疾病的診斷與治療

疾病的診斷與治療第一頁，共235頁。一.病因：臨床上分感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱1.感染性發(fā)熱：占首位，約近半數(shù)。

各種病原體都能引起感染性發(fā)熱，如病毒、支原體、立克次氏體、螺旋體、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等。常發(fā)生于感染性疾病——①結(jié)核?。阂痖L期發(fā)熱的結(jié)核病主要是粟粒性結(jié)核。是由肺結(jié)核病灶經(jīng)血道擴(kuò)散形成，可累及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。表現(xiàn)為粟粒大小的多發(fā)病灶。第二頁，共235頁。

2．傷寒、副傷寒：國內(nèi)仍可見到，臨床表現(xiàn)多典型，確診要靠傷寒血清凝集反應(yīng)和血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)傷寒桿菌。3．感染性心內(nèi)膜炎：原先有先天性心臟病或風(fēng)濕性心臟病，突然出現(xiàn)長期發(fā)熱，白細(xì)胞增多，進(jìn)行性貧血，心臟雜音等，反復(fù)血培養(yǎng)可確診。4．?dāng)⊙Y：是由于某一感染灶的病原體入血而形成的一種嚴(yán)重感染性病變，有時(shí)除了發(fā)熱沒有其它癥狀。病原體不同發(fā)熱的熱型也不同。第三頁，共235頁。⑤瘧疾：由瘧原蟲引起，可呈長期持續(xù)發(fā)熱，但有其特殊的伴隨癥狀，確診可作骨髓穿刺，也可作抗瘧治療觀察。⑥腹腔內(nèi)膿腫：以肝膿腫與膈下膿腫為多見，伴有其它感染癥狀，確診可作穿刺或超聲波檢查。⑦膽道感染：常見膽囊炎、膽石癥，可有持續(xù)性發(fā)熱，伴有惡心、嘔吐、黃疸等癥狀，同時(shí)有白細(xì)胞和堿性磷酸酶升高。⑧泌尿道感染：多見于已婚女性、老年前列腺肥大或有血尿病史者，常有腰部不適，尿常規(guī)異常。第四頁，共235頁。2.非感染性發(fā)熱：常見于下列幾種疾病——①腫瘤性發(fā)熱(約占20%)：是腫瘤細(xì)胞刺激機(jī)體引起的發(fā)熱。如淋巴瘤，發(fā)熱是首發(fā)癥狀：肝癌，發(fā)熱是早期的主要表現(xiàn)(甲胎蛋白測定)；惡性組織細(xì)胞增多癥也可以發(fā)熱為主要表現(xiàn)；其它腫瘤都可引起長期發(fā)熱。②結(jié)締組織—血管性疾病(約占20%)：是抗原抗體免疫復(fù)合物引起的發(fā)熱。如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，發(fā)熱是首發(fā)癥狀，后期可有關(guān)節(jié)痛及多器官功能損害；類風(fēng)涅性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)表現(xiàn)第五頁，共235頁。輕微，但有高熱、復(fù)發(fā)性皮疹、淋巴結(jié)腫大、心肌炎、虹膜睫狀體炎等；藥物熱，用藥時(shí)發(fā)熱，停藥后熱退。③其它(占10％)：如甲亢、水腫是有產(chǎn)熱增多和散熱減少所引起；中暑、安眠藥、中毒等是由體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常引起；還有一些原因不明的發(fā)熱。二.診斷要點(diǎn)：1.病史：注意發(fā)熱的規(guī)律和熱型，詳細(xì)了解伴隨癥狀，了解預(yù)防接種史和傳染病接觸史。第六頁，共235頁。2.體查：注意測量體溫，觀察皮膚色澤，有無皮疹及紫斑，檢查有無心、肺、腹、肝、膽、神經(jīng)系統(tǒng)體征。3.化驗(yàn)及特殊檢查：需做血、尿、糞常規(guī)化驗(yàn)；同時(shí)根據(jù)初步印象選擇特殊檢查手段。如懷疑自身免疫病(狼瘡、類風(fēng)濕)，作血沉、血清免疫學(xué)檢查；懷疑肝膽疾病，做肝功能檢查；懷疑腫瘤，應(yīng)做x線檢查、超聲波、內(nèi)窺鏡、活組織檢查等。4.治療性試驗(yàn)：經(jīng)多方檢查仍不能確診而疑為某種疾病，可用特效藥試驗(yàn)治療。如疑為結(jié)核，可用抗結(jié)核藥治療。第七頁，共235頁。三.治療藥點(diǎn)(原則)：1.積極查明原因，進(jìn)行病因治療。為了不干擾熱型，體溫在38.5oC以上，不必做退熱治療。2.病情嚴(yán)重者，疑有感染而未明確感染部位者，在獲得必要的試驗(yàn)室檢查和各種采集標(biāo)本后(血、尿、痰、穿刺液等)，可用相關(guān)的抗生素治療，同時(shí)也可應(yīng)用激素治療，以防止高熱抽風(fēng)，減輕毒血癥。第八頁，共235頁。3.對(duì)緊急情況應(yīng)給予對(duì)癥處理，如①中署高熱；②術(shù)后高熱；⑧高熱譫妄；④嬰幼兒高熱等，T＞39oC或更高，應(yīng)予以降溫。降溫措施包括：①物理降溫——用冰水或冷水濕敷前額或大血管處，溫水酒精擦浴有較好的效果，可望短期內(nèi)降溫。②化學(xué)降溫——可適量選用退熱藥，如APC、安乃近、布洛芬口服或復(fù)方氨基比林、復(fù)方奎寧肌注；極度虛弱者為防止虛脫，劑量宜小。第九頁，共235頁。第二節(jié)頭痛頭痛為一常見癥狀，他不僅是某些疾病的主要表現(xiàn)，而且是某些嚴(yán)重疾病或慢性疾病突發(fā)的早期癥候。在臨床上，頭痛的類型很多，常見的有以下幾種：一.偏頭痛1.病因：復(fù)雜，可能由發(fā)作性血管舒縮障礙、生化改變、遺傳因素、內(nèi)分泌因素、變態(tài)反應(yīng)等引起。

第十頁，共235頁。2.診斷要點(diǎn)：①青春期發(fā)病，女性較多，常有家族史。②頭痛呈發(fā)作性，可有先兆如閃光、暗點(diǎn)、半身麻木。③頭痛呈搏動(dòng)性．每次持續(xù)半至數(shù)小時(shí)，頭痛劇時(shí)可伴惡心、嘔吐。④間歇期病人完全正常。⑤頭痛發(fā)作初期用麥角胺治療多數(shù)有效。第十一頁，共235頁。3.處理要點(diǎn)：①一般發(fā)作可用各種鎮(zhèn)靜劑及止痛劑．②頭痛發(fā)作嚴(yán)重時(shí)，于發(fā)作初期即服咖啡因麥角胺1片，如無效，半小時(shí)后可再腥一片?；加袊?yán)重高血壓癥、閉塞性血管疾病及孕婦禁用．③苯噻啶(0.5－lmg,Tid)，可預(yù)防和減輕偏頭痛發(fā)作。④復(fù)方羊角沖劑，一包，bid．第十二頁，共235頁。二.血管性頭痛由于血管運(yùn)動(dòng)失調(diào)所引起的頭痛。1.病因：可由于全身感染發(fā)熱、缺氧、一氧化碳中毒、貧血、血紅蛋白增多癥、紅細(xì)胞增多癥、低血糖、高血壓癥、甲狀腺功能亢進(jìn)等引起(可能是血管收縮痙攣所致)。2.診斷要點(diǎn)：①頭痛呈脹痛、搏動(dòng)，跳動(dòng)性質(zhì)，無神經(jīng)系統(tǒng)定其它體征。②根據(jù)原發(fā)疾病的臨床征象作病因診斷。第十三頁，共235頁。

3.處理要點(diǎn)①病因治療。②對(duì)癥治療：各種止痛鎮(zhèn)靜劑。三.顱壓增高性頭痛1.病因：只要能引起顱內(nèi)壓增高的疾病，均可引起此種頭痛，常見的病因?yàn)轱B內(nèi)占位性病變。2.診斷要點(diǎn)：①漸進(jìn)性、持續(xù)性頭痛。②頭痛劇時(shí)可伴有噴射性嘔吐，用力時(shí)頭痛加劇。

第十四頁，共235頁。③可有視乳頭水腫及神經(jīng)系局灶性體征。④其他輔助檢查(如腰穿及頭顱平片等)發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)壓增高征。3.處理要點(diǎn)①病因治療。②對(duì)癥治療：a.50%葡萄糖40-60ml，iv，bid-tid。b.20%甘露醇250ml，iv,gtt，每日1-數(shù)次。c.三氨喋啶50-100mg，tid，po。d.雙氫克尿塞25mg，tid，po．第十五頁，共235頁。四.緊張性頭痛1.病因：由焦慮、憂郁、精神緊張引起，也可由頭、頸、肩部的姿勢不正引起這些部位的肌肉持久收縮，產(chǎn)生頭痛。2.診斷要點(diǎn)：①長期慢性持續(xù)性頭痛，位于兩側(cè)額部、枕后和頸項(xiàng)部，呈緊箍感；②局部肌肉可有按痛；3.處理要點(diǎn)：①病因治療：②對(duì)癥治療——應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛劑；③針灸、理療。第十六頁，共235頁。五.五官疾病及牙病引起的頭痛常有五官疾病和牙痛的存在(眼部疾病——青光眼、眼眶病；耳源疾患——感染、腫瘤、耳咽管阻塞；鼻及鼻竇疾病——鼻竇炎、鼻咽癌等)；處理也是一般處理手段——病因治療；鎮(zhèn)靜止痛的對(duì)癥治療。第十七頁，共235頁。第三節(jié)腰痛

腰痛，又稱腰背痛，是一種臨床癥狀，指的是背部、腰部以及臀部的疼痛，有時(shí)尚可以放射至大腿后方。一.病因：(一)由于腹部或盆腔內(nèi)臟的病變所引起——1.消化系疾病，如胰腺炎、膽囊炎、膽石癥及胃后壁潰瘍等。

