老年常見病合理用藥

老年常見病合理用藥第一頁(yè)，共129頁(yè)。老年患者心腦血管疾病特點(diǎn)老年人用藥特點(diǎn)

老年冠心病、腦卒中及其他部位動(dòng)脈硬化的抗栓及調(diào)脂治療老年高血壓的藥物治療老年心房顫動(dòng)患者的抗心律失常藥物維持老年短暫性腦缺血發(fā)作的診治心血管藥物相關(guān)的藥物間相互作用老年人長(zhǎng)期服藥注意事項(xiàng)講座提綱2第二頁(yè)，共129頁(yè)。老年患者心腦血管病特點(diǎn)患病率70%普通人群的3.2倍受心理、精神因素影響明顯焦慮、憂郁、孤獨(dú)、急躁、多疑等加重疾病癥狀多病共存平均患?。ǚN）3第三頁(yè)，共129頁(yè)。心腦血管疾病是全球的首位致死原因心血管疾病包括心臟病和腦卒中4第四頁(yè)，共129頁(yè)。我國(guó)心腦血管死亡構(gòu)成比超40%死亡構(gòu)成比（%）2010年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》5第五頁(yè)，共129頁(yè)。老年患者心腦血管疾病特點(diǎn)老年人用藥特點(diǎn)

老年冠心病、腦卒中及其他部位動(dòng)脈硬化的抗栓及調(diào)脂治療老年高血壓的藥物治療老年心房顫動(dòng)患者的抗心律失常藥物維持老年短暫性腦缺血發(fā)作的診治心血管藥物相關(guān)的藥物間相互作用老年人長(zhǎng)期服藥注意事項(xiàng)講座提綱6第六頁(yè)，共129頁(yè)。老年人用藥特點(diǎn)7第七頁(yè)，共129頁(yè)。人體各重要器官功能

隨增齡而減退的情況第八頁(yè)，共129頁(yè)。老年人藥物不良反應(yīng)的特點(diǎn)發(fā)生率高不良反應(yīng)嚴(yán)重與用藥的種類數(shù)量和年齡成正比具有老年人特有的表現(xiàn)跌倒、精神癥狀、大小便失禁、運(yùn)動(dòng)障礙等第九頁(yè)，共129頁(yè)。常用心腦血管藥物10第十頁(yè)，共129頁(yè)。老年患者心腦血管疾病特點(diǎn)老年人用藥特點(diǎn)

老年冠心病、腦卒中及其他部位動(dòng)脈硬化的抗栓及調(diào)脂治療老年高血壓的藥物治療老年心房顫動(dòng)患者的抗心律失常藥物維持老年短暫性腦缺血發(fā)作的診治心血管藥物相關(guān)的藥物間相互作用老年人長(zhǎng)期服藥注意事項(xiàng)講座提綱11第十一頁(yè)，共129頁(yè)。全球第一大死因：

動(dòng)脈粥樣硬化/血栓栓塞＊TheWorldHealthReport.2002,WHOGeneva死亡率＊

缺血性心臟病，腦血管病，感染性心臟病和高血壓心臟?。?2第十二頁(yè)，共129頁(yè)。下肢動(dòng)脈硬化冠狀動(dòng)脈硬化腎動(dòng)脈硬化動(dòng)脈粥樣硬化狹窄動(dòng)脈粥樣硬化的全身表現(xiàn)腸系膜動(dòng)脈硬化頸動(dòng)脈硬化上肢動(dòng)脈硬化顱內(nèi)動(dòng)脈硬化13第十三頁(yè)，共129頁(yè)。AS常有多個(gè)器官受累REACH研究N=54732003年44個(gè)國(guó)家患一種以上動(dòng)脈硬化性疾病的醫(yī)生的注冊(cè)研究8.4%4.7%外周血管疾病4.7%1.2%1.6%缺血性腦血管病16.6%冠心病44.6%Bhatt

Det

al.JAMA.2006;295:180-189TASCIIWorkingGroup.JVascSurg.2007;45(Suppl):S5-S6714第十四頁(yè)，共129頁(yè)。每1小時(shí)約57人新發(fā)心梗約228人新發(fā)卒中我國(guó)腦卒中呈現(xiàn)高患病率和高致殘率的特點(diǎn)《中國(guó)心血管疾病報(bào)告2006》1/2

心梗患者喪失勞動(dòng)力2/3

卒中患者伴有不同程度的殘疾或喪失勞動(dòng)力患病人數(shù)15第十五頁(yè)，共129頁(yè)。冠心病全球死亡率最高的疾病之一全世界每年至少有1700萬(wàn)死于冠心病中國(guó)的冠心病死亡人數(shù)已列世界第二位世界衛(wèi)生組織2011年報(bào)告16第十六頁(yè)，共129頁(yè)。腎動(dòng)脈狹窄引起終末期腎病

