口腔鎮(zhèn)靜和全麻-文檔

1鎮(zhèn)靜及全身麻醉下牙齒治療兒童牙科恐懼癥(DentalFear,DF)是指患兒在口腔診治過程的某些環(huán)節(jié)中所產(chǎn)生的焦慮、緊張、害怕的心理狀態(tài)；疼痛是兒童牙科恐懼癥產(chǎn)生的主要原因之一；85%成年DF患者都是源于兒童時期的創(chuàng)傷性口腔治療經(jīng)歷。DF第一頁，編輯于星期六：十四點(diǎn)二十八分。第1頁，共42頁。2無痛局部麻醉技術(shù)笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)口服藥物鎮(zhèn)靜技術(shù)靜脈注射鎮(zhèn)靜技術(shù)牙科全麻技術(shù)（dentalgeneralanesthesia,DGA)鎮(zhèn)靜及全身麻醉下牙齒治療兒童口腔科無痛治療技術(shù)的現(xiàn)狀第二頁，編輯于星期六：十四點(diǎn)二十八分。第2頁，共42頁。3笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)笑氣/氧氣，N2O/O2150多年歷史歐美國家88%兒童口腔醫(yī)師用于臨床工作中通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，神經(jīng)物質(zhì)的釋放和神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)及改變離子通道的通透性而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的藥理作用。第三頁，編輯于星期六：十四點(diǎn)二十八分。第3頁，共42頁。4笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)1、鎮(zhèn)痛：大多數(shù)病人吸入20%-50%濃度笑氣可獲得滿意效果，50%以上產(chǎn)生中度鎮(zhèn)靜，吸入笑氣可提高痛閾，減輕疼痛但不阻斷疼痛；2、鎮(zhèn)靜：減輕或消除焦慮；放松、舒適、合作，對日后治療的積極良性推動；3、遺忘：不完全失憶的效果，對時間的長短判斷錯誤；4、起效和恢復(fù)迅速，30s可產(chǎn)生效果，5min可達(dá)到最佳效果。作用第四頁，編輯于星期六：十四點(diǎn)二十八分。第4頁，共42頁。5笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)適應(yīng)癥輕到中度焦慮（4歲以上）嘔吐反射明顯對針頭恐懼第五頁，編輯于星期六：十四點(diǎn)二十八分。第5頁，共42頁。6笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)禁忌癥阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病患者嚴(yán)重藥物依賴及精神異常者藥物性或疾病性的肺纖維化患者腸梗阻、氣胸患者耳鼻咽喉疾病，如扁桃體腫大、鼻竇炎、中耳炎、鼓膜移植等急性上呼吸道感染第六頁，編輯于星期六：十四點(diǎn)二十八分。第6頁，共42頁。7笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備全身健康狀態(tài)評估，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（AmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA)對患者的全身健康狀態(tài)詳細(xì)分級，分類為Ⅰ、Ⅱ的患者。Ⅰ無系統(tǒng)疾病的患者，可承受輕微的身體和心理上的壓力；無器官、生理、生化以及精神上的困擾。Ⅱ患者有輕度或中度的系統(tǒng)疾病，并對患者的正常行為有較嚴(yán)重的危害，嚴(yán)重影響手術(shù)和麻醉。第七頁，編輯于星期六：十四點(diǎn)二十八分。第7頁，共42頁。8知情同意；病史采集：全身器官系統(tǒng)有無異常，以往麻醉或鎮(zhèn)痛經(jīng)歷，藥物過敏史、現(xiàn)用藥情況及最后一次攝入藥物時間和種類，吸煙史、飲酒史和其他嗜好；生理指征記錄：血壓、脈搏和呼吸頻率、血氧飽和度；治療前檢查：氣道，頭頸部，牙頜；飲食控制：