2.泌尿系疾病，如腎下垂、腎結(jié)核及腎腫瘤等。

3.女性生殖系疾病,如盆腔炎,子宮位置不正等。

4.其他，如后腹膜腫瘤，腹主動(dòng)脈瘤等。第十八頁，共235頁。(二)由于脊柱本身的疾病或附于其上的軟組織病變所引起——1.脊柱骨病，如結(jié)核，化膿性炎癥，腫瘤及強(qiáng)直性脊柱炎等。2.脊柱骨折或附麗其上的軟組織損傷性病變，包括腰肌勞損，腰椎間盤突出癥等。3.脊柱先天性畸形或功能性缺陷，如脊柱側(cè)彎、半椎體畸形。第十九頁，共235頁。二.處理原則：對(duì)于因腹部或盆腔內(nèi)臟病變所引起的腰痛，應(yīng)處理用原因，對(duì)于脊柱骨病變或因畸形造成的腰痛，不同病因有不同的處理方法——腰肌勞損——

急性腰扭傷未獲及時(shí)治療，使損傷未修復(fù)或反復(fù)多次的輕度損傷都可引起腰肌損傷。一.診斷要點(diǎn)：1.外傷史：急性損傷常有典型的外傷史，而慢性損傷常不能問出，但可能有長期處于固定姿勢下工作的病史。第二十頁，共235頁。2.疼痛的部位在背、腰及臀部，可向下肢放射；腰骶椎棘突上、棘突間、第三腰椎的橫突處、骶髂關(guān)節(jié)處、髂翼下方等特定部位?？蓲屑皦和袋c(diǎn)，常伴肌痙攣。3.直腿高舉試驗(yàn)大多為陰性，皮膚感覺及腱反射一般無改變。4.X線檢查僅可發(fā)現(xiàn)脊柱曲度改變，如生理性前突消失，脊柱側(cè)彎等。第二十一頁，共235頁。二.處理原則:治療方法頗多，但沒有一種是特效的。在不同的病人身上或在同一病人的不同階段需選擇不同的方法。1.適當(dāng)?shù)男菹?急性損傷者,常需要臥床休息數(shù)天,對(duì)于慢性損傷者,可用石膏腰圍固定1-2月。2.藥物的選擇.腰痛部位外敷傷膏;內(nèi)服活血化瘀的藥物,如七厘散,傷科七味片,三七片等。3.封閉及針灸治療.在壓痛點(diǎn)可用醋酸氫化考的松0.5ml加1％普魯卡因3-5ml作封閉;

壓痛點(diǎn)不明確者，用針灸治療更好。第二十二頁，共235頁。

4.手法、推拿或理療.適用于疼痛范圍廣泛者。5.慢性腰痛患者，應(yīng)作體育療法、太極拳等，鍛煉背部肌肉。腰椎間盤凸出癥一.診斷要點(diǎn)：1.發(fā)病年齡以中年人為多見，20歲以下、50歲以上者少見，大多有外傷史。2.往往先腰痛，以后向臀部及下肢放射，在腹內(nèi)壓增高時(shí)(咳嗽、排便)，疼痛加劇。第二十三頁，共235頁。

3.脊柱常有側(cè)彎，腰部活動(dòng)受限，在L4-5或L5-S1處可有壓痛，且向下肢放射，在臀部及腿后方坐骨神經(jīng)處也有壓痛。4.直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)大多為陽性。圖5.小腿外側(cè)及足背皮膚感覺減退。6.x線檢查，可見脊柱側(cè)彎、椎間隙狹窄及骨質(zhì)增生等間接征象。二.處理要點(diǎn)：(一)非手術(shù)治療：1.絕對(duì)臥床休息2－4周，?？墒拱Y狀緩解，以后再用石膏固定；第二十四頁，共235頁。2.骨盆牽引，重量自15Kg開始，可增加到30Kg，視反應(yīng)而定；3.推拿治療，大多數(shù)患者均可以經(jīng)推拿而治愈，因此，推拿?？勺鳛榉鞘中g(shù)治療的主要手段。(二)手術(shù)治療1.手術(shù)指征：①非手術(shù)治療無效而癥狀嚴(yán)重者；②非手術(shù)治療雖有效，但經(jīng)常反復(fù)發(fā)作者；③有排尿障礙者。2.治療方法：切除突出的髓核，以解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫。第二十五頁，共235頁。第四節(jié)暈厥

是一過性腦供血不足所引起的短暫性意識(shí)喪失。一.病因：1.心源性暈厥：由于急性心臟排血障礙及嚴(yán)重的心律失常所引起。2.血管抑制性暈厥：最常見，主要是因?yàn)槟承┮蛩氐拇碳な剐⊙軘U(kuò)張，造成急性腦缺血所致。3.直立性低血壓：由于植物神經(jīng)系統(tǒng)疾病、手術(shù)切除交感神經(jīng)或應(yīng)用交感神經(jīng)阻滯藥后、久病虛弱的、晚期妊娠者等。第二十六頁，共235頁。

4.頸動(dòng)脈竇暈厥：即頸動(dòng)脈竇綜合癥，由于衣領(lǐng)過緊或快速旋頸時(shí)，頸動(dòng)脈竇受壓過大而導(dǎo)致。5.腦血管阻塞性暈厥：見于廣泛性腦血栓形成等。6.血液或代謝因素所致的暈厥：見于過度換氣、低血糖、嚴(yán)重貧血及缺氧。7.神經(jīng)精神原因所致的暈厥：見于癔病、癲癇等。第二十七頁，共235頁。二.診斷要點(diǎn)：1.急性心力衰竭引起的暈厥常表現(xiàn)為面色蒼白、紫紺、氣急、頸靜脈怒張等;急性血管功能不全引起的暈厥常有面色蒼白明顯,但無紫紺和氣急等;其它心源性暈厥都伴有相對(duì)應(yīng)的異常，如心臟擴(kuò)大、心臟雜音、心律失常、心電圖異常。2.低血壓引起的的有血壓降低，高血壓引起的有血壓升高。3.低血糖引起的有血糖的降低。第二十八頁，共235頁。

4.血管抑制性常見于青少年，女性多見。發(fā)作前有情緒緊張，還伴有全身癥狀，暈厥數(shù)秒或數(shù)分后清醒，醒后有乏力、頭痛、惡心等癥狀。5.體位性低血壓暈厥發(fā)生在突然站起的過程中。6.腦動(dòng)脈粥樣硬化性暈厥多發(fā)生在60歲以上老年患者，常有全身動(dòng)脈硬化的診斷。7.有暈厥現(xiàn)象，排除其它疾病，做搖頭試驗(yàn)即搖頭運(yùn)動(dòng)與頸部過旋運(yùn)動(dòng)，若有癥狀或血壓脈搏變化，提示頸動(dòng)脈竇過敏或腦血管阻塞性病變。第二十九頁，共235頁。三.治療要點(diǎn)：1.病因處理：根據(jù)不同病因進(jìn)行治療。①血管抑制性暈厥如果發(fā)生頻繁，患者應(yīng)避免勞累和久立。②對(duì)頻發(fā)體位性暈厥可穿彈力長襪、腹帶結(jié)扎，可給高鹽飲食、補(bǔ)中益氣湯、麻黃素5mg,tid,氫化可的松0.5－1mg,bid.③對(duì)頸動(dòng)脈竇暈厥可用阿托品注射或服用麻黃素、異丙腎上腺素。

第三十頁，共235頁。④對(duì)高血壓、低血糖、心律失常及其它心血管疾病應(yīng)做相應(yīng)的處理。2.對(duì)癥治療：①發(fā)作時(shí)取臥位，頭低腳高位。②松領(lǐng)、保持呼吸道通暢，測血壓、脈搏、心律心率、心電圖。③針刺人中、百會(huì)、合谷、足三里、內(nèi)關(guān)等穴位。第三十一頁，共235頁。

第五節(jié)咯血是指喉以下呼吸道或組織出血，經(jīng)口咳出?？┭康亩嗌匐S疾病的原因和病變的性質(zhì)而不同，少則痰中帶血，多則大口涌血，小量咯血＜100ml，中量100－500ml，大量＞500ml。一.病因：1.肺部感染性疾?。悍谓Y(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺炎、支氣管炎等。2.肺部腫瘤：支氣管肺癌、肺部轉(zhuǎn)移癌、支氣管息肉等。3.心血管?。憾獍戟M窄、肺動(dòng)—靜脈痿等。

第三十二頁，共235頁。

4.其它：如支氣管異物、支氣管胸膜瘺、動(dòng)脈瘤穿破等。二.診斷要點(diǎn)：1.詢問病史，體格檢查，測量血壓、脈搏、呼吸，注意血壓波動(dòng)和呼吸道通暢情況。2.進(jìn)行胸部x線檢查，及早作出診斷。三.處理要點(diǎn)：根據(jù)病人具體情況采取綜合治療措施.1.小劑量咯血：應(yīng)找出出血部位和原因，進(jìn)行病因治療，痰中帶血不必特殊處理。第三十三頁，共235頁。

2.中等和大劑量出血：①使病人鎮(zhèn)靜，消除其緊張心理并和醫(yī)務(wù)人員合作。②預(yù)防和解除氣道阻塞：病人臥床，取頭低腳高位，并盡可能側(cè)臥，以使可能出血處位于下方以減少血液進(jìn)入健側(cè)支氣管的機(jī)率。在病員近處宜備好吸氧器、氣管導(dǎo)管等以應(yīng)急用?？纱颉岱鹊扔锌赡芤种坪粑袠械乃幬飸?yīng)慎用。

