兒童血尿的診斷思路2015

兒童血尿的診斷思路

易著文,中國實用兒科雜志.2014,4(29):25-255兒科學(xué)版2021/10/101內(nèi)容

(Contents)血尿的定義1血尿的病因2血尿的臨床分類3血尿的診斷步驟42021/10/102正常尿液

(NormalUrine)2021/10/103血尿定義

(Definitionofhematuria)正常人尿中紅細胞僅為0～2個/高倍視野血尿是指尿液中紅細胞數(shù)超過正常鏡下血尿：僅在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)紅細胞增多肉眼血尿：肉眼即能見尿呈“洗肉水”色或血樣2021/10/104血尿定義

(Definitionofhematuria)鏡下血尿取10ml清潔新鮮中段尿離心1500轉(zhuǎn)/分，5分鐘，棄上清液，將管底沉渣0.2ml混勻后涂片鏡檢RBC≥3個/HP尿沉渣紅細胞計數(shù)>8×106/L2021/10/105血尿定義

(Definitionofhematuria)肉眼血尿當尿紅細胞>2.5×109/L(1000ml尿中含0.5ml血液)即可出現(xiàn)肉眼血尿肉眼血尿的顏色與尿液的酸堿度有關(guān)中性或弱堿性尿顏色鮮紅或呈洗肉水樣酸性尿呈濃茶樣或煙灰水樣2021/10/106

血尿定義

(Definitionofhematuria)小兒血尿的發(fā)生率（incidence)

美國：肉眼血尿0.13%，鏡下血尿1％-2％日本：學(xué)齡兒童0.15%

中國：2-14歲兒童0.42%2021/10/107尿潛血陽性血尿

原理：是利用血紅蛋白中的亞鐵血紅素有弱氧化作用，使試帶中過氧化物放出新生氧，將色原氧化成有色化合物(Hb的氧化性與試紙的呈色反應(yīng))。假陰性：服用大量維生素C(>50mg/L)假陽性：肌紅蛋白尿、尿液中次氯酸鹽、尿道中微生物的過氧化物酶2021/10/108尿潛血陽性血尿

尿分析時，尿液必須新鮮，未加防腐劑或藥物，未經(jīng)離心沉淀健康人1.8%～5.8%尿OB陽性，尿OB與鏡檢往往不平行作為血尿的篩選試驗，確診必須根據(jù)尿沉渣顯微鏡檢2021/10/109病因各種致病因素引起的腎小球基膜完整性受損或通透性增加腎小球毛細血管腔內(nèi)壓增高尿道黏膜的損傷全身凝血機制障礙等均可導(dǎo)致血尿2021/10/1010

腎臟疾?。孩僭l(fā)性腎小球疾病，②感染，③腎臟畸形(多囊腎、海綿腎），④腎臟腫瘤，⑤腎血管病變（腎靜脈血栓），⑥腎臟損傷，⑦藥物性腎損害

尿路疾病：感染，結(jié)石，腫瘤，息肉，憩室，異物等。

全身性疾病：①出血性疾病，②心血管疾病，③感染性疾病，④結(jié)締組織病，⑤營養(yǎng)性疾病，⑥過敏性疾病，⑦其他疾?。喝邕z傳性毛細血管擴張癥，劇烈運動引起的一過性血尿，特發(fā)性高鈣尿癥等

病

因2021/10/1011診斷步驟確定真性血尿判斷血尿來源結(jié)合臨床資料,鑒別診斷分析結(jié)合臨床資料分析；血、尿生化分析；腎活檢病理結(jié)果分析2021/10/1012確定真性血尿攝入含大量人造色素(如苯胺)食品，食物（如蜂蜜）或藥物如大黃﹑利福平﹑苯妥因鈉等也可引起紅色尿血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿卟啉尿初生新生兒尿內(nèi)之尿酸鹽可使尿布呈紅色尿沉渣檢查均無紅細胞可資鑒別2021/10/1013結(jié)晶尿血紅蛋白尿2021/10/1014血尿與“紅色尿”的鑒別

(Differentiation)