＜50%，術(shù)前禁食禁水2h；＞50%，禁水＞2h、禁食母乳＞4h、禁食＞6h。笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備第八頁，編輯于星期六：十四點(diǎn)二十八分。第8頁，共42頁。9笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)患者監(jiān)護(hù)意識狀態(tài)、肺通氣、血氧飽和度及血壓治療現(xiàn)場至少應(yīng)有兩名醫(yī)護(hù)人員，助手必須具備獨(dú)立觀察監(jiān)護(hù)設(shè)備各數(shù)據(jù)的能力中等劑量的鎮(zhèn)靜每5min進(jìn)行監(jiān)測第九頁，編輯于星期六：十四點(diǎn)二十八分。第9頁，共42頁。10笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)笑氣滴定不同個體反應(yīng)不同，同一患者在不同時期反應(yīng)也不盡相同，因此每次都需要重新滴定；每次治療前必須檢查氣源是否充足；國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：氧氣瓶表面為藍(lán)色，笑氣瓶表面為灰色；選擇合適的面罩；100%純氧5min，兒童流速控制在3-5L/min；觀察氣囊收縮和膨脹情況，氣囊體積維持在2/3左右；第十頁，編輯于星期六：十四點(diǎn)二十八分。第10頁，共42頁。11笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)笑氣滴定起始體積分?jǐn)?shù)均為5%左右，每次增加的笑氣體積分?jǐn)?shù)應(yīng)控制在5%左右（＜10%），增加劑量間隔時間應(yīng)＞1min；每次增加濃度前都需與患兒交談并觀察其體征，鎮(zhèn)靜體征：四肢及頜面部肌肉輕度放松；上瞼下垂；目光呆滯；手掌打開，溫暖、濕潤；音調(diào)出現(xiàn)輕度變化；自述放松舒適；鎮(zhèn)靜顯效后等待3-5min；第十一頁，編輯于星期六：十四點(diǎn)二十八分。第11頁，共42頁。12笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)治療過程根據(jù)治療需要和患者反應(yīng)調(diào)整笑氣體積分?jǐn)?shù)，或應(yīng)用局麻藥物；在治療接近結(jié)束時可將笑氣體積分?jǐn)?shù)降到0；若過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)立即停止；治療結(jié)束后持續(xù)吸100%氧氣至少5min。第十二頁，編輯于星期六：十四點(diǎn)二十八分。第12頁，共42頁。13笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)恢復(fù)主觀：詢問，放松但不昏昏欲睡，無頭暈眼花、無軟弱無力和眩暈惡心等；評價指標(biāo)：血壓值應(yīng)在術(shù)前基數(shù)的±10mmHg(1.33kPa)脈搏應(yīng)為術(shù)前的±10次以內(nèi)每分鐘呼吸次數(shù)為術(shù)前的±5次能準(zhǔn)確完成指鼻測試第十三頁，編輯于星期六：十四點(diǎn)二十八分。