的增長(zhǎng)率最高5.4%8.3%12.3%ESRD增長(zhǎng)率（％）FaticaRA.AmJKidneyDis,2001注：數(shù)據(jù)來(lái)自USRDS對(duì)1991-1997年間446,457名ESRD患者的調(diào)查ESRD：終末期腎?。ú∫颍?7第十七頁(yè)，共129頁(yè)。北美3000萬(wàn)患者，高危人群發(fā)病率20-30%北京西歐60歲以上人群發(fā)病率20%Heart2007;93;303-308EurJVascEndovascSurg2000;19(suppla):S1-S250.JournalofVascularSurgery,August2006;44(2):333-338.下肢動(dòng)脈疾病嚴(yán)重威脅人類健康18第十八頁(yè)，共129頁(yè)。下肢動(dòng)脈疾病患者主要死亡原因AmJCardiol2001;87(suppl):3D-13D心臟事件非血管事件腦血管事件其他血管事件第十九頁(yè)，共129頁(yè)。動(dòng)脈硬化預(yù)防的三大基石20第二十頁(yè)，共129頁(yè)。沒有血栓就沒有事件血小板是動(dòng)脈粥樣血栓形成的主要成分血小板是動(dòng)脈粥樣硬化炎癥因子的主要來(lái)源抗血小板治療可減少動(dòng)脈粥樣血栓形成事件

抗血小板治療的重要性21第二十一頁(yè)，共129頁(yè)。常用口服抗血小板藥物COX抑制劑阿斯匹林ADP受體抑制劑氯吡格雷替格瑞洛普拉格雷22第二十二頁(yè)，共129頁(yè)。降低嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)25%，其中

非致命性心肌梗死

1/3

非致命性腦卒中

1/4

所有血管事件

1/6阿司匹林用于心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防23第二十三頁(yè)，共129頁(yè)。抗血小板藥物治療的時(shí)機(jī)抗血小板治療越早越好急性心肌梗死患者一經(jīng)確診立即開始急性缺血性腦卒中患者的抗血小板治療應(yīng)該從急診室開始2012ESC急性ST段抬高心肌梗死治療指南中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南201024第二十四頁(yè)，共129頁(yè)。常用抗血小板藥的維持劑量劑量頻次阿司匹林75-100mg1/日

氯吡格雷75mg1/日替格瑞洛90mg2/日普拉格雷10mg1/日

第二十五頁(yè)，共129頁(yè)?？寡“逅幬锏木S持治療單藥預(yù)防10年嚴(yán)重心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)>5%患者的一級(jí)預(yù)防冠心病、腦卒中或其他部位動(dòng)脈硬化的二級(jí)預(yù)防首選阿司匹林阿斯匹林不耐受者可服用氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板阿斯匹林＋氯吡格雷冠狀動(dòng)脈裸支架植入后至少1個(gè)月，最好持續(xù)應(yīng)用1年冠狀動(dòng)脈藥物涂層支架植入后，至少服用1年阿司匹林＋潘生丁單用阿司匹林治療不滿意的腦卒中預(yù)防中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012中國(guó)腦血管病防治指南2006第二十六頁(yè)，共129頁(yè)。服用抗血小板藥物注意服用前血壓穩(wěn)定（＜150/90mmHg）篩查消化道出血的高危因素潰瘍病及其并發(fā)癥史服用皮質(zhì)類固醇、其他抗凝藥、或非甾體類抗炎藥消化道出血高?；颊吆Y查與治療幽門螺旋桿菌感染預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑采用合理聯(lián)合抗栓藥物的方案合并活動(dòng)性胃潰瘍、嚴(yán)重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林27第二十七頁(yè)，共129頁(yè)。血脂特別是LDL-Ch升高是AS的主要危險(xiǎn)因素降脂治療可以減少冠心病的患病率和死亡率他汀類藥物擁有最多的循證學(xué)證據(jù)降脂與動(dòng)脈硬化（AS）28第二十八頁(yè)，共129頁(yè)。低密度脂蛋白（LDL-ch）治療目標(biāo)極高?；颊?/p>

<80mg/dl急性冠脈綜合征合并心血管疾病的糖尿病患者高?；颊?/p>

<100mg/dl有臨床表現(xiàn)的動(dòng)脈硬化性疾病冠心病、缺血性卒中、周圍動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤等糖尿病高血壓患者合并>2項(xiàng)危險(xiǎn)因素藥物無(wú)法達(dá)標(biāo)者

