麻醉性鎮(zhèn)痛藥及精神藥品在臨床的合理應用及管理

麻醉性鎮(zhèn)痛藥及精神藥品在臨床的合理應用及管理1第1頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三麻醉藥品與麻醉藥麻醉藥品實行特殊管理的麻醉藥品是指麻醉性鎮(zhèn)痛藥，它具有藥物依賴性，所以我們說要實行特殊管理的麻醉藥品都是有依賴性的藥物。麻醉藥（或說麻醉劑）是指具有麻醉作用的麻醉藥，包括全身麻醉和局部麻醉藥，雖有麻醉作用但不成癮，不產生依賴性。2第2頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三國際公約的基本思想麻醉藥品與精神藥物具有醫(yī)療和科學價值，此點必須充分肯定濫用這些藥物會產生公共衛(wèi)生，社會和經濟問題需采取嚴格管制措施，只限于醫(yī)療和科研應用需開展國際合作，以便協(xié)調有關行動3第3頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三公約的基本要求限制這類藥品的可獲得性需要有醫(yī)生的處方才能拿到藥對其包裝和廣告宣傳應加以控制建立監(jiān)督和頒發(fā)許可證制度對它們的合理醫(yī)療和科研應用應該建立估量和統(tǒng)計制度限制它們的貿易各國應向聯(lián)合國的藥品管制機構報送有關資料要求加強國家管理，向非法販賣毒品斗爭，采取有效措施減少藥物濫用4第4頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三《麻醉藥品和精神藥品管理條例》2005年8月3日國務院頒布，2005年11月1日起施行。2005年《麻醉藥品和精神藥品管理條例》1987年《麻醉藥品管理辦法》1988年《精神藥品管理辦法》1978年《麻醉藥品管理條例》1950年《管理麻醉藥品暫行條例》1985年《精神藥品管理條例》我國麻醉藥品、精神藥品管理沿革5第5頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三《麻醉藥品和精神藥品管理條例》目的

加強麻醉藥品和精神藥品的管理，保證麻醉藥品和精神藥品的合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道“嚴格管理,合理應用”的含義:一方面保證醫(yī)療及醫(yī)學科研、教學上的正當需要；另一方面又要防止非法濫用6第6頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三77第7頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三88第8頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三92002-2006年中國/美國嗎啡消耗量

9第9頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三10中國約占世界20%的人口，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.6%10第10頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三分類劑型一般患者癌痛、慢性中、重度非癌痛患者麻醉藥品第一類精神藥品注射劑一次常用量不得超過3日常用量其他劑型不得超過3日用量不得超過7日常用量控緩釋制劑不得超過7日用量不得超過15日常用量第二類精神藥品不得超過7日用量特殊情況應注明鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，藥品僅限于二級以上醫(yī)院內使用鹽酸哌替啶處方為一次常用量，藥品僅限于醫(yī)療機構內使用。

單張?zhí)幏降淖畲笥昧?1第11頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三一、麻醉性鎮(zhèn)痛藥在手術和急性疼痛中的合理應用12第12頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三麻醉性鎮(zhèn)痛藥在手術中的應用麻醉性鎮(zhèn)痛藥在臨床麻醉中應用很廣：術前用藥復合全麻術后鎮(zhèn)痛等疼痛治療13第13頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三麻醉性鎮(zhèn)痛藥在麻醉維持中的作用麻醉維持藥物應用的關鍵：保證意識消失、鎮(zhèn)痛完全、肌肉松弛、自主神經反射抑制平衡麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜肌松14第14頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三臨床麻醉中常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡：數十年歷史缺點：麻醉深度不足、組胺釋放、遺忘作用差、抑制應激反應不充分芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼：更常用芬太尼：通常手術劑量不超過10μg/kg舒芬太尼：鎮(zhèn)痛比芬太尼更強，安全范圍廣瑞芬太尼：很少有蓄積作用，適用于持續(xù)靜脈輸注，泵速：0.1～0.2μg/(kg·min)15第15頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三丙泊酚靶控輸注與麻醉性鎮(zhèn)痛藥連續(xù)靜脈輸注

最佳配伍劑量推薦（成人）輸注計劃芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼誘導1~3ug/kg0.15~0.25ug/kg1.5~2ug/kg誘導后30min1.5~2.5ug/kg.h0.15~0.22ug/kg.h13~22ug/kg.h最多至麻醉后150min1.3~2ug/kg.h12~19ug/kg.h此后0.7~1.4ug/kg.h丙泊酚靶控輸注3.4~5.4ug/ml3.3~4.5ug/ml2.5~2.8ug/ml恢復期13~56min13~35min7~11min16第16頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三麻醉性鎮(zhèn)痛藥在麻醉中的封頂效應封頂效應（ceilingeffect）在麻醉維持中，麻醉性鎮(zhèn)痛藥濃度升高至一定程度（如芬太尼3~4ng/ml）時，其減少異氟醚或丙泊酚用藥量的能力降低。此之謂阿片類鎮(zhèn)痛藥麻醉作用的“封頂效應（ceilingeffect）”提示在聯(lián)合用藥時，如果芬太尼濃度低于3~4ng/ml時，可以通過增加鎮(zhèn)痛藥物或劑量來保證足夠的麻醉深度；反之，則最好增加鎮(zhèn)靜催眠藥的劑量維持鎮(zhèn)靜藥與鎮(zhèn)痛藥合理的血藥濃度比值，不僅有利于確保麻醉過程的平穩(wěn)，還能使患者得到最快的恢復17第17頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三麻醉性鎮(zhèn)痛藥在急性疼痛中的應用國際疼痛研究學會(InternationalAssociationfortheStudyofPain，IASP)對急性疼痛的定義為：新近產生并持續(xù)時間較短的疼痛，通常與損傷或疾病有關急性疼痛的基本處理原則：①明確診斷，盡可能去除病因②提高痛閾③減慢神經傳導速度，包括針對某些與傳導疼痛有關的神經介質的處理④盡可能減弱乃至消除疼痛刺激對疼痛感受器的作用18第18頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三19第19頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三

消除疼痛是患者的基本權利

Painreliefisabasichumanright.疼痛是第五生命體征

Painisthefifthvitalsign.“Byanyreasonablecode,freedomfrompainshouldbeabasichumanright,limitedonlybyourknowledgetoachieveit...”

