三甲醫(yī)院評審復審迎檢工作匯報課件PPT帶動畫可編輯高端二甲檢查通用

醫(yī)院三甲評審復審工作匯報

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二O三O年五月

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歡迎各位領導專家蒞臨指導

該頁可放首頁背景有白云飄動動畫樓房圖片可替換前言│醫(yī)院三甲評審工作匯報安全服務質量績效管理以評促建以評促改基礎設施學科建設醫(yī)院管理轄區(qū)管理人才隊伍把標準化建設與日常創(chuàng)建工作相結合。大力實施創(chuàng)名院建名科樹名醫(yī)“三名”戰(zhàn)略。推進流程再造推進精細化規(guī)范化科學化堅持“人才、學科、文化、管理”四個維度并駕齊驅。加強內涵建設提高醫(yī)療質量保障醫(yī)療安全醫(yī)療質量與安全↑我們一直在努力前言│醫(yī)院三甲評審工作匯報醫(yī)院三甲評審工作匯報目錄一醫(yī)院概況堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益自評結果與努力方向二三CONTENTS四堅持問題導向，扎實推進等級醫(yī)院復評審工作醫(yī)院三甲評審工作匯報第一部分

醫(yī)院概況醫(yī)院發(fā)展歷程第一部分│醫(yī)院概況醫(yī)院始建于1900年，歷經100年發(fā)展歷史,新院正式運營，年底通過了三甲復評審，目前已發(fā)展為占地1000余畝，多院區(qū)同步運作,協(xié)同發(fā)展的規(guī)范化管理的三級甲等醫(yī)院。醫(yī)院規(guī)模第一部分│醫(yī)院概況↑醫(yī)院規(guī)模占地面積開設科室編制床位2000年2030年2000年2030年2000年2030年醫(yī)院規(guī)模第一部分│醫(yī)院概況

醫(yī)院規(guī)模

目前醫(yī)院總占地面積1000畝，建筑面積100萬平方米，編制床位1000張，產科和兒科床位數(shù)占全院總床位數(shù)的900%，設有醫(yī)療保健及醫(yī)技科室100個。博極醫(yī)源博極醫(yī)源人才梯隊第一部分│醫(yī)院概況博士100人碩士200人

博士

5%碩士10%本科80%其他10%正高200人副高100人

正高10%副高20%中級30%其他40%醫(yī)院現(xiàn)有職工3000人，衛(wèi)生專業(yè)技術人員2000人，高級職稱1000人，碩士研究生及以上學歷500人，市級學科帶頭人10人，市級突貢專家10人。衛(wèi)生技術人員3000人博士碩士300人高級職稱500人衛(wèi)技人員2000人其他1000人

其他技術9%衛(wèi)生技術90%全院職工3000人教學科研第一部分│醫(yī)院概況

近三年來，醫(yī)院承擔國家自然科學青年基金項目10項，山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科研項目100項，舉辦山東省繼續(xù)醫(yī)學教育項目100項。12國家自然青年基金項目10項省級繼教項目100項3省級科研立項100項

醫(yī)院獲得國家自然科學基金項目一項，2000年完成結題。學科建設第一部分│醫(yī)院概況重點?？剖〖墸和饪苾瓤茓D科兒科市級：外科內科婦科兒科市級：外科內科婦科兒科培訓及示范基地外科基地內科基地婦科基地兒科基地?？坡?lián)盟外科內科婦科兒科外科內科婦科兒科外科內科婦科兒科市級質量控制中心外科內科婦科兒科提升科研和教學能力，推動“醫(yī)、教、研”協(xié)同發(fā)展。5年來，學科建設卓有成效。業(yè)務合作│培訓基地北京地區(qū)醫(yī)院合作醫(yī)院北京地區(qū)醫(yī)院合作醫(yī)院北京地區(qū)醫(yī)院合作醫(yī)院北京地區(qū)醫(yī)院合作醫(yī)院北京地區(qū)醫(yī)院合作醫(yī)院基地北京地區(qū)醫(yī)院合作醫(yī)院基地北京地區(qū)醫(yī)院合作醫(yī)院基地北京地區(qū)醫(yī)院合作醫(yī)院基地第一部分│醫(yī)院概況合作醫(yī)院

培訓基地學科建設第一部分│醫(yī)院概況加強學科建設，提供更加富有特色的優(yōu)質服務。目前已建立特色門診50個先進的設備GE1.5T光纖高場MR（磁共振）德國卡爾托斯高清腹腔鏡