較基線降30～40%29第二十九頁(yè)，共129頁(yè)。常用調(diào)脂藥物他汀類阿托伐他汀瑞舒伐他汀普伐他汀辛伐他汀可降LDL-ch18~55%量效相關(guān)，但非線性劑量加倍，效果增6%膽固醇吸收抑制劑依折麥布貝特類非諾貝特吉非羅齊煙酸類阿西莫司煙酸肌醇其他普羅布考、魚油、中藥30第三十頁(yè)，共129頁(yè)。調(diào)脂治療策略以LDL-ch達(dá)標(biāo)為主要目標(biāo)，首選他汀單藥治療他汀藥物減量/停藥肝酶升高>3倍正常上限肌酸磷酸激酶>5倍正常上限老年患者慎聯(lián)合用他?。愄乜晒┻x擇的聯(lián)合用藥方案他汀＋膽固醇吸收抑制劑他?。珶熕峋忈屍?1第三十一頁(yè)，共129頁(yè)。應(yīng)避免使用或減少他汀類藥物劑量的情況高齡瘦弱體型多系統(tǒng)疾病慢性肝腎功能不全尤其是糖尿病腎病嚴(yán)重感染、休克或圍手術(shù)期肌病病史或家族史酗酒合并應(yīng)用以下藥物貝特類藥物環(huán)孢霉素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素維拉帕米胺碘酮西柚汁抗真菌藥ACC/AHA/NHLBI關(guān)于他汀類藥物使用及其安全性的臨床建議第三十二頁(yè)，共129頁(yè)。病例1：抗血小板藥物的合理應(yīng)用男性，88歲憋悶、出汗1小時(shí)心電圖V1－V4導(dǎo)聯(lián)T波高尖急性前壁心肌梗死33第三十三頁(yè)，共129頁(yè)。病例1：既往史冠心病

陳舊性前壁心肌梗死PCI術(shù)后4年前，回旋支、前降支各植入2枚藥物涂層支架5天前，冠狀動(dòng)脈CT提示支架通暢支架后持續(xù)雙聯(lián)（阿斯匹林＋氯吡格雷）抗血小板10天前為行內(nèi)鏡檢查停抗血小板藥物，2天前恢復(fù)高血壓病2級(jí)

極高危34第三十四頁(yè)，共129頁(yè)。病例1：轉(zhuǎn)歸急診冠狀動(dòng)脈造影前降支遠(yuǎn)端支架完全閉塞支架內(nèi)血栓形成抽吸血栓、植入藥物涂層支架再次介入后抗血小板方案雙聯(lián)抗血小板（阿斯匹林＋氯吡格雷）病情平穩(wěn)35第三十五頁(yè)，共129頁(yè)。該患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓的原因？病例1：?jiǎn)栴}36第三十六頁(yè)，共129頁(yè)。病例1：討論37第三十七頁(yè)，共129頁(yè)。老年患者心腦血管疾病特點(diǎn)老年人用藥特點(diǎn)

老年冠心病、腦卒中及其他部位動(dòng)脈硬化的抗栓及調(diào)脂治療老年高血壓的藥物治療老年心房顫動(dòng)患者抗心律失常藥物的維持老年短暫性腦缺血發(fā)作的診治心血管藥物相關(guān)的藥物間相互作用老年人長(zhǎng)期服藥注意事項(xiàng)講座提綱38第三十八頁(yè)，共129頁(yè)。超過(guò)50%的中國(guó)老年人患高血壓

老年人約占高血壓患者總數(shù)的一半趙秀麗等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2006;

86(16):1148-1152中國(guó)14省市高血壓現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究（n＝29,076；年齡≥35歲）年齡年齡39第三十九頁(yè)，共129頁(yè)。危險(xiǎn)因素患病率(%)RR(95%CI)高血壓22.63.4(2.3~4.9)吸煙35.62.3(1.3~3.0)高膽固醇12.72.0(1.5~3.7)糖尿病3.31.9(1.1~3.6)中國(guó)心血管病報(bào)告2006高血壓是中國(guó)心腦血管疾病的第一危險(xiǎn)因素中國(guó)不同地區(qū)14組人群主要心血管病危險(xiǎn)因素與患缺血性心血管病的相對(duì)危險(xiǎn)40第四十頁(yè)，共129頁(yè)。AsiaPacificCohortStudiesCollaboration.JHypertens.2003;21(4):707–716.老年高血壓患者的心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加

年齡、SBP和卒中風(fēng)險(xiǎn)