LiebeskindJC&MelzackR198720第20頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三疼痛強度評估的常用方法

【數字分級法（Numericratingscale，NRS）】在國際上較為通用,程度分級標準：0：無痛;1~3：輕度疼痛；4~6：中度疼痛；7~10：重度疼痛【根據主訴疼痛的程度分級法（Verbalratingscale，VRS）】,國內臨床醫(yī)生常用此法評估患者疼痛程度0級：無痛I級（輕度）：雖有疼痛，但可忍受II級（中度）：疼痛難以耐受，要求使用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到干擾III級（重度）：疼痛完全無法耐受，需要使用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴重受到干擾，可伴有自主神經功能紊亂或被動體位21第21頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三【視覺模擬法】

（Visualanaloguescale/score，VAS）

以一條直線為標尺（一般長為10cm），一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在標尺線上標出最能反映自己疼痛程度之處。評估者根據患者劃×的位置估計患者的疼痛程度【Wong-Baker臉疼痛強度評分】

（適用于3歲及以上人群）

解釋每一張臉孔代表所感受疼痛的程度，要求患者指出能夠代表其疼痛程度的表情22第22頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三疼痛強度評估的常用方法及對應關系

23第23頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三疼痛的評估24第24頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三麻醉性鎮(zhèn)痛藥用于術后鎮(zhèn)痛的常用給藥方法口服用藥方便，無需注射，患者易于接受臨床常用的口服藥物有阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎藥（1）阿片類鎮(zhèn)痛藥術后患者一旦可以口服給藥，可根據疼痛程度應盡早使用口服阿片類鎮(zhèn)痛藥物（2）非甾體類抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）：NSAIDs可用于輕到中度疼痛的治療，還可以輔助阿片類鎮(zhèn)痛藥進行鎮(zhèn)痛25第25頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三肌內注射曾經是全身用藥的常規(guī)方法目前已逐漸被其他給藥方式所取代麻醉性鎮(zhèn)痛藥用于術后鎮(zhèn)痛的常用給藥方法26第26頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三靜脈注射是手術后常用的鎮(zhèn)痛方式可以用于靜脈注射的藥物很多，如嗎啡、哌替啶、芬太尼、曲馬多等哌替啶曾經是治療急性疼痛的常用藥物，但目前不建議將其作為一線藥物使用甲哌替啶：興奮中樞神經系統(tǒng)，長期多次應用易出現(xiàn)毒性反應腎功能不全的患者尤其應慎用27第27頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三臨床成人常用PCIA藥物參考方案（體重按50kg計算）

藥物濃度mg/ml單次劑量mg鎖定時間min

嗎啡1~20.5~2.55~10芬太尼0.010.01~0.023~10舒芬太尼曲馬多0.0026～80.001~0.002205~81028第28頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三COX-1/2抑制劑COX-2抑制劑撲熱息痛中樞COX-2痛覺過敏中樞敏化外周COX-2炎癥傷害性刺激鎮(zhèn)痛輔助用藥：NSAIDs非甾體類抗炎藥“比當初想象的更加危險”NSAIDsaremoredangerousthanfirstthought29第29頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三第一個病人自控式鎮(zhèn)痛貼劑按需供藥可置于上臂和前胸部位10分鐘連續(xù)給藥每小時可以6次給藥，每次40-μg每天不超過80次給藥，然后自動失活相對于安慰劑療效卓越和IVPCA嗎啡療效相當安全性和耐受性好超過3,000名病人參加研究試驗(電離子透入療法)急性疼痛控制的未來發(fā)展枸鹽酸芬太尼粘膜制劑30第30頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三31第31頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三阿片常見不良反應胃腸道癥狀

惡心、嘔吐、便秘自主神經系統(tǒng)

口干癥、尿潴留、體位性低血壓中樞神經系統(tǒng)癥狀

嗜睡、認知能力下降、幻覺、譫妄、

呼吸抑制、肌陣攣、顛癇、痛覺過敏皮膚癥狀

瘙癢、多汗32第32頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三首先，分清引起不良反應的原因：是來自于嗎啡引起的不良反應還是來自于其它并發(fā)癥或藥物相互作用存在其它合并癥，應該進行積極處理確定是嗎啡引起的不良反應，常見的應對策略有如下四個步驟：降低嗎啡劑量針對不良反應進行對癥治療阿片類藥物的相互轉化改變給藥途徑阿片常見不良反應處理原則33第33頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三34第34頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三35第35頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三需要交替使用，不能連續(xù)使用一種藥物1、通便靈(復方蘆薈膠囊):汞含量高.

麻仁潤腸丸，應避免長期使用2、如果不太重,可使用麻仁潤腸丸或果導片3、對于長期臥床的患者,避免使用乳果糖可能導致腹脹.4、硫酸鎂劑(全消化道瀉劑):

可小劑量謹慎使用,從小腸開始有作用.36第36頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三37第37頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三38第38頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三39第39頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三40第40頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三41第41頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三42第42頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三43第43頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三44第44頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三45第45頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三46第46頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三二、麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌痛及特殊人群中的合理應用47第47頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛及特殊人群中的應用一、基本原則二、難治性癌痛三、特殊人群48第48頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三一、癌痛治療基本原則癌癥疼痛定義：癌癥、癌癥相關性病變及抗癌治療所致疼痛分類：腫瘤侵犯所致疼痛（80%）抗腫瘤治療所致疼痛（10%）腫瘤相關的疼痛（8%）非腫瘤因素所致疼痛（8%）

49第49頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三癌癥疼痛評估要點強調相信病人主訴，鼓勵病人自我評估疼痛數字化評估疼痛程度綜合評估疼痛（類型、部位、心理等）動態(tài)評估疼痛50第50頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三

部位、性質原因、腫瘤既往治療、心理(抑郁，家庭，精神病史等)高危病人

兒童，老年藥物濫用史神經病理性疼痛疼痛程度

疼痛綜合評估51第51頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三一、癌痛治療基本原則癌痛治療基本方法：鎮(zhèn)痛藥治療阿片類鎮(zhèn)痛藥（麻醉性鎮(zhèn)痛藥）具有不可取代的地位麻醉性鎮(zhèn)痛藥：藥政管理范疇所說的麻醉藥品是指具有藥物依賴性，需要實施特殊管理的麻醉藥品，即麻醉性鎮(zhèn)痛藥。52第52頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三癌癥疼痛治療中的基本問題

（1）要求控制癌痛是患者的權利

（2）確定癌痛原因十分重要（3）藥物治療是癌痛最基本的治療方法（4）鎮(zhèn)痛藥治療遵循WHO五項原則（5）防治鎮(zhèn)痛藥不良反應（6）患者自我疼痛評估十分重要

一、癌痛治療基本原則53第53頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三WHO癌癥三階梯鎮(zhèn)痛治療原則：

（1）首選口服（無創(chuàng)）給藥（2）按階梯給藥

（3）按時給藥（4）個體化給藥（5）注意具體細節(jié)一、癌痛治療基本原則54第54頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三（1）首選無創(chuàng)途徑給藥口服：無創(chuàng)、方便、安全、經濟透皮貼或直腸栓：尤適于吞咽困難、嚴重嘔吐胃腸梗阻患者皮下輸注：必要時微創(chuàng)給藥一、癌痛治療基本原則55第55頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三癌痛緩解強阿片類藥物±非甾體類抗炎藥±輔助藥物疼痛持續(xù)或加重弱阿片類藥物±非甾體類抗炎藥±輔助藥物疼痛持續(xù)或加重非甾體類抗炎藥±輔助藥物疼痛發(fā)生321（2）按階梯用藥一、癌痛治療基本原則56第56頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三IAHPC鎮(zhèn)痛治療基本藥品輕度、中度疼痛：對乙酰氨基酚，布洛芬，雙氯芬酸，曲馬多，可待因；中度、重度疼痛：嗎啡（即釋劑或緩釋劑），芬太尼（透皮貼劑），羥考酮，美沙酮（即釋劑）；神經病理性疼痛：阿米替林，卡馬西平，地塞米松，加巴噴?。粌扰K疼痛：丁溴東莨菪堿一、癌痛治療基本原則57第57頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三毒性水平欣快焦慮成癮者時間患者時間毒性水平鎮(zhèn)痛疼痛一、癌痛治療基本原則：（3）按時給藥58第58頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三（4）個體化給藥 個體差異明顯 個體化選擇藥物 個體化滴定藥物劑量