設備

設備第一部分│醫(yī)院概況

設備

設備

醫(yī)院設備資產總額達10億余元，擁有1核磁共振、高端彩色超聲診斷系統(tǒng)等50萬元以上各類大型醫(yī)療設備100臺件。

擁有新生兒重癥醫(yī)學監(jiān)護室，為早產兒、危重新生兒搶救成功率提供了有力的保障。設備設施醫(yī)院榮譽

榮譽稱號榮譽稱號榮譽稱號榮譽稱號榮譽稱號榮譽稱號榮譽稱號榮譽稱號榮譽稱號榮譽稱號榮譽稱號榮譽稱號榮譽稱號榮譽稱號榮譽稱號榮譽稱號榮譽稱號第一部分│醫(yī)院概況各位領導多次次來醫(yī)院調研。

領導關懷第一部分│醫(yī)院概況醫(yī)院三甲評審工作匯報堅持問題導向，扎實推進等級醫(yī)院復評審工作第二部分以評促建，以評促改，著力推進醫(yī)院標準化建設

第二部分│堅持問題導向，扎實推進等級醫(yī)院復評審工作各部門強化管理工具應用的培訓學習，不斷提高管理意識和實操能力。重新梳理和完善制度、職責、預案等。

按照評審要求在全院開展達標自查，多次邀請國家及省級專家對醫(yī)療管理、保健、院感、后勤保障等各方面工作進行現(xiàn)場指導。重新修訂“三甲復評審”實施方案，召開再動員大會，簽訂了目標責任書。對全院各部門和科室開展多輪次、全覆蓋內部督導和自評。自醫(yī)院通過了三級甲等醫(yī)院復核評審以來。根據(jù)專家組提出的幾個方面的問題和建議,整理了問題整改臺賬，及時落實整改。加強公立醫(yī)院黨的建設工作的相關文件精神和要求，與醫(yī)院中心工作深度融合，為推動醫(yī)院爭創(chuàng)三甲等各項建設發(fā)展工作提供強有力的保證。補齊短板持續(xù)改進全面部署督導自查專家指導解疑答惑培訓學習修訂方案一二三四五黨建引領助推復評院黨委認真按照各級組織關于加強公立醫(yī)院黨的建設工作的相關文件精神和要求，充分發(fā)揮院級黨組織把方向、做決策、促改革、保落實的領導作用，切實把黨的領導融入醫(yī)院治理各環(huán)節(jié)，與醫(yī)院中心工作深度融合，大力提升醫(yī)院黨建工作水平，為推動醫(yī)院爭創(chuàng)三甲等各項建設發(fā)展工作提供強有力的保證。

第二部分│堅持問題導向，扎實推進等級醫(yī)院復評審工作以黨建為引領，提升黨建工作水平，推動三甲復評再上新征程慎終如初，找平差距，補齊短板，持續(xù)改進工作

第二部分│堅持問題導向，扎實推進等級醫(yī)院復評審工作人才梯隊管理體系數(shù)據(jù)利用公衛(wèi)服務醫(yī)務管理醫(yī)療質量醫(yī)技管理重新修訂管理方案，引進管理系統(tǒng)加大人才引進力度，促進人才結構優(yōu)化修訂項目實施方案，加強專案管理定期開展質量分析，引導使用圖表管理工具醫(yī)務管理部門督促整改，醫(yī)藥聯(lián)合共同整治強化核心制度學習，加強病歷質控管理以問題為導向，項目管理促整改

自醫(yī)院在年底通過了三級甲等醫(yī)院復核評審以來。根據(jù)專家組提出的若干方面的問題和建議,我們進行了系統(tǒng)梳理,整理問題整改臺賬，及時落實整改。截止目前，問題已全面整改到位，整改完成率99%。

優(yōu)化危急值管理，拓寬質控廣度和質量綜合管理優(yōu)化調整工作的流程，重視不良事件根因分析

三甲復審再動員大會三甲復審再動員大會全面部署，積極開展整改迎評工作，簽訂目標責任書，建立三甲工作周例會制度。

第二部分│堅持問題導向，扎實推進等級醫(yī)院復評審工作醫(yī)院重新修訂了“三甲復評審”實施方案，積極開展整改迎評工作。召開了“三甲復審”再動員大會，簽訂了目標責任書。建立了三甲工作周例會制度，每周調度自查督導情況。邀請專家針對性指導，解疑答惑

第二部分│堅持問題導向，扎實推進等級醫(yī)院復評審工作

按照評審要求在全院開展達標自查，多次邀請國家及省級專家對醫(yī)療管理、保健、院感、后勤保障等各方面工作進行現(xiàn)場指導。著力查找存在問題和薄弱環(huán)節(jié)，推動醫(yī)院標準化建設。專家現(xiàn)場指導專家現(xiàn)場點評專家演練考核院領導牽頭全面開展督導自查

