體格檢查-肺部檢查41861

體格檢查—胸、肺部

2021/10/101講述的內(nèi)容與胸部檢查的相關(guān)標(biāo)志胸壁的檢查（包括乳房）肺部的視診肺部的觸診肺部的叩診肺部的聽診呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征2021/10/102胸、肺部的內(nèi)容胸廓:

胸骨、肋骨、胸椎組成胸部檢查的內(nèi)容:

胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、縱隔、支氣管、肺、胸膜、心、淋巴結(jié)2021/10/103胸、肺部的檢查要求環(huán)境：溫暖、光線充足體位：坐、臥位順序：視、觸、叩、聽前胸部、側(cè)胸部、后胸部2021/10/104胸、肺部的體表標(biāo)志自然標(biāo)志、人為劃線和分區(qū)其意義：正常胸廓內(nèi)部臟器的輪廓和位置異常體征的部位和范圍明確反映和記錄臟器各部分的異常變化在體表的投影2021/10/105前胸壁胸骨:胸骨柄、胸骨體、劍突、胸骨角；胸骨角:最重要的標(biāo)志第二肋軟骨氣管分叉

T4（5）胸椎主動(dòng)脈弓鎖骨、肋骨(肋軟骨)、肋間隙2021/10/106后胸壁脊柱(C7棘突)肩胛骨肩胛下角:第7肋間肋間:11個(gè)肋間肋脊角2021/10/107其他標(biāo)志胸骨上窩鎖骨上(下)窩2021/10/108標(biāo)志線及分區(qū)前胸:前正中線鎖骨中線胸骨上窩鎖骨上窩、下窩2021/10/109側(cè)胸部腋窩腋前線腋前線腋后線

2021/10/1010后胸部后正中線肩胛下角線肩胛上區(qū)肩胛間區(qū)肩胛下區(qū)

2021/10/1011肺與胸膜2021/10/1012肺和胸膜的界限(體表投影)肺尖:C6/7--T1

鎖骨上緣3cm肺上界:肺外側(cè)界:側(cè)胸壁內(nèi)部肺內(nèi)側(cè)界:(前緣)

心臟絕對(duì)濁音界2021/10/1013肺和胸膜的界限(體表投影)肺下界(平靜呼氣末)前胸部:6肋骨鎖骨中線:第6肋間隙腋中線:第8肋間隙肩胛線:第10肋骨后正中線:11棘突水平2021/10/1014肺葉與

葉間裂的體表投影2021/10/10152021/10/10162021/10/10172021/10/10182021/10/1019體表標(biāo)志小結(jié)骨骼標(biāo)志（胸骨角、浮肋、肋間隙、肩胛下角、肋脊角），所有垂直線標(biāo)志，鎖骨上窩、胸骨上窩。詞匯：manubiumsterni,sternalangel,midclavicualrline(MCV),pleura復(fù)習(xí)題胸骨角標(biāo)志哪些內(nèi)容？用什么方法計(jì)數(shù)前胸及背部的肋骨或肋間隙？2021/10/1020胸壁檢查項(xiàng)目營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、脂肪、肌肉、淋巴結(jié)靜脈皮下氣腫胸壁壓痛2021/10/1021胸壁檢查項(xiàng)目靜脈曲張:

血流方向

上腔靜脈阻塞:上下；皮疹皮下氣腫:

皮下組織有氣體積存捻發(fā)感/握雪感見于：氣胸、縱隔氣腫、產(chǎn)氣桿菌感染胸壁壓痛：擠壓痛

見于：肋骨損傷、血液病肋間隙：回縮、膨隆、局部/范圍2021/10/1022胸廓的檢查正常形態(tài):

前后徑:橫徑1:1.52021/10/1023胸廓的正常形態(tài)2021/10/1024胸廓的異常形態(tài)扁平胸:前后徑:橫徑<1:2

慢性消耗性疾病:肺結(jié)核桶狀胸:

前后徑:橫徑1:12021/10/1025胸廓的異常形態(tài)佝僂病胸、漏斗胸2021/10/1026胸廓的異常形態(tài):佝僂病胸

雞胸佝僂病串珠肋膈溝2021/10/1027胸廓的異常形態(tài)胸廓一側(cè)變形:

膨隆:大量胸腔積液氣胸代償性肺氣腫平坦/下陷:肺不張肺纖維化胸膜粘連胸廓局部隆起:

心臟心包積液胸內(nèi)/胸壁腫瘤外傷脊柱畸形引起的胸廓改變2021/10/1028胸廓的異常形態(tài)脊柱畸形引起的胸廓改變2021/10/1029胸廓的畸形