例：因個體差異，阿片類鎮(zhèn)痛藥無標準用藥劑量。需要個體化滴定用藥劑量。一、癌痛治療基本原則59第59頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三（5）注意具體細節(jié)注意療效及不良反應的防治一、癌痛治療基本原則60第60頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三

輕度疼痛(1~3

)單用非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥＋阿片類復方劑即釋劑睡前可加倍服藥鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法61第61頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三

中度疼痛(4-6)方案一嗎啡即釋片5-10mgPOq4h

2.5-7.5mgPOq2h方案二可待因等阿片復方劑1-2#POq6h

1/2-1#POq2h鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法方案三強阿片類鎮(zhèn)痛藥（見重度疼痛）注意劑量滴定62第62頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三重度疼痛（7-10）方案一嗎啡即釋片10-30mgPOq4h

5-15mgPOq2h方案二嗎啡緩釋片30mgq12h即釋片10mgq3-4h方案三芬太尼透皮貼劑25g

貼皮q72h

嗎啡即釋片10mgq3-4h鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法方案四

羥考酮緩釋片10mgq12h備用嗎啡即釋片63第63頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三為什么不推薦用杜冷丁?鎮(zhèn)痛作用欠佳

等效鎮(zhèn)痛劑量口服胃腸外嗎啡30mgq3-4h10mgq3-4h

杜冷丁300mgq2-3h100mgq3h

潛在毒性反應重

代謝物去甲哌替啶:神經毒,腎毒

半衰期3-18h

鎮(zhèn)痛作用微弱64第64頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三哌替啶（即度冷丁）不適用于慢性癌痛其鎮(zhèn)痛作用≌嗎啡1/8-1/10作用時間短（2.5-3.5h），嗎啡4-6h注射嗎啡10mgq4h≌注射哌替啶100-150mgq3h反復肌注可致肌肉組織重度纖維化代謝產物去甲哌替啶鎮(zhèn)痛效果≌哌替啶的1/2代謝產物去甲哌替啶CNS毒性≌哌替啶的2倍代謝產物去甲哌替啶半衰期≌哌替啶的4倍去甲哌替啶在體內蓄積引起CNS癥狀：煩燥、焦慮、癲癇發(fā)作、肝腎損害對哌替啶用于癌痛應有的認識65第65頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三調整劑量至理想鎮(zhèn)痛（24-72h內）調整阿片類鎮(zhèn)痛藥用量的要點ATC和PRN同時調整NSAIDs超限量（撲熱息痛<4g/d）只增阿片量可待因限量<1.5mg/kg理想鎮(zhèn)痛時，改用緩釋劑或控釋劑，備用即釋劑疼痛<4及副反應嚴重時減量66第66頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三調整阿片類鎮(zhèn)痛藥用量的要點劑量增加幅度疼痛程度≥7劑量增加50%-100%5-6

25%-50%≤4

25%長期用量恒定，如突然顯著變化，重新評估病情高危病人初始量低,滴定增幅小67第67頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三嗎啡30-60mg/d，一般不需減量停藥長期大劑量，突然停藥可能出現(xiàn)戒斷綜合征建議:初兩天內減量25%-50%

繼后每兩天減量25%

直至日用量減至30-60mg時停藥疼痛>3-4,或有戒斷癥狀,應緩減量緩控釋劑半衰期長（多瑞吉13-22h),停藥后需觀察。阿片類藥停藥問題68第68頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛及特殊人群中的應用一、基本原則二、難治性癌痛：骨轉移痛神經病理性疼痛爆發(fā)痛內臟痛三、特殊人群69第69頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三鎮(zhèn)痛藥非甾體類抗炎藥阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助用藥（三環(huán)類抗抑郁藥，抗驚厥類藥神經弛緩劑，糖皮質激素）雙膦酸鹽非藥物治療：放療、手術骨轉移疼痛治療70第70頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三骨轉移鎮(zhèn)痛用藥治療特點阿片類藥＋非甾體類抗炎藥

阿片類藥用量相對較高骨轉移疼痛治療＋雙膦酸鹽±輔助藥71第71頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三藥名

劑量

日限制量

布洛芬400mgqid≤3.2g/d

非諾洛芬 200-400mgq4-6h≤3.2g/d

舒林酸 150-200mgbid≤400mg/d撲熱息痛650mg或1gq6h≤4g/dNSAIDs和撲熱息痛劑量72第72頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三灼痛或麻木樣神經病理性疼痛輔助性藥物選用三環(huán)類抗抑郁藥：去甲替林(nortriptylin)5-150mg/d阿米替林10-25mgqn,調整劑量,一般10-50mg/d，個別300mg/d。年齡>40歲不宜用高劑量。多慮平30-200mg/d去甲丙咪嗪75-100mg/d二、難治性癌痛：神經病理性疼痛73第73頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三電擊樣或槍擊樣神經病理性疼痛輔助性藥物選擇抗驚厥劑類藥：加巴噴丁(gabapentin)100-200mgtid卡馬西平100-400mgqd-bid普瑞巴林

二、難治性癌痛：神經病理性疼痛74第74頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑α2-腎上腺素受體激動劑其他輔助用藥：安定類藥物、布洛芬類藥物可解除橫紋肌的痙攣。東莨菪堿或氯苯呢酰胺可抑腸痙攣。抗生素能減輕繼發(fā)感染的疼痛。

二、難治性癌痛：神經病理性疼痛75第75頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三滴定及調整劑量控制爆發(fā)性疼痛長效阿片ATC短效阿片PRN二、難治性癌痛：爆發(fā)性疼痛76第76頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三短效阿片類藥:

嗎啡即釋片---口服,直腸嗎啡注射劑----靜脈,肌肉,皮下,阻滯用藥芬太尼粘膜含劑單次用藥量為10%日用量二、難治性癌痛：爆發(fā)性疼痛77第77頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三例如：惡性腸梗阻腹痛阿片類鎮(zhèn)痛藥：機制－中樞鎮(zhèn)痛作用臨床－持續(xù)性痛和絞痛均有效首選－芬太尼透皮貼劑、嗎啡皮下注射抗膽堿類藥：機制－緩解平滑肌痙攣和抑制蠕動臨床－緩解腹絞痛藥物－氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿二、難治性癌痛：內臟疼痛78第78頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛及特殊人群中的應用一、基本原則二、難治性癌痛三、特殊人群：老年兒童79第79頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三三、特殊人群：老年患者老年患者用藥注意事項1、合理選擇鎮(zhèn)痛藥選擇藥物代謝活性產物或毒性產物2、低劑量開始：嗎啡60mg/d或多瑞吉25ug/h3、個體化滴定用藥劑量4、選擇恰當給藥途徑，避免血藥峰值濃度過高5、肝腎功正常者耐受性好，應達到適宜有效量6、評估疼痛及病情