第二部分│堅持問題導向，扎實推進等級醫(yī)院復評審工作

計劃執(zhí)行督導整改

醫(yī)院成立了以各分管組長為組長的督導檢查小組，對全院各部門和科室開展多輪次、全覆蓋內部督導和自評。院領導和職能科室每周將落實情況在周例會上進行匯報，提出持續(xù)整改措施。

強化培訓學習

第二部分│堅持問題導向，扎實推進等級醫(yī)院復評審工作

在建章立制的同時，醫(yī)院通過線上、線下等多種形式，加強對評審標準和管理工具應用的培訓學習，不斷強化和提高標準化建設意識。評審標準培訓學習標準化建設同質化管理通過線上、線下等多種形式，強化管理工具應用的培訓學習，不斷提高標準化管理意識和實操能力。完善制度體系建立健全各項醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理制度、管理組織，修訂各項工作制度、工作崗位職責，完善工作流程，印發(fā)員工應知應會手冊。強化培訓考核針對各項規(guī)章制度、規(guī)范和相關法律法規(guī)，積極組織全員培訓學習，做到人人參與、人人知曉、人人掌握。專家指導邀請上級醫(yī)院專家定期對全院醫(yī)、護、技及行政、后勤等科室負責人及有關工作人員進行專項培訓，為持續(xù)改進工作開拓了思路、指明了方向。

完善制度體系

完善制度體系，強化培訓學習

第二部分│堅持問題導向，扎實推進等級醫(yī)院復評審工作重新梳理和完善制度、職責、預案等。

第二部分│堅持問題導向，扎實推進等級醫(yī)院復評審工作共修訂工作制度，工作職責，印制匯編和手冊。醫(yī)院三甲評審工作匯報堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益第三部分一

緊扣婦幼保健職能，扎實做好轄區(qū)管理第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益一、緊扣婦幼保健職能，扎實做好轄區(qū)管理——筑牢“三網”建設第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益服務網絡協(xié)助網絡轉診網絡明確各級各類機構基本醫(yī)療保健等工作的職責和協(xié)作、考核機制。右鍵更換圖片一、緊扣婦幼保健職能，扎實做好轄區(qū)管理——完善婦幼健康服務體系，筑牢服務網。第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益服務網絡不斷完善區(qū)市、鄉(xiāng)、村婦幼健康三級服務網絡，搭建市衛(wèi)健委、區(qū)市醫(yī)院、各基層醫(yī)療機構三級網絡架構，對全區(qū)各級醫(yī)療機構產科、兒科婦幼保健工作進行質量控制、信息管理、統(tǒng)籌協(xié)調，發(fā)揮樞紐作用。一、緊扣婦幼保健職能，扎實做好轄區(qū)管理——定期召開轄區(qū)各類會議第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益全市健康工作督導及院感防控檢查溝通會全市年度保健機構院長例會全市健康業(yè)務質量委員會會議

針對轄區(qū)健康和服務狀況，定期召開轄區(qū)健康業(yè)務質量委員會會議及區(qū)市院長例會，安排部署改進舉措。一、緊扣婦幼保健職能，扎實做好轄區(qū)管理——全市孕產婦管理第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益全市孕產婦保健服務利用情況（%）年份系統(tǒng)管理率產后訪視率產前檢查率早孕檢查率2010年909090902010年909090902030年909090902040年909090902050年90909090

2000-2030年全市孕產婦保健服務逐步提升。全市早孕檢查率、產前檢查率、5次及以上產檢率連年提升。

2010年我市全面開展適齡婦女“兩癌”免費檢查擴面項目，2030年實現(xiàn)全覆蓋。2030年農村婦女“兩癌”檢查項目目標人群覆蓋率超過90%，達到目標要求。一、緊扣婦幼保健職能，扎實做好轄區(qū)管理——“兩癌”篩查第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益年份宮頸癌乳腺癌覆蓋率早診率檢出率1/10萬失訪率覆蓋率早診率檢出率1/10萬失訪率202090%90%90%90%90%90%90%90%203090%90%90%90%90%90%90%90%204090%90%90%90%90%90%90%90%全市“兩癌”檢查工作開展情況

