重性和活動性也可出現(xiàn)在SLE,pSS,SSc,亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、慢性肺結(jié)核、高球蛋白血癥等疾病5％的正常人也可以出現(xiàn)低滴度的類風(fēng)濕因子第三十九頁，共90頁。RA的特異性抗體名稱敏感性(%)特異性(%)類風(fēng)濕因子隱性類風(fēng)濕因子RA33抗體SA抗體角蛋白抗體抗核周因子抗體抗CCP抗體抗P68抗體RA相關(guān)核抗原抗體50--707025-45373348-9260-705060-9080-899299.678-9787-9570-909870-9087-90第四十頁，共90頁。影像學(xué)檢查X線：不適合早期診斷，晚期可作為金標(biāo)準(zhǔn)CT：對骨皮質(zhì)的完整性關(guān)節(jié)間隙比X線更理想。高分辨CT：提高CT空間分辨率，有助于顯示病變細(xì)微結(jié)構(gòu)MRI：對滑膜炎診斷有幫助第四十一頁，共90頁。第四十二頁，共90頁。第四十三頁，共90頁。第四十四頁，共90頁。第四十五頁，共90頁。第四十六頁，共90頁。第四十七頁，共90頁。第四十八頁，共90頁。第四十九頁，共90頁。第五十頁，共90頁。第五十一頁，共90頁。第五十二頁，共90頁。第五十三頁，共90頁。第五十四頁，共90頁。第五十五頁，共90頁。第五十六頁，共90頁。第五十七頁，共90頁。1987年修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)1、晨僵:

至少1小時(≥6周)2、多關(guān)節(jié)炎:

14個關(guān)節(jié)區(qū)中≥3個同時腫脹或積液(≥6周)3、手關(guān)節(jié)炎:

腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹(≥6周)4、對稱性關(guān)節(jié)炎(≥6周)5、皮下結(jié)節(jié)6、X線:

手和腕關(guān)節(jié)的X線改變7、類風(fēng)濕因子:類風(fēng)濕因子陽性(該滴度在正常的陽性率<5%)。*具備4條或4條以上診斷的敏感性94%，特異性89%第五十八頁，共90頁。RA的診斷方法癥狀及體征為主輔助檢查為輔正確運用診斷標(biāo)準(zhǔn)第五十九頁，共90頁。RA活動性判斷晨僵持續(xù)的時間關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)關(guān)節(jié)功能限制程度急性炎癥指標(biāo)血沉或Ｃ反應(yīng)蛋白疲勞的嚴(yán)重性第六十頁，共90頁。鑒別診斷骨關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎其他結(jié)締組織病其他：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，感染性和反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等第六十一頁，共90頁。骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis)

50歲以上,老年肥胖女性常見關(guān)節(jié)痛較輕活動后痛，休息后緩解累及負(fù)重關(guān)節(jié)為主遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)RF陰性第六十二頁，共90頁。強(qiáng)直性脊柱炎多見于青年男性。以非對稱性的下肢大關(guān)節(jié)炎為主極少累及手關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)炎具有典型的X線表現(xiàn)有家族史90%以上患者HLA-B27陽性血清RF陰性第六十三頁，共90頁。銀屑病關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于皮膚銀屑病后若干年。累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)更明顯。表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎和手指炎。同時可有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎。血清RF陰性。第六十四頁，共90頁。骨關(guān)節(jié)炎第六十五頁，共90頁。

