微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理

微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理2021/10/101臨床資料回顧性分析我院156例微創(chuàng)心臟手術(shù)的體外循環(huán)情況

男性69例女性87例年齡18—50歲體重48—80kg

2021/10/102疾病種類2021/10/103右胸前外側(cè)小切口；采用股動(dòng)脈插管灌注；TEE引導(dǎo)下的二極股靜脈插管，如有必要可加用上腔靜脈插（右心房不切開(kāi)）；TEE引導(dǎo)下同側(cè)股動(dòng)脈、股靜脈、上腔靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管（右心房切開(kāi)）；升主動(dòng)脈順行灌注4:1冷含血停搏液進(jìn)行心肌保護(hù)；淺低溫，中高流量灌注；全組病例都應(yīng)用負(fù)壓輔助靜脈引流裝置(VAVD)；體外循環(huán)結(jié)束后，股動(dòng)脈插管處重建，頸內(nèi)靜脈壓迫止血。體外循環(huán)過(guò)程2021/10/104臨床結(jié)果全組手術(shù)時(shí)間2.1～3.9h,平均（3.0±1.2）h；體外循環(huán)時(shí)間76～158min,平均（98±22）min；升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間38～118min,平均（52±13）min；術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間5.8～34.5h,平均(11.2±3.6)h；監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間14～67h，平均（28.2±7.6）h；術(shù)后胸液引流量20～1200ml,平均(370±80)ml；術(shù)后患者住院6～18天，平均(9.2±2.1)天。2021/10/105討論一

——正確的手術(shù)入路選擇2021/10/106A胸骨正中切口B右胸骨旁縱切口C右第4肋間前外側(cè)切口（二尖瓣）D胸骨上段部分切口E胸骨下段部分切口F右第3肋間胸骨旁切口（主動(dòng)脈瓣）微創(chuàng)瓣膜手術(shù)切口2021/10/1078主動(dòng)脈瓣手術(shù)——（胸骨上端至第3或4肋間）暴露佳基本不改變術(shù)者操作習(xí)慣便于向下延長(zhǎng)切口可同期完成升主動(dòng)脈置換/成形術(shù)2021/10/1089主動(dòng)脈瓣手術(shù)——（右胸前外側(cè)切口，第2或3肋間）更美觀不影響胸骨穩(wěn)定性出血更少但對(duì)主動(dòng)脈位置靠左的患者完成有困難2021/10/109討論二

——?jiǎng)用}插管的位置和管道選擇切口動(dòng)脈插管靜脈插管主瓣置換右胸骨旁2或3肋間升主動(dòng)脈股動(dòng)脈腋動(dòng)脈右房股靜脈二尖瓣手術(shù)右胸骨旁第4肋間股動(dòng)脈升主動(dòng)脈腋動(dòng)脈股靜脈頸內(nèi)靜脈上腔靜脈三尖瓣房間隔心房粘液瘤右鎖骨中線第4肋間股動(dòng)脈升主動(dòng)脈腋動(dòng)脈股靜脈頸內(nèi)靜脈上腔靜脈2021/10/1010

動(dòng)脈插管要求

2021/10/1011動(dòng)脈管道管理體會(huì)外科手術(shù)和病人疾病特點(diǎn)決定動(dòng)脈插管部位，血管的大小和目標(biāo)流量決定插管大?。还蓜?dòng)脈彈性良好，能容納等粗的動(dòng)脈插管；插管后謹(jǐn)防上肢或下肢缺血導(dǎo)致血栓、血乳酸升高或橫紋肌溶解等嚴(yán)重并發(fā)癥；股動(dòng)脈+腋動(dòng)脈插管是彌補(bǔ)單管插管的重要手段；固定動(dòng)脈管道時(shí)，線結(jié)太緊可導(dǎo)致管道內(nèi)徑變?。徊檎肄D(zhuǎn)機(jī)過(guò)程中泵壓突然升高的原因。2021/10/1012體重或體表面積動(dòng)脈氧分壓靜脈氧飽和度血紅蛋白含量血?dú)馊樗嶂?注意局部灌注不足)溫度討論三