80第80頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三兒童癌癥患者鎮(zhèn)痛用藥注意事項鎮(zhèn)痛藥治療原則與成人相同仔細評估疼痛及病情盡可能選簡單、有效、創(chuàng)傷最小的方法注意用藥劑量個體化滴定

三、特殊人群：兒童癌癥患者81第81頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三三、特殊人群：兒童癌癥患者兒童(體重＜50kg）病人阿片類藥物的劑量阿片類相等劑量靜脈或皮下注射劑量口服劑量比一般起始量半衰期(h)注射口服短效阿片類可待因130mg200mg不推薦1:1.50.5-1mg/kgq3-4h2.5-3羥考酮－30mg－－0.2mg/kgq3-4h2-3哌替啶#75mg300mg0.75mg/kgq2-4h1:41-1.5mg/kgq3-4h3嗎啡10mg30mg注射:0.05-0.1mg/kg,連續(xù)滴注:0.03/kg.h1:30.15-0.3mg/kgq4h2.5-3氫嗎啡酮1.5mg7.5mg0.015mg/kg每2-4h1:50.06mg/kgq4h2-3羥嗎啡酮1mg－0.02mg/kgq2-4h－－1.5芬太尼100ug－0.5-2ug/h連續(xù)滴注－－3長效阿片類控釋嗎啡－－－－0.06mg/kgq8h或0.9mg/kgq12h美沙酮10mg20mg0.1mg/kgq4-8h1:20.2mg/kgq4-8h12-50注：*相等劑量是從成人單次劑量推算的#不推薦用于慢性疼痛，因其毒性代謝物半有效期長，可能蓄積82第82頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛及特殊人群中的應用一、基本原則二、難治性癌痛：骨轉移痛神經病理性疼痛爆發(fā)痛內臟痛三、特殊人群：老年患者兒童患者評估癌痛與病情藥物種類與劑量內容要點83第83頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三三、慢性非癌痛病人使用阿片類藥物84第84頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三85基本原則：1.使用阿片類藥物前必須進行綜合評估（強制查體和非強制心理評估）2.對治療有效性進行定期評估3.有專門正規(guī)的書面記錄（包括功能改善情況、疼痛緩解程度、對未預想到的副作用的識別和治療、監(jiān)控藥物濫用行為）4.必須與病人簽署阿片類藥物使用知情同意書慢性非癌痛病人使用阿片類藥物指南（ASIPP，2006）85第85頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三86阿片類藥物的需求量過度（異常需求）；欺騙或撒謊以求獲得藥物（不擇手段）；短時間找多個醫(yī)生開處方；與體能不符的功能狀態(tài)（精神與軀體）；夸大疼痛；偽造處方。患者出現(xiàn)阿片類藥物使用不當或濫用的征象86第86頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三87麻醉性鎮(zhèn)痛治療原則慢性非癌痛治療的目的：緩解疼痛和改善功能狀態(tài)。判斷疼痛治療效果的指標：患者能否重返工作崗位，能否恢復正常生活三階梯適用問題：癌痛治療的三階梯鎮(zhèn)痛原則同樣適用于慢性非癌痛鎮(zhèn)痛治療。

87第87頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三88癌痛治療的五項基本原則?首選無創(chuàng)途徑給藥?按階梯用藥?按時用藥?個體化給藥?注意具體細節(jié)同樣適用于慢性非癌痛的治療88第88頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三89幾種常見慢性非癌痛的藥物治療骨關節(jié)痛的藥物治療慢性腰背痛的藥物治療帶狀皰疹后遺神經痛的藥物治療FBSS疼痛的藥物治療幻肢痛的藥物治療89第89頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三90骨關節(jié)疼痛的藥物治療原則-治療目標：恢復或保持關節(jié)功能-RA和痛風患者：控制炎癥很重要-中至重度關節(jié)炎疼痛：對乙酰氨基酚或選擇性抑制COX-2的非甾體類抗炎藥-重度關節(jié)炎疼痛患者且NSAIDs療效較差，建議阿片類鎮(zhèn)痛藥-功能嚴重受限，藥物治療無效，應考慮手術治療90第90頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三91慢性腰背痛的藥物治療【腰背痛的類型】①非根性疼痛：又稱為機械性、假根性、非特異性腰背痛，最常見。腰痛＞腿痛，變換體位或翻身時疼痛加重，痛不過膝。②根性疼痛：與某一周圍神經根受到壓迫有關，放射性，大多伴有感覺障礙。腿痛＞腰痛。③牽涉痛：內臟和脊髓疾病引起腰背部相應部位的牽涉痛。91第91頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三92【腰背痛的治療目標】

①初始治療目標：區(qū)分根性和非根性疼痛。

②繼續(xù)治療目標：減輕疼痛；重建或改善功能；預防疼痛慢性化。慢性腰背痛的藥物治療92第92頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三93①藥物治療原則：按疼痛的強度選擇使用鎮(zhèn)痛藥；根據WHO三階梯選擇鎮(zhèn)痛藥、輔助用藥。注意：阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用取決于疼痛的強度，而不是疾病類型。