扁平胸

肺結(jié)核瘦長體形<1/2=1/1.51>1前后

:左右正常

桶狀胸

COPD

老年人矮胖體形佝僂病胸(雞胸)

佝僂病兒童2021/10/1030胸廓的畸形桶狀胸扁平胸脊柱后凸脊柱側(cè)凸2021/10/1031乳房視診主要內(nèi)容：對(duì)稱性大小乳房皮膚乳頭乳暈同時(shí)應(yīng)該觀察腋窩和鎖骨上窩有無紅腫、包塊、潰瘍、瘺管和瘢痕2021/10/1032乳房視診

不對(duì)稱：一側(cè)發(fā)育不全、先天畸形、囊腫、腫瘤、炎癥等。

紅腫熱痛：急性乳腺炎

潰瘍：乳腺癌、胸壁結(jié)核等

皮膚局限性凹陷：乳腺癌早期

皮膚腫脹、橘皮樣：乳腺癌晚期

乳頭內(nèi)陷：發(fā)育障礙、慢性炎癥、乳腺腫瘤等

乳頭分泌物：乳腺管病變2021/10/1033乳房觸診先健后患，雙臂高舉或雙手叉腰手指并攏，平放，輕向胸壁按壓滑動(dòng)四個(gè)象限及一個(gè)尾部外上部開始，左側(cè)順時(shí)針，右側(cè)逆時(shí)針1：外上；2：外下；3：內(nèi)下；4：內(nèi)上。2021/10/1034乳房觸診注意以下的物理征象：硬度與彈性壓痛包塊（部位、大小、數(shù)目、外形、硬度、壓痛、活動(dòng)度）2021/10/1035乳房常見病變?nèi)榉考t腫熱痛：急性乳腺炎乳房潰瘍和瘺管：乳腺炎，結(jié)核和膿腫乳房腫物或包塊：乳腺癌，纖維瘤，囊腫，慢性炎癥，結(jié)核及乳管堵塞，脂肪壞死，慢性膿腫等女性乳房萎縮：腎上腺皮質(zhì)增生男性乳房發(fā)育：腎上腺腫瘤，性腺功能，肝硬化2021/10/1036胸壁、胸廓、乳房小結(jié)詞匯：barrelchest,rachiticchest復(fù)習(xí)題胸壁的檢查內(nèi)容。正常及病態(tài)胸廓的特點(diǎn)和意義。乳房的視診和觸診內(nèi)容。2021/10/1037肺部視診1.呼吸運(yùn)動(dòng)2.呼吸頻率3.呼吸節(jié)律2021/10/1038準(zhǔn)備工作坐位或仰臥位，充分暴露室內(nèi)環(huán)境溫暖舒適光線良好2021/10/10391.呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng)的原理膈和肋間肌的收縮和松弛→胸廓擴(kuò)大和縮小→肺擴(kuò)張和收縮.吸氣為主動(dòng)運(yùn)動(dòng),呼氣為被動(dòng)運(yùn)動(dòng).吸氣和呼氣與胸膜腔內(nèi)負(fù)壓\進(jìn)出肺的氣流\胸內(nèi)壓力有關(guān).2021/10/10401.呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng)分類腹式呼吸男性和兒童肺或胸膜疾病(肺炎、重癥肺結(jié)核、胸膜炎)\胸壁疾?。ɡ唛g神經(jīng)痛、肋骨骨折)胸式呼吸女性\妊娠腹膜炎\大量腹水\肝脾腫大\腫瘤2021/10/10411.呼吸運(yùn)動(dòng)異常呼吸運(yùn)動(dòng):吸氣性呼吸困難:“三凹征”(threedepressionsign),見于氣管阻塞(氣管異物).呼氣性呼吸困難:肋間隙膨脹,見于支氣管哮喘\阻塞性肺氣腫.2021/10/10422021/10/10432.呼吸頻率正常靜息狀態(tài)下,16-18次/分.新生兒44次/分,隨年齡增長逐漸減慢.呼吸過速（tachypnea）:

>24次/分,見于發(fā)熱\疼痛\貧血\甲亢\心衰(T升1℃,R增加4次/分).呼吸過緩(bradypnea):<12次/分,見于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量\顱內(nèi)壓升高.2021/10/10442.呼吸深度呼吸淺快:見于呼吸肌麻痹\嚴(yán)重鼓腸\腹水\肥胖\肺部疾病(肺炎\胸膜炎\胸腔積液\氣胸).呼吸深快:見于劇烈運(yùn)動(dòng)\情緒激動(dòng).呼吸深慢:Kussmaul呼吸,見于嚴(yán)重代謝性酸中毒(糖尿病酮中毒\尿毒癥酸中毒).2021/10/10453.呼吸節(jié)律潮式呼吸:Cheyne-Stokes呼吸,淺慢→深快→淺慢→暫停.間停呼吸:Biot’s呼吸,呼吸→停止→呼吸.呼吸中樞興奮性降低,見于CNS疾病(腦炎\腦膜炎\顱內(nèi)壓增高)及某些中毒(糖尿病酮中毒\巴比妥中毒).抑制性呼吸:吸氣相突然中斷,表情痛苦,淺快呼吸,見于急性胸膜炎\胸膜惡性腫瘤\外傷.嘆息樣呼吸:神經(jīng)衰弱\精神緊張\抑郁癥2021/10/10462021/10/1047常見異常呼吸類型的病因和特點(diǎn)2021/10/1048肺部觸診1.胸廓擴(kuò)張度2.語音震顫3.胸膜摩擦感2021/10/10491.肺部觸診-胸廓擴(kuò)張度胸廓擴(kuò)張度(thoracicexpansion)：呼吸時(shí)的胸廓?jiǎng)佣?。檢查部位：胸廓下部前側(cè)面。前胸廓擴(kuò)張度后胸廓擴(kuò)張度一側(cè)胸廓活動(dòng)受限：見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、肺不張。2021/10/1050前胸廓擴(kuò)張度2021/10/10512021/10/10522.肺部觸診-語音震顫檢查方法：對(duì)稱比較。語音震顫(vocalfremitus)原理：聲波傳導(dǎo),氣管→支氣管→肺泡→胸膜腔→胸壁共振。強(qiáng)弱取決于氣道是否通暢，胸壁傳導(dǎo)是否良好。2021/10/1053語音震顫的檢查方法2021/10/1054語音震顫的檢查順序2021/10/10552.肺部觸診-語音震顫語音震顫減弱/消失,見于肺泡內(nèi)含氣量過多,如肺氣腫.支氣管阻塞,如阻塞性肺不張.大量胸腔積液胸膜高度增厚粘聯(lián)胸壁皮下氣腫語音震顫增強(qiáng)肺組織實(shí)變，如大葉性肺炎實(shí)變期、肺梗塞接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，空洞型肺結(jié)核、肺膿腫2021/10/10563.肺部觸診-胸膜摩擦感胸膜摩擦感（pleuralfrictionfremitus）:急性胸膜炎時(shí),胸膜臟層和壁層相互摩擦。吸氣、呼氣相均可觸及，如皮革互相摩擦。部位：胸廓前下側(cè)部。2021/10/1057肺部視診、觸診小結(jié)詞匯：tachypnea,bradypnea,thoracicexpansion,vocalfremitus,pleuralfrictionfremitus.復(fù)習(xí)題何為“三凹征”、呼氣性呼吸困難？何為Kussmaul呼吸、cheyne-stokes呼吸？語音震顫形成的機(jī)理，舉例說明影響其增強(qiáng)或減弱的因素。顱內(nèi)壓增高會(huì)出現(xiàn)何種呼吸頻率及呼吸節(jié)律的變化？2021/10/1058肺部叩診1.叩診方法2.影響叩診的因素3.叩診音的分類4.正常叩診音5.異常叩診音2021/10/10591.叩診的方法間接叩診(indirectpercussion)右手的中指指端重復(fù)叩擊板指第二節(jié)指骨的前端，每次叩擊2~3下。前臂應(yīng)盡量固定不動(dòng)，主要由腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)予以實(shí)現(xiàn)。胸部叩診的要領(lǐng)板指平貼于肋間隙，與肋骨平行對(duì)稱部位進(jìn)行比較直接叩診（directpercussion）：較少用2021/10/10602021/10/10612021/10/1062叩診間接叩診：板指與肋間平行2021/10/10631.叩診的方法胸部叩診順序：前胸→側(cè)胸→背部由上到下、由外到內(nèi)2021/10/10642.影響叩診的因素胸壁組織（脂肪、肌肉、乳房、水腫）骨骼支架胸膜疾病肺內(nèi)含氣量、肺泡張力、彈性2021/10/10653.叩診音的分類清音(resonance):正常肺部叩診音。鼓音（tympany):含大量氣體的空腔器官。正常：胃泡區(qū)、腹部病理情況：肺內(nèi)巨大空洞、氣胸、氣腹過清音（hyperresonance）:介于鼓音和清音之間。正常兒童肺組織含氣量增多、彈性減弱，如肺氣腫2021/10/10663.叩診音的分類濁音（dullness）正常：被肺組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器，心臟、肝臟相對(duì)濁音界病理情況：肺組織含氣量減少，如肺炎實(shí)音（flatness）正常：心臟、肝臟絕對(duì)濁音界病理情況：大量胸腔積液、肺實(shí)變2021/10/10673.叩診音的分類