2021/10/1015判斷血尿來源尿沉渣紅細胞形態(tài)學(xué)檢查:目前是尿RBC定位方法中普遍采用的項目。紅細胞形態(tài)出現(xiàn)：①大小改變，②形態(tài)異常，③紅細胞內(nèi)血紅蛋白分布及含量變化。按尿中紅細胞平均體積測定：若MCV＜72fL且呈小細胞分布，則說明血尿來源于腎小球，此法敏感度為95%，特異度為96%，且可克服檢測者主觀的誤差。尿沉渣檢查見到紅細胞管型、腎小管上皮細胞、蛋白尿，表明血尿為腎實質(zhì)性。尿紅細胞電泳：腎小球性者為（20.64±1.72）s，非腎小球性者為（27.27±1.66）s。尿中免疫球蛋白的顆粒管型；如尿中能發(fā)現(xiàn)含lgG、T-H蛋白的管型則多為腎實質(zhì)出血，主要為腎小球腎炎，部分為間質(zhì)性腎炎2021/10/1016尿紅細胞形態(tài)檢查

腎小球性血尿

兩種形態(tài)以上，變形的紅細胞為主，尿中RBC大小不等、各種各形態(tài)各異、有血紅蛋白丟失;又稱多形性血尿或非均一性血尿。其腎小球性血尿診斷的常用標準有：尿RBC嚴重變形率（面包圈樣、穿孔樣、芽孢樣）≥30%；或變異形RBC率≥60%；或多形型（尿RBC形態(tài)≥3種）；有人認為尿中紅細胞呈硯圈狀（G1細胞）或棘形紅細胞數(shù)量達5%時，亦提示為腎小球性血尿。非腎小球性血尿

尿RBC形態(tài)基本都是正常均一的2021/10/1017尿紅細胞形態(tài)檢查（RBC變形的機制）紅細胞通過有病變的腎小球濾過膜，受到損傷紅細胞流經(jīng)腎小管過程中滲透壓的系列改變紅細胞受尿液pH，其他化學(xué)成分(尿素、尿酶等)的影響2021/10/1018尿紅細胞形態(tài)均一型多形型均一型2021/10/1019異形紅細胞種類①酵母菌樣紅細胞：在紅細胞外膜有小泡突出或細胞呈霉菌孢子樣改變。②炸面包卷樣紅細胞：紅細胞膜呈明顯的內(nèi)外兩圈、四周肥厚、形似炸面包卷。③古錢樣紅細胞：形似中國古錢幣。④膜缺損紅細胞：紅細胞膜不完整，部分血紅蛋白（Hb）丟失。⑤大紅細胞：細胞體增大，中心淡，無雙盤凹陷感。⑥小紅細胞：胞體小，外膜增厚，折光增強。⑦手鐲樣紅細胞：胞體較大，呈明顯內(nèi)外兩層膜改變。2021/10/1020多種形態(tài)尿紅細胞形態(tài)2021/10/1021來源于腎小球的血尿尿沉渣紅細胞形態(tài)為多形型,伴紅細胞管型和腎小管上皮細胞鏡下血尿時,尿蛋白定量>500mg/24h肉眼血尿時,尿蛋白>990mg/24h,或>660mg/L,則多提示腎小球疾病2021/10/1022腎小球性血尿原因

原發(fā)性腎小球疾?。篏N、NS、IgA腎病繼發(fā)性腎小球疾病：LN、HSP、HBV-GN遺傳性腎小球疾?。篈lport、TBMD一過性血尿：發(fā)熱、劇烈運動等2021/10/1023結(jié)合臨床資料分析腎小球性血尿的鑒別診斷應(yīng)注意特別詳細地詢問血尿的伴隨癥狀及體征有無前驅(qū)感染及前驅(qū)感染期伴水腫、高血壓，尿液中發(fā)現(xiàn)管型和蛋白尿，應(yīng)考慮原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病新近有皮膚感染，咽喉炎后出現(xiàn)血尿，首先要考慮急性鏈球菌感染后腎小球腎炎，其次為lgA腎病。APGN：常有較明確的前驅(qū)病史，于感染后10～14天出現(xiàn)血尿（BP、血ASO、C3、BUN、Cr、尿蛋白）IgA腎?。汉粑腊Y狀與血尿幾乎同時發(fā)生，一般不超過3天2021/10/1024IgANephropathy系膜區(qū)