③咯血量超過100ml者，應(yīng)靜脈保留輸液管，隨時(shí)輸液或輸血以維持血壓，同時(shí)隨時(shí)測記血壓、咯血量、呼吸等變化。第三十四頁，共235頁。④止血藥物的應(yīng)用：a.垂體后葉素注射液5-10u加入20-40ml生理鹽水或20％葡萄糖液，緩慢靜注；反復(fù)咯血者，以10-20u加入5％葡萄糖液500ml滴注。b.普魯卡因250-300ml加入5％葡萄糖液500ml滴注。c.魚精蛋白硫酸鹽注射液50-100mg加入20％葡萄糖液40ml緩慢靜注，bid，連續(xù)應(yīng)用不過3天，對(duì)凝血機(jī)制障礙或肝功能不全的中小量咳血效果較好。d.其它止血藥：也可應(yīng)用其它止血藥如VitK、止血敏、安絡(luò)血等第三十五頁，共235頁。第六節(jié)嘔血與黑便

上消化道(食管、胃、十二指腸、胰腺及膽管)出血經(jīng)口腔嘔出者，稱為嘔血，上消化道出血經(jīng)胃酸及腸道細(xì)菌作用，血液中的鈣變?yōu)榱蚧}，排出時(shí)呈黑便；一般來說幽門以上出血易致嘔血，幽門以下出血?jiǎng)t易致黑便。一.病因：(一)胃腸道疾病：1.食管疾?。菏彻苎住⑹彻馨?、食管損傷等。2.胃、十二指腸疾?。合詽?、急慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、十二指腸炎等。

第三十六頁，共235頁。

3.空腸疾?。何改c吻合術(shù)后空腸潰瘍、腫瘤、出血壞死性腸炎等。4.膽、胰疾病：膽管膽囊結(jié)石、癌腫、膽道蛔蟲病、胰腺癌、急性胰腺炎等。(二)肝臟疾病所致門脈高壓，引起食管胃底靜脈曲張破裂。如肝硬化、肝癌、門靜脈炎、門靜脈血栓形成等。(三)全身疾?。喝绨籽?、血小板減少性紫癜、DIC、動(dòng)脈粥樣硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、應(yīng)急性潰瘍等。第三十七頁，共235頁。二.診斷要點(diǎn)：1.詢問病史，了解有無與出血相關(guān)的原發(fā)病史，體查有無原發(fā)病的表現(xiàn)。2.臨床表現(xiàn)：(1)嘔血與黑便：短時(shí)間內(nèi)嘔出大量鮮紅色血，多為門靜脈性肝硬化合并食管—胃底靜脈曲張破裂；嘔出暗紅色或咖啡樣胃內(nèi)容物者，多為胃部疾病所致；以黑便為主者，多為十二指腸潰瘍及膽道出血。(2)失血性周圍循環(huán)衰竭：如嘔血伴有頭暈、口渴、心悸、無力、面色蒼白、手足厥冷、血壓下降等，說明有周圍循環(huán)衰竭。第三十八頁，共235頁。

(4)出血后表現(xiàn)：出血后疼痛緩解者，多見于潰瘍?。徊痪徑庹叨嘁娪谖赴?；出血伴有發(fā)熱、右上腹痛者、多見于膽道出血；伴有腹水、昏迷者，多見于肝硬化等。3.輔助檢查：1)糞便外觀是否呈柏油樣，大便或嘔吐物隱血試驗(yàn)是否為陽性。2)肝功能檢查是否有異常；3)胃液分析、胃纖維鏡、十二指腸鏡、鋇餐透視是否有胃腸疾??；4)B超檢查是否有腹部包塊。第三十九頁，共235頁。三.治療要點(diǎn)：

1.病因治療

2.一般治療：臥床休息、禁食、保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥。3.補(bǔ)充血容量、糾正休克。(1)脫水時(shí)給予5％葡萄糖鹽水、低分子右旋糖酐、706代血漿等靜脈輸注。(2)血紅蛋白低于90g／L，收縮壓低于12kPa(90mmHg)時(shí)，應(yīng)予輸全血，至血壓恢復(fù),但應(yīng)防止輸血輔液過急，以免發(fā)生急性肺水腫。第四十頁，共235頁。

(3)酌情選用血管加壓藥，如阿拉明、去甲基腎上腺素等。4.止血治療：(1)止血藥可選用：肌肉注射維生素K、安絡(luò)血，止血環(huán)酸、去甲基腎上腺素等；(2)用Y形胃管以40C冰水或冰鹽水反復(fù)灌洗胃部。(3)凝血酶8000U加生理鹽水印60ml口服，tid。(4)善得定、施他寧、立止血等靜脈滴注或肌肉注射；也可用三槍管壓迫止血；還可用中藥、三七粉等。第四十一頁，共235頁?？┭c嘔血的鑒別

嘔血咯血出血基本疾病消化潰瘍，肝硬化，肺結(jié)核，支擴(kuò)，肺癌，急性胃粘膜損傷，胃癌等二尖瓣狹窄等出血方式嘔出咳出出血先兆惡心，上腹不適或疼痛，咳嗽，喉癢，胸悶等頭暈，心悸，暈厥等出血物性狀棕褐色，咖啡樣，酸性，鮮紅色，有痰，堿性等有食物出血后情況伴有黑便有血絲痰，無黑便第四十二頁，共235頁。第七節(jié)黃疸

黃疽既是癥狀也是體征，因膽紅素代謝障礙，致血液中膽紅素濃度增高，而使粘膜及皮膚染成黃色。正常血清膽紅素低于1mg％，＞2mg％時(shí),臨床上出現(xiàn)黃疸(顯性黃疸);1＜x＜2mg％，膽紅素升高，但無表現(xiàn)，稱隱性黃疸；服用大量胡蘿卜素(胡蘿卜、南瓜等)，也可使皮膚黃染，但血清膽紅素不升高，稱假性黃疸。

第四十三頁，共235頁。一.病因、分類及診斷要點(diǎn)：1.溶血性黃疸：是大量紅細(xì)胞破壞所致。常見的病因有遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、自體免疫性溶血性貧血、誤輸異型血、蠶豆病、某些藥物或化學(xué)晶中毒(如伯氨喳啉、磺胺藥引起的溶血)等。診斷有兩點(diǎn)依據(jù)：(1)有急性溶血的臨床表現(xiàn)。如寒顫、高熱、惡心、嘔吐、血紅蛋白尿等。(2)一般黃疽較輕，皮膚無瘙癢。血清總膽紅素增高以間接膽紅素增高為主，占總膽紅意的75％以上。尿中尿膽原增加，血紅蛋白尿潛血陽性。第四十四頁，共235頁。

2.肝細(xì)胞性黃疽：因肝細(xì)胞攝取、結(jié)合及排泌膽紅素能力障礙所致。常見病因有急、慢性病毒性肝炎、肝硬化、肝痛、某些全身化學(xué)晶中毒(如四氯化碳、酒精、異煙肼、利福平等)。診斷依據(jù)：(1)有肝功能減退的表現(xiàn)，如厭食、惡心、嘔吐、肝區(qū)脹痛、腹脹、腹瀉等消化道癥狀，嚴(yán)重者可有出血傾向、腹水、高熱等。(2)肝大、肝區(qū)壓痛。(3)皮膚發(fā)黃色，皮膚有瘙癢。第四十五頁，共235頁。

(4)血清游離與結(jié)合膽紅素均增多,后者占30％以上。尿膽原增加，尿膽紅素陽性。(5)肝功能化驗(yàn)明顯異常(血清轉(zhuǎn)氨酶增加,絮濁試驗(yàn)陽性，凝血酶原時(shí)間延長，血清堿性磷酸酶稍高，膽固醇含量正常或降低。3.阻塞性黃疽(膽汁淤積性黃疸)：

因膽汁排泄通道受阻引起的黃疸。分肝外梗阻和肝內(nèi)梗阻兩類——(1)肝外阻塞：常見于膽囊炎、膽石癥、胰腺癌、壺腹周圍癌、肝癌、各種原因所致肝門淋巴結(jié)腫大等。第四十六頁，共235頁。(2)肝內(nèi)阻塞：常見疾病有肝內(nèi)膽管結(jié)石、毛細(xì)膽管性肝炎、局部占位性病變等。診斷要點(diǎn)：(1)血中總膽紅素增高，以直接膽紅素為主。尿中膽紅素陽性。(2)血清堿性磷酸酶明顯增高，膽固醇、轉(zhuǎn)氨酶增高。(3)有原發(fā)疾病的相應(yīng)表現(xiàn)。如膽囊炎和膽石癥有x線、造影、B超等異常表現(xiàn)；胰頭癌有鋇餐十二指腸框增大；總膽管癌及壺腹癌在十二指腸引流液中可見癌細(xì)胞、膽汁可呈血性。第四十七頁，共235頁。二.治療要點(diǎn):1.病因治療:如溶血性黃疸首先要治療溶血；肝細(xì)胞性首先要治療肝??；阻塞性首先要解除阻塞病因等。2.支持療法：給予高蛋白、高糖、低脂肪飲食或靜脈輸入葡萄糖。3.有出血傾向者，可肌肉注射維生素K類。4.腎上腺糖皮質(zhì)激素及苯巴比妥，對(duì)酶缺陷所致黃疽療效顯著。第四十八頁，共235頁。5.中醫(yī)治療：中醫(yī)在退黃方面有很有效的方劑。如肝細(xì)胞性黃疽屬陽黃，可用清熱瀉火、利濕舒肝的茵陳蒿湯治療；對(duì)癌瘤性黃疽屬陰黃，可溫陽利濕、舒肝化瘀，常用茵陳術(shù)附湯治療。第四十九頁，共235頁。第八節(jié)水腫

水腫是指血管外組織間隙有過多的液體積聚。視病變不同可為全身性或局部性。水腫主要是由于血管內(nèi)外卸轉(zhuǎn)移失去平衡或鈉水過分潴留所致。一.病因：1.全身性水腫——(1)心源性水腫：見于各種原因所致的心臟疾病引起的心力衰竭(如風(fēng)心病、肺心病、高心病、心肌炎、心肌病等)及心包疾患(如慢性縮窄性心包炎)等。