第13頁，共42頁。14笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)安全性操作人員需掌握基本心肺復(fù)蘇技能；鎮(zhèn)靜過程中必須確保氧氣濃度不低于25%；診室需配備專門的監(jiān)護(hù)、急救設(shè)施如脈搏血氧計、心電圖儀、二氧化碳濃度檢測儀、聽診器、急救包等；過程中需有一名專職監(jiān)護(hù)人員協(xié)助監(jiān)測。第十四頁，編輯于星期六：十四點(diǎn)二十八分。第14頁，共42頁。15笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)職業(yè)暴露回顧性研究表明，暴露于微量笑氣的從業(yè)者自然性流產(chǎn)概率會增加；診室應(yīng)有良好的通風(fēng)，建議配備專用的笑氣廢氣回收系統(tǒng)，或落地旋轉(zhuǎn)電扇。第十五頁，編輯于星期六：十四點(diǎn)二十八分。第15頁，共42頁。16口服藥物鎮(zhèn)靜技術(shù)苯二氮卓類——咪達(dá)唑侖非苯二氮卓類抗組胺藥物第十六頁，編輯于星期六：十四點(diǎn)二十八分。第16頁，共42頁。17主要適用于患有牙科治療焦慮或恐懼的病人,以及兒童牙科病人、殘障病人等?？捎糜邶x齒充填、各種乳恒牙拔除手術(shù)、牙周手術(shù)乃至根管治療、口腔軟組織小手術(shù)等。經(jīng)過國外的大量臨床實踐證明,該藥物鎮(zhèn)靜完全可以在有搶救和監(jiān)護(hù)設(shè)備的牙科診室,由接受過相應(yīng)鎮(zhèn)靜技術(shù)培訓(xùn)的牙科醫(yī)師單獨(dú)或在麻醉醫(yī)師配合下完成。咪達(dá)唑侖口服藥物鎮(zhèn)靜技術(shù)第十七頁，編輯于星期六：十四點(diǎn)二十八分。第17頁，共42頁。18咪達(dá)唑侖口服藥物鎮(zhèn)靜技術(shù)咪達(dá)唑侖是相對短效中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑,具有快速明顯的鎮(zhèn)靜和睡眠誘導(dǎo)作用,同時具有抗焦慮、抗痙攣和肌肉松弛及產(chǎn)生順行性遺忘的作用；其對中樞的抑制作用取決于藥物劑量、給藥方式以及是否聯(lián)合應(yīng)用其他藥物；常規(guī)推薦的口服劑量為0.25-0.5mg/kg,劑量隨年齡增大而增大，單次治療總劑量不超過20mg；建議患兒年齡大于3歲。第十八頁，編輯于星期六：十四點(diǎn)二十八分。第18頁，共42頁。19咪達(dá)唑侖的聯(lián)合用藥口服藥物鎮(zhèn)靜技術(shù)為了彌補(bǔ)咪達(dá)唑侖相對短效，鎮(zhèn)靜程度較淺以及缺乏鎮(zhèn)痛作用的不足，國外學(xué)者開展了一系列聯(lián)合用藥或多種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的研究：與哌替啶、羥嗪、水合氯醛；與吸入性氣體如笑氣、七氟醚；與異丙酚及芬太尼等大多都取得了較單純使用咪達(dá)唑侖更好的臨床鎮(zhèn)靜效果，但同時副作用也會增加。第十九頁，編輯于星期六：十四點(diǎn)二十八分。第19頁，共42頁。20咪達(dá)唑侖的優(yōu)缺點(diǎn)口服藥物鎮(zhèn)靜技術(shù)優(yōu)點(diǎn)：方便：操作簡單，患兒及家長都容易接受；經(jīng)濟(jì)；毒副作用??；缺點(diǎn)：個體差異大；起效時間長（15-90min不等）第二十頁，編輯于星期六：十四點(diǎn)二十八分。第20頁，共42頁。