②藥物治療建議：疼痛<1周：非甾體類抗炎藥、局麻藥、糖皮質激素、局麻藥+糖皮質激素。疼痛1周~3個月：非甾體類抗炎藥、阿片類（緩釋劑型）、局麻藥、肌松藥。疼痛>3個月：阿片類（緩釋劑型）、抗抑郁藥、局麻藥、非甾體類抗炎藥、肌松藥?！舅幬镏委熢瓌t】93第93頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三94帶狀皰疹后遺神經痛的藥物治療1.抗病毒藥：如阿昔洛韋、泛昔洛韋、更昔洛韋等2.局部藥物：局麻藥、阿司匹林/NASIDs外用劑型辣椒素3.抗抑郁藥：三環(huán)類抗抑郁藥具有重要地位4.抗驚厥藥物：卡馬西平、加巴噴丁5.阿片類藥物：PHN的標準用藥選擇之一6.神經營養(yǎng)藥：B族維生素、神經妥樂平等7.NMDA受體拮抗劑：應用較少。94第94頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三95幻肢痛1.截肢后就出現(xiàn)，部位主要在截除的肢體遠端。2.疼痛的程度和性質變化很大，可為搏動性痛、燒灼樣痛、針刺樣痛、鉆孔樣痛或壓迫感、強直感、癢感等。3.疼痛大多陣發(fā)性出現(xiàn)或加重，常于安靜時或夜間發(fā)作，情緒變化、氣候變化、疲勞或其他疾病可以誘發(fā)或加重疼痛。4.截肢殘端可有瘢痕硬結或神經瘤，局部皮膚感覺過敏，輕輕觸摸即可引起整個肢體的放射性疼痛。95第95頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三961.抗抑郁類藥、抗痙攣類藥物、離子通道藥物2.神經營養(yǎng)藥3.阿片類藥物4.近年來，人工冬眠療法開始用于治療幻肢痛，取得了一定療效，但副作用較大。常規(guī)藥物治療療效較差，多考慮神經調制技術藥物治療96第96頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三97背部手術后疼痛綜合征（FBSS）FBSS指在1次或多次腰、骶椎手術后出現(xiàn)的持續(xù)性或反復發(fā)作的慢性疼痛?；颊哌x擇：選擇不適宜的手術治療或不宜過早實施的手術神經損傷：不可逆神經損傷導致持續(xù)疼痛手術技術不成功：手術適應癥不當神經或脊柱的新?lián)p害：首次手術引起的病理過程導致的疼痛廣泛融合術：導致繼發(fā)性姿態(tài)不良引發(fā)疼痛非手術性綜合征：有創(chuàng)性檢查，如椎間盤造影等病因97第97頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三98藥物治療非甾體類抗炎藥肌松藥弱阿片類藥：如曲馬多強阿片類藥：嗎啡、羥考酮、芬太尼神經調制神經阻滯神經毀損SCS鞘內注射98第98頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三99衛(wèi)生部強阿片類藥物治療慢性非癌痛使用指南既往慢性疼痛定義：無明確組織損傷，但出現(xiàn)持續(xù)6個月以上的疼痛。目前慢性疼痛定義：慢性疼痛導致患者抑郁和焦慮，造成身心極大傷害，并嚴重影響生活質量。慢性非癌痛患者治療目標：緩解疼痛和抑郁。判定疼痛治療是否有效的客觀指標：患者能否重返工作崗位,能否恢復正常生活99第99頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三100

1．基本原則：慢性非癌痛治療的目的是緩解疼痛和改善功能狀態(tài)。功能狀態(tài)包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)和家庭社會關系等。

2．藥物治療：癌痛治療的三階梯鎮(zhèn)痛原則同樣適用于慢性非癌痛鎮(zhèn)痛治療。

3．非藥物性治療：慢性非癌痛的非藥物治療包括：理療、針灸和心理治療等。慢性非癌痛處理的原則和方法100第100頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三101國外大量臨床資料表明：不論慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以使用強效阿片類藥物治療。強阿片類藥物治療傷害性疼痛療效確切，相當一部分神經源疼痛患者使用強阿片類藥物癥狀可得到明顯緩解。在其他常用治療方法無效時，應考慮強阿片類藥物治療。強效阿片類藥物的使用101第101頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三102

1．在其他常用的臨床鎮(zhèn)痛方法無效時,就可考慮采用強阿片類藥物治療。

2．患者年齡大于40歲，疼痛病史超過4周（艾滋患者、截癱患者疼痛治療不受此項年齡及疼痛病史的限制）。

3．中度到重度的慢性疼痛（VAS評分≥5分）。

4．慢性非癌痛診斷明確的患者（暫限定于帶狀皰疹后遺神經痛；骨、關節(jié)疼痛；腰背痛；神經、血管性疼痛；神經源性疼痛）。

5．患者沒有阿片類藥物濫用史。

強阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的指導原則102第102頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三103

6．采用強阿片類藥物治療時，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應慎重選擇對疼痛患者有效的用藥處方，并進行藥物劑量滴定和治療方案的調整。

7．必須僅由一位被授權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師負責開處方。該醫(yī)師必須充分了解病情，與患者建立長期的治療關系。

8．在使用強阿片類藥物之前，患者和醫(yī)師必須對治療方案和預期效果達成共識。

9．患者必須簽署知情同意書。

強阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的指導原則103第103頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三10410．按照三階梯止痛療法中按時給藥的原則，鎮(zhèn)痛藥物應連續(xù)給予，強調功能改善并達到充分緩解疼痛的目的。

11．開始治療后，患者應至少每周就診一次，以便調整處方。當治療狀況穩(wěn)定后，可以減少就醫(yī)次數。經治醫(yī)師要定期隨訪患者，開始時應較頻繁（如每周一次），以后可以每月一次。每次隨訪都要評估和記錄鎮(zhèn)痛效果、功能改善情況、用藥及伴隨用藥和副反應。

強阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的指導原則104第104頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三105

12．每次就醫(yī)時應注意評估的指標包括：（1）鎮(zhèn)痛效果（VAS評分）；（2）功能狀態(tài)（身體和精神）；（3）與強阿片類藥物相關的副作用。

13．當疼痛加劇，加大用藥劑量不能緩解時，可考慮住院治療，以便密切觀察加大藥物劑量后的反應，并進行劑量調整。

14．如果較小劑量強阿片類藥物未能達到充分緩解疼痛，同時患者不能耐受，則應考慮停止使用強阿片類藥物。強阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的指導原則105第105頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三106

15．強阿片類藥物用于慢性非癌痛治療，如疼痛已經緩解，應盡早轉入二階梯用藥，強阿片類藥物連續(xù)使用時間暫定不超過8周。

16．疼痛治療旨在緩解患者軀體和精神上的痛苦，必要時，應采取綜合治療措施。

17．應建立醫(yī)院保管的病歷，記錄治療過程中不同時期的鎮(zhèn)痛效果、功能狀態(tài)、副作用及異常行為。

18．若發(fā)現(xiàn)患者同時找兩位以上醫(yī)師開藥、用藥量劇增或有其他異常行為，應停藥。強阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的指導原則106第106頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三107患者的知情同意和應承擔的責任和義務

（1）知情同意：在給慢性非癌性疼痛患者使用麻藥以前，應讓患者充分了解這種治療可能帶來的后果并使其了解他們應承擔的責任和義務。

（2）須簽署患者知情同意書，以規(guī)范臨床用藥。

107第107頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三2007年衛(wèi)醫(yī)發(fā)38號文件《麻醉藥品臨床應用指導原則》強阿片藥物用于慢性非癌性疼痛治療，如疼痛已緩解，應盡早轉入二階梯用藥，強阿片類藥物連續(xù)使用時間暫定不超過8周。108第108頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三阿片類藥給藥方式口服皮下直腸靜脈透皮硬膜外鞘內經粘膜和舌下呼吸道鼻內局部肌肉（急性痛）109第109頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三阿片類給藥新途徑--鞘內藥物輸注系統(tǒng)為高效應用嗎啡類藥物治療慢性疼痛提供了嶄新的途徑適用于神經病理性疼痛、癌痛及非癌痛使用全植入式可體外遙控編程進行精確控制的鞘內藥物輸注系統(tǒng)進行治療，受到普遍重視110第110頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三嗎啡鞘內給藥的劑量優(yōu)勢