響度持續(xù)時(shí)間音調(diào)臨床意義鼓音強(qiáng)長高含氣腔過清音極低含氣量清音（正常）

中中低正常濁音中~高含氣量實(shí)音弱短高不含氣2021/10/10683.叩診音的分類清音：正常肺的叩診音中低音調(diào)持久過清音：持久較強(qiáng)

兒童、成人：肺氣腫鼓音：音調(diào)高中等持久強(qiáng)度中等響亮

含氣腔、氣胸濁音：高調(diào)不響亮短含氣部分實(shí)變實(shí)音：響度若音調(diào)高不含氣胸腔積液2021/10/10694.正常叩診音正常胸部叩診音：清音前胸上部較下部相對(duì)較濁右肺上部相對(duì)較濁背部的叩診音較前胸稍濁右側(cè)腋下部稍濁左側(cè)腋前線下方,Traube’s鼓音區(qū)2021/10/1070正常叩診音分布區(qū)域變異雙側(cè)對(duì)比2021/10/10712021/10/10725.肺界的叩診肺上界（肺尖）：4～6cm（Kronig峽）

縮窄：肺結(jié)核增寬：肺氣腫氣胸肺前界：心臟絕對(duì)濁音區(qū)

縮?。悍螝饽[擴(kuò)大：心臟擴(kuò)大心包積液胸膜炎肺下界（平靜呼吸，變異1肋間）鎖骨中線：第6肋間腋中線：第8肋間肩胛線下角線：第10肋間2021/10/10736.肺下界的移動(dòng)度肺下界：6、8、10下降：瘦長者/肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂上升：矮胖者/肺不張、膈肌上抬（腹水、肝脾腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤）肺下界移動(dòng)范圍:膈肌移動(dòng)范圍，6~8cm減弱：肺組織彈性下降（肺氣腫），肺組織萎縮（肺不張、肺纖維化），肺組織炎癥和水腫，胸腔大量積液時(shí)、膈肌麻痹不能叩得2021/10/10746.肺下界的移動(dòng)度2021/10/10752021/10/10762021/10/10777.側(cè)臥位的胸部叩診2021/10/10788.胸部異常叩診音

正常清音區(qū)范圍內(nèi)出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音或鼓音皆為異常叩診音。深部（>5cm）、小范圍(d<3cm)、少量胸腔積液叩診音無變化。濁音/實(shí)音肺部大面積含氣量減少（肺炎、肺不張、肺結(jié)核、肺梗塞、肺水腫、肺硬化）占位病變（肺腫瘤、肺包蟲/囊蟲病、未液化的肺膿腫）胸腔積液、胸膜增厚2021/10/10798.胸部異常叩診音過清音肺張力減弱/含氣量增多（肺氣腫）鼓音空腔性病變：d>3~4cm且靠近胸壁（空洞型肺結(jié)核、液化的肺膿腫和肺囊腫）空洞巨大、位置表淺且腔壁光滑，或張力性氣胸患者，鼓音兼有金屬樣回響—空甕音。濁鼓音肺泡壁松弛、含氣量減少（肺不張、肺炎充血期/消散期、肺水腫）2021/10/10808.胸部異常叩診音胸腔積液叩診積液區(qū)濁音、積液區(qū)下部實(shí)音中等量積液上界為一弓形線2021/10/1081胸部叩診小結(jié)胸部間接叩診的方法和要領(lǐng)，叩診順序，取何體位？胸部正常叩診音如何分布？肺下界、肺下界移動(dòng)度叩診方法及其異常的臨床意義。胸部異常叩診音有幾種，見于何種病理情況（各舉一例）？2021/10/1082肺部聽診正常呼吸音異常呼吸音附加音(羅音和胸膜摩擦音)語音共振2021/10/1083患者體位：坐位或者臥位

檢查順序：肺尖開始，自上而下

前胸側(cè)胸背部

兩側(cè)對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)照比較

呼吸方式：均勻而平靜地呼吸

自我防護(hù)：避免感染呼吸道傳染病1.體位及注意事項(xiàng)2021/10/1084聽診的注意事項(xiàng)（1）2021/10/1085聽診的注意事項(xiàng)（2）2021/10/1086聽診的注意事項(xiàng)（3）2021/10/1087聽診的注意事項(xiàng)（4）2021/10/1088聽診的注意事項(xiàng)（4）2021/10/10892.聽診內(nèi)容正常呼吸音(NormalBreathSounds)