農村婦女葉酸服用率、依從性和知曉率逐年增高，截止到2010年已達99%，全市孕產婦貧血患病情況平穩(wěn)下降。一、緊扣婦幼保健職能，扎實做好轄區(qū)管理——農村婦女葉酸服用率、依從性和知曉率第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益年份城市省市2000101020001010200010102000101020001010一、緊扣婦幼保健職能，扎實做好轄區(qū)管理——市兒童保健服務指標第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益

2000年各級婦幼保健機構加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構指導培訓力度，全市新生兒訪視率、3歲以下兒童系統(tǒng)管理率及7歲以下兒童健康管理率連年提升。年份7歲以下兒童健康管理率3歲以下兒童系統(tǒng)管理率新生兒訪視率2008年90.00%90.00%90.00%2009年90.00%90.00%90.00%2010年90.00%90.00%90.00%2010年90.00%90.00%90.00%2030年90.00%90.00%90.00%市兒童保健服務指標（%）一、緊扣婦幼保健職能，扎實做好轄區(qū)管理——5歲以下兒童營養(yǎng)狀況第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益全市5歲以下兒童生長發(fā)育狀況不斷改善，低低體率、貧血患病率等逐年下降。年份低體重率生長遲緩率肥胖率貧血患病率2018年000%000%000%000%2009年000%000%000%000%2010年000%000%000%000%2010年000%000%000%000%2030年000%000%000%000%全市5歲以下兒童營養(yǎng)評價表（%）2018-2030年市兒童保健服務指標（%）一、緊扣婦幼保健職能，扎實做好轄區(qū)管理——預防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益

2030年孕早期艾滋病、梅毒和乙肝檢測率已達90%。全市艾滋病感染孕產婦抗艾滋病毒用藥率100%。乙肝免疫球蛋白及時注射率為100%，梅毒感染孕產婦梅毒治療率為90%；梅毒感染孕產婦所生兒童預防性治療率為90%區(qū)（市）機構產婦數(shù)（人）艾梅乙早期檢測產婦數(shù)（人）艾梅乙早期檢測率（%）梅毒感染產婦總數(shù)梅毒感染產婦所生活產數(shù)梅毒感染孕產婦治療人數(shù)梅毒產婦所生兒童預防治療人數(shù)梅毒感染孕產婦治療率（%）梅毒產婦所生兒童預防治療率（%）市區(qū)000000000000000000000000000市區(qū)000000000000000000000000000市區(qū)000000000000000000000000000市區(qū)000000000000000000000000000市區(qū)000000000000000000000000000市區(qū)000000000000000000000000000市區(qū)0000000000000000000000000002030年預防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播數(shù)據(jù)情況一、緊扣婦幼保健職能，扎實做好轄區(qū)管理。——重視產前篩查減少出生缺陷五年來產前篩查覆蓋全市，2030年產前篩查率已達90%。2030年新生兒遺傳代謝病篩查率達90%第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益一、緊扣婦幼保健職能，扎實做好轄區(qū)管理

——出生缺陷管理新生兒聽力篩查率逐年提升，2030年達90%。5年來全市出生缺陷總發(fā)生率均低于省均值。出生缺陷總發(fā)生率及與全省對比情況（1/萬）全市新生兒聽力篩查工作開展情況第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益一、緊扣婦幼保健職能，扎實做好轄區(qū)管理——充分發(fā)揮轄區(qū)協(xié)作網絡功能。第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益協(xié)作網絡

充分發(fā)揮轄區(qū)協(xié)作網絡功能。受市衛(wèi)健委委托建立各級婦幼機構分工協(xié)作機制，對各項工作提出規(guī)劃、實施方案與考核機制。定期調研，及時完成技術指導和質量控制，年度頻次與覆蓋面達標。技術推廣應用培訓班定期調研│協(xié)助質量控制落實考核機制一、緊扣婦幼保健職能，扎實做好轄區(qū)管理——深入推進區(qū)域婦幼保健醫(yī)聯(lián)體建設第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益

堅持“資源整合、共建共享”，深入推進婦幼保健區(qū)域化建設。大力構建“市級醫(yī)院+區(qū)縣級醫(yī)院+鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心”的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)協(xié)同發(fā)展新模式。與全市多家基層醫(yī)療結構建立了長期合作關系。?？坡?lián)盟?？坡?lián)盟?？坡?lián)盟專科聯(lián)盟

?？坡?lián)盟1352專科聯(lián)盟4一、緊扣婦幼保健職能，扎實做好轄區(qū)管理——提升轄區(qū)?？颇芰λ降谌糠蜘猿质卣齽?chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益一、緊扣婦幼保健職能，扎實做好轄區(qū)管理——轄區(qū)工作績效考核第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益轄區(qū)婦幼健康工作督導轄區(qū)業(yè)務技術推廣培訓班轄區(qū)兩癌篩查培訓班婦幼健康督導院感防控檢查