口服

300mg/d

靜脈

100mg/d

硬外

10mg/d

鞘內

1mg/d111第111頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三阿片類藥物的療效與副作用神經毒性為主要副作用之一療效=疼痛緩解-難以處理的副作用112第112頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三適應證

選擇標準

●常規(guī)應用嗎啡類藥物治療疼痛沒有明顯減輕●出現(xiàn)難以忍耐的副作用●測試成功、無植入禁忌證●排除椎管內轉移的疼痛患者

113第113頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三療效評價

疼痛緩解率約50-80％之間，部分患者疼痛完全緩解嗎啡劑量約0.1-10mg／24h，部分患者劑量更大綜合評估疼痛緩解情況，癌痛及非癌痛之間沒有統(tǒng)計學差異114第114頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三四、精神藥品的臨床合理應用115第115頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三第一類精神藥品116第116頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三一、定義：精神藥品是指“國食藥監(jiān)安[2005]481號文件公布的精神藥品品種目錄中的藥物

依據其產生的身體依賴性和對身體的危害程度劃分為第一類精神藥物和第二類精神藥物二、特殊性：長期大量不合理使用易產生依賴性，危害個人和社會概述117第117頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三三、精神藥品的類別:(一)鎮(zhèn)靜催眠藥:可改善睡眠,并有減輕焦慮和穩(wěn)定情緒的作用包括:苯巴比妥類藥物;苯二氮卓類藥物;其他鎮(zhèn)靜催眠藥物（二）中樞興奮藥：可選擇性的興奮中樞神經系統(tǒng)，提高CNS功能活動。包括：蘇醒藥、精神興奮劑和大腦復健藥。（三）麻醉性鎮(zhèn)痛藥（在麻醉藥品章內講解）118第118頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三1、巴比妥類藥物（1）藥理作用和作用機制

使神經細胞氯離子通道開放；細胞超極化；加強γ-氨基丁酸的抑制作用降低谷氨酸的興奮作用；抑制CNS單突觸和多突觸傳遞；抑制癲癇灶的高頻放電及其向周圍擴散；可產生依賴性（一）鎮(zhèn)靜催眠藥物119第119頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三(2)臨床作用特點：鎮(zhèn)靜、催眠、肌肉松疏、抗驚厥、抗癲癇作用隨劑量增加而加強，小劑量鎮(zhèn)靜、中劑量催眠、大劑量抗驚厥、麻醉脂溶性高，可通過血腦屏障和胎盤屏障可由乳汁分泌120第120頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三(3)藥代動力學特點服藥后在消化道完全吸收腦組織內藥物濃度最高在肝臟代謝，為肝藥酶誘導劑，提高酶活性，加速自身代謝和其他藥物代謝與葡萄糖醛酸或硫酸鹽結合，由腎臟排泄121第121頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三(4)常用藥物及其特點品種巴比妥（二類藥）苯巴比妥（二類藥）異戊巴比妥（二類藥）司可巴比妥（二類藥）藥理特點CNS抑制加強GABA抑制作用，降低谷氨酸興奮作用，誘導葡萄糖醛酸轉移酶，降低膽紅素同左同左適應癥神經興奮、失眠、破傷風、痙攣、癲癇、頭痛、神經痛、關節(jié)肌肉痛焦慮、失眠、癲癇、抗高膽紅素血癥、麻醉前用藥催眠、鎮(zhèn)靜、抗驚厥、麻醉前給藥助眠，抗驚厥用法用量口服每次0.3-0.6極量0.6/次，0.9/日，兒童0.05-0.07(每次)/kg，嬰兒每次0.025/kg催眠：30-100mgqn鎮(zhèn)靜：15-30mgbid,tid抗驚厥90-180mgqn或30-60mgtid抗膽紅素30-60mgtid極量250mg/次，500mg/日兒童：個體化催眠：100-200mgqn鎮(zhèn)靜：30-50mgbid,tid極量200mg/次，600mg/日；兒童：個體化催眠：50-200-mgqn鎮(zhèn)靜：30-50-mgtid,4id麻醉前用藥：200-300mg術前，極量300mg/次；兒童：2mg/kg,麻醉前50-100mg生效15分鐘，作用時間：2-3小時，t1/220-28小時（短時）122第122頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三品種巴比妥苯巴比妥異戊巴比妥司可巴比妥藥代動力學作用維持時間6-8hr（長時）0.5-1hr起效慢，2-18hr達峰，t?

50-144hr，肝腎不全延長（長時）起效15-30分鐘，快，作用時間3-6小時（中時）起效15分鐘，作用時間：2-3小時，t?20-28小時（短時）藥物相互作用增加麻醉劑代謝物，增加肝毒性。是肝酶誘導劑，增加藥物代謝同左同左不良反應及注意事項頭暈、嗜睡、呼吸抑制、成癮、肺、肝、腎功能不全者禁用，哮喘同左，并孕婦、哺乳者慎用、可致畸，新生兒疾病，嬰兒CNS抑制，認知下降葉酸缺乏同左，并血卟啉病，貧血禁用，及皮疹同左，并皮疹，剝脫性皮炎，抑郁，意識模糊123第123頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三（5）巴比妥類藥物中毒及搶救一次服用此類藥物劑量超過催眠劑量的5-6倍致急性中毒；超過15倍可致死輕中毒臨床表現(xiàn)：嗜睡、情緒不穩(wěn)、欣快、共濟失調、口齒不清、眼球振顫等嚴重中毒表現(xiàn)，意識障礙加深、呼吸抑制、體溫降低、血壓下降，重則肺水腫，休克和心臟停搏搶救：維持氣體交換；補充血容量；洗胃，導瀉，對癥支持治療；昏迷呼吸抑制者靜注納絡酮0.4-0.8mg，15分鐘一次，總量2mg124第124頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三2.

苯二氮卓類藥物苯二氮卓類藥物（Benzodiazepines，以下簡稱BDZs）為一組具有鎮(zhèn)靜催眠、肌肉松弛和抗痙攣作用的藥物。因BDZs具有成癮性傾向，屬IV類管制藥品。

125第125頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三BDZs的作用機制抑制性氨基酸GABA（γ-氨基丁酸）神經元膜上存在BZ受體-GABA受體，與氯離子通道形成復合物，當BDZs結合于這種復合物的位點時，激活GABA-A受體，增加氯離子通道的通透性，延長GABA神經原的抑制作用，從而發(fā)揮藥物的抗興奮作用。

126第126頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三BDZs的藥代學特點

BDZs的分類：根據藥物半衰期的長短，BDZs可分為：超短半衰期BDZs：t1/2短于5hr。不引起蓄積，用做催眠藥和麻醉前給藥。代表藥物有三唑侖、咪達唑侖（midazolam，多美康Dormicum）。127第127頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三BDZs的藥代學特點短、中半衰期BDZs：t1/2為5-24hr。原藥有蓄積作用，其代謝物無蓄積作用。代表藥物有：