第六十六頁，共90頁。第六十七頁，共90頁。

強(qiáng)直性脊柱炎第六十八頁，共90頁。

治療目的減輕或消除患者的癥狀控制疾病的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)骨的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)并改善其功能第六十九頁，共90頁。RA的治療原則1、病人教育2、早期治療3、聯(lián)合用藥4、方案個體化5、功能活動第七十頁，共90頁。治療措施一般性治療:休息、關(guān)節(jié)制動、關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理療法藥物治療外科手術(shù)治療第七十一頁，共90頁。藥物治療非甾體抗炎藥（NSAIDs）緩解病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）糖皮質(zhì)激素植物藥第七十二頁，共90頁。NSAIDs環(huán)氧化酶分類法COX-1特異性抑制劑：小劑量阿司匹林COX非特異性抑制劑：吲哚美辛、布洛芬、萘普生及雙氯芬酸鈉COX－2傾向性抑制劑：又稱選擇性抑制劑：萘丁美酮、美洛昔康和依托度酸COX-2特異性抑制劑：塞來昔布、羅非昔布第七十三頁，共90頁。NSAIDs化學(xué)分類酸性——羧酸——水楊酸(阿司匹林)丙酸(酮洛芬、布洛芬)乙酸(雙氯芬酸)吡喃羧酸(依托度酸)鄰氨基苯甲酸(依托芬那酯)烯醇酸—美洛昔康磺酰苯胺—尼美舒利非酸性—萘基烷酮—萘丁美酮昔布類—塞來昔布羅非昔布

第七十四頁，共90頁。NSAIDs用藥原則

小劑量止痛退熱、大劑量抗炎不并用≥2種抗炎藥2-4周無效換另類藥品活動性潰瘍禁用心血管肝腎病慎用個體化原則第七十五頁，共90頁。常用的慢作用抗風(fēng)濕藥改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）柳氮磺胺吡啶（SSZ）2-3g/日氨甲喋呤（MTX）7.5mg/周羥氯喹（HCQ）0.4/日愛若華（Lef）10-20mg/日青霉胺（Pen）0.5-0.75/日金諾芬（瑞得）6mg/日環(huán)胞霉素A（CysA）50-100mg/日帕夫林1.8g/日

起效緩慢、作用持久、可阻止滑膜病變進(jìn)展第七十六頁，共90頁。慢作用抗風(fēng)濕藥應(yīng)用時機(jī)晚期發(fā)病窗口期致殘或死亡早期3-12個月出現(xiàn)MRI/X線證據(jù)第七十七頁，共90頁。激素治療RA的評價

不用濫用“過河拆橋”Bridge第七十八頁，共90頁。激素在RA治療中作用的再認(rèn)識

—Boers(Lancet,1999);Emery(Lancet,1997)1.強(qiáng)調(diào)小劑量激素(≤7.5~10mg/日),盡早減量。2.不應(yīng)單用激素而無DMARDS。3.在用激素時加用鈣及維生素D。4.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：（1）系統(tǒng)治療無效（2）血管炎患者（3）“橋梁”作用（4）局部應(yīng)用5.激素可否作為起始治療意見不一。6.激素對骨質(zhì)侵蝕的作用再評價。

第七十九頁，共90頁。

植物藥雷公藤青藤堿白芍總甙（帕夫林）第八十頁，共90頁。外科手術(shù)治療滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)第八十一頁，共90頁。第八十二頁，共90頁。第八十三頁，共90頁。頑固性RA的治療1、新的免疫及生物制劑2、免疫凈化3、T細(xì)胞疫苗4、干細(xì)胞移植第八十四頁，共90頁。新型免疫及生物制劑

藥名

依那西普(Entanercept)安必丁(Diacerein)普樂可復(fù)(FK506)英利昔單抗(Infliximab)阿達(dá)木單抗(adalimumab)成份可溶性TNFa受體IL-1抑制劑真菌代謝產(chǎn)物，大環(huán)內(nèi)酯類結(jié)構(gòu)人鼠嵌合TNFa單抗(chimeric)人TNFa單抗臨床應(yīng)用類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎OA、RA?器官移植、RA、白塞病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第八十五頁，共90頁。

治療策略治療時機(jī)非常重要推薦首選甲氨蝶呤

柳氮磺吡啶、羥氯喹視病情可單用或選用兩種或兩種以上的DMARDs聯(lián)合治療為防止疾病復(fù)發(fā)原則上不停藥第八十六頁，共90頁。＜1980S≥1980S1.強(qiáng)調(diào)NSAIDS緩解癥狀2.早期不用DMARDS3.激素及免疫抑制劑應(yīng)用不規(guī)范1.早期應(yīng)用DMARDS2.MTX、SSZ、HCQ--“Thetopthree”3.DMARDS聯(lián)合治療4.