重癥醫(yī)學(xué)管理和持續(xù)改進(jìn)

八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，旗縣醫(yī)院為必選）（計(jì)210個.1要素）.1重癥醫(yī)學(xué)科布局合理。⑴位于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域 □是□否⑵具備良好的通風(fēng)、采光條件 □是□否⑶下列區(qū)域具有相對的獨(dú)立性：①放置病床的醫(yī)療區(qū)域 □是□否②醫(yī)療輔助用房區(qū)域 □是□否③污物處理區(qū)域 □是□否④醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域 □是□否⑷有合理的包括人員流動和物流在內(nèi)的醫(yī)療流有條件的醫(yī)院可以設(shè)置不同的進(jìn)出向， 道。 □是□否⑸有醫(yī)護(hù)人員便利的觀察條件 □有□無⑹有盡快接觸病人的通道 □有□無2.病房配置設(shè)備設(shè)施符《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指（試行） 》的基本設(shè)備要⑴每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架 求。⑵配備適合的病床，配備防褥瘡床墊⑶每床配備床旁監(jiān)護(hù)系 □有□統(tǒng)⑷每個重癥加強(qiáng)治療單元至少配備1臺便攜式監(jiān)護(hù)儀。 □有□□有□無□有□無⑸每床配備1臺呼吸機(jī) □有□無⑹每床配備簡易呼吸器（復(fù)蘇呼吸氣 □有□囊）⑺每個重癥加強(qiáng)治療單元至少應(yīng)有1臺便攜式呼吸機(jī)。 □有□無⑻每床均配備輸液泵和微量注射泵①微量注射泵≥4 □有□臺/每床②配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵⑼配置血 □是□否液凈化裝置⑽血流動力學(xué)監(jiān)測設(shè)備⑾氧代謝監(jiān)測設(shè)備 □是□否⑿其他必配設(shè)備有：①心電圖機(jī) □有□無②血?dú)夥治鰞x □有□無③除顫儀④心肺復(fù)蘇搶救裝備車⑤纖維支氣管鏡⑥升 □有□降溫設(shè)備⒀具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床 □有□無□有□無⒁病床設(shè)置：①床位數(shù)為醫(yī)院病床總數(shù)的2%-8%②每 □有□天至少應(yīng)保留l張空床以備應(yīng)急使用3.檢驗(yàn)、影像等 □有□醫(yī)技科室可及時傳遞檢查結(jié)果。 □有□無□有□無1套，開放式病床至少每2床1套?！跏恰醴瘛?□是□否□是□否□是□否評審要評審要2評價要素：331.重癥醫(yī)學(xué)科病房：⑴每床使用面積不少于15平方米⑵床間距大于1米⑶最少配備一個單間，使用面積不少于18平方米2.有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)。3.設(shè)備、設(shè)施處于完好狀態(tài)。信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理的功能。信息系統(tǒng)有支持醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。評審要點(diǎn)：3評價要素：9

□是□否□是□否□有□無□是□否□有□無□有□無A】1.、影像科等較近，有利于為患者診療提供及時支持。評審要點(diǎn)：1評價要素：24.8.1.2□是□否□是□否□是□否×□是□否□是□否□是□否×2□是□否×21.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%?！跏恰醴?.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比>0.8∶1。□是□否3.護(hù)士人數(shù)與患者之比達(dá)到2.53∶1?！跏恰醴?位使用率達(dá)到醫(yī)護(hù)人

75%。⑴經(jīng)

過專業(yè)培訓(xùn)⑵掌握重癥醫(yī)學(xué) 的基本技 能要求⑶具備獨(dú)立工作能 力醫(yī)護(hù)人 夠熟練、正確使用各種救搶 備熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能性。評審要點(diǎn)：5評價要素：12【B】重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的3%?？浦魅斡删哂懈备咭陨蠈I(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)護(hù)士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否評審要評審要3評價要素：3A】.重癥醫(yī) 學(xué)床 位占 醫(yī)院 總床位的比例達(dá)到＞5%.科主任 具有主任醫(yī) 師資格。評審要點(diǎn)：2評價要素：24.8.2.1【C】⑵⑷⑵⑷⑹無⑻實(shí)行是規(guī)定。與流程有有有有疾崗操轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)病位職作規(guī)入出責(zé)程準(zhǔn)程程□有□有□有□有□無□無□無□無□標(biāo)流重嚴(yán)否度評估。×55.有6.有次性醫(yī)用耗材一對上述制度、職責(zé)、規(guī)□范及。范標(biāo)有與準(zhǔn)流、程流□有□有□有□無□無□無7.作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。。程□□的培訓(xùn)。無是□否 ×2⑴有各項(xiàng)規(guī)章制度□有□無⑶有相關(guān)技術(shù)規(guī)范□有□無⑸有收住患者的范圍□有□無⑺有轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)□有□2.對入住重癥醫(yī)學(xué) 科的患者3.有抗菌藥物□使用與管 理的相 關(guān)4.有儲備藥品管理和使用的規(guī) 范8.評審要點(diǎn)：7評價要素：19B】1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥80%符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)科室內(nèi)每月有醫(yī)療質(zhì)量評價。20%

□是□否□是□否□有□無評審要點(diǎn)：3評價要素：3A】 □是□否重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥90% □是□否符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%抗菌藥物合理使用率≥90%。4.疾病嚴(yán)重程度評估率100%。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)：⑴有監(jiān)管記錄 ⑷有整改措施□有□⑵每季度有總結(jié)評價⑶及時反饋□是□否□是□否