制訂《市保健工作績效考核實施方案》，實行考核和排名，將考核結果通報同級政府、全市衛(wèi)生健康行政部門及醫(yī)療衛(wèi)生機構。一、緊扣婦幼保健職能，扎實做好轄區(qū)管理——提升基層服務人員能力建設第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益啟動《市基層醫(yī)師三年提升工程》，起草《健康服務人員規(guī)范化培訓實施方案》，確保全市婦女保健、兒童保健人員全部雙證上崗。工程啟動儀式一、緊扣婦幼保健職能，扎實做好轄區(qū)管理——轄區(qū)婦幼健康工作指導第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益業(yè)務培訓業(yè)務培訓業(yè)務培訓業(yè)務培訓業(yè)務培訓業(yè)務培訓

醫(yī)院每季度組織各大部專家到轄區(qū)督導、指導，召開質量分析會，通報轄區(qū)業(yè)務進展、質量安全和考核結果。五年來，轄區(qū)婦幼健康主要工作指標明顯改善。一、緊扣婦幼保健職能，扎實做好轄區(qū)管理——強化轄區(qū)孕產婦和新生兒急危重癥轉診網絡第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益轉診網絡

不斷提高我市轄區(qū)危急重癥轉診轉運救治能力，建立市區(qū)級危重癥救治中心，實現(xiàn)危重孕產婦和新生兒救治中心全覆蓋。五年來，轄區(qū)孕產婦、新生兒和兒童急危重癥轉診網絡有效運行。一、緊扣婦幼保健職能，扎實做好轄區(qū)管理——加快市區(qū)級危重救治中心建設第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益

市級市級孕產婦危重癥救治中心01

區(qū)級區(qū)級孕產婦危重癥救治中心

二級二級醫(yī)院

區(qū)級區(qū)級危重新生兒救治中心

市級市級危重新生兒救治中心

二甲創(chuàng)建二甲醫(yī)院0206050403

開展轄區(qū)危重癥救治中心建設，建設市級孕產婦危重癥救治中心、危重新生兒救治中心，區(qū)級孕產婦和新生兒救治中心。一、緊扣婦幼保健職能，扎實做好轄區(qū)管理第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益共搶救危重孕產婦1000例，轉入100例，搶救危重新生兒1000例，轉入100例。五年來，轄區(qū)孕產婦、新生兒和兒童急危重癥轉診網絡有效運行?！l(fā)揮市級危重癥救治中心職責作用搶救危重新生兒1000例，轉入100例搶救危重孕產婦1000例，轉入100例第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益一、緊扣婦幼保健職能，扎實做好轄區(qū)管理——規(guī)范實施孕產婦五色分級管理回款數(shù)發(fā)現(xiàn)一例登記一例報告一例管理一例救治一例專人專案全程管理動態(tài)監(jiān)管五色管理集中救治

規(guī)范實施孕產婦五色分級管理，高危孕產婦管理率100%，對高危孕婦做到專人專案、全程管理、動態(tài)監(jiān)督、五色管理、集中救治，高危妊娠患者，確?！鞍l(fā)現(xiàn)一例、登記一例、報告一例、管理一例、救治一例”。第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益一、緊扣婦幼保健職能，扎實做好轄區(qū)管理——高危孕產婦管理

轄區(qū)管理

高危孕產婦

制度政策

建立市級危重癥救治專家組，充分利用危重孕產婦救治三級網絡，開展多學科會診救治。搭建危重孕產婦救治三級網絡3三級網絡開展孕產婦危重救治業(yè)務培訓4人才培養(yǎng)成立多學科會診救治團隊1救治專家建立紅色孕產婦周報隨訪控制度制度先行25.0‰4.5‰4.0‰3.5‰3.0‰2.5‰2.0‰1.5‰1.0‰0.0‰1.80‰2010年4.15‰3.17‰一、緊扣婦幼保健職能，扎實做好轄區(qū)管理——母嬰安全得到了有效保障。第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益5年來，5歲以下兒童死亡率、嬰兒死亡率、新生兒死亡率等各項指標逐年逐步降低。1.82‰2020年3.80‰2.88‰1.56‰2030年3.67‰2.82‰1.19‰2040年3.30‰2.31‰1.62‰2050年3.28‰2.35‰5歲以下兒童死亡率嬰兒死亡率新生兒死亡率全市兒童死亡率變化趨勢（有動畫柱狀圖高度科拖動數(shù)值可修改）二