-奧沙西泮（Oxazepam，舒寧），治療焦慮、失眠、戒酒；

-勞拉西泮（Lorazepam，氯羥安定，羅拉），治療焦慮、失眠、術前用藥、癲癇持續(xù)狀態(tài)；

-佳靜安定，治療焦慮。128第128頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三BDZs的藥代學特點長半衰期BDZs：t1/2長于24hr。原藥及多數代謝產物有蓄積作用。

代表藥有：

-安定，治療焦慮、心梗、室性心律不齊、心衰的輔助治療；

-利眠寧（chlodiazepoxide，氯氮卓），治療焦慮、抗癲癇；

-普拉西泮（Prazepam），治療焦慮、肌肉痙攣；氯硝安定（Clonazepam），治療焦慮、抗痙攣。129第129頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三BDZs催眠藥劑量（1）讓患者認識到催眠藥的局限性，勿連續(xù)每夜給藥，以免形成服用催眠藥的習慣，并增加藥物的有效期，如藥物半衰期大于5小時，對于長期用藥者可造成藥物蓄積。最好每周用3個安眠藥劑量，長半衰期藥物一周用2次即可，老年人用藥要加倍小心。（2）偶爾一夜失眠，最好不用藥物。（3）推薦最低劑量治療，減少白天后遺效應。130第130頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三BDZs催眠藥（二）療程（1）短程治療：7-10天（2）長程治療：2-3周。131第131頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三BDZs與其它藥物相互作用1．BDZs與酒：加重BDZs的鎮(zhèn)靜作用。2．BDZs與抗膽堿能藥物：加重認知功能損害。3．

BDZs與卡馬西平：降低BDZs血藥濃度。4．BDZs與氯氮平：高劑量氯氮平與長效BDZs合用可產生嚴重不良反應。132第132頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三BDZs與其它藥物相互作用5．

BDZs與神經阻滯劑：二藥血濃度升高，藥效增強。應減少劑量。6．

BDZs與氟西汀：血藥濃度升高。7．

BDZs與ECT：不宜合用，可能影響痙攣發(fā)作。8.BDZs與戒酒硫：增加鎮(zhèn)靜作用，降低BDZs清除率。133第133頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三特殊人群用藥1．

肝、腎功能損害者：藥物代謝減慢，排泄減緩，應小劑量用藥。2．

妊娠：BDZs可通過胎盤屏障，進入胎盤，集中于胎兒組織，可引起唇裂、心缺損等。3．

哺乳：BDZs少量由乳汁排出，引起嬰兒昏睡、黃疸。4.BDZs與癲癇：突然停藥或治療中發(fā)生癲癇，存在引發(fā)癲癇的危險因素。134第134頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三BDZs的不良反應呼吸抑制、血壓降低、心率加快、心輸出量可能減少。CNS抑制：困倦、乏力、嗜睡、頭暈、影響操作功能、認知功能受損、記憶損害。周緣神經系統(tǒng)影響：口干、視物模糊。矛盾反應：BDZs引起脫抑制現(xiàn)象：失眠、惡夢、多汗、心動過速、焦慮、恐懼、精神病性癥狀、癲癇發(fā)作。135第135頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三超量中毒單純BDZs超量相對安全，“解毒劑”安易醒（GABA受體阻斷劑）可逆轉BDZs的抑制作用。注意混合用藥超量中毒。136第136頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三成癮性BDZs具有成癮性，屬于特殊管理藥物。1．規(guī)律使用超短效或短效BDZs，戒斷癥狀可能發(fā)生在劑量未減少的時候?；颊叱Ｍ瑫r主訴藥物副作用和戒斷現(xiàn)象。2.BDZ戒斷綜合征：癥狀可能發(fā)生在治療劑量撤藥時。癥狀表現(xiàn)：焦慮、激越、心動過速、心悸、厭食、視物模糊、肌肉抽搐痙攣、失眠、惡夢、意識渾濁、精神病性癥狀、對聲光敏感、感覺異常。137第137頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三影響成癮發(fā)生的危險因素:（1）高劑量、長期使用者。（2）患者本人或家族中有酒精中毒史者，或酒依賴者。（3）其它鎮(zhèn)靜劑成癮者。138第138頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三預防措施（1）逐漸減低劑量或減少服藥次數，逐漸停藥。（2）交換使用不同的BDZs。（3）換用其它的非BDZs藥物替代BDZs，以防突然停用BDZs而產生的嚴重的戒斷綜合征。139第139頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三藥名管理藥理作用藥動學適應癥用法用量不良反應注意事項地西泮二類鎮(zhèn)靜催眠、遺忘、抗驚厥達峰0.5-2hr，t?20-70hr肝代謝，腎排泄抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、肌松、抗振顫、抗驚厥、抗癲癇2.5-10mg，分2-4次/d嗜睡、乏力，致畸、撤藥反應孕婦、哺乳、新生兒禁用，肝腎損害慎用三唑侖一類同上起效15-20分，t?1.5-5.5hr鎮(zhèn)靜催眠0.25-0.5mg，睡前同上，并記憶下降青光眼，重癥肌無力，孕婦、哺乳期禁用奧沙西泮二類同上、較弱4小時達峰、t?5hr，短，中效焦慮、緊張、失眠、緩解酒精戒斷癥狀15-30mg，tid惡心、頭暈肝、腎功能不全慎用140第140頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三藥名管理藥理作用藥動學適應癥用法用量不良反應注意事項阿普唑侖二類同上、抗焦慮作用比地西泮強10倍1-2hr達峰，t?12-18hr失眠、焦慮、抑郁0.4mg，tid，抗dep0.8mgtid同上青光眼，孕婦、哺乳期禁用艾司唑侖二類同上，且高效，較地西泮強2.4-4倍3hr達峰，t?10-24hr失眠、焦慮、癲癇，術前麻醉1-2mg，tid，1-2mgQN乏力、嗜睡勞拉西泮二類同上，且誘導入睡明顯吸收快，達峰1-2hr，t?10-18hr焦慮、失眠、癲癇2-6mg/d，分2-4次服用,癲癇持續(xù)狀態(tài)1-4mg,im或iv同地西泮141第141頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三藥名管理藥理作用藥動學適應癥用法用量不良反應注意事項氯硝西泮二類同上，抗驚厥作用強5倍吸收快，1-2hr達峰，持續(xù)6-8小時，t?22-38hr焦慮，失眠，癲癇，肌陣攣，小舞蹈癥催眠：1-2mgqn，1-2mg肌注/一日4mg，靜注1-4mg嗜睡、紊亂、焦慮、抑郁氯氮卓二類與BZ受體結合釋放，GABA肌松作用，很少呼吸，心血管嚴重抑制達峰：0.5-2hr,t?5-30hr,代謝產物可滯留數周失眠、情緒煩躁10-20mgQN10-21mg睡前咪達唑侖二類同上短效0.5-1.5hr,t?1.5-2.5hr失眠7.5-15mgQN頭暈，乏力呼吸暫停綜合癥等禁用142第142頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三3、非苯二氮卓類催眠藥物在20世紀80年代出現(xiàn)，（主要代表藥物為唑吡坦及佐比克?。?，其主要特征為：選擇性拮抗GABA-A復合受體，故僅有催眠而無鎮(zhèn)靜、肌松和抗痙攣作用；不影響健康者的正常睡眠結構，可改善患者的睡眠結構（資料僅限于唑吡坦和佐吡克隆的臨床使用）；治療劑量內唑吡坦和佐吡克隆很少會產生失眠反彈和戒斷綜合癥。143第143頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三藥名管理藥理作用藥動學適應癥用法用量不良反應注意事項唑吡坦二類選擇性BZ受體，結合作用，有較強睡眠作用，肌松，抗焦慮作用較弱達峰：0.5-3hr,t?2-4hr,經肝代謝，腎排泄短暫失眠10mgQN腹痛、嘔吐、惡心、記憶下降、皮疹、幻覺、成癮性小、不產生蓄積孕婦、哺乳者禁用，呼吸功能不全，肌無力者禁用，老人減少劑量扎萊普隆二類GABA與BZ受體復合物發(fā)生作用，高選擇性作用于BZ1受體，產生鎮(zhèn)靜催眠作用吸收快，達峰1hr,t?1小時失眠5-10mgQN頭痛、嗜睡、惡心、記憶下降、肌痛144第144頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三二.中樞興奮藥物哌甲酯:為一類精神藥品,是中樞神經興奮劑藥理作用和作用機制：阻斷突觸前神經元對NE和DA的再攝取，促進單胺物質釋放而發(fā)揮作用。藥代動力學：口服易吸收，作用持續(xù)4hr左右，經去酯代謝為ɑ-苯基-哌啶乙酸無藥理活性。適應癥：注意缺陷多動障礙。用法用量：不可用于6歲以下兒童。成人10mgbid，兒童5mgbid不良反應：頭疼、胃疼，惡心、嘔吐、驚厥、抽動。注意事項：激越興奮青光眼等禁用，注意藥物相互作用。藥物過量：CNS過度興奮及你交感神經興奮。145第145頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三五、特殊管理藥品依賴性的防范