□是□否有□無有□無評審要點(diǎn)：3評價要素：84.8.3】對醫(yī)護(hù)人員資格準(zhǔn)入及授權(quán)管有相關(guān)制度2.對醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管□有□無⑵有相關(guān)程序□有□無⑴有相關(guān)制度3.對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論□有□無能培⑵有相關(guān)程序□有□無⑴有培訓(xùn)相關(guān)資料訓(xùn)：□有□無⑵有考核資料□有□無4.醫(yī)護(hù)人員經(jīng)考核合格后上崗。5對護(hù)理員、保潔員進(jìn)行相關(guān)知識培□是□否⑴有培訓(xùn)相關(guān)資料6.護(hù)理員、保潔員經(jīng)考核合格后上□有 無□是□否⑵有考核資料□有□無評審要評審要3評價要素：B】對高風(fēng)險技術(shù)操作：⑴實(shí)行授權(quán)管理⑶實(shí)行動態(tài)管理□ □是□否 ⑵進(jìn)行定期評估□是 □是□否評審要評審要1評價要素：A】有定期考核與動態(tài)管理機(jī)制，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)?！跏恰醴裨u審要評審要1評價要素：14.8.3.2【C】有重癥患者分級查房的制度。 □有□無有多學(xué)科聯(lián)合查房的制度。 □有□無有落實(shí)實(shí)施重癥患者分級查房的措 □有□無施。 □有□無3以上人員主持與負(fù) □是□否責(zé)。 ×5評審要評審要2評價要素：1.有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī) □有□無制。2.2.通過下列形式提供?？圃\療支持?！跏恰醴瘼怕?lián)合查房□有□無⑵病例討論□有□無⑶會診2.職能部門對多學(xué)科協(xié)作與支持進(jìn)行監(jiān)管：⑴有監(jiān)管記錄⑶及時反饋□有□無□有□無□是□否⑵有總結(jié)分析⑷有整改措施□有□有□無□無評審要點(diǎn)：2評價要素：9【A】1.有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者能夠及時轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程?！跤小鯚o×2評審要點(diǎn)：1評價要素：24.8.3.3【C】設(shè)備配置達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求。處于完好備用狀態(tài)。藥品配置達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本藥品》的要求。藥品無過期失效。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。評審要點(diǎn)：2評價要素：5【B】醫(yī)護(hù)人員熟練掌握心肺復(fù)蘇的操作技能。評審要點(diǎn)：1評價要素：2【A】科室定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性，有記錄。職能部門定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性，有記錄。評審要點(diǎn)：1評價要素：24.8.4.1C】

□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□有□無×2□有□無1.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循洗手和衛(wèi)2具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置.3.消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定。⑴明確有效濃度范圍⑵明確物品浸泡時間醫(yī)療廢物管理：⑴相關(guān)規(guī)定及措施⑵相關(guān)工作記錄

生手消毒指1

征?！跏恰醴?1套。□是□否×2□有□無□是□否□是□否□有□無□有□無⑴預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的相關(guān)制度及措施□有 □無×2⑵導(dǎo)管相關(guān)性血行感染相關(guān)制度及措施□有 □無×2⑶留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染相關(guān)制度及措施□有 □無×26.落實(shí)抗菌藥物臨床使用的相關(guān)規(guī)定?！跤小鯚o×2評審要評審要5評價要素：20【B】科室針對抗菌藥物使用情況：⑴每月分析、評價⑵整改措施科室針對醫(yī)院感染管理：⑴每月分析、評價⑵整改措施評審要點(diǎn)：1評價要素：4【A】職能部門履行監(jiān)管責(zé)任：⑴監(jiān)管記錄⑵分析評價⑶及時反饋⑷整改措施用監(jiān)控指標(biāo)分析結(jié)果體現(xiàn)院感控制有成效。評審要點(diǎn)：1評價要素：64.8.5.1C】1.有科室質(zhì)量與安全管理小組。⑴由科主任、護(hù)士長與質(zhì)量控制小組組成

□有□無□有□無□有□無□有□無□有□無□有□無□是□否□有□無□有□無×2

□有□無□是□否⑵負(fù)⑶有⑷有⑸有責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理工作職責(zé)□是□有□有□有□否□無□無□無2.科室有：⑴各項(xiàng)規(guī)章制度□有□無⑵崗位職責(zé)□有□無⑶相關(guān)技術(shù)規(guī)范□有□無⑷操作規(guī)程□有□無⑸診療規(guī)范□有□無3.醫(yī)護(hù)人員對知曉規(guī)章制度和崗位職責(zé)。□是□否×21.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)：⑴有自查記錄□有□無⑵每月有評估報告3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)：□有□無⑴有監(jiān)管記錄□有□無⑵有分析評價□有□無⑶及時反饋□是□否⑷有整改措施□有□無評審要點(diǎn)：3評價要素：13【評審要點(diǎn)：3評價要素：13【B】【A】科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理。 □是□否有完整的質(zhì)量管理資料。 □有□無持續(xù)改進(jìn)有成效。 □是□否評審要點(diǎn)：1評價要素：34.8.5.2【C】有防范意外傷害事件的措施。 □有□無有處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。 □有□無落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無責(zé)上報的制度。 □是□否有如下明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：⑴抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo) □有□無⑵非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率 □有□無⑶呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率□有□無⑷中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率⑸導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率 □有□無

□有□無⑹重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率⑺重癥患者壓瘡發(fā)生率⑻各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率⑼人工氣道脫出例數(shù)評審要點(diǎn)：3評價要素：12【B】

□有□無□有□無□有□無□有□無