完善質量管理體系，提升醫(yī)療質量內涵第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益二、完善質量管理體系，提升醫(yī)療質量內涵——（一）完善醫(yī)療質量管理體系，抓牢質量安全全過程監(jiān)管第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益決策層控制層執(zhí)行層制定、發(fā)布修訂規(guī)劃、計劃、制度、職責、規(guī)范、常規(guī)、流程等督促、檢查、落實、評估制度、規(guī)范、方案的執(zhí)行以及問題追蹤知曉、執(zhí)行制度、規(guī)范、方案、問題整改保健部保健部檢查部業(yè)務部醫(yī)學中心保健部大部一中心第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益

創(chuàng)新“大部制”管理機制，成立“大部一中心”，充分調動“大部”職能作用，推進醫(yī)院臨床和保健的協(xié)同發(fā)展。二、完善質量管理體系，提升醫(yī)療質量內涵——（一）完善醫(yī)療質量管理體系，抓牢質量安全全過程監(jiān)管第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益嚴格落實醫(yī)療質量安全院科兩級責任制，嚴格對醫(yī)療、護理、藥事、院感、后勤等薄弱環(huán)節(jié)進行重點監(jiān)控。部級管理組查檢細則醫(yī)務組對臨床科室進行督導檢查深入科室督導檢查多部門聯(lián)合檢查二、完善質量管理體系，提升醫(yī)療質量內涵——（一）完善醫(yī)療質量管理體系，抓牢質量安全全過程監(jiān)管第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益醫(yī)療安全事件管理輸血管理危急值管理圍手術期管理臨床路徑管理以過程管理為核心，加強重點環(huán)節(jié)安全管理二、完善質量管理體系，提升醫(yī)療質量內涵

——（二）嚴抓診療關鍵環(huán)節(jié)，提高風險預警控制能力提升孕產婦和嬰幼兒危急重癥的救治能力提升急診急救能力，做好綠色通道管理第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益急診應急演練二、完善質量管理體系，提升醫(yī)療質量內涵

——（二）嚴抓診療關鍵環(huán)節(jié)，提高風險預警控制能力危重孕產婦應急演練兒童危重癥應急演練新生兒窒息復蘇演練急診科夜間應急演練第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益加強圍手術期醫(yī)療質量安全管理。制訂圍手術期考核標準，醫(yī)護聯(lián)合利用醫(yī)查檢系統(tǒng)進行跟蹤、督導、檢查，對出現(xiàn)的問題現(xiàn)場反饋。圍手術期考核標準圍術期質量控制分析圍術期現(xiàn)場督查質控二、完善質量管理體系，提升醫(yī)療質量內涵

——（二）嚴抓診療關鍵環(huán)節(jié)，提高風險預警控制能力第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益重視對不良事件的上報和糾紛中問題的剖析，職能科室對典型事件深入一線指導根因分析，定期召開反饋會，實現(xiàn)持續(xù)改進。二、完善質量管理體系，提升醫(yī)療質量內涵

——（二）嚴抓診療關鍵環(huán)節(jié)，提高風險預警控制能力第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益

閉環(huán)相應構建了閉環(huán)、高效的響應處置流程及多模式的傳遞方式，有效監(jiān)管各個環(huán)節(jié)。與PDA的對接，使信息傳遞更加高效，實現(xiàn)推送無盲區(qū)。二、完善質量管理體系，提升醫(yī)療質量內涵

——（二）嚴抓診療關鍵環(huán)節(jié)，提高風險預警控制能力第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益

充分整合醫(yī)、護、技多學科資源，探索婦幼多學科診療（MDT）新模式。共組織院內多學科會診1000次，遠程會診1000例，目前開展植入型兇險型前置胎盤、兒童爆發(fā)性心肌炎、復發(fā)性流產等多學科診療（MDT）合作。產科多學科會診

綜合ICU多學科會診

二、完善質量管理體系，提升醫(yī)療質量內涵

——（二）嚴抓診療關鍵環(huán)節(jié)，提高風險預警控制能力

第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益積極開展臨床路徑及單病種管理工作，修訂了《臨床路徑管理實施方案》，建立并完善了臨床路徑及單病種管理體系。定期對各項指標進行統(tǒng)計、分析，顯著規(guī)范了診療行為。二、完善質量管理體系，提升醫(yī)療質量內涵