第五十頁，共235頁。(2)腎源性水腫：見于急慢性腎炎、腎病綜合征等。(3)肝源性水腫：見于原發(fā)性肝癌、肝硬化等。(4)營養(yǎng)不良性水腫：見于慢性腹瀉或慢性消耗性疾病。(5)其它：內(nèi)分泌性水腫如甲狀腺機(jī)能減退癥、垂體前葉機(jī)能減退癥。經(jīng)前期及妊娠水腫、特發(fā)性水腫。2.局限性水腫——(1)局部感染：血栓性靜脈炎、丹毒、蜂窩組織炎、蚊蟲叮咬等。第五十一頁，共235頁。(2)靜脈回流障礙：上腔靜脈血栓形成或下腔靜脈血栓形成、腫瘤壓迫、靜脈曲張等。(3)淋巴回流障礙：慢性淋巴管炎、絲蟲病。(4)變態(tài)反應(yīng)：過敏性水腫、接觸性皮炎等。二.診斷要點(diǎn)：1.心源性水腫：首先發(fā)生在身體下垂部位，多在晚上出現(xiàn)，常從下肢起始，逐漸延及全身。常伴心衰的其他癥狀(如呼困、頸靜脈怒張、肝大)和體征。2.腎源性水腫：首先出現(xiàn)晨起眼臉及面部水腫，常伴腎臟疾病的癥狀及體征(如腰痛、高血壓、蛋白尿、管型尿、低蛋白血癥)。第五十二頁，共235頁。3.肝源性水腫：以腹水較常見，可有蜘蛛痣、肝掌、靜脈曲張、脾腫大等表現(xiàn)，肝功能試驗(yàn)異常。4.營養(yǎng)不良性水腫：水腫從下肢開始，逐漸蔓延，有蒼白、消瘦、體重減輕及其它營養(yǎng)缺乏的表現(xiàn)。5.上腔靜脈綜合征：表現(xiàn)為面部、上肢、上胸部水腫、并有頸靜脈及上胸壁靜脈曲張。6.下腔靜脈阻塞綜合征：下肢與陰囊水腫伴腹脹、腹壁靜脈曲張。第五十三頁，共235頁。三.治療要點(diǎn)：1.治療原發(fā)病。2.必要的對(duì)癥治療(消腫治療、利尿劑應(yīng)用)。3.全身性水腫——①適當(dāng)限制Na鹽攝入，可給予KCl、VitB1口服②水腫明顯者可用小劑量雙氫克尿塞口服；4.功能性水腫：①特發(fā)性水腫，可用苯丙胺，效果不佳者可用小劑量雙氫克尿塞；②經(jīng)前期水腫，經(jīng)前10天少食食鹽，加入少量KCl；經(jīng)前10天口服甲基睪丸素。第五十四頁，共235頁。第九節(jié)血尿

血尿即尿中有紅細(xì)胞出現(xiàn)，根據(jù)血尿的嚴(yán)重程度可分——肉眼血尿和鏡下血尿。一.病因：1.泌尿系統(tǒng)疾?。耗I小球腎炎、腎結(jié)核、腎結(jié)石、腫瘤、泌尿系損傷感染等。2.全身性疾?。褐秆盒约膊。缪巡?、白血病、紫癜等。第五十五頁，共235頁。二.診斷要點(diǎn)：(一)病史——1.性別與年齡：新生兒肉眼血尿常見于敗血癥；兒童鏡下血尿多為急性腎炎；青壯年血尿多為結(jié)石、腎炎；育齡婦女血尿多為尿路感染；老年男性血尿可見于前列腺肥大、炎癥或癌腫等。

2.血尿與排尿的關(guān)系：排尿初血尿多為前尿道病變，如炎癥、結(jié)石、異物、息肉等；排尿末血尿可見于后尿道、膀胱底部的炎癥、息肉或腫瘤等；全程血尿常見于膀胱、輸尿管及腎臟的炎癥、結(jié)石和腫瘤等。第五十六頁，共235頁。3.疼痛部位與血尿的關(guān)系：腎區(qū)疼痛可見于腎結(jié)石、腫瘤或感染；輸尿管部位疼痛，多見于輸尿管結(jié)石、炎癥；小便時(shí)疼痛常見于急性下尿路感染。

4.尿液色澤、性狀與出血器官的關(guān)系：腎性血尿多為暗紅色及云霧狀尿；膀胱出血，越到終末，血色越深；鮮紅色血尿，大多來自膀胱、尿道或腎和輸尿管有大量出血。5.血尿與體位的關(guān)系：血尿、腰痛若在臥床休息后好轉(zhuǎn)或消失，在體力活動(dòng)后即加重，則腎下垂可能性較大。運(yùn)動(dòng)性血尿及其它病變?nèi)巛斈蚬芙Y(jié)石也可有此現(xiàn)象。第五十七頁，共235頁。

6.血尿與浮腫的關(guān)系:血尿伴眼瞼浮腫者，多為急性腎炎。7.血尿伴其它部位出血:多見于血液病，也可見于敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等。(二)體格檢查：1.伴有高血壓、浮腫者，多為急慢性腎炎。2.腎區(qū)叩痛、膀胱區(qū)壓痛見于腎盂腎炎、膀胱炎等。3.肛診觸及肥大的前列腺或質(zhì)硬的包塊，可能為前列腺肥大或癌腫。

第五十八頁，共235頁。

4.觸及腰部包塊多為下垂的腎臟，即腎下垂。(三)其它檢查:根據(jù)伴隨癥狀，可做相應(yīng)的其它檢查(如B超及內(nèi)窺鏡檢查等)以明確診斷。

三.治療要點(diǎn)：

1.病因治療。2.避免應(yīng)用腎毒性藥物。3.對(duì)癥支持治療包括解痙止痛、止血、抗休克等治療，必要時(shí)給予輸血等。第五十九頁，共235頁。第二章危重急癥的搶救與處理

第一節(jié)心跳驟停與復(fù)蘇是由各種不同病因引起的心臟突然停止有效排血，致全身供血中斷、組織嚴(yán)重缺血、缺氧的綜合征。一.病因：1.心源性(])冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，尤其是急性心肌梗塞(刪)時(shí)，常因室顫而發(fā)生心臟驟停。第六十頁，共235頁。(2)心肌病變，包括病毒性心肌炎及心肌病，常因完全性房室傳導(dǎo)阻滯或室性或室性心動(dòng)過速而導(dǎo)致心臟驟停。(3)其它心臟疾患，包括風(fēng)濕性心臟病、心臟粘液瘤、心包炎等，在嚴(yán)重心肌缺血、心力衰竭及心率失常時(shí)，極易導(dǎo)致心臟驟停。2.非心源性(1)物理性因素：如觸電、雷擊、溺水、自溢、創(chuàng)傷等原因，直接或間接的作用于心臟，使之驟停。第六十一頁，共235頁。(2)化學(xué)因素：某些藥物中毒，如氯化喹林、洋地黃類、奎尼丁、滅蟲寧等中毒，可引起嚴(yán)重心率失常所致。(3)生物因素：如蜂螫、毒蛇咬傷以及某些生物制劑所致的變態(tài)反應(yīng)也可引起心臟驟停。二.診斷要點(diǎn)：1.主要診斷依據(jù)：

①突然意識(shí)喪失或全身抽搐；

②大動(dòng)脈搏動(dòng)消失；③心音消失。第六十二頁，共235頁。2.次要診斷依據(jù)：①呼吸停止或斷續(xù)；②瞳孔散大、固定，反射消失；③面色蒼白、全身紫紺。3.輔助診斷依據(jù)：心電圖檢查——①心室顫動(dòng)；②心室停搏或慢而無效的室性自主律第六十三頁，共235頁。三.治療要點(diǎn)：1.心臟復(fù)蘇：復(fù)蘇的方式——①心前區(qū)扣擊：最好是在心臟停跳后一分鐘之內(nèi)進(jìn)行。方法——急救者一手置于病人心前區(qū)，另一手握拳扣擊手背數(shù)次；若無反應(yīng)可重復(fù)2－3次；若仍無心跳，應(yīng)立即進(jìn)行有效的體外心臟按摩。

第六十四頁，共235頁。②胸外心臟按壓：病人仰臥于硬板之上，急救者站或跪在患者一側(cè)，或騎跨在病人身上，兩手相疊，手掌根部置于患者胸骨下方，用力下壓，使胸骨下半部及相鄰肋骨下陷陷4cm左右，然后突然放松，使被壓部位自然彈起，有節(jié)奏地80—100次/分，均勻按壓，必要時(shí)可同時(shí)作人工呼吸(作肺復(fù)蘇術(shù))；小兒可單手按壓。若有效，則恢復(fù)自動(dòng)呼吸和心跳；若無效，則可進(jìn)行胸內(nèi)心臟擠壓。第六十五頁，共235頁。③胸內(nèi)心臟擠壓(一般很少進(jìn)行，多用電除顫)：其指征為——a.原來心臟是健康的，胸內(nèi)心臟擠壓尚有心臟復(fù)蘇可能者；b.心包填塞；c.嚴(yán)重的胸廓畸形；d.胸外心臟按壓使傷勢加重者，如胸部挫傷等。由于此法需開胸，需要一定的技術(shù)和器械，故多在手術(shù)過程中使用。第六十六頁，共235頁。④靜脈或氣管內(nèi)滴注復(fù)蘇藥物：在胸外按壓及肺復(fù)蘇后仍無心跳者，可使用心臟復(fù)蘇藥物。一般采用鎖骨下靜脈注射復(fù)蘇藥物腎上腺素1mg，阿托品1mg，2％利多卡因100mg；但在緊急情況下可采用氣管內(nèi)滴注上述藥物，也可同時(shí)進(jìn)行，效果更好。⑤電除顫：快速性心律失常，藥物治療無效者，均為電復(fù)律的適應(yīng)證?，F(xiàn)一般主張?jiān)谖醋餍碾妶D前先做除顫，以提高室顫病人的搶救成功率。第六十七頁，共235頁。3.糾正酸中毒(1)保持呼吸道通暢，充分供氧；(2)加強(qiáng)輔助呼吸，促進(jìn)CO2排出；(3)維持有效循環(huán)；(4)適當(dāng)應(yīng)用堿性藥物。4.人工呼吸與肺復(fù)蘇：呼吸停止者應(yīng)立即作口對(duì)口或口對(duì)鼻的人工呼吸，行肺復(fù)蘇。若同時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，則兩者的比例為4-5：1。

