頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈注射致嚴(yán)重凝血功障礙

頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉靜脈注射致嚴(yán)重凝血功能障礙病例1例2021/10/101病歷摘要患者女性，76歲，因持續(xù)性胸悶、心慌1個(gè)月，加重伴惡心嘔吐1天入院?；颊呓粋€(gè)月持續(xù)性胸悶、心慌、氣短，食欲減退、進(jìn)食極少，小便量少，色黃，大便干結(jié)既往史患冠心病、高血壓（血壓最高180/100mmHg）及高脂血癥；有膽囊摘除術(shù)史；青年期患肺結(jié)核，無(wú)肝炎、外傷及數(shù)學(xué)史。2個(gè)月前于外院行腹部B超示肝外膽管、主胰管增寬體格檢查T：36.7℃R：17次/分BP：130/75mmHg。神志清晰，精神差，全身皮膚粘膜未見(jiàn)出血點(diǎn)；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心率99次/分，律齊；腹肌稍緊張，中下腹及左腹有輕壓痛，無(wú)反跳痛；雙下肢無(wú)水腫2021/10/102病歷摘要輔助檢查

白細(xì)胞12。2×109/L，血紅蛋白96g/L,血小板142x109/L，血肌酐（Scr）478umol/L，尿素氮（BUN）17.07mmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶8.4u/L，血漿凝血酶原時(shí)間（PT）15.4s，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）82%，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.23，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）36.4s，凝血酶時(shí)間（TT）14.6s，纖維蛋白原（FIB）4.36g/L，鉀3.61mmol/L。胸部CT示兩側(cè)肺氣腫，肺間質(zhì)病變感染，心外形增大。2021/10/103病歷摘要入院診斷

間質(zhì)性肺疾病合并肺部感染冠心病心功能不全，心功能IV級(jí)高血壓病3級(jí)極高危組慢性腎功能不全（尿毒癥期）2021/10/104病歷摘要診療經(jīng)過(guò)首日予頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉（1.5gtid）、生脈40ml/d、丹參酮IIA磺酸鈉60mg/d和單硝酸異山梨酯10mg/d靜滴。

4日復(fù)查血常規(guī)及凝血功能，PT延長(zhǎng)至58.4s，PTA13%，INR3.83，APTT38.5s。tt5.5s，F(xiàn)IB5.75g/L，D-二聚體0.58mg/L。

5日停用丹參酮IIA磺酸鈉，其他治療不變

7日患者凝血功能出現(xiàn)嚴(yán)重異常，PT105.8s，PTA5.8%，INR7.02，APTT49.7s，血小板123x109/L，Scr340umol/L，無(wú)明顯出血傾向2021/10/105病歷摘要診療經(jīng)過(guò)

12日血液科會(huì)診，考慮凝血功能障礙可能與頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉有關(guān)，立即停藥，改為美羅培南（0.75g，tid）靜滴。當(dāng)晚患者出現(xiàn)全程肉眼血尿，頦部見(jiàn)約2x3cm瘀斑1處，余處皮膚未見(jiàn)瘀斑及出血點(diǎn)

13日患者凝血功能障礙加重，晨起嘔吐鮮血1次，仍有全程肉眼血尿，全身皮膚粘膜未見(jiàn)新出血點(diǎn)。PT未測(cè)出，APTT99.4s，TT、FIB、DD基本同前，血小板101x109/L。立即輸注新鮮冰凍血漿400ml，予維生素K1（10mg，bid）肌注，卡絡(luò)磺鈉（20mg，qd）靜滴

14日患者無(wú)肉眼血尿，咯少量血絲，繼續(xù)輸新鮮冰凍血漿200ml并肌注維生素K1.2021/10/106病歷摘要診療經(jīng)過(guò)

15日患者血尿、咯血癥狀消失，頦部卡鍵陳舊瘀斑，處皮膚未見(jiàn)瘀斑及出血點(diǎn)。復(fù)查：PT11.00s，PTA123.3%，INR1.048，APTT30.10s，F(xiàn)IB4.31g/L，DD0.80mg/L，Scr359umol/L，BUN21.1mmol/L停用生脈和單硝酸異山梨酯。因患者仍時(shí)有惡心、嘔吐，不能進(jìn)食，予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，繼續(xù)用美羅培南抗感染至第18天

25日患者復(fù)查凝血功能無(wú)異常，出院2021/10/107討論

本患者因肺部感染和冠心病住院期間應(yīng)用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、生脈、丹參酮IIA磺酸鈉和單硝酸異山梨酯靜滴入院時(shí)凝血功能正常，治療3天后出現(xiàn)凝血功能障礙，期間尿毒癥未有進(jìn)展，可排除原發(fā)病對(duì)凝血功能的影響2021/10/108討論在停用丹參酮IIA磺酸鈉而其他治療未變后，患者凝血功能障礙進(jìn)行性加重第12天停用頭孢哌酮納/舒巴坦鈉，患者出現(xiàn)血尿、嘔血，予輸注新鮮冰凍血漿、維生素K1、促凝血藥卡絡(luò)磺鈉治療后，患者凝血功能迅速改善2天后血尿、咯血癥狀消失,故推測(cè)其凝血功能嚴(yán)重異常與應(yīng)用頭孢哌酮納/舒巴坦鈉相關(guān)2021/10/109討論頭孢哌酮在體內(nèi)幾乎不代謝，40%以上自膽管經(jīng)腸道排出，可抑制腸道正常菌群，抑制維生素K的腸道合成，導(dǎo)致維生素K依賴性地凝血酶原癥，從而引起凝血功能障礙，表現(xiàn)為PT、APTT延長(zhǎng)及出血傾向頭孢哌酮的第3位側(cè)鏈上有N-甲硫四唑基團(tuán)，可直接抑制肝臟微粒體羧化酶或維生素K氧化還原酶，導(dǎo)致維生素K依賴性凝血因子缺乏。凝血因子II、VII、IX、X是維生素K依賴性凝血因子，發(fā)揮凝血作用需激活維生素K，在維生素K缺乏時(shí)，上述凝血因子不能羧化，從而失去凝血活性2021/10/1010討論本患者入院時(shí)即有慢性腎功能不全（尿毒癥期），Scr478umol/L。腎功能減退使藥物的半衰期延長(zhǎng)，加重維生素K缺乏提示臨床上在使用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉時(shí)應(yīng)注