年齡、SBP和缺血性心臟病

之間的相關(guān)性

風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性亞太隊(duì)列研究（n＝425,325）41第四十一頁(yè)，共129頁(yè)。亞洲高血壓患者并發(fā)腦卒中率更高JAMA.1991;265(24):3255-64BrMedJ(ClinResEd).1985;

291(6490):277-8Lancet.1997;

350(9080):

757-64JHypertens.1996;

14(10):1237-45JHypertens.1998;

16(12Pt1):1823-9.HypertensRes.2000;23(1):33-7.腦卒中心肌梗死051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.5164美國(guó)英格蘭歐洲中國(guó)中國(guó)日本患病率（事件/1000高血壓患者）42第四十二頁(yè)，共129頁(yè)。HYVET研究：

積極降壓治療可降低老年患者卒中的風(fēng)險(xiǎn)NEJM.2008;358:1887-9830%01234安慰劑組N=1912活性治療組N=1933P=0.055876543210事件數(shù)/100名患者所有卒中0123439%致死性卒中P=0.046隨訪時(shí)間（年）54321043第四十三頁(yè)，共129頁(yè)。

積極控制高血壓是預(yù)防卒中的重要措施中國(guó)高血壓指南

2010中國(guó)高血壓防治指南44第四十四頁(yè)，共129頁(yè)。老年高血壓特點(diǎn)多病共存單純收縮期高血壓體位性血壓變異餐后低血壓難治性高血壓45第四十五頁(yè)，共129頁(yè)。舒張壓>60mmHg收縮壓第一目標(biāo)<150mmHg

在保證重要臟器灌注的前提下可嘗試140、130mmHg

卒中、PAD、房顫最好<140mmHg

冠心病、心力衰竭、糖尿病、腎功不全最好<130mmHg老年人目標(biāo)血壓46第四十六頁(yè)，共129頁(yè)。個(gè)體化治療采用長(zhǎng)效降壓藥物，既要有效、持久地降壓，又不影響重要器官的血流量防止降壓過(guò)低、過(guò)快降壓過(guò)程中注意心、腦、腎等靶器官的保護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，尤其在降壓治療過(guò)程中老年高血壓患者血壓調(diào)控原則47第四十七頁(yè)，共129頁(yè)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI，A）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB，A）β受體阻滯劑（B）鈣拮抗劑（CCB，C）利尿劑（D）固定劑量復(fù)方降壓藥物（F）α受體阻滯劑老年人常用降壓藥48第四十八頁(yè)，共129頁(yè)。降壓治療流程2010中國(guó)高血壓防治指南49第四十九頁(yè)，共129頁(yè)。優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB/ACEI利尿劑+β阻滯劑ACEI/ARB+β阻滯劑ARB/ACEI+噻嗪類利尿劑α阻滯劑+β阻滯劑ACEI+ARBD-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+β阻滯劑噻嗪類DD+保鉀利尿劑2010中國(guó)高血壓防治指南D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB：血管緊張素II受體拮抗劑聯(lián)合降壓方案推薦50第五十頁(yè)，共129頁(yè)。人群ACEI/ARBD-CCB阻滯劑阻滯劑利尿劑卒中?????周圍血管病?????房顫首選??快速房顫首選?冠心病???基石?慢性心衰首選慎用?首選?腎臟疾病Cr<2.5mg/dl首選Cr>3.0mg/dl停用????糖尿病首選???慎用噻嗪類代謝綜合征推薦??慎用慎用噻嗪類ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素II受體拮抗劑；D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑特殊人群降壓藥的選擇51第五十一頁(yè)，共129頁(yè)。D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB：血管緊張素II受體拮抗劑絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證ACEI／ARB高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄β-受體阻滯劑失代償心衰、哮喘、房室傳導(dǎo)阻滯(2/3度)、心源性休克D-CCB無(wú)快速型心律失常心衰

醛固酮拮抗劑高鉀血癥

噻嗪類利尿劑痛風(fēng)代謝綜合征糖耐量異常-受體阻滯劑體位性低血壓降壓藥禁忌證52第五十二頁(yè)，共129頁(yè)。病例2：老年高血壓患者的降壓方案調(diào)整高血壓2型糖尿病高脂血癥腔隙性腦梗塞前列腺增生癥非洛地平片（波依定）最大推薦劑量阿司匹林片鹽酸坦索羅辛膠囊（哈樂）復(fù)方丹參片病史服藥單男，74歲，診室血壓160/90mmHg53第五十三頁(yè)，共129頁(yè)。病例2：動(dòng)態(tài)血壓晝夜平均收縮壓及舒張壓均升高，晝夜節(jié)律倒置平均血壓正常參考全天149/87<130/80白晝146/86<135/85夜間155/89<125/7554第五十四頁(yè)，共129頁(yè)。病例2：輔助檢查平均心率79次/分，最快148次/分，最慢43次/分房早104個(gè)，成對(duì)房早5次，短陣房速105陣多源性室早111個(gè)，部分室早呈二聯(lián)律不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