第六十八頁，共235頁。5.復(fù)蘇后處理：

①糾正休克或低血壓(擴(kuò)容、糾酸、血管活性藥、強(qiáng)心藥、腎上腺皮質(zhì)激素等)；②在心點(diǎn)圖監(jiān)測下糾正各種心律失常；③維持有效呼吸(應(yīng)用呼吸興奮劑、保持呼吸道通暢，氣管切開或氣管插管等)；④防治并發(fā)癥(水腫、DIC、腎衰、繼發(fā)感染等)。第六十九頁，共235頁。第二節(jié)窒息

窒息是由于各種原因所致的呼吸停止，主要是由于喉、氣管及支氣管的急性阻塞、急性呼吸中樞受損或周圍性呼吸衰竭所致。當(dāng)呼吸停止，心跳仍在或剛停止時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行有效的人工呼吸，積極搶救病人的生命，以免因組織缺氧而造成損傷；當(dāng)呼吸和心跳都停止時(shí)，在進(jìn)行人工呼吸的同時(shí)，進(jìn)行心臟按摩，并抬高患者的腿，以增加回心血量。第七十頁，共235頁。一.病因：麻醉、手術(shù)中意外、煤氣中毒、藥物中毒、觸電、溺水、呼吸道異物、新生兒血或羊水吸入、自溢的等都可引起窒息。二.診斷要點(diǎn)：l.病史中有引起窒息的各種病因存在，如氣管異物、喉阻塞、觸電、溺水、煤氣中毒等。

第七十一頁，共235頁。2.在上述病因存在的情況下，病人常突然發(fā)生極度呼吸困難或劇烈嗆咳、氣急、喉鳴、聲嘶，面部表情極為痛苦，很快面色灰白轉(zhuǎn)為青紫，意識(shí)喪失，甚至抽搐、昏迷。若不能迅速消除致病因素，病人將因嚴(yán)重缺氧，表現(xiàn)為呼吸快而淺或不規(guī)則,跳快而無力或心律不齊、面色蒼白、冷汗淋漓，重者血壓下降、呼吸、心跳停止，并迅速出現(xiàn)酸中毒、肺水腫、腦水腫等繼發(fā)性改變所引起的繼發(fā)癥狀。第七十二頁，共235頁。三.處理要點(diǎn):1.對(duì)呼吸道阻塞所致窒息者，應(yīng)先清除呼吸道異物,解開衣領(lǐng)，確保呼吸道通暢，再行人工呼吸；2.搶救溺水窒息時(shí)，將病人腹部墊高，胸及頭部下垂或抱住病人腿部，用肩將病人以腹為接觸點(diǎn)扛起，胸及頭部下垂，并走動(dòng)或跳動(dòng)進(jìn)行“倒水”。3.煤氣中毒時(shí)，迅速打開門窗，置病人于室外，再進(jìn)行人工呼吸。第七十三頁，共235頁。

4.呼吸道異物引起窒息者除進(jìn)行人工呼吸外，應(yīng)同時(shí)立即設(shè)法去除異物。5.新生兒室息要吸除呼吸道積血和羊水，再進(jìn)行人工呼吸。

6.必要時(shí)要心肺同時(shí)復(fù)蘇。7.吸氧。第七十四頁，共235頁。第三節(jié)急性中毒

各種對(duì)機(jī)體有害的化學(xué)毒物進(jìn)入機(jī)體所引起的病理綜合癥。一.診斷要點(diǎn):(一)詢問病史：尤其是護(hù)送人訴述，為主要診斷方法。從事工種、毒物接觸和生產(chǎn)性事故常為職業(yè)中毒的診斷線索。(二)熟悉各種中毒征象，有利于確診。

1.呼氣或嘔吐物氣味如苦杏仁味(氰酸類)、蒜臭味(有機(jī)磷農(nóng)藥、砷)、甜味(氯仿)、臭皮蛋味(硫化氫、二硫化碳)等。第七十五頁，共235頁。

2.皮膚顏色改變?nèi)绯奔t色(阿托晶類,酒精中毒)、櫻桃紅色(一氧化碳、氰化物中毒)、青紫色(硝基苯、苯胺、伯氨哇啉中毒)．3.皮膚、粘膜潰瘍(強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、氫氟酸中毒)。4.過度出汗(有機(jī)磷農(nóng)藥中毒)。5.皮膚干燥(阿托晶、磷化鋅中毒)。6.瞳孔擴(kuò)大(氰化物、阿托晶、曼陀羅中毒)。7.瞳孔縮小(巴比妥類、阿片類、有機(jī)磷農(nóng)藥)。8.譫妄(四乙鉛、硫化氫、酒精)。9.驚蹶(巴比妥類、異煙肼)。10.昏睡、昏迷(麻醉劑、安眠劑、CO等)。第七十六頁，共235頁。

11.劇烈咳嗽、喘氣(刺激性氣體如氯氣等)。12.惡心、嘔吐或腹瀉(口腹腐蝕性毒物、氧化砷、汞等)。13.肝臟損害(四氯化碳、硝基苯等)。14.全血細(xì)胞減少(抗癌藥)。15.溶血性貧血(砷化氫、氨基或硝基苯)。16.急性腎功能衰竭(四氯化碳、汞)。17.出血傾向(抗凝藥物過量)。(三)實(shí)驗(yàn)室檢查：對(duì)病人的吐、瀉物、血、尿、唾液及其它分泌物立即送檢。以確定毒物的性質(zhì)和劑量。第七十七頁，共235頁。二.處理要點(diǎn)：(一)迅速排除毒物并防止其繼續(xù)吸收——1.脫去污染衣服，用肥皂水或微溫水沖洗，也可用適當(dāng)溶劑或中和劑加入沖洗液中。2.眼內(nèi)污染毒物持續(xù)用清水或中和液沖洗，至少5分鐘。3.氣體中毒，迅速搬離現(xiàn)場，保持呼吸通暢，立刻給氧。以排除殘留毒氣。針對(duì)刺激性氣體，可噴霧吸入地塞米松lmg／ml、舒喘靈或某些中和藥物。第七十八頁，共235頁。4.催吐：口服毒物神志清醒者(除腐蝕劑外)可用催吐法排除胃內(nèi)容物。方法——壓迫舌根或刺激咽喉壁,飲1:2000高錳酸鉀100—300ml催吐。5.洗胃：神志清醒者說服自行吞咽胃管；不合作者或神志不很清楚者將胃管緩慢插入50cm左右,先抽盡胃內(nèi)容物，再行灌入洗液300－500ml，放低灌入端，將液體排除，行第二次；洗完后應(yīng)將相應(yīng)解毒劑或?yàn)a劑灌入胃內(nèi)。如果在洗胃過程中發(fā)生抽搐、窒息、呼吸停止等現(xiàn)象，應(yīng)停止洗胃。第七十九頁，共235頁。

常用洗胃液的適應(yīng)癥洗胃液適應(yīng)癥備注微溫開水和生理鹽水原因不明中毒,砷化物,硝酸銀等溫度過高,促毒吸收1:2000高錳酸鉀溶液巴比妥,阿片類,砷化物,氫化物等不宜用于有機(jī)磷中毒1-4％的鞣酸液或濃茶重金屬鹽或生物堿(嗎啡,阿托品)沉淀作用0.2-0.5%的硫酸銅無機(jī)磷中毒沉淀生成磷化銅米湯,面糊,1-2％淀粉碘中毒結(jié)合成無毒物2-5%硫酸鈉鋇鹽中毒沉淀生成硫酸鋇0.2-0.5%藥用炭混除氰化物以外的一切毒物強(qiáng)力吸附劑,阻止毒懸液物吸收第八十頁，共235頁。

6.導(dǎo)瀉及洗腸：促使毒物盡早排出。鹽類瀉藥因具滲透壓作用，可阻礙毒物腸內(nèi)吸收。常用有硫酸鈉15—30g溶在200m1內(nèi)，也可用大黃粉、元明粉各10g開水沖服。還可用微溫水或肥皂水灌腸。7.還有透析發(fā)和特異解毒發(fā)。第八十一頁，共235頁。第四節(jié)毒蛇咬傷

毒蛇咬傷常見于我國南方農(nóng)村、山區(qū)和沿海一帶，夏秋季發(fā)病較多。咬傷部位多見于四肢，尤以下肢為常見。我國較常見且危害較大的毒蛇為：①銀環(huán)蛇；②蝮蛇；⑧眼鏡蛇；④五步蛇，⑤竹葉青，@龜殼花蛇，⑦蝰蛇等。蛇毒成分復(fù)雜，主要有神經(jīng)毒、心臟毒、出血素和各種酶。第八十二頁，共235頁。

一.診斷要點(diǎn)：(一)局部癥狀：1.咬傷處用放大鏡檢查，如為兩排八字形整齊細(xì)小牙痕，是無毒蛇咬傷。如有兩個(gè)較深而大的牙痕，相距1～2cm，周圍水腫充血，時(shí)間稍長，則轉(zhuǎn)為黑色，這是毒蛇咬傷。2.傷口有持續(xù)刺痛，脹痛、麻木感逐漸加重，傷口周圍組織充血、水腫加重，并向近端擴(kuò)散。

第八十三頁，共235頁。3.一般第一天擴(kuò)散速度快，從小腿可達(dá)膝上下，二天速度減慢，第三天達(dá)高峰，腫脹常達(dá)腹股溝部，第四天開始消退，而患肢皮膚常呈紫黑色，并伴有大小不等的血泡，附近淋巴結(jié)腫大，傷口流血不止。4.無毒蛇咬傷后，一般劇痛約數(shù)分鐘，即逐漸減輕而后消失，肢體沒有麻木感，出血少，腫脹亦輕。第八十四頁，共235頁。(二)全身癥狀