21較常見的不適癥狀包括眩暈、復(fù)視、順行性遺忘；少量病例出現(xiàn)煩躁、多語；主要是與給藥劑量相關(guān)；隨著藥物作用的消失而消失咪達(dá)唑侖的不良反應(yīng)口服藥物鎮(zhèn)靜技術(shù)第二十一頁，編輯于星期六：十四點(diǎn)二十八分。第21頁，共42頁。22咪達(dá)唑侖的使用應(yīng)注意口服藥物鎮(zhèn)靜技術(shù)有相關(guān)藥物過敏史、長期精神藥物服用史、肥胖或存在呼吸系統(tǒng)疾患的病人治療前應(yīng)仔細(xì)評估風(fēng)險；制定詳細(xì)的診療計劃,配備相關(guān)的監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)備,治療中嚴(yán)密監(jiān)視病人生命體征,特別是血氧濃度；治療中防止誤吸；治療時有病人親友陪伴；治療結(jié)束后應(yīng)對病人進(jìn)行一定時間的留觀。第二十二頁，編輯于星期六：十四點(diǎn)二十八分。第22頁，共42頁。23牙科全麻技術(shù)（dentalgeneralanesthesia,DGA)兒童牙科全麻技術(shù)(dentalgeneralanesthesia,DGA)是使用麻醉藥物使兒童進(jìn)入無意識狀態(tài),在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行牙科治療的一種行為管理技術(shù),由訓(xùn)練有素的麻醉師和兒童牙科醫(yī)師共同完成。1951年美國的牙科醫(yī)生Thomaso首先將DGA技術(shù)應(yīng)用于兒童齲齒和拔牙治療。第二十三頁，編輯于星期六：十四點(diǎn)二十八分。第23頁，共42頁。24適應(yīng)癥牙科全麻技術(shù)（dentalgeneralanesthesia,DGA)美國兒童牙科學(xué)會(Americanacademyofpediatricdentistry,AAPD)最新修訂的臨床指南中規(guī)定DGA的適應(yīng)證為：由于心理或情感障礙或有智力或全身系統(tǒng)疾病而不能配合的患者；3歲以下因年幼不能配合治療，但病情需要立即治療的低齡患兒；特別恐懼、緊張或不能交流的兒童和青少年；家長擔(dān)心束縛下口腔治療會對兒童的心理健康造成傷害或存在其他可能的醫(yī)療危險，出于要保護(hù)發(fā)育中的患者心智的情況。第二十四頁，編輯于星期六：十四點(diǎn)二十八分。第24頁，共42頁。25適應(yīng)癥牙科全麻技術(shù)（dentalgeneralanesthesia,DGA)從操作技術(shù)角度而言，也適用于因急性感染、解剖變異或過敏導(dǎo)致局部麻醉無效的情況。也有部分兒童接受全身麻醉下治療牙齒的原因是有多牙需要治療，患兒和家長不能多次就診。AAPD同時指出：全身麻醉下牙齒治療是在其他行為管理方法失敗情況下的選擇！第二十五頁，編輯于星期六：十四點(diǎn)二十八分。第25頁，共42頁。26禁忌癥牙科全麻技術(shù)（dentalgeneralanesthesia,DGA)存在不宜行全身麻醉的危險因素呼吸系統(tǒng)感染系統(tǒng)性疾病的進(jìn)展期伴體溫升高不能服從禁食指導(dǎo)患者牙科疾患較輕，身體健康且合作第二十六頁，編輯于星期六：十四點(diǎn)二十八分。第26頁，共42頁。27工作流程牙科全麻技術(shù)（dentalgeneralanesthesia,DGA)進(jìn)行詳細(xì)的口腔檢查（建議2歲以上患兒，5顆以上齲齒可選擇DGA）評估患兒全身健康狀況，了解病史，鋪助檢查醫(yī)生告知家長全麻治療的風(fēng)險，術(shù)前、術(shù)后注意事項等術(shù)前全身檢查：心電圖、血常規(guī)、凝血五項、胸片、感染四項等簽訂書面手術(shù)同意書，預(yù)約等待時間過長：通常在1-4個月，美國需1-2.5個月，英國2.5-3個月，丹麥4個多月；此期間內(nèi)醫(yī)師應(yīng)給與家長充分的口腔保健和飲食指導(dǎo)，以減緩等待期間患兒疾病的進(jìn)展速度，并留意原治療計劃可能發(fā)生變化。