異常呼吸音(AbnormalBreathSounds)附加音(羅音和胸膜摩擦音)語音共振2021/10/1090支氣管呼吸音

（BronchialBreathSound)肺泡呼吸音

(VesicularBreathSound)支氣管肺泡呼吸音

（BronchovesicularBreathSound)

肺2.1正常呼吸音：

(NormalBreathSounds)2021/10/10912021/10/1092產(chǎn)生機(jī)制：吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成喘流所產(chǎn)生的聲音特點(diǎn)似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)發(fā)出“ha”的音響吸氣相<呼氣相（1:3）呼氣音響強(qiáng)，音調(diào)高支氣管呼吸音

(BronchialBreathSound)2021/10/1093分布喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近喉部胸骨上窩背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近支氣管呼吸音

（BronchialBreathSound)2021/10/1094LocationsofNormalSounds2021/10/1095產(chǎn)生機(jī)制：空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)的結(jié)果。肺泡彈性的變化和氣流的振動(dòng)是肺泡呼吸音形成的主要因素肺泡呼吸音

（VesicularBreathSound)2021/10/1096特點(diǎn)：聲音似上齒咬下唇吸氣時(shí)發(fā)出的“fu”聲吸氣相>呼氣相（3:1）吸氣音響比呼氣強(qiáng)，音調(diào)高肺泡呼吸音

（VesicularBreathSound)2021/10/1097分布：正常人胸部除支氣管呼吸音部位和支氣管肺泡呼吸音部位外其余部位均聞及肺泡呼吸音肺泡呼吸音

（VesicularBreathSound)2021/10/1098正常差異：呼吸音的強(qiáng)弱與性別、年齡、呼吸的深淺、肺組織彈性的大小及胸壁的厚薄等有關(guān)肺泡呼吸音

(VesicularBreathSound)2021/10/1099LocationsofNormalSounds

2021/10/10100產(chǎn)生機(jī)制：

兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點(diǎn)的混合性呼吸音支氣管肺泡呼吸音

（BronchovesicularBreathSound)2021/10/10101特點(diǎn)吸氣音和肺泡呼吸音相似，但音調(diào)較高且較響亮呼氣音和支氣管呼吸音相似，但強(qiáng)度較弱，音調(diào)較低吸氣相=呼氣相(1:1)支氣管肺泡呼吸音

（BronchovesicularBreathSound)2021/10/10102分布：胸骨角附近1、2肋間及背部肩胛間區(qū)的3、4胸椎水平及肺尖前后部胸骨角附近1、2肋間3、4胸椎水平肺尖支氣管肺泡呼吸音

（BronchovesicularBreathSound)2021/10/10103LocationsofNormalSounds

2021/10/10104特征支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強(qiáng)度響亮中等柔和音調(diào)高中等低吸呼131131性質(zhì)管樣吹風(fēng)聲，但管樣輕柔的吹風(fēng)聲正常聽診區(qū)域胸骨柄主支氣管大部分肺野特點(diǎn)3種正常呼吸音特征的比較2021/10/10105正常呼吸音示意圖2021/10/10106異常肺泡呼吸音

--肺泡呼吸音減弱或消失--肺泡呼吸音增強(qiáng)異常支氣管呼吸音異常支氣管肺泡呼吸音2.2異常呼吸音

(AbnormalBreathSounds)2021/10/10107肺泡呼吸音減弱或消失

胸廓活動(dòng)受限呼吸肌疾病支氣管阻塞壓迫性肺膨脹不全：胸腔積液、氣胸腹部疾病2.2異常肺泡呼吸音

(AbnormalVesicularBreathSounds)2021/10/10108左側(cè)包裹性胸腔積液2021/10/10109左側(cè)自發(fā)性氣胸左主支氣管中央型肺癌2021/10/10110肺泡呼吸音增強(qiáng)

雙側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)

：機(jī)體需氧量增加：如跑步；發(fā)高燒；代謝亢進(jìn)缺氧興奮呼吸中樞：貧血血液酸度增高刺激呼吸中樞：2.2異常肺泡呼吸音

(AbnormalVesicularBreathSounds)2021/10/10111肺泡呼吸音增強(qiáng)

一側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)一側(cè)肺胸病變引起肺泡呼吸音減弱，此時(shí)健側(cè)肺可發(fā)生代償性肺泡呼吸音增強(qiáng)

異常肺泡呼吸音

(AbnormalVesicularBreathSounds)2021/10/10112呼吸音延長

下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄肺組織彈性減退，使呼氣的驅(qū)動(dòng)力減弱：慢性阻塞性肺氣腫異常肺泡呼吸音