1.根據(jù)毒蛇種類，放毒量，傷者體質(zhì)而異?？沙霈F(xiàn)頭暈、眼花、眼瞼下垂、胸悶、心悸、氣促、抽痙、怕冷、出冷汗、全身酸痛、聲音嘶啞、言語和吞咽困難、牙關(guān)緊閉等。嚴(yán)重的可出現(xiàn)休克癥狀。2.由于大量溶血，產(chǎn)生血紅蛋白尿，可造成腎小管變性壞死，引起急性腎功能衰竭，表現(xiàn)為少尿或尿閉。3.重危的出現(xiàn)驚厥、昏迷．呼吸麻痹和循環(huán)衰竭。第八十五頁，共235頁。二.處理要點(diǎn)：(一)急救：1.早期結(jié)扎——在咬傷近端用帶子或軟繩結(jié)扎，阻止靜脈或淋巴回流。每隔20－30分鐘，放松1－2分鐘以免肢體因淤血而壞死；咬傷1h以上不用結(jié)扎。2.沖洗傷口——結(jié)扎后立即用泉水或冷開水沖洗傷口，有條件時(shí)用濃鹽水、雙氧水或0.1％的高錳酸鉀溶液沖洗。

第八十六頁，共235頁。

3.刀刺俳毒——在兩牙痕間及傷口周圍1－2寸許腫脹處，挑破皮膚、深達(dá)筋膜2－3處，用火罐、吸奶器吸毒，緊急時(shí)也可用口吸，但必須邊吸邊吐，再用清水漱口。4.用小鑷子仔細(xì)取出殘留毒牙。(二)綜合治療：1.徹底清創(chuàng)——將牙痕及周圍0.5cm的皮膚、皮下組織切除，深達(dá)筋膜。止血后用雙氧水沖洗，用高滲冷鹽水濕敷，保持肢體下垂，以利毒液外滲。第八十七頁，共235頁。2.封閉療法——用0.25％普魯卡因100－140ml，在傷肢腫脹近端做皮下環(huán)封，每次2－3次。3.抗毒蛇血清——早期應(yīng)用效果較好，一般注射前要做皮膚過敏試驗(yàn)。4.抗生素和破傷風(fēng)抗毒素的應(yīng)用——毒蛇咬傷組織壞死，易使細(xì)菌繁殖造成感染，應(yīng)常規(guī)使用光譜抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。5.應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素——減輕中毒反應(yīng)。強(qiáng)的松10－15mg，qid；嚴(yán)重者，氫化考的松200－400mg，iv,gtt.第八十八頁，共235頁。6.全身支持療法——鼓勵(lì)多飲水，酌情補(bǔ)液、輸血。還可用三磷酸腺苷，輔霉A，正規(guī)胰島素，維生素B、c加于25％葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注。還可應(yīng)用甘露醇等促使毒素迅速排出。7.中藥——①中草藥：民間常用的有效鮮草藥有七葉一枝花，半邊蓮、八角蓮等。取以上鮮草1或數(shù)種，等量，洗凈、搗爛，取汁,每次40－60ml，口服4～6次，首劑加倍。并取其渣敷傷口周圍及腫脹部，日敷多次。②蛇藥:南通蛇藥、上海蛇藥、湛江蛇藥均可應(yīng)用，有口服、外敷和針劑。第八十九頁，共235頁。第五節(jié)其它咬傷

各種毒蟲如蜈蚣、蝎子、蜂、螞蟥、毒蜘蛛等咬螫后，局部腫脹、灼熱、劇痛，嚴(yán)重的可并發(fā)風(fēng)疹或丹毒，以及頭痛、嘔吐、發(fā)熱、虛脫等癥狀。個(gè)別能引起氣喘、休克、甚至死亡。一.處理：(一)蜈蚣1.肥皂水、碳酸氫鈉溶液或3彩氨水沖洗或濕敷。2.鮮桑葉、鮮蒲公英搗汁外敷。第九十頁，共235頁。

3.O.25％的普羅卡因作傷口周圍環(huán)封。4.病情嚴(yán)重者內(nèi)服藥可參照毒蛇咬傷。(二)蜂1.蜜蜂螫傷用肥皂水、氨水或蘇打水沖洗。2.黃蜂螫傷用醋洗傷口。3.用針或小刀將蜂刺挑出。4.雄黃、枯礬各等份研成細(xì)末，用茶水調(diào)敷．5.青苔或鮮夏枯草搗爛外敷。6.病情嚴(yán)重者內(nèi)服藥可參照毒蛇咬傷．第九十一頁，共235頁。(三)蝎子1.氨水、石灰水洗滌傷口。2.明礬粉研細(xì)末后用醋調(diào)敷．3.o.25％的普魯卡因傷口周圍環(huán)封4.嚴(yán)重者參照毒蛇咬傷處理．(四)螞螨1.局部用碘酒涂敷。2.如螞螨吸附腿上，用醋涂叮咬處，螞蟥自行脫落，不可硬拉。第九十二頁，共235頁。(五)毒蜘蛛1.局部結(jié)上帶子，擴(kuò)大傷口，吸出毒液。2.碳酸燒灼傷口。3.嚴(yán)重者參照毒蛇咬傷處理。

第九十三頁，共235頁。

第六節(jié)瘋狗咬傷

瘋狗咬傷，狂犬病病毒進(jìn)入人體后并不立即發(fā)病，潛伏期短者十?dāng)?shù)天，長者可達(dá)半年，甚至更久。主要癥狀表現(xiàn)為煩躁,惶恐不安,牙關(guān)緊閉,抽風(fēng),不敢飲水,癱瘓,呼吸麻痹，最后死亡。

處理：1.傷口上、下方用止血帶緊緊勒住。2.將傷口擴(kuò)大，吸吮出毒血，并用高錳酸鉀溶液或雙氧水、升汞水、肥皂水沖洗。 3.用石炭酸，碘酒燒灼傷口。4.狂犬病疫苗注射。第九十四頁，共235頁。第七節(jié)擦傷、裂傷、戳傷和切割傷

損傷根據(jù)傷部是否與外界相同分兩類——⑴閉合性損傷：是指損傷部位的皮膚粘膜很完整，無裂口與外界相同，損傷時(shí)的出血或滲出積聚在組織內(nèi)。⑵開放性損傷：是指局部皮膚粘膜破裂，創(chuàng)口與外界相同，有出血或滲血。處理這種損傷的基本原理是：先止血，后處理傷口，預(yù)防感染。

擦傷、裂傷、戳傷和切割傷都屬于開放性損傷。第九十五頁，共235頁。1.擦傷：是皮膚組織被擦破而引起的損傷，一般傷口較淺。處理——擦傷面積小的，用生理鹽水清洗傷口，擦以紅汞或紫藥水，周圍用酒精棉球消毒，創(chuàng)口不包扎。但面部擦傷不用紫藥水，關(guān)節(jié)處擦傷不暴露，應(yīng)涂抗菌軟膏，并采用無菌包扎。第九十六頁，共235頁。2.裂傷：是皮膚及皮下組織被摔或被擊而裂開，傷緣多不整齊。頭面部裂傷最常見。

處理——傷口較小時(shí)，經(jīng)消毒后，永粘合計(jì)粘合。傷口較大時(shí)，經(jīng)消毒處理后，須止血，縫合。3.切割傷和戳上(刺傷)：是皮膚被刀刃或其它銳器損傷，邊緣一般整齊。小傷口可自行處理，大傷口需由醫(yī)生處理，

處理方法與裂傷相同。第九十七頁，共235頁。第八節(jié)燒傷

是由于高溫所致的一種損傷，包括燙傷。燒傷面積小時(shí)，只有周圍組織的反應(yīng)；傷面大或深度深時(shí)，常有劇烈的全身反應(yīng)，甚至發(fā)生休克，死亡率較高。燒傷的面積和深度，是估計(jì)傷情和進(jìn)行治療的依據(jù)。

傷面的估計(jì)：小面積燒傷——以患者的手為準(zhǔn)。五指并攏時(shí)，手掌的面積占全身總面積的1％，用這種方式估計(jì)很方便。第九十八頁，共235頁。

但大面積燒傷時(shí)——應(yīng)用新的九分發(fā)。將全身體表分成11等份，每等份面積為全身總面積的9％頭、面、頸——9％雙上肢——2×9％軀干前后包括外陰——3×9％雙下肢包括臀部——5×9％＋1％

根據(jù)燒傷的面積和深度，可大致劃分燒傷程度為：輕度、中度、重度、嚴(yán)重、特重度。第九十九頁，共235頁。深度的估計(jì)：Ⅰ度—燒傷部只是輕微紅腫、干燥、而無水泡。易愈合。淺Ⅱ度—有水泡，水泡剝后傷面潮紅，水Ⅱ度腫明顯痛覺過敏。易愈合。深Ⅱ度—水泡剝脫后傷面蒼白，間有紅色斑點(diǎn)，痛覺遲鈍。易感染，不

易愈合。

Ⅲ度—燒傷部位的皮膚顏色臘白、焦黃甚至碳化，毫無痛覺，觸之硬無彈性干燥而無水泡。易感染，愈合需要植皮。第一百頁，共235頁。處理：1.大面積燒傷的急救和轉(zhuǎn)運(yùn)：用涼水持續(xù)沖洗燒傷部位，可止痛；避免在燒傷處涂抹各種東西；二度燒傷有水泡時(shí)，應(yīng)盡量保持水泡不要使其在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中破裂致感染；立即送往醫(yī)院。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)創(chuàng)面保護(hù)的原則——盡可能不使創(chuàng)面污染和再次損傷。采取的轉(zhuǎn)運(yùn)體位是足前頭后位、足高頭低位。2.小面積一度燒傷：立即用涼水沖洗到不痛為止，可不用藥。第一百零一頁，共235頁。

3.頭、面、眼、耳、呼吸道、手、會(huì)陰等特殊部位的燒傷：往往比其它部位嚴(yán)重，故應(yīng)立即送往醫(yī)院。4.化學(xué)燒傷：應(yīng)立即用大量清水沖洗。沖洗后，如為堿液可用酸中和；如為酸液可用堿中和；如為磷燒傷，可用酒精沖洗，而后送往醫(yī)院。重度燒傷要給破傷風(fēng)抗毒素及鎮(zhèn)靜處理。第一百零二頁，共235頁。第九節(jié)出血