第二十七頁，編輯于星期六：十四點(diǎn)二十八分。第27頁，共42頁。28DGA的風(fēng)險牙科全麻技術(shù)（dentalgeneralanesthesia,DGA)全身麻醉仍存在一些風(fēng)險元素和重要的并發(fā)癥發(fā)生，甚至威脅生命；最近的數(shù)據(jù)顯示，全身麻醉兒童的死亡率約為每10萬麻醉人次2～6人；但是文獻(xiàn)表明，最常見的并發(fā)癥仍然是與牙科治療相關(guān)如口腔疼痛；其他并發(fā)癥有喉痙攣和支氣管痙攣(前者的發(fā)生率比后者高10倍)。為了不影響牙科治療操作視野常用經(jīng)鼻插管，可引起腺樣體的創(chuàng)傷和移位，而腺樣體的損傷會增加術(shù)后感染、出血和咽喉痛的風(fēng)險。第二十八頁，編輯于星期六：十四點(diǎn)二十八分。第28頁，共42頁。29DGA的風(fēng)險控制牙科全麻技術(shù)（dentalgeneralanesthesia,DGA)2007年AAPD修訂了有關(guān)DGA技術(shù)的一些相關(guān)政策,要求應(yīng)用DGA必須注意以下事項:(1)方便的急救設(shè)備。(2)生命體征監(jiān)測和記錄。(3)詳細(xì)詢問患者的既往史和現(xiàn)病史,身體狀況以及適應(yīng)證。(4)術(shù)前評價。(5)訓(xùn)練有素的醫(yī)生和麻醉師。(6)急救藥物、設(shè)備和記錄。(7)對患者術(shù)前術(shù)后的指導(dǎo)。(8)對患者全麻蘇醒的監(jiān)護(hù)管理以及離院標(biāo)準(zhǔn)的確定。第二十九頁，編輯于星期六：十四點(diǎn)二十八分。第29頁，共42頁。30術(shù)中記錄內(nèi)容必須包括:(1)全程患者的心率、血壓、呼吸頻率以及血氧飽和度監(jiān)測。(2)所用藥物的名稱、給藥途徑、時間、劑量以及患者的反應(yīng)(包括局麻)。(3)不良反應(yīng)及處理。(4)達(dá)到可離院標(biāo)準(zhǔn)時的時間、狀況以及監(jiān)護(hù)人員簽名。DGA的風(fēng)險控制牙科全麻技術(shù)（dentalgeneralanesthesia,DGA)第三十頁，編輯于星期六：十四點(diǎn)二十八分。第30頁，共42頁。31術(shù)后反應(yīng)牙科全麻技術(shù)（dentalgeneralanesthesia,DGA)主要為頭暈、惡心嘔吐、體溫升高和術(shù)后疼痛；術(shù)后反應(yīng)發(fā)生于全身麻醉后次日或當(dāng)日較常見，隨著時間延長明顯減輕，通常在1周內(nèi)消失；有研究表明99%的兒童在術(shù)后第1天有1個或多個癥狀，在第3天這一比例降到33%。術(shù)后第1天最常見的不適包括不愿進(jìn)食（86%)、嗜睡（71%）、疼痛（48%），其他不良反應(yīng)依次為出血（40%）、困倦（39%）、喉嚨疼痛（34%）、嘔吐（26%）、心理改變（24%）、發(fā)熱（21%）、咳嗽（12%）、惡心（8%）；第三十一頁，編輯于星期六：十四點(diǎn)二十八分。第31頁，共42頁。32如何避免或減少術(shù)后反應(yīng)的發(fā)生牙科全麻技術(shù)（dentalgeneralanesthesia,DGA)開放靜脈和麻醉誘導(dǎo)可采用家屬陪伴、語言誘導(dǎo)、術(shù)前鎮(zhèn)靜等多種方法,盡量避免采用強(qiáng)行約束下麻醉誘導(dǎo),以減少對患兒的心理創(chuàng)傷;術(shù)中充分吸引,防止沖洗液流入胃內(nèi)或碎屑存留于口腔,有條件可使用橡皮障；DGA期間拔牙時配合使用含有腎上腺素的局麻藥,可有效緩解患者蘇醒后的疼痛,并減少出血；術(shù)間如需行局麻注射可采用牙周韌帶注射,以避免局部浸潤麻醉術(shù)后產(chǎn)生軟組織麻木感進(jìn)而增加術(shù)后焦慮，咬頰等發(fā)生；一次性根管治療后可能出現(xiàn)術(shù)后反應(yīng),可使用抗生素和局部理療進(jìn)行控制。