——（二）嚴抓診療關鍵環(huán)節(jié)，提高風險預警控制能力微創(chuàng)技術和陰式手術居全市首位，近三年，持續(xù)開展惡性腫瘤手術、腹腔鏡子宮內膜癌分期手術，婦科微創(chuàng)和四級手術占比不斷提高。1234根治術已熟練開展腹腔鏡下盆底，功能障礙等各項手術分期手術婦科微創(chuàng)和四級手術專業(yè)實力專業(yè)實力技術水平技術水平第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益二、完善質量管理體系，提升醫(yī)療質量內涵

——（二）嚴抓診療關鍵環(huán)節(jié)，提高風險預警控制能力新生兒科在地區(qū)始終處于領先地位，早產兒腸內外營養(yǎng)、超早產兒的管理等技術達到省內先進水平。近三年，成功救治過胎齡超低出生體重兒和胎齡早產兒。

PICU成功搶救了多例嚴重膿毒癥和多器官臟器衰竭患兒成功救治了爆發(fā)性心肌炎、心肌病等患兒。NICUPICU第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益二、完善質量管理體系，提升醫(yī)療質量內涵

——（二）嚴抓診療關鍵環(huán)節(jié)，提高風險預警控制能力第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益合理用藥系統(tǒng)臨床藥師加快藥學服務模式的轉變，建立規(guī)范臨床藥師工作機制。臨床藥師到臨床科室參加查房。藥品管理嚴格麻、精藥品“五專”管理，藥學部聯(lián)合職能科室定期開展“麻精藥品管理”專項監(jiān)督檢查。不斷優(yōu)化合理用藥系統(tǒng)，保障臨床用藥安全。藥品數(shù)量劑量匹配錯誤率。100%處方審核率100%二、完善質量管理體系，提升醫(yī)療質量內涵

——（三）強化合理用藥管理，嚴格規(guī)范診療行為第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益

加大對不合理用藥的干預力度。二、完善質量管理體系，提升醫(yī)療質量內涵

——（三）強化合理用藥管理，嚴格規(guī)范診療行為第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)管，臨床藥師主動參與抗菌藥物科學化管理（AMS）小組，抗菌藥物使用率和使用強度等指標顯著改善。54.15%59.84%49.77%2010年2010年2030年27.2028.1421.952010年2010年2030年住院抗菌藥物使用率住院抗菌藥物使用強度二、完善質量管理體系，提升醫(yī)療質量內涵

——（三）強化合理用藥管理，嚴格規(guī)范診療行為箭頭高度科拖動，數(shù)值可修改第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益設立靜配中心，靜脈藥物實現(xiàn)集中配置，全程條碼管理，可追溯，提高了用藥安全。

藥房發(fā)藥機靜配中心病房核對操作病房掃碼核對二、完善質量管理體系，提升醫(yī)療質量內涵

——（三）強化合理用藥管理，嚴格規(guī)范診療行為第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益開展優(yōu)質服務項目，護理服務得到有效提升，優(yōu)質護理服務示范病房覆蓋率100%。

優(yōu)質病房覆蓋率100%二、完善質量管理體系，提升醫(yī)療質量內涵

——（四）深化優(yōu)質護理服務，持續(xù)提升護理質量。第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益

全面提升?？谱o士覆蓋面，在多次成功搶救爆發(fā)性心肌炎和多臟器功能衰竭患者中發(fā)揮重要作用，贏得好評。重視護理專科技術的提升和?？谱o士的培養(yǎng)。持續(xù)提升?？谱o士水平二、完善質量管理體系，提升醫(yī)療質量內涵

——（四）深化優(yōu)質護理服務，持續(xù)提升護理質量。藥學系統(tǒng)護理管理信息查詢第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益系統(tǒng)功能不斷優(yōu)化升級，大大提高了用藥安全和工作效率，實現(xiàn)了工作可量化，質量可追溯，護理管理更加科學、精細。

輸血

二、完善質量管理體系，提升醫(yī)療質量內涵

——（四）深化優(yōu)質護理服務，持續(xù)提升護理質量。第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益

護理部編寫了《規(guī)范手冊》及《服務手冊》，并進行全員培訓，不斷刷新優(yōu)質服務品牌。護理成為市重點學科建設單位，成為市臨床重點?？啤６?、完善質量管理體系，提升醫(yī)療質量內涵

——（四）深化優(yōu)質護理服務，持續(xù)提升護理質量。第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益

感染管理信息系統(tǒng)