IgA-C3沉積和電子致密物2021/10/1025結(jié)合臨床資料分析

伴有夜尿增多，貧血顯著時應(yīng)考慮慢性腎小球腎炎有血尿家族史，應(yīng)考慮薄基膜腎病伴感覺異常，應(yīng)考慮Fabry病伴有高度水腫和大量蛋白尿應(yīng)考慮腎病綜合征有皮膚紫癜史支持紫癜性腎炎，有肝炎病史者要除外肝炎相關(guān)性腎炎2021/10/1026結(jié)合臨床資料分析有胃腸炎表現(xiàn)，隨后出現(xiàn)溶血性貧血、血小板減少者要考慮溶血尿毒綜合征肝脾腫大、K-F環(huán)者要考慮肝豆狀核變性血尿前劇烈運動，24~48小時后血尿消失，考慮為運動后一過性血尿家族中有無血尿、腎衰、耳聾、眼疾患者，為Alport綜合征2021/10/1027結(jié)合血、尿生化分析血抗鏈球菌溶血素O（ASO）升高伴有C3下降應(yīng)考慮急性鏈球菌感染后腎炎伴血HBsAg（+）和（或）HBeAg（+），腎組織中有乙肝病毒抗原沉積，可診斷為乙病毒相關(guān)性腎炎血清補體持續(xù)性下降，考慮原發(fā)性膜增生性腎炎、狼瘡性腎炎、乙肝病毒相關(guān)性腎炎、慢性腎小球腎炎?？购丝贵w（ANA）、抗雙鏈DNA抗體（Anti-dsDNA）、抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（ANCA）等陽性應(yīng)考慮狼瘡性腎炎血清免疫球蛋白IgA增高，提示IgA腎病可能；IgG、IgM、IgA均增高，可考慮狼瘡性腎炎、慢性腎炎。尿蛋白成份分析中以高分子蛋白尿為主，多見于急、慢性腎小球腎炎及腎病綜合征；小分子蛋白尿為主，提示間質(zhì)性腎炎。2021/10/1028腎活檢病理檢查指征孤立性血尿持續(xù)≥3個月孤立性血尿伴有陽性家族史持續(xù)性肉眼血尿≥2周血尿合并蛋白尿（定量≥1g/24h）；血尿伴有不明原因高血壓或腎功能減退。凡行腎活檢應(yīng)常規(guī)光鏡、免疫熒光和電鏡檢查，以免漏診；對于有血尿家族史的患兒可先行皮膚Ⅳ型膠原免疫病理篩查。2021/10/1029非腎小球性血尿血尿來源于腎小球以下泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、畸形、外傷、腎靜脈血栓、藥物性損害、高鈣尿癥、左腎靜脈壓迫綜合征全身性疾病引起的出血、血小板減少性紫癜、血友病2021/10/1030

泌尿道基本構(gòu)成

腎 上尿路輸尿管膀胱 下尿路尿道（后尿道、前尿道）2021/10/1031非腎小球性血尿的鑒別診斷分析尿三杯試驗結(jié)合臨床資料分析結(jié)合輔助檢查分析2021/10/1032判斷血尿來源尿三杯試驗第1杯紅細胞增多則為前尿道出血第3杯紅細胞增多則為膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血；3杯均有出血，則為膀胱頸以上部位出血。上尿路出血多呈暗棕色尿，無膀胱刺激征，有時可見血塊。尿中出現(xiàn)血塊通常說明為非腎小球性疾病。2021/10/1033結(jié)合臨床資料分析伴有尿頻、尿急、尿痛，應(yīng)考慮泌尿道感染，其次為腎結(jié)核伴有低熱、盜汗、消瘦應(yīng)考慮腎結(jié)核伴有皮膚黏膜出血應(yīng)考慮出血性疾病伴有出血、溶血、循環(huán)障礙及血栓癥狀，應(yīng)考慮彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）或溶血尿毒綜合征；伴有腎絞痛或活動后腰痛應(yīng)考慮腎結(jié)石；2021/10/1034結(jié)合臨床資料分析伴有外傷史應(yīng)考慮泌尿系統(tǒng)外傷；伴有腎區(qū)腫塊應(yīng)考慮腎腫瘤或腎靜脈栓塞；近期使用腎毒性藥物，應(yīng)考慮急性間質(zhì)性腎炎；無明顯伴隨癥狀時，應(yīng)考慮左腎靜脈受壓綜合征（胡桃夾現(xiàn)象）、特發(fā)性高鈣尿癥、腎微結(jié)石、腎盞乳頭炎、腎小血管病及腎盂、尿路息肉、憩室2021/10/1035結(jié)合輔助檢查分析兩次尿培養(yǎng)陽性，尿菌落計數(shù)＞105個，可診斷泌尿道感染。尿培養(yǎng)檢出結(jié)核桿菌，對診斷腎結(jié)核有重要價值，并可通過3次以上晨尿沉渣找抗酸桿菌，其陽性率為80%～90%，24h尿沉渣找抗酸桿菌，陽性率為70%。非腎小球性血尿中26%是由于腎結(jié)石引起，故全尿路X線平片檢查在非腎小球性血尿病因診斷中非常重要，對于尿酸結(jié)石，X線檢查陰性者可采用B超檢查。2021/10/1036結(jié)合輔助檢查分析對于懷疑上尿路病變者，可行靜脈腎盂造影（IVP），IVP陰性而持續(xù)血尿者，應(yīng)行B超或CT檢查，以排除小的腎腫瘤，小結(jié)石，腎囊腫以及腎靜脈血栓形成，若仍陰性者，可行腎活檢。左腎靜脈受壓綜合征是非腎小球性血尿的常見原因，彩色Doppler檢查可以確診。兒童特發(fā)性高鈣尿癥也是非腎小球性血尿的常見原因2021/10/1037薄基底膜?。═BMD）約2/3患者有家族史，常染色體顯性遺傳光鏡基本正常，特征性病理變化為腎小球基底膜彌漫性變薄2021/10/1038薄基底膜病臨床表現(xiàn):各種薄基膜腎病最主要的發(fā)現(xiàn)是鏡下血尿。發(fā)作性的肉眼血尿常與感染有關(guān)。上呼吸道感染或劇烈運動后肉眼血尿明顯?；颊咄ǔo蛋白尿、水腫及高血壓，腎功能始終正常；也無神經(jīng)性耳聾及眼異常。2021/10/1039薄基底膜病診斷要點:1.發(fā)生年齡:薄基膜腎病可發(fā)生在任何年齡.2.癥狀:發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，肉眼血尿蛋白尿于上呼吸道感染期間或感染后或劇烈運動后出現(xiàn)。3.實驗室檢查