出血內(nèi)出血—急送醫(yī)院(有些內(nèi)出血不能搬運(yùn))。外出血—可先自行處理(自行止血)。外出血的出血部位清楚，常有三種止血方法——1.直接壓迫止血：是臨床上最常用的一種方法。大部分外出血通過此法都可以達(dá)到止血的目的。具體措施：利用手頭能找到的毛巾、手帕或撕開的衣服，直接按壓在出血部位。這種方法對(duì)頭皮出血效果最好；其它部位出血在按壓時(shí)能第一百零三頁，共235頁。

止住，但釋放后又出現(xiàn)，所以此時(shí)可用加壓包扎來替代(面積要大、時(shí)間長、壓力恒定)；必須注意：加壓包扎時(shí)，不可只包傷口一段，還要降傷口以下部位全部包扎，以免造成傷口以下部位缺血或淤血壞死。2.指壓動(dòng)脈壓迫點(diǎn)止血(指壓止血法或指壓法)：使用指壓法，必須熟悉各動(dòng)脈壓迫點(diǎn)，然后根據(jù)出血部位確定壓迫點(diǎn)，用手指準(zhǔn)確的將動(dòng)脈壓迫在堅(jiān)硬的骨面上，即可迅速止血。圖

第一百零四頁，共235頁。常用動(dòng)脈壓迫點(diǎn)——①顳淺動(dòng)脈(耳前方)：用手指壓迫雙側(cè)，能止頭頸出血；壓迫單側(cè)，可止同側(cè)頭面部出血。②面動(dòng)脈(下頜角前3cm處)：壓迫可止同側(cè)顏面部出血。③指動(dòng)脈(手指兩側(cè))：壓迫可止手指出血。④鎖骨下動(dòng)脈(鎖骨上窩內(nèi)1/3處)：將該動(dòng)脈壓在第一肋骨上，適用于肩部及上臂部出血的止血。⑤肱動(dòng)脈(上臂前側(cè)、肘窩上方)：將該動(dòng)脈壓迫在肱骨上，適用于上肢出血的止血。第一百零五頁，共235頁。⑥股動(dòng)脈(腹股溝韌帶中點(diǎn)下方)：將動(dòng)脈壓迫在恥骨上支，適用于下肢出血的止血。⑦脛前、后動(dòng)脈(在足內(nèi)踝的前后方)：壓迫適用于足部出血的止血。3.止血帶止血法：是四肢出血的最后一種止血方法。大多出血經(jīng)過上述兩種止血法，基本都可見效。只有少數(shù)上兩法不見效者，可用第三法(止血帶法)；應(yīng)用止血帶法操作必須正確，否則不但不能止血，反而會(huì)造成肢體傷殘。第一百零六頁，共235頁。

①上肢出血，止血帶應(yīng)扎在上臂上1/3處，中1/3處易造成橈神經(jīng)受壓麻痹；前臂止血帶易造成更多出血。②下肢出血，止血帶應(yīng)扎在大腿上1/3處，扎在小腿，會(huì)引起更多出血。常用的止血帶是寬而扁的橡皮帶。止血帶止血每半小時(shí)要松解一次，每次1－2分鐘，否則會(huì)引起肢體壞死。第一百零七頁，共235頁。第十節(jié)傷員搬運(yùn)法

在日常生活和工作中，我們常會(huì)遇到很多形式的損傷，對(duì)于不同的損傷，搬運(yùn)時(shí)會(huì)有不同的方式，其目的是保護(hù)受傷處，勿使創(chuàng)傷加重。一.搬運(yùn)時(shí)的注意事項(xiàng)：1.保護(hù)受傷處，勿使創(chuàng)傷加重。2.昏迷、休克、內(nèi)出血、內(nèi)臟損傷和顱腦損傷病人，均需用擔(dān)架搬運(yùn)。3.骨折患者，先行固定；外出血傷員，先行止血，然后搬運(yùn)。第一百零八頁，共235頁。

4.疑有脊柱損傷者，搬運(yùn)時(shí)不能屈曲軀干，否則可能造成脊髓損傷而致半身癱瘓。二.方法：(一)單人搬運(yùn)法：適用于搬運(yùn)輕傷員和戰(zhàn)地救護(hù)。1.扶著行走(圖4—2)。2.膝肩手抱法(圖4—3)。3.背馱法(圖4—4)。

第一百零九頁，共235頁。(二)雙人搬運(yùn)法：1.平抱著走(圖4－5)。2.膝肩抱著走(圖4－6)。3.用靠椅抬著走(圖4－7)。4.臥抬法(圖4－8)。5.坐抬法(圖4－9)。(三)擔(dān)架法(圖4－10，圖4－11)：

1.臨時(shí)擔(dān)架——門板或其它木板都可作臨時(shí)擔(dān)架，也可用兩件上衣或毯子做成臨時(shí)擔(dān)架。2.危重病人和下肢骨折傷員搬運(yùn)上擔(dān)架，要特別注意：最好有四人協(xié)作，共同小心搬運(yùn)。第一百一十頁，共235頁。第三章常見疾病的診療

第一節(jié)呼吸系統(tǒng)疾病一.急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是指氣管以上部位的感染。它包括普通感冒、扁桃體炎、咽炎、喉炎、氣管炎?？捎刹《疽?鼻病毒、腺病毒、流感病毒、柯薩奇病毒等)，也可由細(xì)菌引起(溶血性鏈球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌等)，但一般情況下，細(xì)菌感染都是繼發(fā)在病毒感染之后，急性上呼吸道感染常發(fā)生在秋、冬、春季。第一百一十一頁，共235頁。(一)診斷要點(diǎn)：1.根據(jù)臨床癥狀：其主要的臨床表現(xiàn)有：全身酸痛無力、高熱、畏寒、頭痛、不適、鼻塞流涕、咽部疼痛、干咳、聲嘶等。2.根據(jù)血象檢查：只有病毒感染時(shí)，血象不升高；繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。(二)治療要點(diǎn)：治療可選擇三大類藥物——1.對(duì)癥治療藥物：可應(yīng)用咳感敏、感冒通、速效傷風(fēng)膠囊等解熱鎮(zhèn)痛藥；第一百一十二頁，共235頁?？堤┛?、鼻通等解除鼻塞的藥物；消炎喉片等治療咽痛的藥物；復(fù)方干草片、咳必清等鎮(zhèn)咳藥物。2.抗病度的藥物：病毒唑、板藍(lán)根，由于現(xiàn)在沒有好的抗病毒藥物，故療效不很佳。3.抗細(xì)菌藥物：青霉素、先鋒5號(hào)等。4.加強(qiáng)預(yù)防：主要措施是加強(qiáng)身體鍛煉,以增強(qiáng)身體抵抗力。

第一百一十三頁，共235頁。二.鼻竇炎在額骨、篩骨、蝶骨、上頜骨內(nèi)各有一空腔，這些腔稱鼻竇，竇內(nèi)貼有膜性軟組織，這種軟組織如果受到感染而發(fā)炎，即稱鼻竇炎。體內(nèi)四大竇有上頜竇、額竇、篩竇、蝶竇，在人體內(nèi)的作用主要有——減輕頭顱的重量；發(fā)音時(shí)起共鳴作用。四大竇都通過導(dǎo)管開口于鼻腔，所以在鼻腔感染時(shí)，易延及鼻竇，引起炎癥。第一百一十四頁，共235頁。(一)診斷要點(diǎn)：1.根據(jù)臨床癥狀：鼻竇炎有三大癥狀——鼻塞、流涕、頭痛；還可能有全身癥狀——發(fā)熱、全身不適。2.血象檢查：急性期有白細(xì)胞數(shù)增高。(二)治療要點(diǎn)：1.急性期，應(yīng)用抗生素(青霉素)，血管收縮劑。2.慢性治療以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力為準(zhǔn)，其次應(yīng)用抗生素。3.有積液者，應(yīng)穿刺引流，并用生理鹽水沖洗，還可作理療。第一百一十五頁，共235頁。三.支氣管炎支氣管炎多數(shù)是由上呼吸道感染蔓延而來，也可由理化刺激引起(如冷空氣、煙塵、刺激性氣體)，也可由過敏性因素引起(如花粉、寄生蟲過敏)。(一)診斷要點(diǎn)：1.多以上呼吸道感染癥狀開始，進(jìn)而出現(xiàn)刺激性咳嗽，泡沫性痰，漸變?yōu)檎骋耗撔蕴?，胸骨后有不適感或鈍痛，炎癥刺激支氣管痙攣時(shí)有氣喘。2.全身癥狀有畏寒、發(fā)熱、頭痛、不適。3.白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正常，細(xì)菌感染時(shí)可增高。第一百一十六頁，共235頁。

支氣管炎如治療不及時(shí)或反復(fù)發(fā)作，則可形成慢支。慢支在臨床上是以咳嗽、咳痰伴喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特點(diǎn)。男性發(fā)病比女性多見，患病率隨年齡增長而增長。臨床上診斷慢支有四個(gè)條件——①有咳嗽、咳痰伴喘息；②上述癥狀在一年中持續(xù)3個(gè)月以上；③連續(xù)出現(xiàn)兩年以上；④排出其它呼吸道疾病。慢支發(fā)展下去會(huì)并發(fā)阻塞性肺氣腫及肺源性心臟疾病。第一百一十七頁，共235頁。(二)治療要點(diǎn)：1.對(duì)癥治療——解熱鎮(zhèn)痛(消炎痛、復(fù)方氨基比林、復(fù)方乙酰水楊酸)；鎮(zhèn)咳藥(咳必清、干草片、可待因等)；化痰藥(枇杷糖漿、棕色合劑等)；指喘藥(氨茶堿、撲爾敏、麻黃素等)。2.抗病毒治療——病毒唑、嗎啉呱、穿心連等，但療效不佳。3.抗細(xì)菌治療——青霉素、慶大霉素、鏈霉素等。第一百一十八頁，共235頁。四.肺炎肺炎是指肺實(shí)質(zhì)的炎癥。以冬春季為好發(fā)季節(jié)。肺炎按病變范圍可分：大葉性肺炎、小葉性肺炎和間質(zhì)性肺炎。肺炎按病因可分：肺炎球菌肺炎、金葡菌肺炎、革蘭氏陰性桿菌肺炎、支原體性肺炎。由于病原體不同，所引起的臨床表現(xiàn)也不同。第一百一十九頁，共235頁。(一)診斷要點(diǎn)：1.肺炎球菌肺炎：即通常所說的大葉性肺炎。主要是由肺炎雙球菌引起。正常人呼吸道內(nèi)存在此種細(xì)菌，但不引起發(fā)病，只有在人體抵抗力下降時(shí)，才繁殖增生引起肺部炎癥。