第三十二頁，編輯于星期六：十四點(diǎn)二十八分。第32頁，共42頁。33術(shù)后生活質(zhì)量牙科全麻技術(shù)（dentalgeneralanesthesia,DGA)數(shù)個研究表明全身麻醉下牙齒治療后，口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量明顯改善：包括疼痛減輕，進(jìn)食和睡眠的改善，參與社會活動的積極性增加。但對于兒童的行為管理方面沒有明顯的促進(jìn)作用，全身麻醉治療后兒童仍然需要引導(dǎo)以減少牙科恐懼。第三十三頁，編輯于星期六：十四點(diǎn)二十八分。第33頁，共42頁。34術(shù)后口腔健康維護(hù)牙科全麻技術(shù)（dentalgeneralanesthesia,DGA)接受全身麻醉下牙齒治療的兒童通常具高度的齲易感性，因此治療后齲齒的再發(fā)也比較常見。有研究對全身麻醉后的復(fù)診率和齲經(jīng)歷進(jìn)行統(tǒng)計。術(shù)后2周54%進(jìn)行復(fù)診，6個月時13%復(fù)診，36個月時僅有5%。全身麻醉術(shù)后3年內(nèi)復(fù)查的患者，25%在復(fù)診時需要進(jìn)行牙齒治療，其中73%是繼發(fā)齲，27%為新發(fā)齲。提示在這一人群中，復(fù)診率比較低但新發(fā)齲或再發(fā)齲率非常高。第三十四頁，編輯于星期六：十四點(diǎn)二十八分。第34頁，共42頁。35術(shù)后口腔健康維護(hù)牙科全麻技術(shù)（dentalgeneralanesthesia,DGA)再次DGA口腔治療：有學(xué)者調(diào)查1996～2005年加拿大339例重復(fù)全身麻醉下牙齒治療兒童的情況，76%接受了2次全身麻醉，其余接受了3次或以上的手術(shù)。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)200例再次進(jìn)行全身麻醉下口腔治療的兒童，兩次全身麻醉的間隔時間平均為22個月，第二次全身麻醉的兒童平均年齡僅為5歲4個月。第三十五頁，編輯于星期六：十四點(diǎn)二十八分。第35頁，共42頁。36術(shù)后口腔健康牙科全麻技術(shù)（dentalgeneralanesthesia,DGA)而以下因素與齲齒的再發(fā)無明顯相關(guān)性：術(shù)前的齲失補(bǔ)牙數(shù)、術(shù)中拔牙術(shù)、牙髓切斷術(shù)以及進(jìn)行金屬冠修復(fù)。這個結(jié)果提示：麻醉下治療牙齒可能會在短期內(nèi)促進(jìn)父母給兒童進(jìn)行口腔健康清潔，但父母們面臨的挑戰(zhàn)可能是難以長期保持兒童良好口腔健康狀態(tài)。治療時醫(yī)師對齲壞嚴(yán)重的牙齒處理過于樂觀和保守。第三十六頁，編輯于星期六：十四點(diǎn)二十八分。第36頁，共42頁。37術(shù)后口腔健康牙科全麻技術(shù)（dentalgeneralanesthesia,DGA)更嚴(yán)密的治療方案，對于DGA治療中乳牙的牙髓不宜采取保守治療；不銹鋼預(yù)成冠治療后牙的效果顯著優(yōu)于銀汞充填體以及牙色充填體，利于減少修復(fù)治療的失敗率；在治療的同時要采取有效的齲病預(yù)防措施，如窩溝封閉和涂布氟保護(hù)漆；術(shù)后的口腔衛(wèi)生宣教和合理的飲食指導(dǎo)，父母的執(zhí)行到位及定期的專業(yè)檢查。第三十七頁，編輯于星期六