管理關口前移，強化感染預防工作

二、完善質量管理體系，提升醫(yī)療質量內涵

——（五）加強院感防控措施，全面提高防控水平。第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益

制訂醫(yī)院標準化建設要求細化院感考核標準

重點風險科室時時監(jiān)管根據(jù)醫(yī)院標準化建設要求細化院感考核標準，對產房、NICU、PICU、手術室等重點風險科室時時做好環(huán)節(jié)監(jiān)管、過程追蹤.發(fā)現(xiàn)問題立整立改，閉環(huán)管理，不斷降低醫(yī)院感染風險。二、完善質量管理體系，提升醫(yī)療質量內涵

——（五）加強院感防控措施，全面提高防控水平。第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益每月對醫(yī)務人員和第三方人員進行手衛(wèi)生督查和暗訪及考核，手衛(wèi)生正確率達100%，特殊單元手衛(wèi)生依從性達95%

二、完善質量管理體系，提升醫(yī)療質量內涵

——（五）加強院感防控措施，全面提高防控水平。第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益與藥學部緊密配合加強抗生素使用過程監(jiān)管，制訂了《抗菌藥物治療前病原學送檢率方案》，微生物送檢率達標。第一季度抗菌藥物應用微生物送檢率（%）類別2030年1月2030年2月2030年3月治療性抗菌藥物應用微生物送檢率（≥50%）90%90%90%限制性抗菌藥物應用微生物送檢率（≥70%）90%90%90%特殊抗菌藥物應用微生物送檢率（≥90%）90%90%90%二、完善質量管理體系，提升醫(yī)療質量內涵

——（五）加強院感防控措施，全面提高防控水平。三

加強信息平臺建設，打造“智慧”醫(yī)院第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益

三、加強信息平臺建設，打造“智慧”醫(yī)院——醫(yī)院信息系統(tǒng)第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益優(yōu)化就診流程，打造智慧門診服務打造緊密型婦幼信息化平臺;增加電子圖書，引進UpToDate數(shù)據(jù)庫;上線單病種上報系統(tǒng)升級信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)平臺，打造院級決策支持系統(tǒng)；升級實驗室管理系統(tǒng)、輸血管理系統(tǒng)建立信息化感控工作間三、加強信息平臺建設，打造“智慧”醫(yī)院——智慧產科第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益

打造市智慧產科。實現(xiàn)了自助建檔、電子產檢、母子手冊等信息化管理和服務。

采用“互聯(lián)網+智能設備”為孕產婦提供居家健康管理服務和遠程胎心監(jiān)護。

智慧產科門戶入口智慧產科自助建檔智慧產科結構流程圖三、加強信息平臺建設，打造“智慧”醫(yī)院——互聯(lián)網+服務第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益

拓展“互聯(lián)網+”服務，基層婦幼專干工作小程序實現(xiàn)產后訪視、新生兒訪視、葉酸發(fā)放等移動應用，為此醫(yī)院獲得了智慧服務品牌榮譽稱號。三、加強信息平臺建設，打造“智慧”醫(yī)院——智慧門診第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益智慧醫(yī)院小程序智慧門診界面云膠片預覽

加強智慧門診建設，提高預約診療率，縮短就診等待時間。全院實現(xiàn)手機預約掛號、移動支付、報告單查詢、就診提醒等多項功能。

86%預約診療率86%95%孕產婦復診預約率95%三、加強信息平臺建設，打造“智慧”醫(yī)院——改造醫(yī)院運行管理平臺，提升數(shù)據(jù)分析運用能力第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益上線HRP系統(tǒng)，加速醫(yī)院信息互聯(lián)互通。四

建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，著力提升醫(yī)院后勤保障水平第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益四、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，著力提升醫(yī)院后勤保障水平——強化安全生產打造平安醫(yī)院第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益全面開展安全隱患大排查，優(yōu)化預案，制定安全生產月”活動實施方案和安全生產制度措施學習提升專項行動方案。五以“國考”為抓手，積極推進公立醫(yī)院改革和標準化建設第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益五、以“國考”為抓手，積極推進公立醫(yī)院改革和標準化建設?！ㄒ唬┚o扣績效考核指標，扎實做好過程環(huán)節(jié)管理第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益利用指標數(shù)據(jù)平臺，將“國考”指標融入日常管控，充分體現(xiàn)過程管理。第三部分│堅持守正創(chuàng)新，著力提升內涵建設和質量效益五、以“國考”為抓手，積極推進公立醫(yī)院改革和標準化建設?！ㄒ唬┚o扣績效考核指標，扎實做好過程環(huán)節(jié)管理30252015105分鐘1分鐘2010年2030年危重孕產婦緊急剖宮產時間10987654321天4天2010年2030年剖宮產出院患者平均住院日借助“國考”，靶向提升短板弱項?！槍冃Э己吮∪醐h(huán)節(jié)，制定