多處動(dòng)脈斑塊雙側(cè)頸動(dòng)脈雙側(cè)股總動(dòng)脈左側(cè)腘動(dòng)脈動(dòng)態(tài)心電圖血管超聲55第五十五頁(yè)，共129頁(yè)。病例2：化驗(yàn)檢查甘油三酯1.39總膽固醇4.96高密度脂蛋白1.41低密度脂蛋白3.34空腹血糖10.6↑餐后血糖16.2↑糖化血紅蛋白9.4%↑血脂血糖注：未標(biāo)單位均為mmol/L56第五十六頁(yè)，共129頁(yè)。診斷及心血管危險(xiǎn)分層？血壓、血糖治療目標(biāo)？最佳的聯(lián)合降壓方案？動(dòng)脈粥樣硬化的二級(jí)預(yù)防病例2問(wèn)題57第五十七頁(yè)，共129頁(yè)。病例2：診斷原發(fā)性高血壓病，3級(jí)（極高危）2型糖尿病高脂血癥周圍動(dòng)脈硬化性疾病腔隙性腦梗塞良性前列腺增生58第五十八頁(yè)，共129頁(yè)。病例2:目標(biāo)與現(xiàn)實(shí)目標(biāo)血壓<130/80mmHg

目標(biāo)HbA1c

6.5-7.0%目標(biāo)LDL-C<2.1mmol/L糖尿病周圍動(dòng)脈硬化性疾病腔隙性腦梗塞平均血壓149/87mmHgHbA1c

9.4%LDL-C3.34mmol/L治療目標(biāo)患者狀態(tài)均未達(dá)標(biāo)59第五十九頁(yè)，共129頁(yè)。人群ACEI/ARB長(zhǎng)效CCB阻滯劑阻滯劑利尿劑卒中?????周圍血管病?????糖尿病首選???慎用噻嗪類ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素II受體拮抗劑；CCB：鈣通道阻滯劑病例2:降壓藥物調(diào)整CCB：波依定已達(dá)推薦劑量，不再增加ACEI/ARB：糖尿病首選降壓藥物β阻滯劑：血壓不滿意且平均心率79次/分，多源性室早阻滯劑：前列腺增生癥60第六十頁(yè)，共129頁(yè)。病例2：動(dòng)脈粥樣硬化的二級(jí)預(yù)防抗血小板單一維持量抗血小板治療阿司匹林

或

氯吡格雷（不耐受阿斯匹林時(shí)）他汀類藥物服用期間注意監(jiān)測(cè)血糖、血脂出現(xiàn)消化道癥狀或肌肉癥狀時(shí)盡快復(fù)查肝功和肌酶降糖考慮增加口服降糖藥物61第六十一頁(yè)，共129頁(yè)。病例3：多病共存老年高血壓患者的治療女性，80歲反復(fù)胸悶、心悸3年，加重伴氣促2周既往史高血壓腦梗塞2型糖尿病糖尿病腎病入院診斷

冠心病

慢性心功能不全NYHAIII級(jí)62第六十二頁(yè)，共129頁(yè)。病例3：化驗(yàn)檢查腎功能血尿素氮

40.6mmol/L血肌酐

227umol/L血尿酸

835umol/L空腹血糖

7.0mmol/L糖化血紅蛋白6.4%肝功能、血脂正常血常規(guī)WBC7.5×109/LRBC2.21×1012/LHGB69g/LMCV76.9fl尿常規(guī)正常尿微量蛋白>150mg/L63第六十三頁(yè)，共129頁(yè)。如何選擇降壓藥物？目前是否可加用-受體阻滯劑？改善該患者心臟功能的其他治療有哪些？貧血與心腎功能衰竭的相互影響？病例3：?jiǎn)栴}64第六十四頁(yè)，共129頁(yè)。人群ACEI/ARBD-CCB阻滯劑阻滯劑利尿劑卒中?????冠心病???基石?慢性心衰首選慎用?首選?腎臟疾病Cr<2.5mg/dl首選Cr>3.0mg/dl停用????糖尿病首選???慎用噻嗪類ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素II受體拮抗劑；D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑病例3：選擇降壓藥65第六十五頁(yè)，共129頁(yè)。病例3：改善心臟功能的其他治療66第六十六頁(yè)，共129頁(yè)。病例3：延伸閱讀－心腎貧血綜合征67第六十七頁(yè)，共129頁(yè)。老年患者心腦血管疾病特點(diǎn)老年人用藥特點(diǎn)