患者尿紅細胞位相顯微鏡檢查為大小不一、多種形態(tài)的腎小球源性紅細胞，約1/3患者有紅細胞管型。4.腎臟活檢

電鏡下只有彌漫性GBM變薄而無電子致密物沉積，這也是本病惟一的或最重要的病理特性。2021/10/1040薄基底膜病治療薄基膜腎病是一種良性疾病，無需特殊治療。對少數(shù)有高血壓癥狀的患者應(yīng)及時進行控制血壓，但應(yīng)避免不必要的治療和腎毒性藥物的應(yīng)用；出現(xiàn)發(fā)作性肉眼血尿時，注意有無上呼吸道感染，可行相應(yīng)治療。對于其中的進展性薄基膜腎病要進行對癥治療；少數(shù)出現(xiàn)進行性腎衰竭的患者，以及反復(fù)肉眼血尿、蛋白尿和腰痛的患者，可給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、血管緊張素受體拮抗藥治療?？山o予低蛋白飲食以及有降蛋白作用的中藥，如腎肝寧、含北芪的方劑等；對高血壓和慢性腎功能不全，應(yīng)遵循相應(yīng)治療原則進行治療。2021/10/1041Alport綜合征（遺傳性腎炎）以血尿、神經(jīng)性耳聾、進行性腎功能減退為臨床特點的遺傳性腎臟病，是編碼腎小球基底膜IV型膠原鏈的基因突變而致。遺傳方式X連鎖顯性遺傳：80% COL4A5，COL4A6突變(Xq22)常染色體隱生(15%)或顯性遺傳(少) COL4A3，COL4A4突變(2q)2021/10/1042Alport綜合征臨床特點:血尿(持續(xù)鏡下血尿,在感冒、勞累后肉眼血尿,多屬腎小球性)逐漸出現(xiàn)蛋白尿，高血壓，進行性腎功能減退聽力障礙：10歲后出現(xiàn)眼部：前圓錐形結(jié)晶體，黃斑周圍色素改變血液系統(tǒng)異常：AMME綜合征是伴有血液系統(tǒng)異常的Alport綜合征，主要表現(xiàn)為Alport、精神異常遲緩、面中部發(fā)育不良以及橢圓形紅細胞增多癥。彌漫性平滑肌瘤(食道、氣管、生殖道)(COL4A5和COL4A65’端突變)腎組織活檢：GBM彌漫增厚分層