——合適動(dòng)脈流量的依據(jù)2021/10/1013

靜脈插管要求

2021/10/1014討論四

——保障靜脈充分引流的措施2021/10/1015靜脈管道管理體會(huì)外科手術(shù)和病人疾病特點(diǎn)決定靜脈插管部位，血管的直徑?jīng)Q定插管大??；近心端靜脈插管；輔助靜脈引流技術(shù)；一些學(xué)者推薦使用雙極股靜脈插管；頸內(nèi)靜脈插管增加引流量；臨時(shí)決定的上腔靜脈插管可彌補(bǔ)頸內(nèi)插管的不足；魚(yú)精蛋白中和前拔股靜脈，中和后盡早拔股動(dòng)脈；關(guān)注微創(chuàng)插管帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。2021/10/1016負(fù)壓輔助靜脈引流使用較低的真空負(fù)壓（-10~-60mmHg），注意血液保護(hù)；VAVD不能解決插管位置偏差、管道型號(hào)不匹配、血容量不足引起的引流不暢；靜脈抖動(dòng)提示引流不暢；避免過(guò)度負(fù)壓和正壓；主泵使用離心泵，應(yīng)先開(kāi)泵，再開(kāi)VAVD，在膜肺和儲(chǔ)血罐之間放置單向閥；靜脈引流負(fù)壓=引流落差＋真空負(fù)壓；靜脈管道瞬間阻斷回血可解決管道貼壁問(wèn)題。2021/10/1017TEE指導(dǎo)灌注針的位置、深度，判斷阻斷是否完全；灌注針細(xì)長(zhǎng)，要求灌注壓力200-300mmHg、流量250-350ml/min，注意灌注液溫度、心臟局部降溫；

間隔20-30分鐘灌注，預(yù)計(jì)時(shí)間長(zhǎng)可采用HTK液30ml/kg灌注。討論五

——最重要的心肌保護(hù)2021/10/1018討論六

——綜合措施保證排氣徹底體位心臟回血膨肺CO2術(shù)野灌注TEE監(jiān)測(cè)開(kāi)放后左心吸引開(kāi)放升主動(dòng)脈前，通過(guò)灌注針逆行吸引以利排氣開(kāi)放升主動(dòng)脈及灌注針荷包線打結(jié)時(shí)，減流量2021/10/1019討論七

——做好體外循環(huán)自身的微創(chuàng)化涂層膜肺減少預(yù)充量：自體血逆行預(yù)充微小化體外循環(huán)管路：縮小管道口徑、長(zhǎng)度孟凡,楊明.微型體外循環(huán)應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)[J].中國(guó)醫(yī)療器械雜志,2013(3):203-206.張建卿,王會(huì)娜,魏金聚(綜述),等.孔式入路體外循環(huán)的概念及辨析(二)Port—access的不同插管方式及在微創(chuàng)心血管外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)心血管病研究,2013,11(3):165-1672021/10/1020討論八

——樹(shù)立正確的微創(chuàng)理念目標(biāo)最大限度減少對(duì)血液的破壞最大限度增加靜脈引流最大限度降低泵壓最大限度減少視野管道前提不犧牲良好引流不降低操作質(zhì)量不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)2021/10/1021有右胸手術(shù)外傷史或縱隔、右胸感染病史者二尖瓣環(huán)嚴(yán)重鈣化者主動(dòng)脈根部細(xì)小、主動(dòng)脈瓣環(huán)嚴(yán)重鈣化者合并嚴(yán)重冠心病者合并嚴(yán)重外周動(dòng)脈粥樣硬化者合并重度肺功能不全者嚴(yán)重肥胖者討論九

——選擇合適的病人2021/10/10222021/10/1023真視野暴露不佳可用腔鏡輔助；體表常規(guī)貼除顫電極；術(shù)中微創(chuàng)小切口緊急改正中切口；頸靜脈引流不佳時(shí)，非計(jì)劃真視野上腔靜脈插管；緊急處理突然升高的泵壓；后并行期間與麻醉配合，解決單肺通氣造成的影響；左心吸引血量異常，可能與阻斷不完全有關(guān)。討論十

——做好微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)急預(yù)案2021/10/1024一唱一合