老年冠心病、腦卒中及其他部位動(dòng)脈硬化的抗栓及調(diào)脂治療老年高血壓的治療老年心房顫動(dòng)患者抗心律失常藥物的維持老年短暫性腦缺血發(fā)作的診治心血管藥物相關(guān)的藥物間相互作用老年人長(zhǎng)期服藥注意事項(xiàng)講座提綱68第六十八頁(yè)，共129頁(yè)。人群患病率1-2%40-50歲<0.5%>80歲5-15%男性>女性我國(guó)800-1000萬(wàn)未來(lái)50年患病率翻一番Miyasakaetal,Circulation2006房顫流行病學(xué)69第六十九頁(yè)，共129頁(yè)。老年人房顫的常見誘因高血壓心肌缺血心力衰竭嚴(yán)重感染外科手術(shù)甲狀腺功能亢進(jìn)70第七十頁(yè)，共129頁(yè)。房顫嚴(yán)重并發(fā)癥-卒中

房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)增加5倍1/5的卒中源于房顫WolfPAetal,ArchIntMed1987.房顫卒中患病率房顫卒中的死亡率和致殘率高年齡71第七十一頁(yè)，共129頁(yè)。老年房顫的治療策略控制心室率和預(yù)防卒中貫穿全過(guò)程控制心室率常用藥物β阻滯劑地高辛硫氮卓酮、維拉帕米胺碘酮口服抗凝藥物華法令新型口服抗凝藥阿哌沙班、立伐沙班、達(dá)吡加群有條件者盡可能轉(zhuǎn)復(fù)竇律藥物轉(zhuǎn)復(fù)胺碘酮普羅帕酮伊布列特電轉(zhuǎn)復(fù)房顫射頻消融術(shù)72第七十二頁(yè)，共129頁(yè)。用于預(yù)防房顫患者卒中的口服抗凝藥代表藥物華法令缺點(diǎn)需監(jiān)測(cè)INR調(diào)整劑量目標(biāo)INR<70歲：2-3≥70歲：代表藥物利伐沙班阿派沙班達(dá)吡加群優(yōu)點(diǎn)服用方便不需監(jiān)測(cè)INR注意目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)房顫適應(yīng)癥維生素K拮抗劑新型口服抗凝劑73第七十三頁(yè)，共129頁(yè)。老年房顫患者常用抗心律失常藥物74第七十四頁(yè)，共129頁(yè)?；瘜W(xué)名商品名分類阻滯部位QT間期美西律慢心律ⅠbⅠNa縮短+普羅帕酮心律平ⅠcⅠNa+++-美托洛爾倍他樂克Ⅱβ1-

阿替洛爾氨酰心安Ⅱβ1-胺碘酮可達(dá)龍ⅢⅠKr、ⅠKs延長(zhǎng)+++地爾硫卓合心爽ⅣⅠCaL-地高辛Na/K泵縮短++注:Ⅰna:快鈉內(nèi)流;

ⅠKr、ⅠKs分別代表快速、緩慢延遲整流性鉀流;ⅠCaL:L型鈣電流;β代表腎上度腺素能β受體;+表示作用強(qiáng)75第七十五頁(yè)，共129頁(yè)。有明顯協(xié)同作用每種藥物均減小劑量服用期間密切監(jiān)測(cè)抗心律失常藥物聯(lián)合應(yīng)用76第七十六頁(yè)，共129頁(yè)。心動(dòng)過(guò)緩心律失常低血壓心衰抗心律失常藥物常見心血管副作用77第七十七頁(yè)，共129頁(yè)。藥物維持量心外副作用美托洛爾小量起，根據(jù)心率增減疲乏、眩暈、頭痛、多夢(mèng)、失眠、腹瀉普羅帕酮300～600mg，分2～4次服口干、舌唇發(fā)麻、惡心、嘔吐、便秘、肝損傷胺碘酮0.1-0.2，1/日甲狀腺功能異常、肺纖維化、角膜色素沉著美西律150~200mg，3~4/日惡心、嘔吐、嗜眠、震顫、頭痛、眩暈地爾硫卓15~60mg，3~4/日浮腫、頭痛、惡心、無(wú)力、皮疹、眩暈地高辛0.125-0.25mg，1/隔日~日納差、惡心、嘔吐、下腹痛、視力模糊常用抗心律失常藥維持量及心外副作用78第七十八頁(yè)，共129頁(yè)。服抗心律失常藥物患者的隨訪第1年：1次/3月第2年：1次/6月隨訪內(nèi)容：病史、查體、心電圖、肝腎功、電解質(zhì)服胺碘酮者:需增加甲功、肺功、胸片（必要時(shí)肺部CT）79第七十九頁(yè)，共129頁(yè)。病例5：房顫患者抗心律失常的維持治療男性，85歲發(fā)作性胸悶憋氣7月余，加重5h心電圖：心率40次/分