臨床癥狀：大葉性肺炎，有一部分人開始為上呼吸道感染癥狀，而后才發(fā)展為肺炎；還有一部分人開始即為急性肺炎的癥狀，如高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰等呼吸道癥狀及頭痛、全身酸痛、呼吸急促、鼻翼煽動(dòng)、心率加快、惡心嘔吐等全身癥狀。第一百二十頁，共235頁。

血象檢查：常呈大片陰影，累及一葉或數(shù)個(gè)肺段。2.金黃色葡萄球菌性肺炎：多并發(fā)于金葡菌敗血癥、皮膚癤腫或長期應(yīng)用抗生素后。本病全身中毒癥狀嚴(yán)重，咳膿性或膿血性痰，量不多。易發(fā)展為自發(fā)性氣胸。血象：白細(xì)胞數(shù)增高，核左移；痰培養(yǎng)有致病菌。3.肺炎支原體肺炎：低熱、乏力、倦怠、咽痛、頭及肌肉酸痛、咳嗽、咯粘液性痰，偶帶血絲。第一百二十一頁，共235頁。

血象：嗜酸性粒細(xì)胞增多。(二)治療要點(diǎn)：

1.一般治療：臥床休息，增加營養(yǎng)，補(bǔ)充維生素，補(bǔ)液，保暖等。2.抗菌藥物治療：根據(jù)痰菌培養(yǎng)及藥敏或臨床判斷選用有效抗生素首選青霉素，其次可用紅霉素、林可霉素等。3.對(duì)癥處理：胸痛劇烈時(shí)可給可待因o.03g；高熱時(shí)酌情給予氟美松或氫化考的松及安乃近等其它退熱劑；咳痰者給氯化銨、棕色合劑化痰；缺氧者給吸氧。第一百二十二頁，共235頁。五.肺結(jié)核

肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個(gè)臟器(如骨結(jié)核、淋巴結(jié)核、腸結(jié)核、腎結(jié)核、子宮內(nèi)膜結(jié)核等)，但以肺結(jié)核最為多見。人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，僅在抵抗力低落時(shí)才引起發(fā)病。肺結(jié)核在臨床上分兩大類——原發(fā)性肺結(jié)核：初次感染在肺內(nèi)發(fā)生的病變。繼發(fā)性肺結(jié)核：曾經(jīng)感染過結(jié)核菌。第一百二十三頁，共235頁。

臨床上根據(jù)其病變演化過程分五種型——1.原發(fā)性肺結(jié)核(Ⅰ型)：初次接觸結(jié)核桿菌，在肺部形成的滲出性炎癥。其自然演變最常見的是自行吸收和鈣化；但在機(jī)體抵抗力低時(shí)，也會(huì)發(fā)展成血行播散性肺結(jié)核。2.血行播散性肺結(jié)核(Ⅱ型)：可由原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來，也可由繼發(fā)性肺結(jié)核或肺外結(jié)核病灶破潰到血管引起。通過血道播散到整個(gè)肺和肺外組織，形成多個(gè)病灶。第一百二十四頁，共235頁。3.浸潤性肺結(jié)核(Ⅲ型)：原發(fā)性肺結(jié)核在愈合后，病原微生物潛伏在肺內(nèi)，不引起發(fā)病，當(dāng)機(jī)體抵抗力低時(shí)，結(jié)核菌有機(jī)會(huì)重新繁殖，引起以滲出和細(xì)胞浸潤為主的病變。屬繼發(fā)性肺結(jié)核。4.慢性纖維空洞性肺結(jié)核(Ⅳ型)：肺結(jié)核未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或治療不當(dāng)，使病灶破潰形成的空洞長期存在，空洞壁變厚，病灶纖維化。5.結(jié)核性胸膜炎(Ⅴ型)：是結(jié)核桿菌侵犯胸膜而引起胸膜的炎癥病變。第一百二十五頁，共235頁。(一)診斷要點(diǎn)：1.起病多緩慢，可有不適、低熱乏力、食欲減退、盜汗、午后面頰潮紅，婦女可出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)則或閉經(jīng)。2.咳嗽、咯痰，可痰中帶血或大咯血；胸痛為隱痛或刺痛；3.結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性(++++)，特別是最近陰轉(zhuǎn)陽者(成人需作1：1萬稀釋度才有意義)。4.胸部x線檢查可見浸潤性病灶、干酪性病灶、纖維鈣化的硬結(jié)病灶及空洞或結(jié)核球形成。5.血沉常增快。6.痰中可找到結(jié)核桿菌。第一百二十六頁，共235頁。7.各型的特點(diǎn)：(1)原發(fā)型肺結(jié)核，癥狀較輕，多發(fā)生于兒童、少年或邊遠(yuǎn)地區(qū)居民；(2)血行播散型肺結(jié)核中毒癥狀較明顯；(3)浸潤型肺結(jié)核肺局部癥狀較明顯；(4)慢性纖維空洞型肺結(jié)核全身和局部癥狀均很明顯。(二)治療要點(diǎn)：1.抗結(jié)核化學(xué)藥物治療(化療)：抗結(jié)核化學(xué)藥物治療對(duì)結(jié)核病的控制起著決定性作用。合理的化療可使病灶全部滅菌、痊愈。第一百二十七頁，共235頁。①化療原則：對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核必須堅(jiān)持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程的原則。早期——因?yàn)榛顒?dòng)性肺結(jié)核病灶內(nèi)結(jié)核桿菌生長代謝旺盛，抗結(jié)核藥物可充分發(fā)揮其殺菌抑菌作用；其次早期病灶內(nèi)纖維增生少，血管多藥物濃度高，治療效果好。聯(lián)用——單一用藥，可消滅絕大部分敏感菌，但會(huì)留下少數(shù)耐藥菌繼續(xù)繁殖，最后形成耐藥菌優(yōu)勢生長，如聯(lián)合兩種藥物交叉消滅耐藥菌，具有協(xié)同作用，防止耐藥菌發(fā)生，療效好。第一百二十八頁，共235頁。

適量——用藥劑量要適當(dāng)，藥量不足，組織內(nèi)藥物達(dá)不到有效抑菌濃度，療效不佳，且細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象；藥量過大，非但造成浪費(fèi)，也易產(chǎn)生副作用。規(guī)律——有規(guī)律用藥是化療成功的關(guān)鍵。一氣呵成能保持有效血濃度，徹底消滅細(xì)菌，治療過程應(yīng)避免遺漏和中斷。全程——療效不足或過早停藥將使治療不徹底，增加復(fù)發(fā)率。②化療藥物：第一百二十九頁，共235頁。

常用的抗結(jié)核藥物及計(jì)量藥名用藥量成人間歇療法

成人(g/d),兒童(mg/kg.d)g/d氨硫尿(T)0.075-0.15,2-5第一百三十頁，共235頁。③化療方案：a.常規(guī)化療方案——2HSP/16HP或2HSP/16－22HS.全程18個(gè)月?？梢匀逃盟?，也可兩階段用藥(開始1－3個(gè)月每天用藥——強(qiáng)化階段，其后每周用藥2次即間歇用藥——鞏固階段)。b.短程化療方案——2HRE/7HR或2HSR/7H2R2。第一百三十一頁，共235頁。六.水痘是水痘－帶狀皰疹病毒感染所致的疾病，為呼吸道傳染病。感染兒童表現(xiàn)為水痘，感染成人表現(xiàn)為帶狀皰疹；冬春季發(fā)病率最高，傳染性最強(qiáng)。(一)診斷要點(diǎn)：1.有水痘或帶狀皰疹病員接觸史；2.發(fā)熱當(dāng)天出現(xiàn)紅色斑疹與丘疹，24h內(nèi)演變?yōu)閳A形或橢圓形水皰，部位表淺，大小不等，水泡在1－3日內(nèi)干枯，結(jié)痂，再數(shù)日痂干開始脫落，一般無斑痕殘留。皮疹分批出現(xiàn)。第一百三十二頁，共235頁。

(二)處理要點(diǎn)：1.注意護(hù)理，預(yù)防皮膚繼發(fā)感染。2.對(duì)體弱或已有細(xì)菌繼發(fā)感染者，可酌情用青霉素或磺胺類藥物，以預(yù)防或控制感染。皰疹破裂者涂以1％的龍膽紫。3.腎上腺皮質(zhì)激素可加重水痘病情，故屬禁忌。因其他疾病原已服用皮質(zhì)激素的水痘患者，如情況許可，應(yīng)盡快減至生理計(jì)量，必要時(shí)停藥。4.減毒麻疹活疫苗1ml一次性注射可加速水痘皰疹干痂，防止新皰疹出現(xiàn)。第一百三十三頁，共235頁。七.流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒所引起的急性呼吸道傳染病。其特征是腮腺的非化膿性腫脹、疼痛伴發(fā)熱。本病好發(fā)于兒童時(shí)期，也見于成人。(一)診斷要點(diǎn)：1.多見于兒童，潛伏期2－3周，冬春兩季為好發(fā)季節(jié)。2.多數(shù)病例以耳下部腫大為首發(fā)癥狀，少數(shù)可有短暫前驅(qū)期，呈倦怠、納呆、肌肉疼痛、咽炎、結(jié)膜炎等。第一百三十四