2021/10/1043Alport綜合征診斷：在直系家庭成員中應(yīng)符合標準中的4條腎炎家族史，或先證者的一級家屬或男性家屬中有不明原因的血尿持續(xù)性血尿，無其他遺傳性腎病的證據(jù)，如薄基底膜腎病、多囊腎或IgA腎病雙側(cè)2000~8000Hz的感音神經(jīng)性耳聾，耳聾呈進行性，嬰兒早期正常，但多在30歲前出現(xiàn)。COL4A4或COL4A5基因突變免疫熒光檢查顯示腎小球和（或）皮膚基底膜完全或部分不表達Alport抗原決定簇2021/10/1044Alport綜合征診斷腎小球基底膜的超微結(jié)構(gòu)廣泛異常，尤其是增厚、變薄和分裂；眼部病變，包括前圓錐形晶狀體、后囊下白內(nèi)障和視網(wǎng)膜斑點等；先證者或至少兩名家系成員逐漸發(fā)展至終末期腎??；巨血小板減少癥，或白細胞包涵體；食管和（或）女性生殖道的彌漫性平滑肌瘤；2021/10/10452021/10/1046Alport綜合征治療

沒有藥物可以改善Alport綜合征患者組織基膜中IV型膠原的損傷

藥物干預(yù)腎臟替代治療基因治療2021/10/1047左腎靜脈受壓綜合征

左腎靜脈(LRV)受壓而引發(fā)臨床癥狀LRV行經(jīng)腹主動脈和腸系膜上動脈間的夾角(45°-60°)而后注入下腔靜脈LRV受壓：LRV淤血，靜脈高壓引流入LRV之生殖靜脈淤血精索靜脈曲線(左側(cè))2021/10/1048左腎靜脈受壓綜合征2021/10/1049左腎靜脈受壓綜合征

臨床特點:左側(cè)，非腎小球性血尿①臨床主要表現(xiàn)為血尿伴或不伴腰痛，也有表現(xiàn)為直立性蛋白尿的報道；②運動后癥狀加重；③為非腎小球性血尿；④B超或CT示左腎靜脈遠端較近端擴大3倍以上；⑤膀胱鏡下可見血尿來自左輸尿管一側(cè)⑥腎小球病時可伴發(fā)2021/10/1050左腎靜脈受壓綜合征診斷（1）一側(cè)性腎出血；（2）尿鈣排泄量正常（Ca/Cr<0.20mg/mg）；（3）尿中紅細胞形態(tài)正常（>90%）；（4）腎活檢呈輕微變化；（5）腹部B超和CT示LRV擴大；（6）LRV與IVC之間的壓差在5cmH2O以上。多普勒超聲診斷標準為患者仰位時LRV腎門段擴張的直徑超過夾角段直徑2倍為疑診，3倍以上診斷更為可靠。2021/10/1051左腎靜脈受壓綜合征治療對于本病的治療，普遍認為由于大多數(shù)患者隨著年齡的增長,腹主動脈和腸系膜上動脈夾角處脂肪及結(jié)締組織的增加或側(cè)支循環(huán)的建立，淤血狀態(tài)可得以改善而癥狀緩解，故對于確診為單純左腎靜脈壓迫綜合征的患者，表現(xiàn)為無癥狀血尿及直立性蛋白尿者可隨訪觀察而暫不特殊治療。如果血尿比較嚴重，而且存在血壓高，可能要考慮通過介入的方式植入支架，如果不太嚴重也可以不作處理。2021/10/1052特發(fā)性高鈣尿癥

高鈣尿癥是指病因不明尿鈣排出增加，尿鈣>4mg/（kg·d）,而血鈣正常的一組疾病。臨床特點無癥狀鏡下血尿、非腎小球性血尿少數(shù)有尿頻、尿急、尿痛等癥狀易并發(fā)尿路感染少數(shù)病人有尿路結(jié)石2021/10/1053特發(fā)性高鈣尿癥

診斷目前兒童仍以24h尿鈣定量＞0.1mmol/kg(4mg/kg）為高鈣尿癥的確診標準。尿鈣（mg）/尿肌酐（mg）＞0.21為其過篩檢查多次尿鈣（mg）/尿肌酐（mg）＞0.21也有診斷價值。2021/10/1054特發(fā)性高鈣尿癥

治療：液體入量充分，低鈉飲食限高鈣及高草酸食(果汁、巧克力)鈣量：不低于正常所需。腎漏型不限入量，對吸收過高者、有結(jié)石、肉眼血尿、嚴重尿頻尿急者限量治療 噻嗪類利尿劑：影響亨利袢升支厚段對鈣的重吸收，并促進全身性鈣儲留。雙氫克尿塞1mg/kg.d一般用藥6周(長期應(yīng)用時注意：