完全性右束支傳導(dǎo)阻滯內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定心肌酶正常既往史冠心病

陳舊性心肌梗死PCI術(shù)后心律失常

陣發(fā)房顫

完全性右束支傳導(dǎo)阻滯胺碘酮治療后房顫轉(zhuǎn)復(fù)，改維持量出院高血壓病1級(jí)

高危80第八十頁(yè)，共129頁(yè)。病例5：入院心電圖心率40次/分PR間期266msQTc間期464ms竇性心動(dòng)過(guò)緩房室傳導(dǎo)延遲完全性右束支傳導(dǎo)阻滯81第八十一頁(yè)，共129頁(yè)。心率慢的原因？病例5：討論82第八十二頁(yè)，共129頁(yè)。病例5：病史0.2每日一次胺碘酮出院醫(yī)囑實(shí)際服用劑量0.2

每日三次出院后服用胺碘酮總量共6g3倍于出院醫(yī)囑誤讀說(shuō)明書83第八十三頁(yè)，共129頁(yè)。病例5：停胺碘酮后心率變化停胺碘酮84第八十四頁(yè)，共129頁(yè)。病例5:停胺碘酮1月后心電圖心率60次/分PR間期246msQT間期464ms竇性心律房室傳導(dǎo)延遲完全性右束支傳導(dǎo)阻滯85第八十五頁(yè)，共129頁(yè)。病例5：結(jié)論本例因誤讀說(shuō)明書服用胺碘酮過(guò)量導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩服胺碘酮注意事項(xiàng)86第八十六頁(yè)，共129頁(yè)。病例6：房顫患者服用抗心律失常的維持治療男性，91歲一過(guò)性意識(shí)喪失伴心率血壓下降3小時(shí)夜間洗澡時(shí)發(fā)生心率30次/分，收縮壓70mmHg心電圖房顫、III度房室傳導(dǎo)阻滯、無(wú)急性心肌缺血多巴胺、阿托品治療后心率40－60次/分87第八十七頁(yè)，共129頁(yè)。病例6:入院時(shí)心電圖心室率41次/分QTc間期454ms房顫伴心室長(zhǎng)間歇肢導(dǎo)低電壓88第八十八頁(yè)，共129頁(yè)。病例6：既往史冠心病

陳舊性前壁心肌梗死

永久性心房顫動(dòng)慢性心功能不全2型糖尿病慢性腎功能不全（血肌酐131umol/L）胃空腸吻合口癌89第八十九頁(yè)，共129頁(yè)。病例6：入院2周前心電圖心室率100次/分QTc間期446ms心房顫動(dòng)低電壓90第九十頁(yè)，共129頁(yè)。病例6：近期藥物變動(dòng)入院1周前91第九十一頁(yè)，共129頁(yè)。急性心肌缺血？藥物副作用？電解質(zhì)紊亂？血管迷走神經(jīng)性暈厥？病例6討論心率、血壓下降原因92第九十二頁(yè)，共129頁(yè)。病例6:臨床轉(zhuǎn)歸93第九十三頁(yè)，共129頁(yè)。病例6：出院時(shí)心電圖心室率86次/分QTc間期416ms心房顫動(dòng)低電壓94第九十四頁(yè)，共129頁(yè)。病例6：延伸閱讀

阿爾馬爾代謝特點(diǎn)作用于α、β受體更易發(fā)生低血壓低血壓常發(fā)生在剛開始服藥第一周半衰期10－12h主要在肝、腎代謝老年、腎功能障礙者半衰期延長(zhǎng)95第九十五頁(yè)，共129頁(yè)。老年人β受體阻滯劑的治療窗窄，應(yīng)兼顧肝腎功能、小劑量起、密切觀察下行劑量滴定96第九十六頁(yè)，共129頁(yè)。病例6：結(jié)論－阿爾馬爾過(guò)量97第九十七頁(yè)，共129頁(yè)。β-阻滯劑是快速房顫的基礎(chǔ)用藥胺碘酮是目前常用的廣譜抗心律失常藥物老年人易并發(fā)緩慢心律失常小劑量開始，嚴(yán)密觀察心律、心率等變化房顫患者常用抗心律失常藥小結(jié)98第九十八頁(yè)，共129頁(yè)。老年患者心腦血管疾病特點(diǎn)老年人用藥特點(diǎn)