(AbnormalVesicularBreathSounds)2021/10/10113斷續(xù)性呼吸音

肺內(nèi)局部炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進(jìn)入肺泡，因伴短促的不規(guī)則間歇，又稱齒輪呼吸音異常肺泡呼吸音

(AbnormalVesicularBreathSounds)2021/10/10114粗糙性呼吸音

為支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤造成不光滑或狹窄、使氣流進(jìn)出不暢所形成異常肺泡呼吸音

(AbnormalVesicularBreathSounds)2021/10/10115臨床意義肺實(shí)變：大葉性肺炎實(shí)變期肺內(nèi)有大空洞：肺膿瘍、空洞型肺結(jié)核壓迫性肺不張：胸腔積液異常支氣管呼吸音(管樣呼吸音)

(TubularBreathSound)肺實(shí)變（胸片）肺實(shí)變(CT)2021/10/10116左肺內(nèi)大空洞：空洞必須與支氣管官腔相通壓迫性肺不張：聲音要弱要遙遠(yuǎn)2021/10/10117病變處在肺實(shí)變區(qū)較小且與正常肺組織摻雜存在實(shí)變位置較深被正常肺組織遮蓋異常支氣管肺泡呼吸音

(AbnormalBronchovesicularBreathSounds)2021/10/10118男性，20歲主訴：呼吸困難1周入院體格檢查：肺部的體征如下：

視診：左側(cè)胸廓飽滿、左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱

觸診：左側(cè)胸廓擴(kuò)張度減小，觸覺語顫減弱

叩診：左下肺濁音

聽診：左下肺呼吸音消失，其上方聽到支氣管呼吸音典型的病歷案例2021/10/10119胸片提示左側(cè)胸腔積液2021/10/101202.3附加音、啰音、捻發(fā)音、摩擦音2021/10/101212.3附加音、啰音、捻發(fā)音、摩擦音啰音2.3.1、濕啰音（水泡音）：產(chǎn)生機(jī)理：氣體通過稀薄液體、氣流沖擊腔內(nèi)液體、小支氣管壁吸氣時(shí)突然張開；分類：音響強(qiáng)度：響亮性、非響亮性管徑與腔內(nèi)滲出物：大、中、小2021/10/101222021/10/101232021/10/101242.3.1濕啰音的特點(diǎn)斷續(xù)、短暫吸氣相（末）明顯部位恒定（易變性?。┒鄻有裕ù?、中、?。┮娪冢簹獾阑?qū)嵸|(zhì)炎癥空洞肺水腫2021/10/10125濕啰音產(chǎn)生的機(jī)理2021/10/101262.3.2干啰音機(jī)理；氣道狹窄－－湍流；粘稠分泌物－－振動(dòng)；管腔內(nèi)有侵入物/受壓。2021/10/101272.3.2.1、干啰音的特點(diǎn)持續(xù)時(shí)間長樂音樣、音調(diào)高呼氣相出現(xiàn)增強(qiáng)易變性：部位、數(shù)量2021/10/101282.3.2.2、干啰音的分類高調(diào)干啰音：哨笛音、飛箭音用力呼氣上升主要發(fā)生于小支氣管、細(xì)支氣管見于：哮喘、嚴(yán)重氣道痙攣、局限性病變低調(diào)干啰音：鼾音主要發(fā)生于氣管、主支氣管2021/10/10129干啰音發(fā)生部位與病變雙側(cè)性支氣管哮喘慢支炎心源性哮喘局限性支氣管內(nèi)膜結(jié)核腫瘤異物2021/10/10130干啰音發(fā)生的機(jī)制示意圖2021/10/10131典型的羅音濕羅音：大濕羅音

大中濕羅音

中濕羅音

支氣管呼吸音伴大濕羅音干羅音：呼氣相哮鳴音

吸氣相哮鳴音

雙相哮鳴音

中濕羅音伴有呼氣相哮鳴音2021/10/101322.3.3、捻發(fā)音機(jī)理:

閉陷的肺泡在吸氣末張開特點(diǎn):(深)吸氣末，捻發(fā)樣意義：肺泡病變、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF）、也可以見于正常的老年人等2021/10/101332.3.4、語音共振產(chǎn)生機(jī)理：喉部發(fā)出聲音（yi）氣管支氣管

（含糊低沉）聽診器胸壁肺泡正常：氣管、主支氣管－－強(qiáng)；肺底－－弱

減弱：支氣管阻塞、胸腔積液、胸壁水腫、肺氣腫

2021/10/10134語音共振的分類支氣管語音：強(qiáng)度、清晰度肺實(shí)變胸語音：更強(qiáng)、更響亮、語音清晰大范圍的肺實(shí)變羊鳴音：語音強(qiáng)度、性質(zhì)改變（yia）、