和規(guī)范化治療146第146頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三世界衛(wèi)生組織對藥物依賴性的定義

“藥物依賴性是由藥物與機體相互作用造成的一種精神狀態(tài)，有時也包括身體狀態(tài)，表現(xiàn)出一種強迫性地或定期用藥的行為或其他反應，為的是要體驗它的精神效應，有時也是為了避免斷藥引起的不舒適?？梢园l(fā)生或不發(fā)生耐受性。同一人可以對一種以上的藥物產生依賴性?！?47第147頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三藥物依賴性的分類和解釋藥物依賴性包含精神依賴性和身體依賴性過去人們誤將戒斷癥狀作為判斷藥物成癮性的依據。實際上，藥物成癮性指的是藥物的精神依賴性，而非它的身體依賴性。對“藥物成癮性”即藥物精神依賴性的正確認識應該是藥物或物質所產生的特殊精神效應，它表現(xiàn)為對該藥物或該物質的強烈渴求感和欣快感，出現(xiàn)反復的、難以自我控制的強迫性（compulsive）覓藥行為和用藥行為。148第148頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三身體依賴性與精神依賴性身體依賴性，不等于成癮常發(fā)生于疼痛治療中，表現(xiàn)為長期用阿片類藥物后對藥物產生一定的身體依賴性，突然中斷用藥時出現(xiàn)戒斷癥狀。疼痛病人對阿片類藥物產生身體依賴性，是病人對鎮(zhèn)痛治療的需要，不影響繼續(xù)合理使用阿片類止痛藥。精神依賴性才是人們所說的成癮149第149頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三可導致依賴性的物質列入麻醉藥品公約管制的藥物：

阿片類，可卡因類，大麻類列入精神藥物公約管制的藥物：中樞抑制劑（鎮(zhèn)靜催眠藥等）,中樞興奮劑（甲基苯丙胺等）,致幻劑未列入國際禁毒公約管制的藥物或物質：

煙草,酒精,揮發(fā)性有機溶劑，氯胺酮，曲馬多等150第150頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三精神依賴性是反復發(fā)作的慢性腦病藥物成癮性（即精神依賴性）是一種腦病，這是因為調節(jié)、形成和控制人們的認識(認知)、情緒以及社會行為的腦部機制遭到長期濫用毒品的損害，帶來一種獨特的行為障礙。已證實，中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)是介導產生欲望和獎賞行為的部位，致依賴性藥物對這一系統(tǒng)的反復刺激使這部分腦部的功能發(fā)生變化，濫用者對該藥產生無法控制的強烈需要(渴求)，并付諸行動，表現(xiàn)為強迫性反復覓藥與濫用該藥的行為。151第151頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三藥物濫用和藥物依賴的防范

152第152頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三中國濫用精神活性物質種類（1）海洛因、阿片（鴉片）嗎啡和嗎啡控釋片、杜冷丁、二氫埃托啡、地芬諾酯、美沙酮、阿片酊、芬太尼、罌粟殼、鹽酸布桂嗪（強痛定）、右丙氧芬、復方樟腦酊大麻可卡因153第153頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三中國濫用精神活性物質種類（2）亞甲二氧甲基苯丙胺（搖頭丸）、甲基苯丙胺（冰毒）、苯丙胺氯胺酮（K粉）三唑侖、速可眠、安非拉酮、馬吲哚、丁丙諾啡注射液154第154頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三中國濫用精神活性物質種類（3）地西泮（安定）、艾司唑侖（舒樂安定）、阿普唑侖（佳靜安定）、咪達唑侖（力月西）安納咖、咖啡因、麥角胺咖啡因丁丙諾啡片、氨酚待因片、丙氧氨酚、氯酚待因、匹諾林、噴他佐辛（鎮(zhèn)痛新）、曲馬多可待因桔梗片r-羥丁酸155第155頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三中國濫用精神活性物質種類（4）麻谷丸平痛新、去痛片、頭痛粉鎮(zhèn)咳藥：復方甘草片、復方磷酸可待因糖漿（聯(lián)邦止咳露、可非）、磷酸可待因糖漿異丙嗪等“套裝”類（丁丙諾啡＋異丙嗪＋東莨菪堿）156第156頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三阿片類藥物發(fā)生醫(yī)源性成癮是非常少見的長期使用阿片類藥物也是安全的不能把戒斷癥狀和耐藥現(xiàn)象與藥物成癮混為一談長期使用阿片類藥物不要突然停藥，采用劑量遞減方法可以避免出現(xiàn)戒斷癥狀麻醉性鎮(zhèn)痛藥依賴性防范（1）

157第157頁，共171頁，2023年，2月20日，星期三麻醉性鎮(zhèn)痛藥依賴性防范（2）阿片類藥物“成癮”的發(fā)生與藥物劑型、給藥途徑及給藥方式有關。靜脈直接注射使血藥濃度突然增高，容易出現(xiàn)欣快感及毒性反應，從而易于