老年冠心病、腦卒中及其他部位動(dòng)脈硬化的抗栓及調(diào)脂治療老年高血壓的治療老年心房顫動(dòng)患者抗心律失常藥物的維持老年短暫性腦缺血發(fā)作的診治心血管藥物相關(guān)的藥物間相互作用老年人長(zhǎng)期服藥注意事項(xiàng)

講座提綱99第九十九頁(yè)，共129頁(yè)。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）因局部大腦、脊髓或視網(wǎng)膜局部缺血造成的一過(guò)性神經(jīng)功能障礙沒有腦梗死癥狀持續(xù)時(shí)間一般<24小時(shí)大多數(shù)病例癥狀持續(xù)<1小時(shí)100第一百頁(yè)，共129頁(yè)。TIA－最有治療價(jià)值的腦血管病第一百零一頁(yè)，共129頁(yè)。老年TIA的特點(diǎn)病原和危險(xiǎn)因素常多種共存TIA發(fā)作本身增加腦對(duì)缺血的耐受性改善側(cè)支循環(huán)內(nèi)在性神經(jīng)保護(hù)機(jī)制102第一百零二頁(yè)，共129頁(yè)。病例7：短暫性腦缺血發(fā)作患者的診治老年男性，72歲一過(guò)性言語(yǔ)不清，右側(cè)肢體麻木4小時(shí)后癥狀消退血壓156/85mmHg神經(jīng)系統(tǒng)查體(-)103第一百零三頁(yè)，共129頁(yè)。病例7：輔助檢查超聲心動(dòng)圖(－)頸動(dòng)脈多普勒超聲(－)心電圖(－)血清膽固醇4.99mmol/L104第一百零四頁(yè)，共129頁(yè)。病例7:頭部MRIMRI檢查發(fā)現(xiàn)新發(fā)腔隙性梗死腔隙性腦梗死可能源于深部細(xì)小穿通動(dòng)脈閉塞105第一百零五頁(yè)，共129頁(yè)。病例7:問(wèn)題該患者診斷？短暫性腦缺血發(fā)作該患者的治療？抗血小板降壓調(diào)脂106第一百零六頁(yè)，共129頁(yè)。病例7:臨床轉(zhuǎn)歸和隨訪隨后沒有發(fā)生類似事件107第一百零七頁(yè)，共129頁(yè)。老年患者心腦血管疾病特點(diǎn)老年人用藥特點(diǎn)

老年冠心病、腦卒中及其他部位動(dòng)脈硬化的抗栓及調(diào)脂治療老年高血壓的治療老年心房顫動(dòng)患者抗心律失常藥物的維持老年短暫性腦缺血發(fā)作的診治心血管藥物相關(guān)的藥物間相互作用老年人長(zhǎng)期服藥注意事項(xiàng)講座提綱108第一百零八頁(yè)，共129頁(yè)。藥物相互作用對(duì)于老年患者至關(guān)重要藥物間相互作用必然導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)增加藥物相互作用109第一百零九頁(yè)，共129頁(yè)。新增藥物/食物需要調(diào)整劑量的藥物地高辛華法令β阻滯劑鈣離子拮抗劑他汀胺碘酮減量減量減量減量地爾硫卓、

維拉帕米減量減量普羅帕酮減量減量減量古非羅齊減量抗生素減量紅霉素、唑類抗真菌藥物D-CCB減量阿托伐他汀、辛伐他汀減量柚子汁

D-CCB減量阿托伐他汀、辛伐他汀減量110第一百一十頁(yè)，共129頁(yè)。病例8:服用CCB的高血壓患者發(fā)生感染…男性，74歲雙下肢水腫3天既往史高血壓2級(jí)

極高危2型糖尿病陣發(fā)性心房顫動(dòng)腦梗死慢性腎臟病III期肘關(guān)節(jié)自發(fā)出血幽門螺旋桿菌感染10天前開始抗HP治療111第一百一十一頁(yè)，共129頁(yè)。病例8

服

藥

單藥物劑量頻次服用時(shí)間特拉唑嗪2mg1/日6個(gè)月硝苯地平控釋片30mg2/日坎地沙坦8mg1/日酒石酸倍他樂克緩釋片23.75mg1/午瑞舒伐他汀5mg1/晚雷貝拉唑10mg1/日10天克拉霉素0.52/日阿莫西林1.02/日112第一百一十二頁(yè)，共129頁(yè)。下肢水腫原因心、肝、腎功能不全？肺動(dòng)脈高壓？低蛋白血癥？靜脈血栓形成？病例8問(wèn)題113第一百一十三頁(yè)，共129頁(yè)。病例8：臨床轉(zhuǎn)歸及結(jié)論考慮藥物間相互