中等量胸腔積液上方肺實(shí)變＋少量積液耳語音：耳語音調(diào)yi

清晰肺實(shí)變

2021/10/10135語音共振2021/10/101362.3.5、胸膜摩擦音機(jī)理：粗糙的胸膜呼吸時(shí)摩擦軟物件摩擦樣音特點(diǎn)：前下側(cè)胸壁最明顯（5－7肋間）：動(dòng)度最大、深吸氣末、屏氣時(shí)消失、緊壓、易變性（與咳嗽無關(guān)）臨床意義：纖維素性胸膜炎（無明顯積液）、胸膜增厚(腫瘤)2021/10/10137胸膜摩擦音2021/10/10138特殊的檢查方法硬幣叩擊征：方法：叩擊硬幣同側(cè)背部、金屬音調(diào)的鼓音；見于：氣胸患者。搔刮聽診法、屏氣試驗(yàn)2021/10/10139呼吸系統(tǒng)常見疾病的

主要癥狀和體征大葉性肺炎病因：肺炎鏈球菌病理：充血期、實(shí)變期、消散期癥狀：受涼、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、鐵銹色痰體征：視診、觸診、叩診、聽診2021/10/10140癥狀患者多為青壯年，受涼、疲勞、酗酒常為其誘因；起病多急驟，先有寒戰(zhàn)，繼則高熱，體溫可達(dá)39～40℃，常呈稽留熱，患者訴頭痛，全身肌肉酸痛，患側(cè)胸痛，呼吸增快，咳嗽，咳鐵銹色痰，數(shù)日后體溫可急劇下降，大量出汗，隨之癥狀明顯好轉(zhuǎn).2021/10/10141體征呈急性熱病容，顏面潮紅，鼻翼扇動(dòng)，呼吸困難，發(fā)紺，脈率增速，常有口唇皰疹。充血期病變局部呼吸動(dòng)度減弱，語音震顫稍增強(qiáng)，叩診濁音，并可聽及捻發(fā)音。實(shí)變時(shí)，語音震顫和語音共振明顯增強(qiáng)，叩診為濁音或?qū)嵰?，并可聽到支氣管呼吸音。如病變累及胸膜則可聽及胸膜摩擦音。消散期時(shí)，病變局部叩診逐漸變?yōu)榍逡簦夤芎粑粢嘀饾u減弱，代之以濕性啰音，最后濕啰音亦逐漸消失，呼吸音恢復(fù)正常。2021/10/10142慢性阻塞性肺疾病COPD：是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。起病潛隱，發(fā)展緩慢，晚期每發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓和肺心病。病因較為復(fù)雜，多與長期吸煙，反復(fù)呼吸道感染，長期接觸有害煙霧粉塵，大氣污染，惡劣氣象因素，機(jī)體的過敏因素，以及呼吸道局部防御、免疫功能降低和自主神經(jīng)功能失調(diào)等有關(guān)。主要病變?yōu)橹夤莛つこ溲?、水腫，腺體分泌增多，引起支氣管管腔變小，后期支氣管黏膜萎縮，支氣管平滑肌斷裂破壞，管周纖維組織增生，細(xì)支氣管和肺泡膨脹和過度充氣。2021/10/10143癥狀主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，冬季加劇，常持續(xù)3個(gè)月以上，晨間咳嗽加重伴咳白色黏液或漿液泡沫痰，量多，當(dāng)合并感染時(shí)，則呈膿性?；颊叱ＳX氣短，胸悶，活動(dòng)時(shí)明顯，并隨病情進(jìn)展而逐漸加重。2021/10/10144體征早期可無明顯體征。急性發(fā)作時(shí)?？捎猩⒃诘母?、濕啰音，多于肺底聽及，咳嗽后可減少或消失。啰音的量與部位常不恒定，合并哮喘者可聽到較多的干啰音，并伴呼氣延長。當(dāng)有阻塞性肺氣腫時(shí)，可見胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，呼吸動(dòng)度減弱，語音共振減弱。雙肺叩診呈過清音，肺下界下降，并移動(dòng)度變小。心濁音界縮小或消失，肝濁音界下移。肺泡呼吸音普遍性減弱，呼氣相延長，雙肺底時(shí)可聽到濕啰音。2021/10/10145支氣管哮喘支氣管哮喘：是以變態(tài)反應(yīng)為主的氣道慢性炎癥，其氣道對(duì)刺激性物質(zhì)具有高反應(yīng)性，此類炎癥可引起不同程度的廣泛的可逆性氣道阻塞。發(fā)作時(shí)支氣管平滑肌痙攣、黏膜充血水腫，腺體分泌增加。2021/10/10146癥狀

多數(shù)患者在幼年或青年期發(fā)病，多反復(fù)發(fā)作，發(fā)病常有季節(jié)性。發(fā)作前常有過敏原接觸史，或過敏性鼻炎癥狀，如鼻癢、噴嚏、流涕或干咳等黏膜過敏先兆，繼之出現(xiàn)胸悶，并迅速出現(xiàn)明顯呼吸困難。歷時(shí)數(shù)小時(shí)，甚至數(shù)日，發(fā)作將停時(shí)，常咳出較多稀薄痰液后，氣促減輕，發(fā)作逐漸緩解??2021/10/10147體征緩解期患者無明顯體征。發(fā)作時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重呼氣性呼吸困難，患者被迫端坐，呼吸輔助肌參與呼吸，嚴(yán)重者大汗淋漓并伴發(fā)紺，胸廓脹滿，呈吸氣位，呼吸動(dòng)度變小，語音共振減弱，叩診呈過清音。兩肺滿布干啰音。反復(fù)發(fā)作病程較長的患者，常并發(fā)阻塞性肺氣腫，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。2021/10/10148胸腔積液胸腔積液(pleuralefftlsion)為胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高(如心力衰竭等)，膠體滲透壓降低(如肝硬化，腎病綜合征等所致的低蛋白血癥)或胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加(如結(jié)核病、肺炎、腫瘤等)所致的胸膜液體產(chǎn)生增多或吸收減少，使胸膜腔內(nèi)積聚的液體較正常為多。此外，胸膜淋巴引流障礙和外傷等亦可引起胸腔積液或積血。胸腔積液的性質(zhì)按其病因的不同可分為滲出液和漏出液兩種。2021/10/10149癥狀胸腔積液少于300ml時(shí)癥狀多不明顯，但少量炎性積液以纖維素性滲出為主的患者常訴刺激性干咳，患側(cè)胸疼，于吸氣時(shí)加重，患者喜患側(cè)臥位以減少呼吸動(dòng)度，減輕疼痛。當(dāng)積液增多時(shí)，胸膜臟層與壁層分開，胸痛可減輕或消失。胸腔積液大于500ml的患者，常訴氣短、胸悶，大量積液時(shí)因縱隔臟器受壓而出現(xiàn)心悸，呼吸困難，甚至端坐呼吸并出現(xiàn)發(fā)紺。此外，除胸腔積液本身所致的癥狀外，視病因的不同，患者常有其他基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)，如炎癥引起的滲出液者，可有發(fā)熱等中毒癥狀，如為非炎癥所致的漏出液者，則常伴有心力衰竭、腹水或水腫等癥狀。2021/10/10150體征少量積液者，常無明顯體征，或僅見患側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度減弱。中至大量積液時(shí)，可見呼吸淺快，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肋間隙豐滿，心尖搏動(dòng)及氣管移向健側(cè)，語音震顫和語音共振減弱或消失，在積液區(qū)可叩得濁音。不伴有胸膜增厚粘連的中等量積液的患者可叩得積液區(qū)上界的Damoiseau線，積液區(qū)后上方的Garland三角，積液區(qū)前上方的Scoda濁鼓音區(qū)以及健側(cè)后下方脊柱旁的Grocco三角等體征。大量胸腔積液或伴有胸膜增厚粘連的患者，則叩診為實(shí)音。積液區(qū)呼吸音和語音共振減弱或消失。積液區(qū)上方有時(shí)可聽到支氣管呼吸音。纖維素性胸膜炎的患者?？陕牭叫啬つΣ烈?。2021/10/10151氣胸氣胸(Fmeumothorax)是指空氣進(jìn)入胸膜腔內(nèi)而言。常因慢性呼吸道疾病，如慢性阻塞性肺氣腫、肺結(jié)核或肺表面胸膜下肺大泡導(dǎo)致胸膜臟層破裂，使肺和支氣管內(nèi)氣體進(jìn)入胸膜腔而形成氣胸，謂之自發(fā)性氣胸。用人工方法將過濾的空氣注入胸膜腔，以診治疾病者為人工氣胸。此外，胸部外傷所引起者，稱為外傷性氣胸。2021/10/10152癥狀持重物、屏氣和劇烈運(yùn)動(dòng)或咳嗽常為其誘因。患者突感一側(cè)胸痛，進(jìn)行性呼吸困難，不